52.2006.230

Ammonimento per somministrazione scorretta di farmaci

6 novembre 2006Italiano14 min

Source ti.ch

Fatti

A. Nella notte

tra il 14 ed il 15 giugno 2003, verso le 0440, il piccolo I.M., nato nel 2002,

è stato ricoverato d'urgenza in preda a convulsioni presso il pronto soccorso

dell'Ospedale regionale di Lugano (ORL). Il paziente è stato preso in cura dal

ricorrente F__________, infermiere specializzato in cure urgenti, di servizio a

quel momento, e da una collega, che gli hanno prestato i primi soccorsi

somministrandogli 5 mg di Stesolid (diazepam) per via rettale. La dr. med. R__________,

medico assistente all'ultimo anno di specializzazione in pediatria, accorsa

immediatamente, ha somministrato al piccolo un'ulteriore dose di Stesolid,

mentre il dr. G__________, medico assistente in anestesia, ha cercato invano di

creare un accesso venoso.

Persistendo le convulsioni, verso le 0500 è

sopraggiunto il dr. W__________, capoclinica di pediatria, allarmato dalla dr.

H__________, che ha assunto la direzione delle cure. Procuratosi un accesso

venoso, il dr. P__________ ha ordinato, per errore, all'infermiere A__________

di procurargli dell'Anexate, un farmaco antagonista delle benzodiazepine, da

iniettare al malato. Questi ha esitato a dar seguito alla richiesta,

consegnandogli la fiala soltanto dopo avergliela mostrata al fine di ottenere

una conferma. Gli altri due medici (H__________ e S__________), che pure avevano

sentito la prescrizione, sono invece rimasti passivi, l'una perché non avrebbe

conosciuto le proprietà dell'Anexate, l'altro perché avrebbe ritenuto che il

dr. P__________ intendesse ridurre gli effetti delle benzodiazepine,

somministrate in dose eccessiva.

Accortosi dell'errore soltanto dopo aver

somministrato quasi interamente la fiala di Anexate (0.95 mg), il dr. P__________

ha ordinato ed iniettato a più riprese dosi elevate di Temesta e Valium allo

scopo di contrastare gli effetti dell'Anexate, ma rivelatesi inefficaci per la

presenza del medicamento antagonista.

Persistendo le convulsioni, verso le 0515,

il dr. P__________ ha infine iniettato al piccolo paziente 100 mg di

Fenobarbital, ottenendo il risultato auspicato.

In seguito a complicazioni cardiache e

respiratorie, che non occorre qui illustrare in dettaglio, verso le 0610, il

piccolo I. M. è tuttavia deceduto.

B. Il

procedimento penale, aperto nei confronti del dr. P__________ per omicidio colposo,

è sfociato in un decreto di non luogo a procedere, non essendo stata dimostrata

l'esistenza di un nesso di causalità fra il decesso del paziente ed i due

errori commessi, dapprima somministrando Anexate ed in seguito iniettando benzodiazepine

in dosi massicce, che non potevano tuttavia essere efficaci per la presenza del

medicamento antagonista.

C. Il 29

luglio 2003 il Dipartimento della sanità e della socialità (DSS) ha aperto a carico

del dr. P__________ un procedimento amministrativo, che è stato in seguito esteso

ai medici dr. H__________, dr. S__________ e dr. O__________, oltre che

all'infermiere F__________, coinvolti nelle cure prestate al piccolo I.M.

Richiamato e fatto proprio il preavviso 6

giugno 2006 della Commissione di vigilanza sanitaria (CVS), incaricata

dell'istruzione, il 20 giugno 2006 il DSS ha pronunciato l'ammonimento nei

confronti del dr. P__________, del dr. S__________ e dell'infermiere A__________.

Il capoclinica è stato ammonito per avere

erroneamente prescritto un medicamento erroneo e per aver gestito l'errore in

modo inadeguato, perseverando nella somministrazione di benzodiazepine, anziché

passare senza indugi alla somministrazione di barbiturici. L'assistente dr. S__________

è invece stato ammonito per non aver reso attento il dr. P__________

dell'errore che stava commettendo con la somministrazione di Anexate e per non

aver proposto di porvi rimedio con barbiturici. Analogamente, anche

l'infermiere A__________ è stato ammonito per non aver più efficacemente

richiamato l'attenzione del dr. P__________ sull'errore che stava commettendo.

Secondo la CVS, ogni operatore sanitario, in presenza di un errore manifesto o

di una situazione suscettibile di creare tale errore, deve intervenire, a

prescindere dalla sua formale competenza, affinché tale errore non si verifichi.

D. Contro la

predetta decisione, accettata dal dr. P__________, insorgono davanti al

Tribunale cantonale amministrativo con distinti ricorsi, sia il dr. S__________,

sia l'infermiere A__________.

a. L'infermiere A__________ sottolinea

anzitutto di non avere una specifica preparazione in campo farmacologico.

Sostiene inoltre che i suoi dubbi sono stati dissipati dalla mancanza di reazioni

da parte degli altri medici presenti. Si è quindi limitato ad interpellare il

dr. P__________ sottoponendogli la fiala di Anexate al fine di ottenere una

conferma dell'esattezza dell'ordinazione.

b. Eccepita la competenza del DSS, il dr. S__________

nega a sua volta recisamente di aver commesso un qualsiasi errore. Ammette di

aver avuto dei dubbi sulla correttezza dell'impiego di Anexate, ma spiega di

aver esitato ad esternarli in considerazione della sua situazione di medico

assistente in formazione, gerarchicamente subordinato al capoclinica.

E. All’accoglimento

dei ricorsi si oppongono il DSS, che non formula osservazioni, nonché la CVS,

che contesta le tesi degli insorgenti con argomenti che per quanto necessario

saranno discussi nei seguenti considerandi.

Considerato, in

diritto

1. 1.2. La

competenza del Tribunale cantonale amministrativo è data dall’art. 59 cpv. 5

LSan. La legittimazione attiva degli insorgenti è certa (art. 43 PAmm). I

ricorsi, tempestivi, sono dunque ricevibili in ordine.

1.2. Avendo il medesimo fondamento di fatto,

le impugnative possono essere evase con un unico giudizio (art. 51 PAmm) sulla

base degli atti, senza assumere ulteriori prove (art. 18 PAmm). Non occorre

richiamare gli atti del procedimento penale, poiché non sussistono particolari

contestazioni sui fatti. La contestazione verte in sostanza sulle conseguenze

tratte dall’autorità cantonale.

Considerandi

2.

2.1.

Il paziente ha diritto di ricevere prestazioni

sanitarie scientificamente riconosciute, necessarie ed utili, ossia prestazioni

di comprovata efficacia e adeguate al suo stato di salute ed alle sue esigenze

di cura (art. 5 LSan). Ogni operatore sanitario è tenuto a dispensare le cure

nei limiti delle strutture a disposizione e delle conoscenze acquisite

nell'ambito della propria specifica formazione, mantenendosi aggiornato in

particolare sugli sviluppi, sui limiti, sull'efficacia e sulle

controindicazioni delle prestazioni dispensate e delle terapie attuate.

2.2

Gli operatori sanitari rispondono per i loro errori, sia in sede

civile, sia in sede penale, sia davanti all’autorità amministrativa.

La responsabilità civile, nella misura in

cui è di natura contrattuale, non si fonda sulla colpa, ma sull'inadempienza.

Quella penale e quella amministrativa presuppongono invece l’esistenza di una

colpa, ovvero di una violazione colpevole dei doveri di diligenza. Entrambe

sono personali e derivano da un comportamento attivo od omissivo, contrario

agli obblighi di diligenza, prudenza e perizia fissati dalle regole dell'arte,

nel quale sono ravvisabili gli estremi dell'errore professionale.

La responsabilità del medico, in

particolare, non è data per semplici sbagli

che sono, in una certa misura, insiti nell'esercizio

di una professione, in cui le opinioni possono essere molteplici e divergenti. Il medico risponde tuttavia in caso di

errori manifesti, di trattamenti palesemente inadeguati, di violazioni chiare delle regole dell'arte o di

ignoranza di dati generalmente conosciuti dalla scienza medica (DTF 105 II

284; 70 II 209; 66 II 36).

2.3

Giusta

l'art. 59 cpv. 2 lett.

b e c LSan, l'autorizzazione al libero esercizio è revocata

per tempo indeterminato o determinato in caso di grave negligenza, di azioni immorali o di rilascio di certificati falsi, di ripetuta inosservanza dei doveri professionali

oppure per continuate gravi

violazioni delle disposizioni di legge, segnatamente quelle previste dal titolo secondo, nonché delle norme

deontologiche. In casi di lieve entità, soggiunge la norma, può essere

pronunciato l'ammonimento.

L’ammonimento persegue anzitutto finalità educative. Non è tanto un provvedimento di natura aflittiva,

volto a censurare un comportamento trasgressivo, quanto piuttosto una misura

intesa a correggere un comportamento non conforme alle regole applicabili agli

operatori sanitari (RDAT II-1994 n. 25). Esso è pronunciato dal DSS, agente per

delega del Consiglio di Stato (cfr. Regolamento sulle deleghe di competenze

decisionali del 24.8.1994), su preavviso della CVS.

3.

Nel caso

concreto, il DSS ha ammonito i ricorrenti per avere in sostanza omesso di

richiamare l'attenzione del dr. P__________, capoclinica di pediatria e

responsabile delle operazioni di soccorso al piccolo paziente, sull'errore che

stava commettendo mediante la somministrazione di Anexate. Al dr. S__________

viene inoltre rimproverato di non aver proposto al dr. P__________ di passare

immediatamente ai barbiturici, anziché insistere con la somministrazione di

benzodiazepine, comunque inefficaci per la presenza di Anexate.

3.1

Il ricorrente dr. S__________, medico

assistente in anestesiologia, ammette di aver nutrito dubbi in merito alla

correttezza della prescrizione di Anexate, ma giustifica il suo comportamento

passivo, asserendo di aver supposto che il capoclinica ritenesse necessario

compensare una somministrazione eccessiva di benzodiazepine.

giustificazione non regge nemmeno agli occhi di un profano, poiché il piccolo paziente

a quel momento era ancora in preda a convulsioni, per cui l'ipotesi prefigurata

dal ricorrente era da escludere a priori.

Sottolineata

la gravità e l'evidenza dell'errore, in cui il dr. P__________ è incorso,

l'autorità cantonale ha ritenuto che nelle particolari circostanze del caso

concreto il ricorrente fosse tenuto ad intervenire, prescindendo dall'ordinamento

gerarchico e dalla suddivisione delle competenze. L'insorgente contesta questa

deduzione, negando in particolare di aver avuto veste di garante nei confronti

del capoclinica di pediatria.

Nell'ambito

della collaborazione multidisciplinare fra medici, ogni operatore sanitario è

tenuto al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche

mansioni svolte. Per principio, ogni medico operante nell'ambito di un team può

fare affidamento su una collaborazione esente da errori dei suoi colleghi. Può

quindi attendersi che i colleghi di altre specialità forniscano prestazioni

conformi alle regole dell'arte nell'ambito dei loro settori di competenza

specifica. Non esiste un obbligo di sorveglianza reciproca (BGH, NJW 80, 649).

Di regola, il membro di una équipe medica non risponde pertanto delle

manchevolezze dei suoi colleghi. Resta tuttavia riservato il caso di errori evidenti, ovvero di

violazione delle regole elementari dell'arte medica (BGH NJW 1991, 1539;

Rechtsgutachten "Ansätze für eine Stärkung der Patientenrechte im

deutschen Recht, Bestandesaufnahme und Handlungsper-spektiven", erstellt

im Auftrag der Enquete-Kommission "Recht und Ethik der modernen Medizin

des Deutschen Bundestages, 2002, pag. 81, Haftung im Aerzteteam; cfr. www.nrwpatienten.de/Themen/

Patientenrechte-Aertztepflicht/Gutachten fur die Enquete_Kommission.pdf)

Ora, è ben

vero che al dr. S__________ non incombeva alcun dovere di vigilanza nei

confronti del dr. P__________, che, sopraggiunto in un secondo tempo, aveva

assunto il compito di dirigere e coordinare gli interventi di soccorso al

piccolo paziente, ricoverato d'urgenza. La prescrizione di Anexate da parte del

capoclinica non gli è tuttavia sfuggita. Né ha mancato di suscitargli dubbi ed

interrogativi. Dubbi ed interrogativi che nelle circostanze concrete esigevano

un'unica risposta: quella di intervenire senza esitazioni, segnalando l'errore,

grave ed evidente, che il suo superiore stava commettendo. Quale medico

assistente in anestesiologia, agli ultimi anni di formazione specialistica, non

può invero ragionevolmente sostenere di non disporre delle conoscenze e delle

competenze necessarie per rendersi immediatamente conto che, l'iniezione di

Anexate, un medicamento antagonista delle benzodiazepine somministrate sino a

quel momento senza ottenere l'effetto auspicato, bloccando i ricettori, avrebbe

vanificato in pochi attimi anche qualsiasi minimo effetto che quest'ultime avessero

sino a quel momento esplicato, impedendo, oltre tutto, di conseguire qualsiasi

risultato attraverso un'ulteriore somministrazione di tali agenti terapeutici.

E in effetti il dr. S__________ si è ben accorto dell'errore, ma verosimilmente

per un malinteso senso della gerarchia o per una distorta concezione dell'ordinamento

delle competenze ha rinunciato ad intervenire. Omissione, questa, che non può

andare esente da critiche.

La ricerca di

responsabilità del medico, al quale imputare carenze e manchevolezze

nell'erogazione di prestazioni diagnostiche o terapeutiche, non deve essere

esasperata al punto da nuocere al conseguimento delle finalità perseguite da

tutti gli operatori sanitari, che rimane quello di assicurare al paziente una

cura ottimale (cfr. Erich Steffen, Formen der Arzthaftung in interdisziplinär tätigen

Gesundheitseinrichtungen, MedR, Februar 2006, pag. 75). Nell'ambito della

cooperazione multidisciplinare, non si può tuttavia dispensare il medico dall'obbligo

di conoscere

e valutare l'attività contestualmente svolta da un collega, sia pure

specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, intervenendo

se del caso a porre rimedio ad errori evidenti, rilevabili ed emendabili con

l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. Di

fronte ad errori evidenti di un membro dell'équipe medica, tutti i colleghi

hanno l'obbligo di intervenire per sventarlo o comunque limitarne le conseguenze,

indipendentemente dall'ordinamento delle responsabilità, delineato verticalmente

dalla gerarchia ed orizzontalmente dalle competenze specifiche. A maggior

ragione, nelle circostanze concrete, si imponeva un intervento correttivo da

parte del dr. S__________, se si considera che gli effetti paralizzanti

dell'Anexate sulle benzodiazepine sono noti persino ai tossicomani e che

addirittura l'infermiere presente ha abbozzato un tentativo di sventare l'errore.

Immune da violazioni del diritto appare di conseguenza la decisione del

DSS di censurare con un ammonimento la mancata segnalazione dell'errore da

parte del dr. S__________ al suo superiore. Dovendosi confermare l'ammonimento

già per questo motivo, può restare indecisa la questione di sapere se una riprensione

si giustifichi anche per non aver indotto il dr. P__________ a desistere

immediatamente dall'ulteriore somministrazione di benzodiazepine, comunque

inefficaci, passando senza indugi ai barbiturici.

3.2

Diversa è invece la situazione del secondo ricorrente, l'infermiere

F__________. Anche questo operatore sanitario ha invero rilevato che la somministrazione

di Anexate era atta a vanificare l'effetto dei medicamenti dispensati sino a

quel momento dai medici. Non per nulla ha tacitamente interpellato il capoclinica

sottoponendogli la fiale di Anexate al fine di ottenere una conferma che

dissipasse i suoi dubbi.

Sebbene non possa andare completamente esente da critiche, il suo

comportamento, a differenza di quello del dr. S__________, non perfeziona

tuttavia gli estremi di una violazione dei doveri professionali atta a

giustificare un ammonimento. Anzitutto, perché se si può pretendere che un

medico, membro di un'équipe sanitaria, intervenga per sventare errori evidenti

commessi da un collega, ben più difficilmente si può esigere altrettanto da un

infermiere, che, per quanto esperto possa essere, rimane un ausiliario, privo

della preparazione e delle competenze dei suoi superiori. In secondo luogo,

perché, nelle circostanze concrete, di fronte alla passività dimostrata dagli

altri medici presenti, non si può tutto sommato rimproverare ad un semplice

infermiere di essere incorso in una violazione dei suoi doveri di diligenza per

non essere intervenuto con maggior vigore a segnalare l'errore, limitandosi ad

interpellare tacitamente il capoclinica per ottenere una conferma circa la

bontà della prescrizione. Conferma, che ha peraltro ottenuto.

La diligenza richiesta dalla CVS nei confronti dell'infermiere, nelle

particolari circostanze del caso concreto, caratterizzato da una situazione di

crisi che andava precipitando, non appare adeguatamente contestualizzata. Per

quanto censurabile possa apparire, l'omissione addebitata all'insorgente A__________

non raggiunge quel livello minimo di gravità, che la giurisprudenza richiede

per legittimare un ammonimento.

4.

Sulla

scorta delle considerazioni che precedono, il ricorso del dr. S__________ va

respinto, mentre quello dell'infermiere A__________ va accolto. L'ammonimento

pronunciato nei confronti del medico va dunque confermato, mentre quello pronunciato

nei confronti dell'infermiere deve essere annullato.

La tassa di giustizia è

posta in parte a carico del dr. S__________, ritenuto che lo Stato ne va

esente. Le ripetibili al ricorrente A__________ sono invece poste a carico

dello Stato secondo soccombenza.

Dispositivo

Per questi motivi,

visti gli art. 59 LSan; 3, 18, 28, 31, 670, 61, 65 PAmm;

dichiara

e pronuncia:

1. 1.1. Il

ricorso di F__________ è accolto.

1.2. Il ricorso del dr. G__________ è respinto.

§. Di

conseguenza, la decisione 20 giugno 2006 del DSS è annullata nella misura in

cui pronuncia l'ammonimento nei confronti del ricorrente F__________.

2.La tassa di giustizia è a carico del ricorrente dr. G__________

nella misura di fr. 1'000.-

3. Lo Stato

rifonderà fr. 1'500.- al ricorrente F__________ a titolo di ripetibili.

4. Intimazione

terzi implicati

1. Dipartimento

sanità e socialità, Divisione della salute pubblica, 6500 Bellinzona,

2. Commissione

di vigilanza sanitaria, tramite Sezione sanitaria, 6500 Bellinzona,

Per il Tribunale cantonale amministrativo

Il presidente Il

segretario

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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