9.2016.200

Assistenza e cure successive al ricovero, trattamento ambulatoriale coattivo

14 dicembre 2016Italiano16 min

Source ti.ch

Fatti

A.RE 1 è

nata il 1967 a __________ e vive in Ticino, a __________, dal mese di giugno

2015. Dal momento dell’arrivo in Ticino a suo carico si sono resi necessari

numerosi ricoveri presso la Clinica psichiatrica cantonale a causa di un grave

disturbo della personalità di cui è affetta.

Con decisione 24/27

novembre 2015 l’Autorità regionale di protezione __________ ha istituito a

favore di RE 1 una curatela generale ai sensi dell’art. 398 CC, nominando il

signor __________, di Pro Infirmis __________, quale curatore. RE 1 è seguita

dalla dr.ssa __________ del Servizio psico-sociale di __________ e dall’équipe

“casi complessi”.

B. Nel corso del 2016 RE

1 è stata ricoverata numerose volte. In particolare risultano due ricoveri

volontari in Clinica psichiatrica cantonale (dal 6 al 7 gennaio e dal 12 al 15

gennaio), seguiti da 5 ricoveri coatti nella medesima Clinica (dall’8 al 9

febbraio, dal 9 all’11 marzo, dal 13 al 14 aprile, dal 17 al 21 aprile, dal 4

al 5 maggio), un ricovero volontario presso la Clinica __________ (dall’11 al

15 giugno) e tre ulteriori ricoveri volontari presso la Clinica psichiatrica

cantonale (dal 2 al 3 agosto e dal 4 all’8 agosto e dal 13 al 14 settembre). Compresi

i ricoveri avvenuti nel 2015, risulta che quest’ultima era la quindicesima

degenza.

C. Con decisione 8

febbraio 2016, la dr.ssa __________ del Servizio psico sociale di __________, ha

ordinato a favore di RE 1 un trattamento ambulatoriale coattivo (TAC) ai sensi

dell’art. 20 cpv. 2 LASP per la somministrazione di Haldol depôt 100 mg. ogni

28 giorni. Il trattamento è stato impugnato dall’interessata con ricorso 15

febbraio 2016, respinto dalla Commissione giuridica LASP con decisione 1° marzo

2016.

Con decisione 6

settembre 2016 la dr.ssa __________ ha ordinato un nuovo trattamento

ambulatoriale coattivo (TAC) ai sensi dell’art. 20 cpv. 2 LASP per la

somministrazione di Haldol compresse “x bocca”, con “un esame ematico

dopo 15 giorni, poi 1 al mese: dosaggio Haldol”.

Dal rapporto di

dimissione dalla Clinica psichiatrica cantonale del 23 settembre 2016 dopo il

ricovero del 13 settembre 2016 risulta che è stato somministrato Aloperidolo

100 mg, “che la paziente assumerà ogni 28 gg presso il SPS di __________”,

come pure una “Terapia depôt, Haldol decanoas 100 mg/ml fiale.dose: 1.ogni

(gg): 28”. Quest’ultimo rapporto indica pure quale “Prosecuzione delle

cure”, che “la presa a carico territoriale proseguirà presso l’SPS di __________,

e con l’Equipe dei Progetti Complessi, Dr. med. __________”.

D. Tramite scritto del

19 ottobre 2016 alla Commissione giuridica LASP RE 1 ha contestato la

somministrazione per depôt di Haldol. Durante l’udienza conciliativa

preliminare avvenuta il 7 novembre 2016 la dr.ssa __________ ha precisato la

necessità di una terapia in forma di depôt. RE 1 ha invece ribadito di non

accettare detta terapia.

Con decisione 8 novembre

2016 la Commissione giuridica LASP, ammettendo l’esigenza della terapia, ha “respinto

il ricorso” di RE 1 ai sensi dei considerandi ed ha “accertato la

liceità del mantenimento del trattamento ambulatoriale coattivo di cui alla

decisione di data 8 febbraio 2016 della dr.ssa __________, dell’Servizio

psico-sociale, __________, riconfermata in data 7 novembre 2016”.

E. In data 14/17

novembre 2016 RE 1 è insorta presso questa Camera contro la suddetta decisione.

Con scritto 21

novembre 2016 la Commissione giuridica LASP ha comunicato di non avere

osservazioni da formulare.

Considerato

Considerandi

1.

Ai sensi dell’art.

48.

lett. f n. 8 LOG la Camera di protezione giudica, nella composizione di un

giudice unico, i reclami contro le decisioni della Commissione giuridica

istituita dalla Legge sull’assistenza sociopsichiatrica (LASP) del 2 febbraio 1999.

In virtù del principio della lex posterior, la competenza ricorsuale

contro le decisioni della Commissione giuridica LASP va dunque determinata

sulla base di tale norma, introdotta dal Parlamento cantonale con effetto dal

1° gennaio 2013, nonostante la mancata abrogazione dell’art. 50 cpv. 3 LASP che

prevede ancora la competenza del Tribunale cantonale amministrativo.

Riguardo alla procedura

applicabile, per quanto non già regolato dalle norme federali (in particolare,

dall’art. 450e CC) occorre riferirsi alle disposizioni della LASP,

benché allo stadio attuale esse non siano ancora state adattate all’assetto giuridico

e istituzionale attuale e, in via sussidiaria, alla legge sulla promozione

della salute e il coordinamento sanitario, come pure alla legge di procedura

per le cause amministrative (LPAmm).

2.

La Commissione

giuridica LASP, al dispositivo 1 della decisione 8 novembre 2016 ha respinto il

ricorso “ai sensi dei surriferiti considerandi”. Di conseguenza ha “accertato

la liceità del mantenimento del trattamento ambulatoriale coattivo di cui alla

decisione di data 8 febbraio 2016 della dr.ssa med. __________, dell’Servizio

psico-sociale, __________, riconfermata in data 7 novembre 2016”.

Per giungere a tale

conclusione, l’Autorità di prima istanza ha ripercorso i fatti degli

ultimi mesi, ricordando i ricoveri, volontari e non, a cui è stata sottoposta RE

1.

Ha poi precisato al considerando 2. che il “ricorso 21 ottobre 2016/7

novembre 2016 inoltrato da RE 1 risulta certamente tardivo, sia in quanto riferito

alla decisione TAC di data 8/12 febbraio 2016 a firma della dr.ssa __________,

sia in quanto riferito alla decisione TAC, in data 6 settembre 2016 – sempre a

firma della dr.ssa __________ – con cui è stata prevista la somministrazione

del medicamento Haldol per bocca”. La Commissione giuridica LASP ha

aggiunto che “mancando una presa di posizione dell’SPS di __________, su cui

RE 1 avrebbe potuto inoltrare ricorso, lo scritto 19 ottobre 2016, deve pure

essere giudicato irricevibile”. Infine, ha concluso che “la mancanza

formale di cui sopra può essere giudicata sanata alla luce dello svolgimento

dell’udienza conciliativa tenutasi in data 7 novembre 2016. Infatti, dopo che

la dr.ssa __________ ha affermato il permanere della necessità del TAC con somministrazione

di neurolettico per depôt, RE 1, ha ribadito la sua opposizione affermando “di

non voler alcun neurolettico, perché non ne ha bisogno”. Per rapporto al

termine di 10 giorni imposto dall’art. 439 cpv. 2 CC, tale affermazione

trattata come ricorso è dunque certamente tempestivo”.

In altre parole, quindi, la

Commissione giuridica LASP ha dichiarato irricevibile quale ricorso lo scritto

19/21 ottobre 2016, giudicandolo tardivo relativamente ad entrambe le decisioni

di trattamento ambulatoriale coattivo (8/12 febbraio 2016 decisione di

somministrazione per depôt, 6 settembre 2016 decisione di somministrazione

orale). Ha tuttavia ritenuto che durante l’udienza conciliativa sia stata sanata

la mancanza di decisione formale della dr.ssa __________ (che ha confermato

seduta stante la necessità di un trattamento ambulatoriale coattivo sotto forma

di depôt) e che l’“opposizione” (ribadita in udienza) da parte di RE 1

valesse quale ricorso, “certamente tempestivo”, che ha quindi respinto.

3.

In virtù dell’art.

437.

CC: “i Cantoni disciplinano l’assistenza e le cure successive al

ricovero”. Il secondo capoverso stabilisce che “possono prevedere misure

ambulatoriali”.

La possibilità di far

eseguire delle misure ambulatoriali, se necessario mediante coercizione, ha

suscitato accesi dibattiti al Parlamento federale, senza sfociare in una

posizione chiara (Erwachsenenschutz Komm, Rosch,

art. 437 CC n. 4). Una deputata aveva proposto al Consiglio Nazionale

l’imposizione del consenso della persona interessata dai trattamenti

ambulatoriali coatti e il beneficio di una protezione almeno uguale a quella di

cui dispone un trattamento ospedaliero coatto, perché si tratta di una grave

lesione della personalità. Questa proposta è stata respinta segnatamente con

l’argomento che un trattamento ambulatoriale costituisce una lesione minima

della personalità e permette un’uscita più rapida dall’ospedale, riducendo il

rischio di un nuovo collocamento (CommFam Protection de l’adulte, Guillod, art. 437 CC n. 14; BOCN 2008,

pag. 1533 ss, citato da Schmid,

Erwachsenenschutz, art. 437 CC n. 10).

Gli

autori della dottrina raccomandano comunque l’adozione da parte dei Cantoni di

basi legali formali chiare così come il rispetto delle garanzie procedurali fondamentali,

in particolare il diritto di essere sentito e il ricorso al giudice (CommFam

Protection de l’adulte, Niveau, n.

45.

pag. 67; Guillod, art. 437 CC

n. 16; Erwachsenenschhutz Komm, Rosch,

art. 437 CC n. 4; Meier/Lukic,

Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, n. 730 pag. 336;

sentenza CDP del 20 giugno 2016, inc. CDP n. 9.2016.94).

In Ticino la

possibilità di fare eseguire delle misure ambulatoriali post ricovero è oggi

oggetto di una regolamentazione minima, prevista dall’art. 20 cpv. 2 LASP

(risalente alla fine degli anni novanta del secolo scorso, quindi anteriore

alla riforma delle norme federali), che prevede che “il Direttore del

settore o lo psichiatra curante, possono decidere un trattamento ambulatoriale

coattivo se la situazione dell’utente, pur non giustificando un collocamento,

richiede un intervento restrittivo della libertà personale”.

4.

Nel caso che ci

occupa, come visto, a giustificare il trattamento ambulatoriale coattivo

relativo alla somministrazione di Haldol depôt vi è una decisione della dr.ssa __________

datata 8 febbraio 2016 (decisione peraltro impugnata e confermata dalla

Commissione giuridica LASP il 1° marzo 2016). Successivamente, la dr.ssa __________

ha modificato il trattamento, con ulteriore decisione formale del 6 settembre

2016, prevedendo una somministrazione del medesimo farmaco, Haldol, “x bocca”.

Tale decisione, nella misura in cui ha sostituito la decisione 8 febbraio 2016,

risulta quindi essere l’unica formalmente in vigore al momento dello scritto

con il quale RE 1 ha contestato l’assunzione del farmaco per depôt. Nessuna

nuova decisione formale di trattamento ambulatoriale coattivo ha fatto seguito

al rapporto di dimissione della Clinica psichiatrica cantonale del 23 settembre

2016, che faceva riferimento a un trattamento per depôt di Haldol e al proseguimento

delle cure tramite presa a carico territoriale presso l’SPS di __________,

segnatamente la dr.ssa __________.

Come già indicato

precedentemente, la Commissione giuridica LASP, considerando che entrambe le decisioni

non erano impugnabili (essendo cresciute in giudicato), ha ritenuto

irricevibile in quanto intempestivo lo scritto 19/21 ottobre 2016 di RE 1. La

stessa Commissione ha tuttavia ritenuto di poter “sanare” la mancanza di decisione

formale sul trattamento ambulatoriale coattivo durante l’udienza conciliativa avvenuta

il 7 novembre 2016 e di riconoscere quale decisione quanto verbalizzato dalla

dr.ssa __________ in sede di udienza e quale ricorso l’“opposizione”,

formulata durante la medesima udienza, da parte di RE 1.

Detto modo di procedere

non può tuttavia essere condiviso da questa Camera e va censurato. In nessun

modo la presa di posizione della dr.ssa __________ – verbalizzata durante

l’udienza conciliativa – può infatti essere considerata una decisione formale, che,

ai sensi dell’art. 21 LASP doveva essere motivata, corredata dal piano

terapeutico e pure “fare esplicito riferimento alla possibilità di ricorso

(art. 50 segg.), indicando termine e autorità”. Nemmeno risulta dal verbale

della suddetta udienza una presa di posizione chiara della specialista

relativamente all’assunzione di Haldol. Essa ha infatti enunciato “la

possibilità di procedere alla terapia modificando il neurolettico ancorché

mantenendo la somministrazione depôt” (cfr. verbale udienza 7 novembre 2016

pag. 4). Peraltro, neppure appare che ad RE 1 sia stata chiarita l’ipotesi che,

mediante la suddetta verbalizzazione delle dichiarazioni del medico, venisse

emanata seduta stante una decisione e che le fosse assegnato un termine per

ricorrere. Il testo agli atti datato 7 novembre 2016 e redatto dall’interessata

(interpretato dalla Commissione giuridica LASP come “opposizione” o “ricorso”)

sembra del resto a questo giudice un promemoria della paziente piuttosto che un

formale ricorso. Va peraltro evidenziato che il testo in questione è scritto in

colore rosso mentre la data e la firma sono in blu, ciò che fa presupporre una

completazione in un secondo tempo. In definitiva quindi, nel caso in esame,

manca sia una decisione formale che la chiara volontà del medico di decidere la

somministrazione del farmaco, come pure non vi è un vero e proprio ricorso

della paziente. La conclusione della Commissione giuridica LASP di “accertare

la liceità” del trattamento deciso l’8 febbraio 2016 (peraltro non più in

vigore formalmente, vista la decisione 6 settembre 2016 che modificava la

somministrazione prevedendola per via orale) e di ritenere che esso fosse “riconfermato

in data 7 novembre 2016” è quindi da censurare.

La Commissione giuridica

LASP avrebbe, in vero, dovuto dichiarare irricevibile – nel dispositivo della

decisione e non esclusivamente nei considerandi – il “ricorso” del 19 ottobre

2016.

perché intempestivo e unicamente invitare il medico a rispettare le forme

prescritte dalla legge a tutela dei diritti del paziente in materia di

trattamenti ambulatoriali coattivi nella misura in cui intendeva discostarsi dall’ultima

decisione – valida – formalizzata per il trattamento (decisione 6 settembre

2016.

con la quale aveva ordinato un nuovo trattamento ambulatoriale coattivo

(TAC) ai sensi dell’art. 20 cpv. 2 LASP per la somministrazione di Haldol

compresse “x bocca”, con “un esame ematico dopo 15 giorni, poi 1 al

mese: dosaggio Haldol”).

Nella presente

fattispecie, la Commissione giuridica LASP non era infatti legittimata a

decidere su un eventuale “ricorso” presentato durante l’udienza conciliativa

del 7 novembre 2016 a seguito della presa di posizione della dr.ssa __________

o ordinarlo di sua sponte per il periodo successivo al ricovero. La legge non

assegna infatti alla Commissione giuridica LASP la competenza di decidere essa

stessa, quale prima istanza decisionale, trattamenti ambulatoriali coatti (o

modifiche di tali trattamenti). Secondo l’art. 20 cpv. 2 LASP dette decisioni

sono infatti riservate al Direttore del settore o allo psichiatra curante. Il

ricorso alla Commissione giuridica LASP presuppone per legge l’esistenza di una

decisione od un’omissione comportante la privazione o una limitazione della

libertà dell’utente (art. 50 cpv. 2 LASP). Alla carenza di una decisione

impugnabile da adottare nel contesto di un iter procedurale chiaramente

prescritto dalla legge, la Commissione giuridica LASP non può supplire con una

finzione (cfr. sentenza CDP del 20 giugno 2016, inc. CDP n.. 9.2016.94, consid.

4.4

con riferimenti). La procedura adottata è quindi nuovamente da censurare.

5.

Alla luce di quanto

sopra, il ricorso di RE 1 va accolto e la decisione 8 novembre 2016 della Commissione

giuridica LASP va annullata, con l’invito alla medesima Commissione di

rispettare la procedura e di imporre ai medici curanti il rispetto delle

formalità previste dalle norme cantonali (LASP) per il trattamento ambulatoriale

coattivo.

Non si prelevano

spese e tasse di giustizia (art. 50 cpv 2 LASP) e non si assegnano ripetibili.

6.

Come già evidenziato

nella citata decisione della scrivente Camera, del 20 giugno 2016 (cfr. inc.

CDP n. 9.2016.94), ripetuti vizi procedurali sono riconducibili, tra l’altro,

al mancato adattamento delle norme cantonali all’assetto giuridico federale e –

per quanto qui concerne – ad una migliore definizione delle formalità da

seguire per il trattamento ambulatoriale coattivo, di competenza esclusivamente

cantonale a norma dell’art. 437 CC.

La libertà lasciata

ai Cantoni nel regolamentare le misure ambulatoriali è ampia (Steinauer/Fountulakis, Droit des

personnes physiques et de la protection de l’adulte, Berna 2014, n. 1415a con

riferimenti, pag. 622). A parte i principi generali di sussidiarietà e proporzionalità,

il Codice civile non impone regole in relazione alle condizioni per ordinare un

trattamento ambulatoriale, alla scelta di tale misura e ai suoi limiti

temporali (Steinauer/Fountulakis,

op. cit., n. 1415 a con riferimenti, pag. 623). L’adozione da parte dei Cantoni

di basi legali formali chiare e il rispetto delle garanzie procedurali fondamentali

sono tuttavia raccomandati dalla dottrina (cfe. sopra consid. 3).

Si rileva che, a

differenza del Canton Ticino – dove l’unica base legale per il trattamento

ambulatoriale coattivo è costituita dalla stringata norma di cui all’art. 20 cpv.

2.

LASP (precedente alla riforma federale in vigore dal 1° gennaio 2013) – altri

Cantoni hanno regolamentato la durata del trattamento, che può per esempio

protrarsi fino a due anni e può essere pure prolungabile oltre tale durata. Inoltre,

alcuni Cantoni [Friborgo (art. 26 LPEA FR), Neuchâtel (art. 33 cpv. 1 LAPEA NE),

Vallese (art. 61 cpv. 2 e 62 LACCS VS), Argovia (§ 67n EG ZGB), Berna (art. 33

LPEA BE)] hanno affidato la competenza di ordinare le misure ambulatoriali

all’Autorità di protezione, segnatamente in caso di problematiche legate alle dipendenze

(Steinauer/Fountulakis, op. cit., n.

1415.

b con riferimenti, pag. 623). Alcuni di essi hanno anche previsto l’onere

per i servizi preposti all’esecuzione della misura o per uno specifico curatore

(di protezione) di informare regolarmente l’Autorità di protezione sul rispetto

di tale misura da parte dell’interessato (art. 61 cpv. 4 LACCS VS e 33 cpv. 3

LPEA BE).

A proposito dei requisiti

per ammettere il trattamento ambulatoriale coattivo, la dottrina non è unanime:

solo una parte ritiene che andrebbe ordinato alle condizioni dell’art. 434 CC

-relativo al trattamento in assenza di consenso nell’ambito di un ricovero-

(cfr. Steinauer/Fountulakis, op. cit.,

n. 1415 b nota n. 152).

A mente di questa Camera, la

revisione della legge cantonale (LASP) dovrà risolvere importanti questioni, l’attuale

normativa non rispondendo più ai bisogni dettati dal diritto federale. La

fattispecie ora in esame evidenzia in particolare la necessità di regolamentare

in modo più ampio e chiaro le condizioni per il trattamento ambulatoriale

coattivo, definendone, tra l’altro, la sua durata, l’esigenza di confermarlo a

scadenze regolari o modificarlo, ad esempio, a seguito di un nuovo ricovero a

scopo di assistenza che ne ha di fatto rivelato l’inefficacia, come pure le

esigenze legali e formali che vanno rispettate a tutela del paziente.

Alla crescita in

giudicato la decisione sarà di conseguenza trasmessa, in forma anonimizzata, al

Consiglio di Stato con l’invito a proporre senza indugio le revisioni di legge

che si impongono.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia:

1.Il

reclamo è accolto.

1.1. La

decisione impugnata è annullata, con l’invito alla Commissione giuridica LASP

di procedere ai sensi dei considerandi.

2. Non

si prelevano tasse né spese di giustizia. Non si assegnano ripetibili.

3. Notificazione:

Comunicazione:

Il presidente La

vicecancelliera

Rimedi giuridici

Nelle cause senza carattere pecuniario il ricorso in

materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, è ammissibile contro le

decisioni previste dagli art. 90 a 93 LTF per i motivi enunciati dagli art. 95 a 98 LTF entro il termine stabilito dall'art. 100 cpv. 1 e 2 LTF (art. 72 segg. LTF). Nelle cause

di carattere pecuniario il ricorso in materia civile è ammissibile solo se il valore litigioso ammonta ad almeno 30 000 franchi;

quando il valore litigioso non raggiunge tale importo, il ricorso in materia civile è ammissibile

se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale

(art. 74 LTF). La legittimazione a ricorrere è disciplinata dall'art. 76 LTF.

Laddove non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale per i motivi previsti dall'art. 116 LTF (art. 113 LTF). La

legittimazione a ricorrere è disciplinata in tal caso dall'art. 115 LTF.