Richiesta di assunzione dei costi delle prestazioni elencate agli art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e 7 cpv. 2 lett. c OPre per un assicurato affetto da tetraplegia spastica ed al beneficio di prestazioni dell'AI. Rinvio degli atti all'assicuratore malattie

Raccomandata

Incarto

n.

36.2025.60

cs

Lugano

2 febbraio 2026

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26 novembre 2025 di

RI1,

______

rappr. da: RA1,

______

rappr. da: avv.

RA2,

______

contro

la decisione su opposizione del 23

ottobre 2025 emanata da

CO1,

______

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI1, nato nel 2008, è stato affiliato

per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CO1 (in

seguito: CO1) fino al 31 dicembre 2024.

1.2. L’assicurato, che durante la

settimana frequenta l’______, è affetto da tetraplegia spastica. L’Ufficio AI

lo ha posto al beneficio di un assegno per grandi invalidi per minorenni di

grado elevato con un supplemento per cure intensive di 8 ore (cfr.

comunicazione dell’8 aprile 2019) e un contributo di assistenza anche notturna

(decisione del 24 gennaio 2022, VII).

1.3. Il 19 luglio 2024 l’associazione ______

ha trasmesso all’assicuratore due prescrizioni del curante, dr. med. ______ specialista

FMH pediatria, del 13 luglio 2024 e del 15 luglio 2024, per prestazioni

infermieristiche fornite per il periodo dal 25 giugno 2024 al 16 luglio 2024 (consigli

e istruzioni per 3.48 ore al mese ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre) e

dal 17 luglio 2024 al 16 gennaio 2025 (consigli e istruzioni per 0.86 ore al

mese ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e 132.75 ore al mese di cure di

base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre; doc. 3), unitamente al piano di

cura (doc. C).

1.4. Con scritto del 7 agosto 2024 CO1

ha chiesto al curante di fornire le diagnosi mediche, gli obiettivi e le misure

terapeutiche volute con la prima prescrizione, informare l’assicuratore circa

l’assistenza fornita al ragazzo in precedenza e circa il coinvolgimento di

altri terapeuti nel contesto della cura, le attuali menomazioni della vita

quotidiana che richiedono i servizi ______, la loro frequenza giornaliera e

settimanale, informazioni circa domande di prestazioni dell’AI, l’elenco

aggiornato dei farmaci e una descrizione del decorso della patologia e la

prognosi. Lo stesso giorno, in relazione con la seconda prescrizione,

l’assicuratore ha domandato un piano di cura, la descrizione delle cure, la

giustificazione del tempo e della frequenza di ogni prestazione, l’osservazione

del decorso, il luogo di soggiorno del ragazzo durante tutta la settimana, le

ore di presenza, il nome della persona che presta le cure, se vi sono dei

parenti assunti da ______, se l’assicurato riceve sussidi dall’assicurazione

per l’invalidità, se riceve contributi d’assistenza o assegni per grandi

invalidi o un supplemento per cure intensive e di voler precisare quale parte

delle prestazioni è coperta dall’AI.

1.5. Il 27 agosto 2024, rispettivamente

il 1° settembre 2024, il dr. med. ______ e ______ hanno risposto alle domande

dell’assicuratore. ______ ha indicato di aver assunto la madre di RI1 quale

familiare curante per le cure svolte in applicazione dell’art. 7 cpv. 2 lett. c

OPre, mentre le prestazioni di cui all’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre sono eseguite

dalla direttrice sanitaria dello ______ (doc. 8).

1.6. Con scritto del 24 settembre 2024

l’assicuratore ha informato ______ che sulla base delle informazioni fornite,

il rimborso delle prestazioni per il periodo dal 26 giugno 2024 al 16 luglio

2024 e dal 17 luglio 2024 al 16 gennaio 2025 è respinto, poiché le prestazioni

sono già coperte dall’assicurazione per linvalidità, e meglio dall’assegno per

grande invalido di grado elevato e dal supplemento per cure intensive (8 ore).

Inoltre parte delle prestazioni rientrano nell’ambito dell’obbligo di

mantenimento dei genitori e non sono rimborsabili e le prestazioni di

assistenza e cura 24 ore su 24 non sono coperte dall’OPre (doc. A5).

L’assicuratore ha aggiunto che se “insistete per una revisione di un

eventuale obbligo sussidiario di assunzione dei costi, dovrete descriverci

quali specifici servizi di assistenza sono coperti dall’AI, in modo che

possiamo comprendere eventuali requisiti aggiuntivi. Ci aspettiamo un elenco/un

calcolo tabellare con i singoli servizi di assistenza codificati” ed ha

indicato la documentazione necessaria.

1.7. Il 6 novembre 2024, l’allora

rappresentante dell’assicurato, Prof. dott. iur. ______, ha chiesto il riesame

del precedente scritto, il rimborso integrale delle prestazioni richieste a

______ e l’emissione di una decisione formale ai sensi dell’art. 49 LPGA,

producendo ulteriore documentazione (doc. G). Il 20 novembre 2024 l’assicurato ha

disdetto il contratto d’assicurazione con CO1 per il 31 dicembre 2024 e dal 1°

gennaio 2025 si è affiliato presso ______. Il 4 dicembre 2024 ______ ha chiesto

una nuova valutazione della fattispecie (doc. A4). L’11 dicembre 2024 ______,

dipendente della ______ ha chiesto a CO1, sulla base della STF 9C_480/2022 del

29 agosto 2024, pubblicata in DTF 151 V 1, il rimborso delle fatture e

l’emanazione di una decisione formale. Il 19 dicembre 2024 l’assicuratore ha

informato la ______ che non avrebbe pagato la fattura di fr. 5'411.50 emessa da

______.

1.8. Il 16 gennaio 2025 ______ ha

informato CO1 del cambio di assicuratore e ha rammentato le richieste del 6

novembre 2024 e dell’11 dicembre 2024. Il 24 gennaio 2025 l’assicuratore ha

scritto a ______ affermando di respingere nuovamente la richiesta di copertura

dei costi della fattura, chiedendo ulteriore documentazione e ricordando che

non è stata ancora prodotta tutta la documentazione chiesta il 7 agosto 2024,

segnatamente circa il luogo in cui soggiorna il figlio durante la settimana

quando non si trova presso i genitori e se è iscritto presso una scuola

(quale). L’assicuratore ha inoltre domandato il piano delle cure ed il rapporto

di verifica dal 1° settembre 2024, quale parte delle cure viene coperto dagli

obblighi di mantenimento dei genitori, quando intervengono altri attori o

terapeuti in maniera regolare. Inoltre l’assicuratore ha rammentato che la

documentazione nell’ambito delle cure ambulatoriali deve essere gestita in

maniera professionale e ogni singolo intervento deve essere protocollato in

maniera chiara nel rapporto di cura. L’assicuratore conclude affermando che non

appena avrebbe ricevuto la citata documentazione, avrebbe emesso la chiesta

decisione.

1.9. Con scritto del 28

gennaio 2025 CO1 ha informato la ______ che sulla base

della STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 “sind wir verpflichtet, die Kürzung

der Pflegeleistungen zuhause zu beenden. Folglich wird ihrem Klienten kein

Betrag in Rechnung gestellt”.

1.10. Il 3 febbraio 2025 ______ ha

comunicato all’assicuratore di presumere che CO1 avrebbe rimborsato

integralmente le prestazioni per il periodo dal 26 giugno 2024 e che la lettera

del 24 gennaio 2025 con cui erano stati chiesti ulteriori documenti relativi

alla situazione assistenziale è priva di rilevanza. Il 5 febbraio 2025 CO1 ha informato

______ della necessità di una procura, poi trasmessa il 6 febbraio 2025, per

potersi esprimere in merito. Il 18 febbraio 2025 l’assicuratore ha chiesto

l’invio dei documenti di identità dell’assicurato e della madre, trasmessi il

25 febbraio 2025.

1.11. Il 9 aprile 2025 RI1 rappresentato

dalla madre, con il patrocinio del Prof. dott. iur. ______, ha inoltrato al TCA

un ricorso per ritardata e denegata giustizia (STCA 36.2025.17),

1.12. Con decisione formale del 24 aprile

2025 CO1 ha respinto la richiesta di rimborso della fattura emanata da ______ per

le prestazioni infermieristiche erogate, facendo riferimento al periodo dal 17

luglio 2024 al 16 gennaio 2025. Per l’assicuratore i documenti necessari per

l’accertamento del diritto al rimborso delle prestazioni non sono stati

trasmessi, segnatamente quelli relativi alle prestazioni fornite dall’AI e

quelli relativi al luogo di soggiorno del figlio al di fuori del domicilio.

Inoltre i documenti prodotti forniscono solo una panoramica generale delle

prestazioni pianificate e non di quelle effettivamente fornite. Per poter

chiedere il rimborso delle prestazioni occorre indicare le attività per data,

ora precisa, durata, posizione di cura e cura eseguita, che notoriamente non

richiede esattamente lo stesso tempo ogni giorno. L’assicuratore rammenta che

secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, nell’ambito della LAMal, un

assicuratore non deve accettare, né può accettare, fatture generiche (DTF 142 V

203, consid. 7.2.3). CO1 afferma che come già indicato il 24 settembre 2024 la

fattura di luglio non è conforme all’importo chiesto nella segnalazione del

fabbisogno e non indica le prestazioni effettivamente fornite. Le fatture

standard non sono consentite nell’ambito ambulatoriale per prestazioni

individualizzate nel diritto delle assicurazioni sociali. Affinché le fatture

possano essere verificate secondo l’art. 9 Opre e per escludere una doppia

compensazione da parte dell’assicuratore malattie, gli interventi singoli (più

volte al giorno) devono essere indicati nella documentazione di ______ con un

rapporto e devono essere verificabili. Inoltre le fatture non possono essere

garantite nel sistema del terzo pagante poiché ______ non ha aderito a un

contratto amministrativo. L’assicuratore ha aggiunto che l’assegno per grandi

invalidi e il supplemento di prestazioni di cura di 4.43 ore al giorno non è

verificabile rispetto alle prestazioni già ricevute dall’AI e ai doveri dei genitori.

Le cure e le prestazioni di assistenza 24 ore su 24 non sono coperte nel

contesto ambulatoriale dell’OPre. Infine CO1 afferma, con riferimento alla

sentenza del Tribunale federale più volte invocata, che a causa del divieto di

retroattività sancito dalla Costituzione federale, “le riduzioni dovute

all’assegno per invalidità ricevuta fino alla fine di agosto 2024 sono state

effettuate legalmente e non vi è alcun obbligo di annullare retroattivamente

queste riduzioni”. La Cassa ha respinto la richiesta di “copertura dei

costi” ed ha affermato che “non verranno erogate prestazioni senza che

sia stato presentato e consegnato un semplice rapporto di lavoro, che non

contenga solo valutazioni, ma le ore/minuti di lavoro effettivamente svolti,

almeno su un foglio di rilevazione dei tempi con data, ora durata dell’intervento

assistenziale, posizione del catalogo delle prestazioni ______”.

1.13. Con STCA 36.2025.17 del 20 giugno

2025 questo Tribunale ha stralciato dai ruoli il ricorso per ritardata e

denegata giustizia riferito alle cure per il periodo dal 17 luglio 2024 al 16

gennaio 2025, in seguito all’emanazione del provvedimento da parte

dell’assicuratore malattia ed ha accolto l’impugnativa nella misura in cui

concerne

il periodo di cure dal 25 giugno 2024 al 16 luglio 2024. Contestualmente

all’assicuratore è stato ingiunto di emettere immediatamente una decisione in

merito alle richieste dell’assicurato riferite a tale periodo di cure, poi emanata

l’8 agosto 2025.

1.14. Con un’unica decisione su

opposizione del 23 ottobre 2025 l’assicuratore ha respinto la richiesta di

assunzione dei costi sostenuti da ______ per le cure fornite all’assicurato dal

25 giugno 2024 al 31 dicembre 2024 (doc. A).

CO1 sostiene che la

documentazione prodotta è incompleta, che manca un’istruzione dei familiari

curanti da parte del personale infermieristico qualificato, che non è stata

prodotta nessuna documentazione comprensibile delle prestazioni di cura

effettivamente fornite, che la fattura di luglio non corrisponde all’importo

richiesto nella segnalazione del fabbisogno e non riporta i servizi

effettivamente prestati contrariamente a quanto prevede l’art. 9 OPre, che

nessuna fattura in regime di “terzo pagante” è possibile poiché ______ non ha

stipulato un contratto amministrativo corrispondente ai sensi dell’art. 42

LAMal, che le prestazioni sono già coperte da altre assicurazioni sociali

poiché l’interessato riceve un’indennità di assistenza per grande invalidità,

un supplemento di 8 ore per assistenza intensiva e un contributo per

l’assistenza anche del servizio notturno. Secondo la valutazione

dell’assicuratore queste prestazioni coprono completamente le cure di base

necessarie e le prestazioni aggiuntive richieste pari a 4,43 ore al giorno non

sono documentate in modo comprensibile e non sono in una relazione verificabile

con le prestazioni fornite dall’AI e con gli obblighi dei genitori. Le

prestazioni di assistenza 24 ore su 24 nel settore ambulatoriale non sono

previste dall’OPre. Infine secondo l’assicuratore non vi può essere nessun

adeguamento retroattivo in seguito alla STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024

pubblicata in DTF 151 V 1 a causa del divieto di effetto retroattivo previsto

dall’art. 5 Cost. fed.

1.15. RI1, rappresentato da sua madre, a

sua volta rappresentata dall’avv. RA2, è insorta al TCA contro la predetta

decisione su opposizione, chiedendo in via principale il riconoscimento del suo

diritto alla presa a carico da parte di CO1 dell’importo complessivo di fr.

31'576.95 per le prestazioni fatturate da ______ da giugno 2024 a dicembre

2024. In via subordinata chiede che gli atti siano rinviati all’assicuratore

per una nuova valutazione e l’emissione di una nuova decisione (doc. I).

L’insorgente evidenzia che nel

caso di specie il medico curante, dr. med. ______, specialista FMH in

pediatria, il 17 luglio 2024 ha indicato una necessità di cure su 90 giorni di

2.58 ore per consigli ed istruzioni (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre) e di 398.25

ore per cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre), per complessive 400.80 ore.

Il 1° settembre 2024 l’assicuratore era in possesso del piano di cura

dettagliato, del catalogo delle prestazioni, delle informazioni relative all’analisi

generale del paziente e dell’ambiente in cui egli vive, delle spiegazioni

aggiuntive del curante, delle informazioni relative all’assegno per grandi

invalidi, del decorso predisposto dalla Direttrice sanitaria di ______ per il

periodo dal 25 giugno 2024 al 30 agosto 2024, dei dettagliatissimi decorsi

predisposti dalla madre per i mesi di luglio ed agosto 2024 e più in generale

di tutte le informazioni necessarie per valutare adeguatamente la situazione.

L’assicurato evidenzia come il 28 gennaio 2025 CO1 aveva segnalato la propria

intenzione di prendere a carico i costi delle cure di base fornite dalla madre,

salvo poi ritornare sulle proprie affermazioni. Per l’insorgente non

corrisponde al vero che la documentazione prodotta non sia completa o che

rappresenterebbe solo una panoramica generale delle prestazioni pianificate che

osterebbero al rimborso dei costi delle cure infermieristiche prestate all’assicurato

dai suoi famigliari curanti. Non corrisponde neppure alla realtà la circostanza

secondo cui le cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre possono

essere messe a carico della LAMal solo se i famigliari assunti da

organizzazioni Spitex dispongono di una formazione per personale di cura.

1.16. Con risposta del 24 dicembre 2025,

cui ha allegato l’incarto, l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc.

III). CO1 afferma che un familiare curante deve disporre obbligatoriamente di

un giorno libero alla settimana. La legge sul lavoro deve essere rispettata per

tutti i dipendenti anche se si tratta di familiari. Secondo la DTF 148 II 203

consid. 3.4.3 la legge sul lavoro è applicabile al personale interinale e

quindi anche ai rapporti di lavoro diretti con un servizio Spitex che presta

assistenza ai propri familiari. Inoltre l’assistenza prestata dai familiari non

deve essere più costosa dell’assistenza fornita da un servizio Spitex con

personale infermieristico esterno (STF 9C_187/2019 del 18 aprile 2019, consid.

3.3.2). Non è possibile concedere contributi per cure mediche ai sensi

dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre poiché il familiare che presta assistenza non

dispone di una formazione come infermiere. Le cure di base sono elencate

nell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre. Una formazione e/o una sorveglianza sporadica

del modo di realizzare le cure di base è necessaria per garantire l’economicità

e la qualità delle cure, ciò che deve essere comprovato dalla Spitex coinvolta.

1.17. Il 9 gennaio 2025 l’avv. RA2 ha

visionato l’intero incarto presso il TCA (cfr. doc. IV) ed il 19 gennaio 2026

ha prodotto ulteriori osservazioni, rilevando segnatamente che non corrisponde

al vero che nell’ipotesi in cui il famigliare curante non goda di un giorno di

libero a settimana l’assicuratore possa rifiutare in toto la prestazione e che

______ è membro di _______ (doc. V). Lo scritto è stato trasmesso a CO1 per

eventualmente prendere posizione entro il 26 gennaio 2026. Il 30 gennaio 2026

l’assicuratore ha trasmesso la seconda pagina della decisione dell’UAI del 24

gennaio 2022 relativa al contributo per l’assistenza (doc. VII).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Le liti tra assicuratori e

fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1

LAMal). È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la

tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in

modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure

competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo

garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie

spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

Per costante giurisprudenza la

competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate

dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione

particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della

LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF

131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza

9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

Con sentenza K 124/02 del 30

aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio

2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore

malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a

nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei

confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona

privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni

legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la

fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto

pubblico.

In una sentenza 9C_687/2010 del

30 dicembre 2010 (cfr. anche K 129/06 del 29 giugno 2007), il Tribunale

federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha

stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale

arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.

In quel caso l’Alta Corte è stata

chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una sentenza

del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il quale,

entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva

assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario di un medico.

Dai fatti emerge che l’assicurata

si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in ortopedia.

L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota d’onorario, aveva

negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo di fr. 1'293.45,

riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva evidenziato la non

conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente, rilevando di aver

già informato in passato lo specialista circa il fatto che il suo studio medico

non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano all’Ombudsman delle

assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla

Cassa l’emanazione di una decisione formale.

L’assicuratore ha emesso la

decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le

posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85

in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.

Il ricorso contro la successiva

decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale delle

assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a versare

un importo supplementare di fr. 266.50.

Il TF, adito dall’assicuratore,

ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata ed ha imposto alla

Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale arbitrale nella

controversia contro il medico specialista.

La causa in esame non si

apparenta tuttavia a quella appena citata, bensì a quella giudicata dal TF con

sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.

Dai fatti relativi a quella

sentenza emerge che il 21/22 dicembre 2010 un’organizzazione spitex ha chiesto

all’assicuratore l’assunzione delle prestazioni, fino ad allora rimborsate, per

il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31 maggio 2011 (per un totale di 106 ore e

56 minuti “pro Quartal”). Il 4 marzo 2011 l’assicuratore ha deciso di

riconoscere unicamente 72 ore. L’interessato ha inoltrato opposizione. Il 10/17

maggio 2011 l’organizzazione spitex ha inoltrato una richiesta per il periodo

dal 1° giugno 2011 al 30 novembre 2011 (96 ore e 13 minuti “pro Quartal”).

Anche in questo caso l’assicuratore ha ridotto le ore riconosciute analogamente

a quanto stabilito in precedenza e con decisione su opposizione del 29 giugno 2011

ha respinto le censure dell’assicurato.

Il Tribunale cantonale

amministrativo del Canton Berna ha accolto il ricorso dell’assicurato,

riconoscendo prestazioni per 201 ore per il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31

maggio 2011, rispettivamente di 192,26 ore dal 1° giugno al 30 novembre 2011.

Il ricorso dell’assicuratore è

stato parzialmente accolto dal TF, nel senso che l’obbligo prestativo è stato

riconosciuto nella misura di 195 ore per il primo periodo e 186,26 per il

periodo dal 1° giugno al 30 novembre 2022 (recte: 2011).

L’Alta Corte è entrata nel merito

del ricorso senza sollevare alcun dubbio circa la competenza del Tribunale

amministrativo del Canton Berna a decidere nel merito della causa.

Vanno qui anche segnalate le

sentenze, analoghe, 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010 e 9C_528/2012 del 20

giugno 2013.

Nel primo caso il TF è entrato

nel merito del ricorso presentato da un assicuratore contro una sentenza emessa

dal Tribunale amministrativo del Canton Glarona che ha parzialmente accolto il

ricorso di un assicurato che contestava la riduzione dell’ammontare del monte

ore riconosciuto dalla cassa e che si era fondato anche su una perizia emessa

in applicazione dello strumento RAI-HC (cfr. consid. 4.2.3).

Il secondo caso è invece simile a

quello giudicato con sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.

L’assicurato, nato nel 1925,

beneficiava da tempo delle prestazioni spitex. Con decisioni del 4 agosto 2011,

confermata con decisione su opposizione del 31 ottobre 2011, l’assicuratore ha

ridotto da 128.7 ore “pro Quartal” a 65 ore le spese riconosciute. Il Tribunale

amministrativo del Canton Berna ha parzialmente accolto il ricorso

dell’assicurato, riconoscendo 123.55 ore.

Il TF ha parzialmente accolto il

ricorso, condannando l’assicuratore a pagare prestazioni spitex per 86,7 ore.

Anche in questo caso la

competenza del Tribunale amministrativo non è stata messa in discussione.

Più recentemente il Tribunale

federale è entrato nel merito di un ricorso di un assicuratore malattie contro

la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Canton Basilea Città in

relazione alla contestazione della quantificazione delle ore prestate da

un’organizzazione spitex per la cura di un assicurato nato nel 1929 (STF

9C_912/2017 del 6 dicembre 2018), nonché di un ricorso di un’assicurata

minorenne contro una sentenza del 24 agosto 2022 del Tribunale delle

assicurazioni del Canton Turgovia, in merito al riconoscimento delle

prestazioni eseguite dalla madre dell’assicurata dipendente dello spitex che

forniva le cure (STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 pubblicata in DTF 151 V 1;

cfr. anche STF 9C_41/2020 del 17 giugno 2020).

Sono invece state giudicate da

Tribunali arbitrali le vertenze che vedevano direttamente opposti

l’assicuratore malattie e l’organizzazione spitex, rispettivamente un fornitore

di prestazioni in merito alla fatturazione di prestazioni (cfr. STF 9C_307/2020

del 10 agosto 2020; 9C_456/2019 del 18 dicembre 2019 [relativo ad

un’infermiera]).

In concreto la vertenza inerente

la contestazione dell’onere orario mensile in merito a prestazioni fondate

sull’art. 25a LAMal e 7 OPre oppone un assicurato ad un assicuratore malattie.

Ne segue che questo Tribunale non

ha alcun motivo per non entrare nel merito del ricorso (cfr. anche STCA

36.2025.26 del 15 settembre 2025, consid. 2.1).

nel merito

2.2. Per l’art. 24 cpv. 1 LAMal

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32–34.

Secondo l’art. 25a cpv. 1 LAMal

nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024, l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate

ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico,

anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura (nel

tenore in vigore dal 1° luglio 2024: da un infermiere [lett. a], nelle

organizzazioni che impiegano infermieri [lett. b] o previa prescrizione o

indicazione di un medico [lett. c].) La rimunerazione dei mezzi e degli

apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta

dall’articolo 52 (dal 1° luglio 2024: cpv. 1bis).

Il Consiglio federale designa le

cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno (art. 25a cpv. 3

LAMal nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024; nel tenore in vigore dal 1°

luglio 2024: Il Consiglio federale designa le cure che possono essere prestate

previa prescrizione o indicazione di un medico. Designa inoltre le cure che

possono essere prestate in assenza di una prescrizione o indicazione di un

medico).

Per l’art. 25a cpv. 4 LAMal il

Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del

bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in

cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le

cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale

determina le modalità.

Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le

prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L’efficacia, l’appropriatezza e

l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2

LAMal).

Ai sensi dell’art. 56 cpv. 1

LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige

l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

2.3. Per l’art. 33 lett. b OAMal sentita

la commissione competente, il Dipartimento federale dell’interno (DFI) designa

le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della

legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.

A questo proposito l’art. 7 cpv.

1 OPre prevede che sono considerate prestazioni ai sensi dell’articolo 33

lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la

valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all’articolo 8:

a. da infermieri (art. 49

OAMal);

b.

da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);

c. in case di cura (art. 39 cpv.

3 della LF del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie; LAMal).

Le prestazioni a carico

dell’assicuratore malattie sono elencate nell’art. 7 cpv. 2 OPre. Secondo

questa disposizione sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:

a. valutazione,

consigli e coordinamento:

1. valutazione

dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti

necessari,

2.

consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per

l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi

della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi

medici come pure i controlli necessari,

3. coordinamento

dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di

complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;

b.

esami e cure:

1.

controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura,

respirazione, peso),

2. test semplice dello zucchero

nel sangue e nell’urina,

3. prelievo di materiale per

esame di laboratorio,

4.

provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di

ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),

5.

posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,

6. cure in caso di emodialisi o

di dialisi peritoneale,

7.

preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle

attività associate,

8. somministrazione enterale e

parenterale di soluzioni nutritive

9.

sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d’apparecchi che

servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso

terapeutico,

10. lavaggio,

pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità

del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la

pedicure per diabetici,

11. cure

in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale, compresa la

ginnastica di riabilitazione in caso d’incontinenza,

12. assistenza

per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d’impacchi, cataplasmi e

fango,

13. assistenza

per l’applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali

l’esercizio di strategie d’intervento e le istruzioni comportamentali per i

casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,

14.

sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto

segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli

altri;

c. cure di base:

1. cure

di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le

calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi

di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni

cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e della

bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,

2. provvedimenti

volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle

attività fondamentali quotidiane, quali: l’elaborazione e l’attuazione di un

ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e

all’incoraggiamento di contatti sociali e l’assistenza nell’ambito dell’aiuto

all’orientamento e dell’applicazione di misure di sicurezza.

2.4. Per valutare l’obbligo di

prestazione nel suo principio e nella sua entità, sono necessarie informazioni

chiare sulle misure disposte e attuate nel singolo caso (art. 42 cpv. 3 LAMal;

DTF 131 V 178, consid. 2.4).

Secondo l’art. 8 cpv. 1 OPre nel

tenore in vigore fino al 30 giugno 2024 la prescrizione o il mandato medico

determina se il paziente necessita di prestazioni secondo l’articolo 7

capoverso 2 o di cure acute e transitorie secondo l’articolo 25a capoverso 2

LAMal. Nella prescrizione o nel mandato il medico può dichiarare necessarie

determinate prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso 2.

Ai sensi dell’art. 8 cpv. 2 OPre

nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024 la durata della prescrizione o del

mandato medico non può superare:

a. nove mesi per le prestazioni

di cui all’articolo 7 capoverso 2;

b.

due settimane per le cure acute e transitorie di cui all’articolo 25a

capoverso 2 LAMal.

L’art. 8 cpv. 1 OPre nel tenore

in vigore dal 1° luglio 2024 prevede che il medico determina nella prescrizione

o nel mandato medico se il paziente necessita di prestazioni secondo l’articolo

7 capoverso 2 lettera b o di cure acute e transitorie secondo l’articolo 25a

capoverso 2 LAMal. Può dichiararvi la necessità di determinate prestazioni

secondo l’articolo 7 capoverso 2.

Secondo l’art. 8 cpv. 2 OPre nel

tenore in vigore dal 1° luglio 2024 la durata della prescrizione o del mandato

medico non può superare:

a.

nove mesi per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b;

b.

due settimane per le cure acute e transitorie di cui all’articolo 25a

capoverso 2 LAMal.

Per l’art. 8 cpv. 3 OPre per le

persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell’assicurazione

vecchiaia e superstiti, dell’assicurazione invalidità o dell’assicurazione

infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato

medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le

prestazioni attinenti alla grande invalidità. L’assicurato deve comunicare

all’assicuratore l’esito della revisione dell’assegno per grandi invalidi. Al

termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica

vanno rinnovati.

Le prescrizioni e i mandati

medici di cui al capoverso 2 lettera a possono essere prorogati (art. 8 cpv. 4

OPre).

2.5. Per l’art. 8a cpv. 1 OPre i bisogni

delle prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la

prescrizione o il mandato medico di cui all’articolo 8 (valutazione dei

bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all’articolo 49 OAMal in

collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della

valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione

al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.

Ai sensi dell’art. 8a cpv. 1bis

OPre in vigore dal 1° luglio 2024 i bisogni delle prestazioni di cui

all’articolo 7 capoverso 2 lettere a e c che possono essere fornite senza

prescrizione o mandato medico da un infermiere di cui all’articolo 49 OAMal

sono valutati da quest’ultimo in collaborazione con il paziente o i suoi

familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso

immediatamente per informazione al medico curante

Secondo l’art. 8a cpv. 2 OPre per

le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b, che sono necessarie

secondo la valutazione dei bisogni, occorre l’esplicito consenso del medico. Se

quest’ultimo non accorda esplicitamente il consenso, occorre effettuare una

nuova valutazione dei bisogni. La nuova valutazione dei bisogni avviene con il

coinvolgimento del medico qualora quest’ultimo lo ritenga necessario.

La valutazione dei bisogni

comprende anche l’analisi dello stato generale del paziente e dell’ambiente in

cui vive (art. 8a cpv. 3 OPre).

Essa si basa su criteri uniformi.

Il risultato è registrato in un formulario uniforme elaborato congiuntamente

dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori. Nel formulario deve essere

segnatamente indicato il tempo necessario previsto (art. 8a cpv. 4 OPre).

Lo strumento utilizzato per la

valutazione dei bisogni deve consentire la registrazione di dati sugli

indicatori medici della qualità di cui all’articolo 59a capoverso 1 lettera f

LAMal per mezzo di dati di routine rilevati durante la valutazione dei bisogni

(art. 8a cpv. 5 OPre).

L’assicuratore può esigere che

gli siano comunicati gli elementi della valutazione dei bisogni concernenti le

prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 (art. 8a cpv. 6 OPre).

Dopo una proroga o un rinnovo di

un mandato medico o di una prescrizione medica, è necessaria una nuova

valutazione dei bisogni (art. 8a cpv. 7 OPre).

Per l’art. 8a cpv. 8 OPre in

vigore dal 1° luglio 2024 nel caso di cure fornite senza prescrizione o mandato

medico, una valutazione dei bisogni dovrà essere ripetuta al più tardi nove

mesi dopo la prima. È possibile ripetere la valutazione due volte senza il

consenso del medico curante. Oltre i 27 mesi, l’infermiere deve inviare senza

indugio al medico curante un rapporto che descriva il genere, le modalità, lo

svolgimento e i risultati delle cure prestate.

Per l’art. 8c OPre la procedura

di controllo serve a verificare la valutazione dei bisogni e a controllare il

valore terapeutico e l’economicità delle prestazioni dei fornitori di

prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b. Se la valutazione

dei bisogni prevede oltre 60 ore di cure per trimestre, il medico di fiducia

(art. 57 LAMal) può verificarla. Se prevede meno di 60 ore per trimestre, il

medico di fiducia effettua sistematiche verifiche per campionatura. I fornitori

di prestazioni e gli assicuratori possono concordare ulteriori disciplinamenti

della procedura di controllo.

2.6. I contributi a carico

dell’assicurazione malattie sono elencati nell’art. 7a cpv. 1 OPre secondo cui

nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere

a e b, l’assicurazione versa, per le prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso

2, i contributi seguenti:

a.

per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera a: 76.90 franchi

all’ora;

b.

per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b: 63.00 franchi

all’ora;

c.

per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera c: 52.60 franchi

all’ora.

A questo proposito l’art. 25a

cpv. 5 LAMal prevede che i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni

sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo

corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal

Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La

determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone

nel quale l’assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il

finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del

fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova

competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è

disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del

domicilio dell’assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di

domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del

fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto

dell’assicurato alla degenza nella casa di cura in questione sono garantiti

senza limiti di tempo.

2.7. Con sentenza 9C_912/2017 del 6

dicembre 2018 pubblicata in SVR 2019 KV n. 5, al consid. 4.3 il Tribunale

federale ha affermato che la decisione in merito alle misure adeguate per

quanto concerne il tempo, la forma ed il contenuto rientra nel potere di

apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato l’intervento

(“Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht

wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen

Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und der für die Anordnung der

Leistungen zuständigen Arztperson (Urteile 9C_1/2018 vom 16. Oktober 2018 E. 4.2.2.2, 9C_528/2012 vom 20.

Juni 2013 E. 4 und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis)”).

Questa valutazione dei bisogni di cura è di principio

determinante per stabilire l’ammontare del rimborso dell’assicuratore malattie

e può essere esaminata solo alla luce dell’elenco esaustivo contenuto negli

art. 7-7b OPre (“Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die

Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die

abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 - 7b KLV überprüfbar”).

Nella

valutazione del bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti

beneficiano di un certo margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare

solo con riserbo, se il prescrivente è il medico di famiglia della persona

assicurata, che conosce nel dettaglio lo stato di salute del proprio paziente.

Inoltre vale la presunzione secondo la quale le prestazioni prescritte dal

medico sono efficaci, appropriate ed economiche ai sensi dell’art. 32 cpv. 1

LAMal (“Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen

Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur

zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich bei der Leistungen anordnenden

Arztperson um den Hausarzt oder die Hausärztin handelt, der oder die jederzeit

über den Gesundheitszustand der versicherten Person im Bilde ist (vgl.

vorerwähnte Urteile). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass

ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1

KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S.

174)”).

In generale non va rimessa in discussione la prescrizione

del medico di famiglia a conoscenza della situazione valetudinaria della

persona assicurata se il medico fiduciario si limita a

valutare il fabbisogno sulla base di valori desunti dall’esperienza e senza

aver valutato personalmente lo stato di salute della persona interessata (“Demgegenüber sieht Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor,

dass im Rahmen des Kontroll- und Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder

die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen kann,

wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2.3.1

und 2.3.2 hiervor); indes kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der

vertrauensärztlichen Einschätzung generell Vorrang zukommt. Diese ist in der

Regel nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen

Verhältnissen der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes oder (Haus-)

Ärztin in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche Begutachtung

erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (Urteil 9C_365/2012 vom 31.

Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis; vgl. auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, S. 192 Rz. 18 zu Art. 25a KVG)”).

Il catalogo Resident Assessment

Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; [cfr. sentenza 9C_582/2012 consid.

3.2]), che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il Giudice, può

comunque essere preso in considerazione se permette un’interpretazione adatta

delle norme legislative applicabili al singolo caso di specie (sentenza

9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre

2010, consid. 4.2.3; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2a

edizione, 2018, n. 18 ad art. 25a, pag. 192).

Il catalogo RAI-HC

aiuta i professionisti dell’assistenza e della cura a domicilio a valutare in

modo differenziato i bisogni e le risorse dell’utente e, con le informazioni

raccolte, a pianificare l’intervento e il piano di cura in modo mirato. L’uso

di questo strumento aumenta la qualità delle cure e garantisce un miglioramento

sistematico della promozione della qualità (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8

settembre 2014). Il MDS-HC è lo strumento standardizzato per la valutazione dei

bisogni delle persone che necessitano di assistenza e cure a domicilio.

Con il suo utilizzo

si possono rilevare le risorse di cui l’utente dispone al momento e quali

limiti si presentano nel campo della salute, delle attività, nelle funzioni

della gestione della vita quotidiana e nella rete sociale. L’elenco delle

prestazioni permette di documentare e quantificare il volume delle prestazioni

previste (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014).

Esse permettono di

allestire un piano di cura e di assistenza concreto. Un ulteriore obiettivo è

di poter descrivere in modo standardizzato il fabbisogno individuale (cfr. STCA

36.2014.26 dell’8 settembre 2014).

2.8. Nella sentenza pubblicata in DTF

145 V 161 il Tribunale federale ha stabilito che le cure di base a norma dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre

effettuate da familiari assunti da organizzazioni di cura e aiuto a domicilio

possono essere messe di principio a carico dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie, anche se tali persone non dispongono di una

formazione per personale di cura. Per contro, le disposizioni relative agli

esami e cure a norma dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre esigono qualifiche

professionali specializzate (consid. 5).

Con

riferimento al potenziale di abuso, il Tribunale federale ha stabilito che

nelle costellazioni atipiche, segnatamente laddove l’attività di dipendente

dello Spitex consiste unicamente nella cura di familiari, i criteri di

economicità, appropriatezza ed efficacia secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal devono

essere esaminate semmai da un medico fiduciario (art. 57 cpv. 4 LAMal; DTF 145

V 161 consid. 3.3.2).

Inoltre possono essere poste a

carico della LAMal solo le spese che sarebbero state sostenute per l’assistenza

domiciliare da parte di dipendenti esterni dello Spitex. Non possono essere

messi a carico dell’assicuratore malattie i costi che possono essere richiesti

ai familiari nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno e per il coniuge del

suo obbligo di assistenza ai sensi dell’art. 159 cpv. 3 CC. In tale contesto ai

responsabili dello Spitex deve essere concesso un qual certo margine di

apprezzamento ragionevole e praticabile in merito alla questione circa il tipo

di assistenza che ci si può aspettare dai familiari (DTF 145 V 161 consid.

3.3.2; STF 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 7.1).

L’obbligo di sostegno tra

familiari è accresciuto rispetto a quanto può essere richiesto senza il danno

alla salute (STF 8C_560/2022 del 20 settembre 2023, consid. 4.3.2).

In una STF 9C_385/2023 dell’8

maggio 2024, pubblicata in DTF 150 V 273, il Tribunale federale ha rammentato

che secondo la DTF 145 V 161, consid. 5, i familiari della

persona assicurata che sono impiegati da un'organizzazione autorizzata per la

cura e l'aiuto a domicilio possono fornire, anche senza una formazione per

personale di cura, delle cure di base secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre

a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Questa

giurisprudenza è applicabile per analogia anche alle cure psichiatriche di base

ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 2 OPre (consid. 4.3.5 e 4.3.6). Un

disturbo dello spettro autistico con deficit cognitivi significativi è un danno

alla salute mentale con valore di malattia che, in linea di principio, è idoneo

a giustificare il diritto alle prestazioni ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c

n. 2 OPre (consid. 4.4.3).

In una sentenza KV 2023/8 del 3

dicembre 2024 del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton San Gallo

è stata confermata una riduzione delle prestazioni delle cure di base per 30

minuti al giorno (per il taglio delle unghie e l’assistenza per bere e

mangiare), ritenuta corretta in applicazione dell’obbligo di ridurre il danno e

dell’assistenza tra familiari.

Infine, nella sentenza pubblicata

in DTF 151 V 1 il Tribunale federale ha esaminato il coordinamento intersistemico dei contributi

dell'assicurazione sanitaria obbligatoria delle cure medico-sanitarie per i

costi delle cure di base (prestazione in natura) in relazione all'assegno per

grandi invalidi dell'assicurazione per l'invalidità (prestazione pecuniaria);

nessuna riduzione dei sussidi di assistenza a causa di sovraindennizzo

(modifica della giurisprudenza).

In caso di concomitanza di prestazioni di diverse

assicurazioni sociali, il sovraindennizzo viene generalmente valutato in base

al principio della concordanza dei diritti ("Kongruenzprinzip")

(consid. 6.1). Nel rapporto tra i contributi per le cure di base e l'assegno

per grandi invalidi, la giurisprudenza sinora applicabile si è fondata in modo

decisivo sul criterio della similarità delle cure, rispettivamente dell'aiuto

(consid. 6.2 e 6.3). Per decidere la questione della similarità delle prestazioni

assicurative (art. 69 cpv. 1 LPGA) è anzitutto determinante la terminologia

degli art. 14 segg. LPGA (prestazioni in natura o pecuniarie) (consid. 6.4). Il

sovraindennizzo presuppone quindi una concordanza funzionale per quanto

riguarda la natura e gli effetti delle prestazioni concorrenti; i contributi

per le cure e gli assegni per grandi invalidi sono diversi dal punto di vista

funzionale (consid. 6.5). La prescrizione secondo cui solo le prestazioni

"aventi uno scopo identico" sono incluse nel calcolo del sovraindennizzo

esige inoltre una concordanza materiale della spesa assicurata (concordanza del

contenuto delle cure di base e degli aiuti per compiere gli atti ordinari della

vita); i contributi per le cure e l'assegno per grandi invalidi sono ampiamente

complementari sotto questo aspetto (consid. 6.6).

Nella

dottrina prevale l'opinione che l'art. 69 cpv. 2 LPGA imponga un metodo

globale che sostituisce o relativizza il metodo della concordanza dei diritti

previsto dal cpv. 1 (consid. 8.2). Anche la genesi dell'art. 69

LPGA dimostra che non esiste una tale contraddizione; il cpv. 2 non

influisce sulla questione regolata dal cpv. 1, ovvero quali prestazioni

concomitanti vengono prese in considerazione per il calcolo del sovraindennizzo

(consid. 8.3).

Neppure

l'art. 122 cpv. 1 OAMal fornisce una base giuridica per la riduzione dei

contributi alle cure di base in relazione ad un assegno per grandi invalidi

(consid. 9).

Con

STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025 il TCA, dopo aver esaminato la

documentazione agli atti, ha confermato una riduzione delle ore riconosciute da

un assicuratore per le prestazioni fornite dai genitori, quali famigliari

curanti, alla propria figlia. In quel caso l’assicuratore ha rifiutato di

assumersi i costi delle prestazioni per esami e cure secondo l’art. 7 cpv. 2

lett. b OPre (31.50 ore), ha ridotto da 1.44 a 1.05 nell’arco di 90 giorni le

misure di valutazione e consulenza ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e

da 504.04 a 259.26 le ore per le cure di base su 90 giorni ai sensi dell’art. 7

cpv. 2 lett. c OPre.

2.9. Va ancora rilevato che la questione

del rimborso dei costi delle cure infermieristiche da parte dei familiari

curanti è stata recentemente oggetto di numerosi interventi parlamentari dopo

l’emissione della sentenza pubblicata in DTF 150 V 273.

In seguito a tale decisione, vi è

stata un’interrogazione del 12 settembre 2024 (n. 24.1037) della consigliera

nazionale socialista Sarah Wyss (standard minimi per le organizzazioni di cure

e d’aiuto a domicilio che impiegano familiari curanti), alla quale il Consiglio

federale ha risposto il 27 novembre 2024, ricordando che anche sulla base

dell’interpellanza n. 23.3191 del consigliere nazionale del Centro Benjamin

Roduit (“La remunerazione delle cure di base ai familiari senza formazione

specifica va a scapito della qualità delle cure?”), sta elaborando un

rapporto che dovrebbe essere disponibile per metà 2025; un’interpellanza (n.

24.3863) del 12 settembre 2024 del consigliere nazionale PLR Damian Müller

(l’importanza e la rilevanza sistemica dei familiari di persone con malattie

mentali), cui il Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024;

un’interpellanza (n. 24.3952) del 23 settembre 2024 del consigliere nazionale

PLR Philippe Nantermod (indennizzazione da parte dell’AOMS delle cure

psichiatriche di base fornite a un membro della famiglia da non professionisti)

a cui il Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024; un’interpellanza

del 26 settembre 2024 n. 24.4058 del Consigliere agli Stati del Centro, Peter

Hegglin (il Consiglio federale è realmente consapevole della gravità della

situazione?) cui il Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024, un

postulato (n. 24.4352) del 12 dicembre 2024 del consigliere nazionale del

Gruppo dei verdi liberali Patrick Hässig (per una definizione dei familiari

curanti), cui il Consiglio federale ha risposto il 12 febbraio 2025, una

mozione (n. 24.4353) del medesimo consigliere nazionale (assoggettare ai

principi del diritto del lavoro i familiari curanti impiegati da

un’organizzazione di cura e aiuto a domicilio), cui il Consiglio federale ha

risposto il 19 febbraio 2025, un’ulteriore mozione (n. 24.4355) del 12 dicembre

2024 del medesimo consigliere nazionale (ridurre i contributi versati alle

aziende che assumono familiari curanti), cui il Consiglio federale ha risposto

il 12 febbraio 2025, una mozione (n. 24.4356) del 12 dicembre 2024 della

consigliera nazionale socialista Ursula Zybach (ridurre i contributi versati

alle aziende che assumo i familiari curanti), su cui il Consiglio federale ha

preso posizione il 12 febbraio 2025. Va anche citata la mozione del 21 dicembre

2023 (n. 23.4470) della consigliera nazionale UDC Martina Bircher

(organizzazioni Spitex. No a modelli aziendali che gravano sui familiari

curanti), su cui il Consiglio federale ha preso posizione il 14 febbraio 2024 e

ritirata il 26 febbraio 2024.

Il 15 ottobre 2025 il Consiglio

federale ha pubblicato, in francese ed in tedesco, con sintesi in italiano, il

rapporto sulle prestazioni di cure dei familiari curanti nel quadro

dell’assicurazione obbligatoria medico-sanitaria, affermando:

" Dal 2023

sono stati presentati numerosi interventi parlamentari sul tema dei familiari

curanti impiegati da un’organizzazione di cure e d’aiuto a domicilio. I

familiari curanti forniscono per lo più cure di base, cofinanziate dall’AOMS

secondo le disposizioni della LAMal relative al finanziamento delle cure. Nei

pareri in risposta agli interventi parlamentari, il Consiglio federale ha

annunciato l’elaborazione di un rapporto in cui avrebbe esaminato la prassi

attuale e approfondito le questioni più importanti (cfr. in particolare

risposta all’Ip. 23.3191 Roduit “La rimunerazione delle cure di base ai

familiari senza formazione specifica va a scapito della qualità delle cure?”).

Il tema tocca una molteplicità di aspetti, che spaziano dal quadro giuridico vigente

in materia di assicurazione malattie e al diritto civile. Tradizionalmente i

familiari contribuiscono in modo significativo a garantire l’assistenza

sanitaria in Svizzera. Gli sviluppi sociali quali i cambiamenti nella

partecipazione al mercato del lavoro (con un aumento soprattutto della presenza

femminile), la distanza crescente tra i luoghi di domicilio dei membri di una

stessa famiglia e l’evoluzione delle aspettative, dei valori e dei modelli di

ruolo tenderanno a ridurre la disponibilità da parte dei familiari a fornire un

aiuto informale, ossia offerto gratuitamente. Allo stesso tempo

l’invecchiamento della popolazione comporterà un aumento del numero di persone

bisognose di assistenza e una domanda crescente di prestazioni di cura, che si

tradurrà a sua volta in un maggiore fabbisogno di personale infermieristico. I

risultati di un’indagine condotta nella primavera del 2025 presso le

organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio sull’assunzione di familiari

curanti indicano che il numero di assunzioni è aumentato fortemente negli

ultimi anni, in particolare dal 2023, e che tale crescita dovrebbe proseguire

anche nei prossimi anni.

Il Consiglio federale non si oppone alla possibilità che una

persona venga assunta da un’organizzazione di cure e d’aiuto a domicilio per

prestare assistenza a un familiare, purché siano garantiti i requisiti di

qualità e di economicità previsti dalla LAMal. Come già accennato, i familiari

curanti contribuiscono in misura significativa a garantire l’assistenza

sanitaria. L’assunzione può inoltre attenuare situazioni di precarietà

finanziaria nel caso in cui, per assistere un familiare, una persona debba ridurre

parzialmente o interrompere del tutto l’attività lavorativa abituale, con

conseguenti perdite di reddito. Il rapporto analizza il quadro giuridico

vigente e lo confronta con la prassi attuale. Dal raffronto non emerge la

necessità sostanziale di un adeguamento a livello di legislazione federale. In

linea di principio, gli attori responsabili dispongono degli strumenti

necessari per contrastare effetti indesiderati derivanti dall’assunzione di

familiari curanti e dalla rimunerazione delle cure di base da parte dell’AOMS.

Tuttavia, tali strumenti non vengono ancora applicati e attuati in modo

sufficientemente sistematico, per cui gli attori interessati non stanno ancora

sfruttando appieno il margine di manovra a loro disposizione. Il Consiglio

federale ritiene pertanto che non sia, attualmente. necessaria una normativa

più estesa in questo ambito. Per evitare che il modello produca effetti

indesiderati e, nello stesso tempo, per massimizzarne i benefici, il Consiglio

federale formula quindi una serie di raccomandazioni per gli attori

responsabili. Si tratta in particolare di assicurare che i familiari impiegati

forniscano cure di base nella qualità necessaria e che l’erogazione di tali

prestazioni sia economica, in modo che all’AOMS vengano fatturate esclusivamente

prestazioni conformi ai criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità. A

tal fine gli attori devono utilizzare gli strumenti disponibili in modo

sistematico e, quando necessario, in maniera coordinata. Le raccomandazioni

riguardano in particolare gli aspetti del rilievo delle prestazioni fornite,

della garanzia della qualità, dell’economicità, del finanziamento residuo e

dell’autorizzazione:

• Al momento non è possibile identificare direttamente le

prestazioni fornite da familiari curanti, visto che vengono dichiarate come

normali cure di base. Ciò complica i compiti di controllo e vigilanza dei

Cantoni e degli assicuratori, in particolare per quando riguarda la verifica

dell’economicità delle prestazioni e la garanzia di una rimunerazione

appropriata. Le prestazioni dei familiari curanti e i relativi costi operativi

dovrebbero pertanto essere rilevati separatamente e in modo uniforme a livello

nazionale; nel limite del possibile andrebbero inoltre integrati nella

statistica dell’assistenza e cura a domicilio dell’Ufficio federale di

statistica. Nei confronti degli assicuratori e dei finanziatori dei costi

residui (Cantoni e Comuni), le prestazioni dei familiari curanti dovrebbero

peraltro essere indicate nelle fatture.

• I principali aspetti relativi alla garanzia della qualità (in

particolare la formazione dei familiari curanti nonché la supervisione e

l’accompagnamento da parte di personale infermieristico) dovrebbero essere

concordati dagli attori responsabili (federazioni delle organizzazioni di cure

e d’aiuto a domicilio e degli assicuratori) in una convenzione sulla qualità

secondo l’articolo 58a LAMal che li renda vincolanti per tutte le

organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio. Queste ultime devono in particolare

garantire che i familiari siano in grado di fornire le prestazioni nella

qualità necessaria, riconoscere un peggioramento dello stato di salute delle

persone bisognose di cure e documentare adeguatamente le prestazioni fornite.

Ciò richiede conoscenze di base in ambito curativo, da acquisire attraverso una

formazione per assistenti di cura. Le organizzazioni devono inoltre disporre

del personale necessario per supervisionare e accompagnare i familiari curanti

da loro assunti e garantirne la sostituzione nei periodi di riposo o in caso di

malattia

• È inoltre essenziale garantire l’economicità delle prestazioni

fornite dai familiari curanti impiegati da un’organizzazione di cure e d’aiuto

a domicilio. Se, quando l’assistenza è prestata da un familiare, la valutazione

dei bisogni di cure indica un fabbisogno superiore a quello che risulterebbe se

l’assistenza fosse fornita da una persona esterna alla famiglia, è legittimo

chiedersi se le presta-zioni siano effettivamente fornite in modo economico. Le

organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio devono quindi valutare i bisogni

di cure in modo oggettivo, prendendo come riferimento l’entità delle

prestazioni che verrebbero fornite da una persona esterna alla famiglia. Gli

assicuratori ed eventualmente i Cantoni e/o i Comuni in quanto finanziatori dei

costi residui sono tenuti a verificare se le prestazioni fatturate a carico

dell’AOMS sono state fornite in modo economico. Dal canto loro, le federazioni

delle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio e degli assicuratori

dovrebbero valutare la necessità di adeguare gli strumenti della valutazione

dei bisogni di cure, affinché si possa tenere in debito conto in particolare

l’obbligo di riduzione del danno e il dovere di assistenza dei coniugi.

• Nel complesso i costi operativi delle cure di base fornite da

familiari curanti dovrebbero essere inferiori a quelli che insorgerebbero se le

prestazioni fossero fornite da persone esterne alla famiglia. Il minore importo

si giustifica soprattutto per l’assenza, in generale, dei costi di trasferta.

Considerata l’equivalenza delle prestazioni, non è opportuno adeguare i

contributi dell’AOMS alle prestazioni di cura né creare una categoria distinta.

Di conseguenza i Cantoni dovrebbero garantire una rimunerazione adeguata, ossia

conforme ai criteri di economicità, nell’ambito del finanziamento residuo. Se

il finanziamento residuo non è adeguato, attualmente con le prestazioni di cura

fornite da familiari curanti si potrebbero conseguire guadagni che andrebbero

oltre il semplice vantaggio economico ottenuto grazie a una maggiore

efficienza. È il caso in particolare quando le misure di garanzia della qualità

non vengono pienamente attuate.

• Rilasciando a un’organizzazione di cure e d’aiuto a domicilio

l’autorizzazione a svolgere attività a carico dell’AOMS, i Cantoni dispongono

di un importante strumento di gestione che permette loro di garantire

un’assistenza conforme ai bisogni e prevedere disposizioni specifiche per

l’assunzione di familiari curanti, al fine di assicurare in particolare che le

prestazioni a carico dell’AOMS siano fornite nella qualità necessaria.

Nell’ambito della loro attività di vigilanza, i Cantoni dovrebbero inoltre verificare

periodicamente che le organizzazioni autorizzate soddisfino i requisiti anche

dopo il rilascio dell’autorizzazione.”

Con comunicato stampa del 27

gennaio 2026 la Commissione della sicurezza sociale e della sanità (CSSS) del

Consiglio degli Stati ha affermato:

" (…) La Commissione ha consultato

rappresentanti dei Cantoni in merito alle prestazioni di cura fornite dai

familiari nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie (AOMS), accogliendo con soddisfazione l’adozione di

provvedimenti da parte dei Cantoni, dei fornitori di prestazioni e delle casse

malati a seguito del rapporto del Consiglio federale dell'ottobre 2025.

Tuttavia, alla luce dell’aumento delle prestazioni di cura e della difficoltà

riscontrata nel definire tali prestazioni nel quadro dell'assicurazione

malattie, la Commissione ritiene che un intervento da parte della

Confederazione sia tuttora necessario. Ha quindi deciso di presentare due

mozioni che integrano la mo. Rechsteiner Thomas «Regolamentare

in modo vincolante le cure da parte dei familiari» (23.4281) trasmessa al Consiglio federale durante la scorsa sessione

invernale. La mozione «Definire le

prestazioni di cura di base fornite dai familiari e chiarire il loro rimborso

da parte dell’AOMS» (26.3012) mira a regolamentare questioni fondamentali e a introdurre

contributi inferiori nel quadro dell’AOMS. La seconda mozione, «Prestazioni di cura da parte dei familiari: garanzia della

qualità e maggiori competenze pianificatorie nell'ambito della procedura di

autorizzazione delle organizzazioni Spitex» (26.3013), si concentra invece sul ruolo dei

Cantoni. La Commissione intende obbligarli a subordinare l'autorizzazione di

organizzazioni Spitex che assumono familiari curanti al rispetto di criteri

qualitativi e, allo stesso tempo, consentire ai Cantoni di limitare

l'autorizzazione a uno o più fornitori di prestazioni per regione. In entrambi

Fatti

i casi la decisione di presentare la mozione è stata presa all’unanimità.”

2.10. In concreto, oggetto del contendere

è l’assunzione dei costi delle prestazioni spitex dal 25 giugno 2024 al 31

dicembre 2024 ai sensi dell’art. 25a LAMal (cfr. anche sentenza 9C_528/2012 del

20 giugno 2013).

Nel caso di specie occorre

stabilire se a ragione l’assicuratore si è rifiutato di rimborsare qualsiasi

prestazione fornita dalla madre del ricorrente (in relazione all’art. 7 cpv. 2

lett. c OPre) e dalla direttrice sanitaria dell’associazione ______ (in

relazione all’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), per il tramite della citata

associazione, in favore dell’assicurato, affetto da tetraplegia spastica, e che

l’Ufficio AI ha posto al beneficio di un assegno per grandi invalidi per

minorenni di grado elevato e di un contributo per l’assistenza anche notturna.

Il medico curante, dr. med.

______, specialista FMH pediatria, ha indicato, per il periodo dal 25 giugno

2024 al 16 luglio 2024, una necessità di cure di 3.48 ore al mese per consigli

ed istruzione (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), mentre dal 17 luglio 2024 al 16

gennaio 2025 una necessità di cure di 2.58 ore su 90 giorni per consigli ed

istruzioni (art. 7 cpv. 1 lett. a OPre) e di 398.25 ore su 90 giorni per cure

di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre), per complessive 400.80 ore (doc. 3). Non

è stata invece richiesta alcuna prestazione in relazione con l’art. 7 cpv. 2

lett. b OPre (sul tema cfr. DTF 145 V 161, consid. 5).

Come accennato in precedenza in

una recente sentenza (STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025) il TCA, dopo un

esame approfondito, ha confermato la decisione su opposizione di un

assicuratore malattie che ha ridotto le ore riconosciute per le prestazioni fornite

dai genitori, quali familiari curanti, alla propria figlia, affetta da un’encefalopatia

epilettica con / su tetraparesi spastica, con piede piatto su mutazione del

gene KCNQ2, corrispondente all’infermità congenita n. 390 OIC, da 1.44 ore a

1.05 ore nell’arco di 90 giorni per le misure di valutazione e consulenza ai

sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e da 504.04 a 259.26 ore per le cure di

base su 90 giorni ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre. Ciò sulla base

della situazione concreta e del fatto che di principio nell’ambito dell’obbligo

di ridurre il danno e del sostegno e aiuto reciproco la differenza della prestazione

va posta a carico dei familiari.

In questo senso il Tribunale

federale in DTF 145 V 161 ha rammentato al consid. 3.3.2 che “Nicht verrechenbar sei, was dem

Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungs-pflicht und dem Ehegatten

im Besonderen auf Grund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zugemutet werden kann” ed ha dunque stabilito che quanto

pretendibile dai familiari non può essere conteggiato (cfr. anche STF

9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 7.1 e sentenza del 3 dicembre 2024

del Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo, KV 2023/8, consid.

3.3.3).

Nel

caso di specie tuttavia l’assicuratore non ha esaminato nel dettaglio e nel

caso concreto le necessità di cure del ricorrente, né ha sottoposto la

fattispecie ai propri medici fiduciari, ma ha rifiutato il rimborso di

qualsiasi prestazione sostenendo che la documentazione prodotta non sarebbe

completa e che le prestazioni fornite dall’AI già coprono le cure di cui

necessita l’insorgente.

2.11. Ai sensi dell’art. 42 cpv. 3 LAMal

il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una

fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le

indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e

l’economicità della prestazione. Se le informazioni non sono sufficienti per

una valutazione attendibile dell’obbligo di prestazione l’assicuratore deve

chiedere ulteriore documentazione. Se a tale richiesta non viene dato seguito o

in modo insufficiente, l’assicuratore può rifiutare il rimborso delle

prestazioni (DTF 131 V 178, consid. 2.4 in fine). In DTF 142 V 203, al consid.

7.2.3 il Tribunale federale ha inoltre affermato che solo le cure effettive possono essere coperte dalla LAMal a

condizione che siano comprese nel catalogo delle prestazioni dell’art. 7 cpv. 2

lett. a cifra 1 e 2 OPre. Una fatturazione forfettaria non è pertanto

ammissibile.

In

concreto, dalle tavole processuali emerge che il 17 luglio 2024 il

medico curante ha trasmesso all’assicuratore la valutazione dei bisogni e il

mandato medico per le prestazioni di cure a domicilio quantificando

precisamente le ore necessarie per i consigli e le istruzioni (art. 7 cpv. 2

lett. a OPre) e per le cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) e non

indicando, correttamente, alcuna necessità per gli esami e le cure (art. 7 cpv.

2 lett. b OPre). Lo specialista ha allegato un dettagliato piano delle cure

dove, oltre alla situazione iniziale, agli obiettivi di aiuto e di cura ed alla

pianificazione delle prestazioni figurano segnatamente i dettagli della cura e

dei giorni in cui viene prestata, il numero di volte che viene effettuata la

cura ed il tempo necessario alla sua espletazione (doc. 3).

Alla richiesta è pure stato

allegato il catalogo delle prestazioni (doc. 3).

Il 27 agosto 2024 il dr. med.

______ ha precisato che l’insorgente è affetto da tetraplegia spastica, munito

di enterostomia e che presenta numerose patologie internistiche e

psichiatriche. L’insorgente viene accudito a domicilio ma in caso di

complicazioni acute deve essere ricoverato in ospedale. Necessita di cure 24

ore su 24 e di profilassi anti-decubito, soffre di incontinenza, non riesce a

nutrirsi ed eseguire le cure del corpo autonomamente. Per gli spostamenti viene

caricato su una sedia a rotelle. A causa di frequenti crisi di eretismo

(agitazione psicomotoria, ansia e aggressività) ha bisogno della permanenza

rassicurante di un adulto. Lo specialista ha poi allegato la lista dei 9

farmaci che deve assumere quotidianamente. Il medico ha precisato che le cure

di base che richiedono delle competenze infermieristiche elevate sono state

assunte dai genitori mentre le cure specialistiche e a pagamento sono assunte

dall’AI. Il dr. med. ______ ha pure prodotto un referto dell’8 febbraio 2024

dove la situazione del ricorrente viene descritta in modo dettagliato e del 24

luglio 2024 del dr. med. ______, dell’Istituto ______, con la descrizione delle

difficoltà attuali dell’interessato, la diagnosi, l’anamnesi, la discussione ed

il piano di recupero.

Anche l’associazione ______ il 1°

settembre 2024 ha prodotto numerosa documentazione, come richiesto

dall’assicuratore, tra cui la comunicazione dell’8 aprile 2019 relativa al

diritto immutato ad un assegno per grandi invalidi per minorenni di grado

elevato con il supplemento per cure intensive di 8 ore, la decisione del 24

gennaio 2022 relativa al contributo di assistenza, gli interventi programmati

in luglio 2024 ed effettuati dal 17 luglio 2024 giorno per giorno fino al 31

agosto 2024, un riassunto del decorso dal 25 giugno 2024 al 30 agosto 2024, il

piano di cura dettagliato dal 25 giugno 2024 al 27 agosto 2024, i referti già

prodotti dal pediatra.

Il 6 novembre 2024 l’allora

rappresentante dell’assicurato ha trasmesso ulteriore documentazione tra cui i

rapporti di follw-up della case Manager e dei familiari curanti da luglio a

settembre 2024, della pianificazione delle cure e del parere in merito alla

pianificazione delle cure (doc. G).

Il 18 dicembre 2024 l’associazione

______ ha ritrasmesso all’assicuratore la fattura del mese di ottobre 2024, di

fr. 5'411.50, non rimborsata, chiedendo spiegazioni circa il motivo del rifiuto

della presa a carico dei costi.

Il 24 gennaio 2025 l’assicuratore

ha domandato ulteriori precisazioni in merito al soggiorno del figlio da lunedì

a domenica, della scuola frequentata, dei documenti relativi al piano di cura

dal 1° settembre 2024, alla percentuale delle cure coperte dall’obbligo di

collaborare dei parenti, circa gli altri attori che intervengono regolarmente

per la cura dell’assicurato. La Cassa ha ribadito che la documentazione deve

essere tenuta in maniera professionale e che le prestazioni devono essere

indicate singolarmente in un rapporto di cura.

In sede di ricorso l’insorgente

ha prodotto la lista degli interventi programmati nei mesi da settembre a

dicembre 2024, con il codice della prestazione, la quantità settimanale o

mensile delle prestazioni eseguite, il tempo in minuti di ogni prestazione,

unitamente alle schede delle prestazioni fornite giornalmente, con il codice

delle prestazioni, il numero delle rispettive prestazioni eseguite e la

descrizione del decorso (doc. H, Q, R e S). Agli atti sono pure state prodotte

note d’onorario dettagliate emesse dall’associazione ______ dal 16 agosto 2024

all’8 gennaio 2025 (doc. U e seguenti, cfr. anche doc. 37), nonché l’interRAI

HC Svizzera, compilato nelle sue 28 pagine il 13 luglio 2024 (doc. T).

A questo proposito va rammentato

che nella STF 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 al consid. 5.3.2 il Tribunale

federale ha affermato che “Soweit die Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC

basiere auf Standardzeiten, wogegen der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell

zu bestimmen sei, überzeugt dies nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene

Pflegebedarf massgebend ist, bezieht sich dies gerade im Sinne des

Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht ohne

Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine

normative Bewertung dieses Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November

2012 E. 5.6). Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet,

unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder

lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht”.

In concreto pertanto le

prestazioni effettivamente fornite sono state registrate dalle persone che hanno

prestato assistenza, ossia i familiari e la direttrice sanitaria

dell’associazione ______. Essi hanno pure descritto gli eventi imprevisti che

hanno necessitato un adeguamento dell’assistenza (cfr. “descrizione decorso”).

Circa la precisione delle

indicazioni da fornire all’assicuratore, con sentenza K 2023/8 del 3 dicembre

2024, il Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo ha stabilito che non

devono essere posti requisiti eccessivi in relazione alla documentazione

allestita dai familiari curanti, affermando al consid. 3.1.2 che “Die Ehefrau des Beschwerdeführers hat

jeweils täglich festgehalten, welche Leistungen sie erbracht hat, so dass diese

grundsätzlich belegt sind. Aufgrund der speziellen Situation der Pflege durch

die mit dem Beschwerdeführer zusammenlebenden Ehefrau ist nachvollziehbar, dass

sie die im für sie üblichen Tagesablauf erbrachten Leistungen nur

stichwortmässig festgehalten und nicht detailliert zeitlich beziffert hat. Eine

pauschale Fakturierung kann ihr entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin

nicht vorgeworfen werden. Dies auch zumal die (Regel-)Dauer der einzelnen

aufgeführten Pflegeleistungen den eingereichten Leistungsplanungsblättern zu

entnehmen ist (vgl. KV-act. 47). Die von der Beschwerdegegnerin geforderte

Detailliertheit der Pflegerapporte (insbesondere Angabe der RAI-HC-Position)

lässt sich so auch weder der Gesetzgebung noch der Rechtsprechung oder dem

Administrativ-Vertrag Spitex (vgl. act. G10.2.1) entnehmen.”

Il

Tribunale sangallese ha di conseguenza ritenuto che una riduzione della presa a

carico delle cure a causa dell’asserita mancanza di documentazione non è

giustificata (consid. 3.1.3).

Nel caso di specie la situazione

è simile.

Oltre al formulario “interRAI HC Svizzera”,

compilato nelle sue 28 pagine il 13 luglio 2024 (doc. T), come già accennato in

precedenza, il ricorrente ha prodotto i moduli dove sono stati indicati, per

gli interventi programmati, i codici delle prestazioni, le cure fornite, la

quantità settimanale o mensile delle prestazioni, il tempo in minuti al giorno

e a settimana, rispettivamente al mese. Nel modulo sono poi state indicate le

prestazioni effettuate giorno per giorno, con la descrizione del decorso (per

luglio ed agosto 2024 cfr. gli allegati al doc. 7 [ad esempio per il 19 agosto

2024: “Oggi si riprende il ritmo scolastico. A causa dell’encefalpathia e

della grave spasticità degli arti, RI1 non riesce a vestirsi da solo, ma

dipende completamente da me. Da sdraiato, gli metto la maglietta, i

pantaloncini e le calze, stando attenta di mantenere la corretta posizione

delle anche, affinché non incroci le gambe. Piego e riordino i vestiti puliti e

metto a lavare quello sporchi. Cambiare Pannolino. Questa mattina e alla sera,

cambio il pannolino poiché sporco di feci e urina. Faccio una piccola igiene

intima ed applico crema allo zinco. Il resto delle cure eseguite da me come da

abitudine”; 21 agosto 2024: “Al ritorno da scuola RI1 era

particolarmente stanco. Sdraiare e Alzare con aiuto: Sollevo RI1 di peso dalla

sua carrozzina e lo posiziono nel suo letto per un riposino. Lo idrato dandogli

un bicchiere d’acqua con la Peg e qualche sorso con la bocca. Aiuto a mangiare:

RI1 non è in grado di alimentarsi autonomamente. Gli preparo una cena stando

attenta alla consistenza giusta, che deve essere morbida, per evitare

complicazioni alla sua difficoltosa deglutizione rischio broncoaspirazione. Lo

imbocco con piccoli pezzi e con calma riesce a finire tutto il cibo che c’è nel

piatto. Il resto delle cure eseguite come da abitudine”; per i mesi

successivi cfr. i doc. H e da Q a S allegati al ricorso; cfr. ad esempio doc. H,

1° settembre 2024: “Doccia: RI1 necessita di essere lavato: lo metto quindi

in doccia. Lo siedo sulla sua sedia apposita che gli permette di mantenere la

posizione seduta senza cadere. Non riesce a lavarsi autonomamente, ma

dipendente completamente da me. Gli lavo anche i capelli, anche se non gli

Considerandi

piace molto e si arrabbia. Gli lavo accuratamente tutto il corpo e controllo lo

stato della cute. Avvolgo RI1 in un grande asciugamano e lo porto in braccio nel

suo letto, così che possa asciugargli i capelli. Dopo aver asciugato bene tutte

le parti del corpo, applico la crema idratante. Provvedo a vestire la parte

superiore del corpo, posizionare il pannolino pulito e rivestire la parte

inferiore. Applicare e rimuovere mezzi ausiliari; provvedo in mattinata a

mettergli il busto e rivestire la parte inferiore. Applicare e rimuovere i

mezzi ausiliari; provvedo in mattinata a mettergli il busto e le ortesi alle

gambe, che toglierò alla serra prima di andare a letto. Il resto delle cure

eseguite come da abitudine”).

La madre del ricorrente ha

pertanto documentato e registrato quotidianamente le prestazioni fornite. In

considerazione della particolarità della fattispecie è comprensibile che la

madre abbia riportato le prestazioni fornite nell’ambito della routine

quotidiana senza specificare nel dettaglio la durata, che comunque è elencata

nel decorso negli interventi programmati (ad esempio per l’igiene parziale al

lavandino [codice 1014] è prevista una quantità settimanale pari a 7 (ossia

ogni giorno) per 0.11 minuti al giorno.

Alla luce di quanto sopra

esposto, occorre concludere che la documentazione presentata dal ricorrente è

completa, comprensibile e sufficientemente dettagliata.

Considerato che i familiari della persona assicurata che sono impiegati da

un'organizzazione autorizzata per la cura e l'aiuto a domicilio possono

fornire, anche senza una formazione per personale di cura, delle cure di base

secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c OPre (DTF 145 V

161.

e DTF 150 V 273),

la decisione dell’assicuratore di neppure esaminare quali spese devono essere

poste a carico della LAMal per l’asserita, ma come visto non confermata,

assenza di documentazione sufficiente, non può essere tutelata.

La circostanza sollevata

dall’assicuratore secondo cui la fatturazione tramite il sistema del terzo

pagante non è consentita poiché l’associazione ______ non ha stipulato un

contratto amministrativo corrispondente ai sensi dell’art. 42 cpv. 2 LAMal, non

è un motivo per non esaminare in che misura le prestazioni fornite sono a

carico dell’assicuratore che rimborserà semmai direttamente l’assicurato (cfr.

art. 42 cpv. 1 LAMal). Né è un motivo per rifiutare di esaminare il rimborso delle

prestazioni la censura dell’assicuratore secondo cui un familiare curante

dovrebbe disporre di un giorno libero a settimana (cfr. del resto doc. HH).

CO1 non può essere seguita

neppure laddove afferma che in applicazione del divieto dell’effetto

retroattivo di cui all’art. 5 della Costituzione federale nel caso di specie

non troverebbe applicazione la STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 pubblicata in

DTF 151 V 1, dove il Tribunale federale ha esaminato il coordinamento intersistemico dei contributi

dell'assicurazione sanitaria obbligatoria delle cure medico-sanitarie per i

costi delle cure di base (prestazione in natura) in relazione all'assegno per

grandi invalidi dell'assicurazione per l'invalidità (prestazione pecuniaria),

modificando la propria giurisprudenza nel senso che non vi può essere

una riduzione dei contributi alle cure di base in relazione ad un assegno

per grandi invalidi e al contributo per le cure intensive (cfr. anche la STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025,

consid. 2.12).

Infatti,

se è vero che per prassi costante una precisazione o una modifica della

giurisprudenza non costituiscono un motivo di revisione di una decisione

formalmente passata in giudicato, poiché non ci si trova in presenza di fatti

nuovi o nuovi mezzi di prova (STF U 308/00 del 21 maggio 2001, consid. 3c con

rinvio alla DTF v115 V 313 consid. 4a/bb), in concreto la situazione è diversa

poiché non è stata emessa alcuna decisione formale cresciuta in giudicato in

merito alla presente fattispecie. La nuova giurisprudenza trova di conseguenza

applicazione (cfr. DTF 143 I 50 consid. 4.1 e 4.2; DTF 143 I 60 consid. 3.3,

STF 9C_491/2023 del 3 aprile 2024, consid. 2.2 e STF 9C_281/2022 del 28 giugno

2023, consid. 3 e STF 9C_481/2021 del 9 gennaio 2023 consid. 2.1).

Neppure

la decisione del 24 gennaio 2022 con la quale l’Ufficio AI ha aumentato il

contributo per l’assistenza del servizio notturno a fr. 10'157.99 al mese dal

1° gennaio 2022, indicando che le notti non fatturate (ma non trascorse in

ospedale, in un istituto o fornite da un’organizzazione di cure a domicilio)

potranno essere convertite in ore diurne (ogni notte corrisponde a 4.79 ore

diurne), modifica l’esito della vertenza (doc. VII).

Per

l’art. 42sexies cpv. 1 LAI il calcolo del contributo per l’assistenza si basa

sul tempo necessario per fornire le prestazioni d’aiuto. Da questo valore è

dedotto tra l’altro, secondo la lettera c, il contributo versato

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nell’ambito delle

cure di base secondo l’articolo 25a LAMal.

Come emerge dal Messaggio

concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione per

l’invalidità (6a revisione AI, primo pacchetto di misure), del 24

febbraio 2010, FF 2010, pag. 1603 seguenti, in particolare, pag. 1687:

" (…)

Capoverso 1: il numero di ore per le quali è versato un contributo per

l’assistenza corrisponde al massimo al numero di ore di assistenza per le

prestazioni d’aiuto regolarmente necessarie dedotto il numero delle ore di

assistenza coperte da altre prestazioni dell’AI. Per altre prestazioni dell’AI

si intendono l’assegno per grandi invalidi di cui agli articoli 42–42ter LAI, i

servizi di terzi ai quali l’assicurato ricorre al posto di un mezzo ausiliario

conformemente all’articolo 21ter capoverso 2 LAI e la parte del contributo di

cui al nuovo articolo 25a LAMal versata per le cure di base ai sensi

dell’articolo 7 capoverso 2 lettera c OPre. Ciò significa che il contributo

per l’assistenza è versato sussidiariamente a queste prestazioni.

(…)

Capoverso 3: una parte delle prestazioni dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 25a LAMal) coincide con quelle

del contributo per l’assistenza. Si tratta delle prestazioni di cura a

domicilio nell’ambito delle cure di base ai sensi dell’articolo 7 capoverso 2 lettera

c dell’ordinanza sulle prestazioni («cure di base generali per i pazienti

dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento

del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione

antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una

terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire

il paziente e a nutrirlo»). Queste prestazioni rientrano anche tra gli atti

ordinari della vita coperti dal contributo per l’assistenza. L’articolo 64

capoverso 1 LPGA stabilisce che le cure mediche sono assunte da un’unica

assicurazione sociale. L’articolo 64 capoverso 2 LPGA definisce l’ordine

secondo il quale le varie assicurazioni assumono le spese di cura, se le

condizioni delle rispettive leggi sono soddisfatte: l’assicurazione per

l’invalidità è chiamata a fornire prestazioni prima dell’assicurazione contro

le malattie. Nell’ambito delle cure di base è necessaria una deroga a queste due

disposizioni, per evitare che l’introduzione del contributo per l’assistenza

causi un trasferimento dell’obbligo di prestazione dall’assicurazione contro le

malattie all’assicurazione per l’invalidità e per far sì che una parte del fabbisogno

di cure di base possa essere coperto da assistenti. Con questo capoverso si

vuole garantire che l’assicurazione malattie continui a versare un contributo

alle cure di base (secondo le disposizioni dell’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie) nonostante l’introduzione del contributo per

l’assistenza dell’AI, che copre anche una parte delle cure di base. Le

prestazioni dell’AI e dell’AMal si distinguono però in funzione dei fornitori

autorizzati: l’AMal versa contributi unicamente per le cure dispensate da

infermieri, organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio e case di cura, l’AI

concede invece il contributo per l’assistenza unicamente per le prestazioni

fornite da assistenti ai sensi dell’articolo 42quinquies. La scelta del

fornitore di prestazioni determina pertanto quale assicurazione sia tenuta ad

assumere le spese (conformemente alle pertinenti disposizioni). Si vuole

inoltre che i beneficiari di un assegno per grandi invalidi che adempiono le

condizioni del diritto al contributo per l’assistenza ma non desiderano

assumere un assistente continuino ad avere il diritto al rimborso delle

prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Infine,

l’articolo chiarisce che è l’assicurazione per l’invalidità a provvedere al

coordinamento al fine di evitare doppi indennizzi o mancati indennizzi.

L’assicurazione per l’invalidità deduce dal fabbisogno di prestazioni d’aiuto

riconosciuto il numero di ore per le quali l’assicurazione malattie versa un

contributo alle cure di base (v. anche l’art. 42sexies cpv. 1 lett. c). A

tal fine, l’assicurato che chiede all’AI un contributo per l’assistenza deve

comunicare all’ufficio AI il numero di ore di cure di base rimborsate

dall’assicurazione malattie e presentare su richiesta i relativi giustificativi.”

(sottolineature del redattore)

A

questo proposito la circolare per il contributo sull’assistenza (CCA: stato 1°

gennaio 2026) ai marginali 10006-10009 regola il coordinamento con

l’assicurazione malattie.

Per il marginale 10006 CCA il

tempo necessario per le cure di base per le quali è versato un contributo

secondo l’articolo 7 capoverso 2 lettera c OPre rientra nel calcolo del

contributo per l’assistenza. Le cure terapeutiche non sono invece prese in

considerazione.

Il tempo necessario per le cure

di base fornite da Spitex o da altro personale di cura riconosciuto sono

dedotte dal bisogno di aiuto e dall’importo massimo. Nel quadro del calcolo del

contributo per l’assistenza è indispensabile per l’AI sapere se l’assicurato

riceve cure di base secondo la LAMal, al fine di evitare il rischio di un

doppio rimborso (marginale 10007 CCA).

È in primo luogo l’assicurato a

dover fornire queste informazioni. Di conseguenza, un assicurato che richiede

un contributo per l’assistenza deve procurarsi presso la propria assicurazione

malattie un certificato delle prestazioni di cui beneficia e farlo pervenire

all’ufficio AI. Se l’ufficio AI necessita di ulteriori informazioni, può

richiederle all’assicuratore-malattie in virtù dell’articolo 84a LAMal (cfr.

art. 32 cpv. 2 LPGA; (marginale 10008 CCA).

L’ufficio AI notifica una copia

del preavviso e della decisione alla cassa malati (marginale 10009 CCA).

In concreto, la decisione del

contributo di assistenza è stata emessa in data 24 gennaio 2022. L’assicurato

ha chiesto di poter beneficiare delle cure di base ai sensi dell’art. 25a LAMal

nel corso del 2024. L’assicuratore LAMal fino ad oggi ha negato il diritto alle

prestazioni.

Come visto, è il contributo

d’assistenza dell’AI ad essere sussidiario rispetto alle prestazioni della

LAMal previste dall’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre e non viceversa (art. 42 sexies

cpv. 1 lett. c LAI; marg 10006-10009 CCA e Messaggio concernente la modifica

della legge federale sull’assicurazione per l’invalidità (6a revisione

AI, primo pacchetto di misure), del 24 febbraio 2010, FF 2010, pag. 1603

seguenti, in particolare, pag. 1687).

Nella fattispecie spetta di

conseguenza all’assicuratore LAMal stabilire se e in che misura l’insorgente ha

diritto alle prestazioni richieste ed in seguito comunicarlo all’Ufficio AI

(art. 32 cpv. 2 LPGA) che dovrà semmai ricalcolare l’ammontare del contributo

per l’assistenza durante il periodo per il quale l’interessato chiede le

prestazioni (in concreto da giugno 2024).

Lo stesso assicurato è del resto

tenuto a informare l’Ufficio AI in caso di versamento delle prestazioni Spitex

da parte dell’assicuratore malattie se non vuole incorrere in sanzioni penali.

2.12

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va accolto, la decisione su

opposizione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per

stabilire quali prestazioni devono essere poste a carico dalla LAMal.

A

questo proposito si rammenta che la decisione in merito alle misure adeguate

per quanto concerne il tempo, la forma ed il contenuto rientra nel potere di

apprezzamento dell’associazione ______ e del medico che ha ordinato l’intervento.

Nella valutazione del bisogno concreto

dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo margine di

apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo, se il prescrivente

è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel dettaglio lo

stato di salute del proprio paziente. In generale

non va rimessa in discussione la prescrizione del medico di famiglia a

conoscenza della situazione valetudinaria della persona assicurata se il medico

fiduciario si limita a valutare il fabbisogno sulla base

di valori desunti dall’esperienza e senza aver valutato personalmente lo stato

di salute della persona interessata (STF C_912/2017 del 6 dicembre 2018

pubblicata in SVR 2019 KV n. 5, consid. 4.3).

D’altra parte con riferimento al

potenziale di abuso, laddove l’attività di dipendente dello Spitex consiste

unicamente nella cura di familiari, i criteri di economicità, appropriatezza ed

efficacia secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal devono essere esaminate semmai da un

medico fiduciario (DTF 145 V 161).

Spetterà pertanto

all’assicuratore valutare se accettare la prescrizione del medico di famiglia

oppure se procedere ad una valutazione personale dello stato di salute della

persona assicurata per il tramite di un medico fiduciario o di una perizia ai

sensi dell’art. 44 LPGA. La cassa dovrà inoltre porre a carico della LAMal solo

le spese che sarebbero state sostenute per l’assistenza domiciliare da parte di

dipendenti esterni dello Spitex. Non possono essere messi a carico

dell’assicuratore malattie i costi che possono essere richiesti ai familiari

nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno. In tale contesto ai responsabili

dello Spitex deve essere concesso un qual certo margine di apprezzamento

ragionevole e praticabile in merito alla questione circa il tipo di assistenza

che ci si può aspettare dai familiari (DTF 145 V 161 consid. 3.3.2; sul tema

cfr. anche STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025).

Solo

dopo un accurato e serio esame della fattispecie, l’assicuratore emetterà una

nuova decisione formale in base alla quale deciderà nel merito della richiesta

di rimborso delle prestazioni litigiose, fissandone l’ammontare orario e i

costi a carico della LAMal.

All’assicuratore

va qui rammentato che agisce quale autorità con compiti di diritto pubblico.

2.13

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio della causa con esito aperto equivale a piena

vittoria [DTF 141 V 281 consid 11.1; STF 8C_293/2023 del 10 agosto 2023,

consid. 7]), il ricorrente, rappresentato da un legale, ha diritto alle

ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).

2.14

Secondo l’art. 61 lett. fbis

LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021.

- frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024

«Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma

elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della

Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA

alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e

controprogetto».

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato

all’assicuratore per i suoi incombenti conformemente ai considerandi.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO1 verserà al

ricorrente fr. 3'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti