9.2016.94

Provvedimenti medici in caso di turba psichica, trattamento in assenza di consenso

20 giugno 2016Italiano25 min

Source ti.ch

Fatti

A. RE 1 è nato in __________

l’ 1982 ed è stato adottato da una famiglia originaria della __________ insieme

a una sorellastra, anch’essa di origine __________. Ha concluso le scuole

dell’obbligo e frequentato due anni di corsi presso il Centro scolastico __________.

Presenta una lunga anamnesi psichiatrica con 19 ricoveri in __________ tra il

2001 e il 2016 ed è a beneficio di una rendita AI. Con decisione 14 dicembre

2016 dell’allora Autorità di vigilanza sulle tutele, a suo favore è stata

pronunciata l’interdizione conformemente all’art. 369 vCC. Ora è quindi

a beneficio di una curatela generale.

B. RE 1 è stato

ricoverato in forma coatta presso la Clinica __________ (in seguito __________)

il 7 aprile 2016. Egli si è opposto al ricovero ma ha poi ritirato il ricorso.

C. Il 4 maggio 2016 RE 1

è insorto innanzi alla Commissione giuridica in materia di assistenza

sociopsichiatrica (in seguito, Commissione giuridica LASP), contestando la

somministrazione della terapia di depôt di Xeplion.

D. In occasione

dell'udienza conciliativa preliminare svoltasi l’11 maggio 2016 davanti alla

Commissione giuridica LASP, RE 1 ha confermato di rifiutare il trattamento

farmacologico imposto dalla __________, non ritenendolo adeguato alla sua

patologia e comportando, a suo dire, eccessivi effetti collaterali.

L'interessato è stato pertanto sottoposto

all'esame peritale del dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, che

ha reso il suo referto il 16 maggio seguente ed ha proposto di accogliere parzialmente

il reclamo poiché a suo parere il paliperidone, necessario per il paziente, potrà

essere somministrato per bocca, quotidianamente, sotto controllo.

Alla luce delle risultanze di questa

indagine, con decisione del 18 maggio 2016, la Commissione giuridica LASP ha

pronunciato il parziale accoglimento del gravame, ordinando che “ il

trattamento ambulatoriale coatto” sia esteso “al paliperidone che potrà essere somministrato

per bocca, quotidianamente, sotto controllo, assieme al valproato”.

E. Con

scritto del 24/31 maggio 2016 RE 1 è insorto dinnanzi alla Camera di protezione

contro tale sentenza, sostenendo “io RE 1 faccio ricorso contro l’assunzione di

Invega”.

F. Sentito

da questo Giudice in occasione dell’udienza tenutasi il 6 giugno seguente

presso la Clinica, il reclamante ha ribadito di opporsi all’assunzione di

Invega (paliperidone), anche se somministrato per via orale.

G. Con scritto dell’8 giugno 2016 il Presidente della Commissione giuridica

LASP, a nome della Commissione, ha annunciato di rimettersi al giudizio di

questa Camera, confermando le motivazioni della decisione 18 maggio 2016. La

Clinica __________ ha presentato uno scritto del medesimo tenore il 9 giugno

2016, comunicando di non avere ulteriori osservazioni e concordando con quanto

pronunciato dal perito dr. med. __________.

H. In

data 10 giugno 2016, questo Giudice ha assegnato un termine alla Clinica __________,

scadente il 13 giugno 2016, per fornire alcuni documenti non ancora agli atti.

Con scritto 13 giugno 2016 la Clinica __________ ha trasmesso la documentazione

richiesta, per quanto esistente, fornendo alcune precisazioni di cui meglio si

dirà in seguito.

Considerato

Considerandi

1.

Ai sensi dell’art.

48.

lett. f n. 8 LOG la Camera di protezione giudica, nella composizione di un

giudice unico, i reclami contro le decisioni della Commissione giuridica

istituita dalla Legge sull’assistenza sociopsichiatrica (LASP) del 2 febbraio

1999.

secondo l’art. 439 cpv. 1 CC. In virtù del principio della lex

posterior, la competenza ricorsuale contro le decisioni della Commissione

giuridica LASP va dunque determinata sulla base di tale norma, introdotta dal

Parlamento cantonale con effetto dal 1° gennaio 2013, nonostante la mancata abrogazione

dell’art. 50 cpv. 3 LASP che prevede ancora la competenza del Tribunale

cantonale amministrativo.

Riguardo alla procedura

applicabile, per quanto non già regolato dalle norme federali (in particolare,

dall’art. 450e CC) occorre riferirsi alle disposizioni della LASP,

benché allo stadio attuale esse non siano ancora state adattate all’assetto giuridico

e istituzionale attuale e, in via sussidiaria, alla legge sulla promozione

della salute e il coordinamento sanitario, come pure alla legge di procedura

per le cause amministrative (LPAmm).

2.

La Commissione

giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica, con decisione 18 maggio

2016.

ha pronunciato il parziale accoglimento del ricorso di RE 1 contro la

somministrazione di Xeplion (paliperidone), stabilendo che “il trattamento

ambulatoriale coatto viene esteso al paliperidone che potrà essere somministrato

per bocca, quotidianamente, sotto controllo, assieme al valproato”.

Nella suddetta decisione,

la Commissione giuridica LASP ha ritenuto che “l’imposizione di un

trattamento farmacologico coatto deve essere ritenuta indispensabile per far

fronte all’affezione di cui soffre il paziente, alla sua ridotta critica della

malattia (ridotta capacità di discernimento riguardo la necessità del trattamento)

e per evitare pericoli almeno per sé stesso, quand’anche di ulteriori ricoveri

stazionari” (decisione impugnata, consid. 6). In questo senso, la Commissione

giuridica LASP ha concluso di accogliere parzialmente il ricorso, contenendo, a

suo dire, “entro i termini minimi” la limitazione della libertà personale del

ricorrente, ordinando la terapia farmacologica invece che per depôt per bocca,

quotidianamente, sotto controllo.

Nella decisione

impugnata si rileva che “secondo le indicazioni contenute nel rapporto 1°

aprile 2016 stilato dal medico curante della __________: “il ricorrente … è

stato ricoverato coattivamente presso la nostra struttura per uno scompenso

psicotico acuto in una nota sindrome affettiva bipolare, condizione che aumenta

la pericolosità per sé stesso e terzi e che necessita di un adeguato trattamento

farmacologico. Tale trattamento deve essere regolarmente assunto dal paziente;

peraltro era stato programmato un trattamento ambulatoriale coatto riguardante

la terapia stabilizzante l’umore, ma il paziente ha dimostrato scarsa aderenza.

Riteniamo pertanto necessario l’associazione a tale terapia stabilizzante, di

una terapia neurolettica long-acting. Nell’attualità lo stato psicopatologico e

la completa assenza critica di malattia, non permettono al paziente un corretto

discernimento sull’utilità dei presidi farmacologici, terapeutici per il

proprio stato clinico e che non vi è un altro provvedimento adeguato che sia

meno incisivo” (cfr. decisione impugnata pag. 1).

Va precisato che

risulta dagli atti che il ricovero in forma coatta è avvenuto il 7 aprile 2016.

Il rapporto sopra citato – che si vorrebbe datato 1° aprile 2016 – è in vero

del 10 maggio 2016 e costitutivo delle osservazioni presentate dalla Clinica __________

al ricorso introdotto da RE 1 alla Commissione giuridica in materia di

assistenza sociopsichiatrica (cfr. doc. III inc. PS. 2016.77 della Commissione

giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica).

Il dr. med. __________,

incaricato della perizia da parte della Commissione giuridica LASP, ha

precisato nel suo rapporto del 16 maggio 2016 (doc. V inc. PS. 2016.77 della

Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica) che “la

presenza così marcata degli aspetti deliranti pare alla base della decisione di

voler introdurre nel TAC (trattamento ambulatoriale coatto, ndr) anche

il neurolettico in forma di depôt oggetto del ricorso. Un altro punto importante

è la cattiva compliance farmacologica, nella maggior parte dei ricoveri viene

descritto come fattore precipitante, l’interruzione della terapia

farmacologica, che ha sempre portato in poco tempo ad una riattivazione della

sintomatologia maniacale e delirante. Questa causalità viene riportata in

almeno 6 dei ricoveri in __________. A complicare la situazione vi è inoltre il

fatto che il paziente a più riprese è stato osservato mentre si autoinduceva il

vomito, al fine di espellere i farmaci assunti per os. Sembra chiara una sorta

di coazione a ripetere che induce il paziente a sospendere le cure, questo

unitamente al consumo di THC lo porta a d uno scompenso che lo conduce

rapidametne in clinica. A sostegno di questa tesi vi è il fatto che dopo aver

avuto un TAC riferito al Valproato, con somministrazione quotidiana al SPS di __________,

egli è riuscito a mantenersi stabile per un tempo lungo (dall’aprile 2014 al

marzo 2016) e che anche quest’anno gli scompensi sono avvenuti dopo che ha

sospeso il farmaco”.(…) Dopo aver spiegato le terapie proposte, il dr. med.

__________ conclude che “in questo contesto pare possibile immaginare una

somministrazione PER OS CONTROLLATA di entrambi i farmaci (Orfiril e Paliperidone),

riuscendo cosi a conciliare le esigenze di una cura adeguata e proporzionata,

al desiderio del paziente di non doversi sottoporre a iniezioni che lui trova

degradanti e non dignitose”. Il perito conclude quindi che “è necessario

estendere il TAC al paliperidone che però potrà essere somministrato per bocca,

quotidianamente, sotto controllo, insieme al valproato”. Di conseguenza, come

già precedentemente indicato, con la decisione impugnata, la Commissione

giuridica LASP ha pronunciato il parziale accoglimento del ricorso di RE 1 modificando

il “trattamento ambulatoriale coatto”, estendendolo al paliperidone

somministrato per bocca (invece che sotto forma di depôt).

RE 1 non ha motivato il

proprio ricorso. Tuttavia, egli, durante l’udienza del 6 giugno 2016 ha chiarito

di non accettare nemmeno la somministrazione orale del farmaco a causa degli

effetti collaterali che essa comporta (“lo rende intontito, poco presente,

non reattivo”). Egli ha precisato che la somministrazione “va contro il

suo stato psicologico, morale, etico e personale”. Il ricorrente ritiene

inoltre di “essere riuscito a far fronte alla situazione semplicemente mediante

l’assunzione di Orfiril”, che non contesta.

3.

Ai sensi dell’art.

426.

CC, una persona che soffre di una turba psichica o di una disabilità

mentale o versa in un grave stato di abbandono può essere ricoverata in un

istituto idoneo se le cure o l’assistenza necessarie non possono esserle

prestate altrimenti (cpv. 1). L’onere che sopportano i congiunti e i terzi e la

loro protezione devono essere considerati (cpv. 2). L’interessato è dimesso non

appena le condizioni per il ricovero non siano più adempiute (cpv. 3).

L’interessato o una persona a lui vicina può chiedere la dimissione in ogni

tempo; la decisione su questa richiesta è presa senza indugio (cpv. 4).

Per ricovero a

scopo di assistenza si intende, da una parte, la decisione con cui

un’autorità, per uno dei motivi previsti dalla legge, ricovera o trattiene una

persona in un istituto appropriato affinché gli venga fornito l’aiuto che esige

il suo stato e, d’altra parte, lo statuto creato da questa decisione

(cfr. Steinauer/Fountoulakis,

Droit des personnes physiques et de la protection de l’adulte, 2014, pag. 591,

n. 1351). Il ricovero a scopo di assistenza è disciplinato per l’essenziale dal

capo terzo del titolo undicesimo del CC, ovvero dagli artt. 426 a 439 CC e può essere

deciso solo se sono adempiuti i requisiti delle normative citate. Occorre quindi

che la persona interessata si trovi in uno stato che provochi la necessità di

un aiuto o di un trattamento particolare. In principio, la decisione spetta

all’Autorità di protezione (art. 428 CC), i Cantoni hanno tuttavia la facoltà

di designare i medici che dispongono del diritto di ordinare un ricovero di durata

determinata (art. 429 CC).

La direzione medica

dell’istituto ha la competenza per ordinare, in casi particolari, la permanenza

coatta di persone ricoverate volontariamente (art. 427 CC) (cfr. Steinauer/Fountoulakis , op. cit., pag.

593, n. 1357).

Ai sensi dell’art. 429 CC:

“i Cantoni possono designare medici abilitati a ordinare, in aggiunta dell’autorità

di protezione degli adulti, un ricovero per una durata stabilita dal diritto

cantonale. Questa durata non può eccedere le sei settimane. Il ricovero

ordinato dal medico termina al più tardi alla scadenza della durata stabilita,

sempre che non sussista una decisione di ricovero esecutiva dell’autorità di portezione”.

Nel nostro Cantone, la

LASP – a cui rinvia l’art. 48 lett. f n. 8 LOG, quantomeno per le competenze

decisionali di questo giudice – prevede, al suo art. 20, che il “collocamento

coattivo ordinario” avvenga “per decisione: a) dell’autorità competente secondo

la legislazione federale e cantonale per i detenuti e i prevenuti; b) della Delegazione

tutoria del Comune di domicilio per le persone previste dall’art. 397a CCS o

dal direttore del settore del luogo di domicilio in caso di malattia psichica;

c) dell’autorità prevista dal diritto federale per i minorenni (artt. 310, 315,

315a, 405a cpv. 1 CCS)(ndr. trattasi in vero di norme del Codice civile

abrogate il 1° gennaio 2013).

Sempre la LASP regolamenta

all’art. 22 il “collocamento coattivo urgente” giusta gli artt. 20 lett. b) e

c)” stabilendo la competenza oltre che delle “Autorità ivi designate, anche

della Delegazione tutoria del luogo di residenza della persona” oppure “di un

medico abilitato all’esercizio in Svizzera”.

Le norme sopra citate non

sono palesemente aggiornate al diritto federale ora vigente (dal concetto di

“ricovero coatto” si è tra l’altro passati a quello di “ricovero a scopo

d’assistenza”) e all’attuale organizzazione delle Autorità di protezione (basti

pensare che le Delegazioni tutorie non esistono più in Ticino dal 1° gennaio 2002,

essendo in tale data state sostituite nelle competenze dalle Commissioni

tutorie regionali, alle quali, dal 1° gennaio 2013, sono subentrate le Autorità

regionali di protezione).

È necessario qui ricordare

che per il diritto federale ora in vigore (art. 429 CC), quando il ricovero a

scopo di assistenza è avvenuto per decisione di un medico abilitato, allo

scadere del termine previsto dal diritto cantonale (ma al più tardi dopo sei

settimane), il ricovero prende automaticamente fine, a meno che l’autorità di

protezione non l’abbia prolungato con una decisione ai sensi dell’art. 429 cpv.

2.

CC (cfr. Meier/Lukic,

Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, 2011, pag. 313, n.

687). L’obsoleto ordinamento cantonale ora in vigore non prevede termini più

brevi di durata del ricovero ordinato in Ticino da un medico, per cui al più

tardi dopo sei settimane esso prende fine in caso di mancato prolungo ordinato

dall’autorità di protezione.

3.1

Nel caso in esame, il

ricovero a scopo di assistenza di RE 1 è stato deciso il 7 aprile 2016 dal

medico dell’Organizzazione sociopsichiatrica cantonale (cfr. “certificato

medico per la richieste di ricovero coatto urgente”, trasmesso dal

ricorrente in allegato al ricorso, dal quale non si riesce a desumere il nome

del medico che ha eseguito il ricovero, ciò in contrasto con quanto impone

l’art. 430 cpv. 2 n. 2 CC; detto “certificato”, ancora basato sulle norme della

LASP, non appare più adeguato alle esigenze procedurali imposte al medico dall’art.

430.

CC per la formalizzazione della decisione di ricovero a scopo di assistenza).

A tale provvedimento non

ha fatto seguito nessuna decisione dell’Autorità di protezione. A richiesta di

questo Giudice del 10 giugno 2016 di trasmettere “la documentazione che

giustifichi l’attuale ricovero, ritenuto che risulta che il ricovero a scopo di

assistenza (…) supera le sei settimane stabilite dall’art. 429 CC”, in data

13.

giugno 2016 la Clinica __________ha risposto che “allo scadere delle sei

settimane dettate dalla modalità del ricovero in regime coatto il signor RE 1

concorda/accetta di restare in Clinica __________ in modalità volontaria”. Dagli

atti trasmessi a questo giudice non risulta tuttavia alcuna conferma scritta di

RE 1 di un simile accordo/accettazione.

3.2

Per quanto interessa

ai fini della presente decisione – e di quanto si dirà in seguito – può

comunque essere dato per acquisito che il ricovero a scopo di assistenza

essendo avvenuto giovedì 7 aprile 2016, la sua scadenza è avvenuta sei

settimane dopo, ossia giovedì 19 maggio 2016.

Restano comunque evidenti

zone d’ombra sulle modalità nelle quali è proseguito il ricovero presso la __________

dopo la scadenza del ricovero a scopo di assistenza. Per quanto riferito a

questo giudice in sede di udienza il 6 giugno 2016, sembra che il ricorrente

fosse a quel momento “parcheggiato” presso la __________ – non disponendo di un

appartamento all’esterno – ma con grande libertà di movimento all’esterno,

tantè che all’inizio dell’audizione l’interessato ha riferito al giudice di

essersi appena fatto “un cannone” per togliere l’ansia nell’imminenza

dell’udienza.

La Commissione giuridica

LASP – cui compete di espletare l’attività di vigilanza a norma dell’art. 14

cpv. 1 LASP – viene comunque invitata ad esaminare la regolarità di un ricovero

presso la __________, senza un consenso/accettazione scritti di ricovero

volontario al termine del ricovero a scopo d’assistenza.

4.

La decisione

impugnata fa riferimento alle norme di legge relative al trattamento in assenza

di consenso (art. 434 CC), ma per finire pronunciando il parziale accoglimento

del ricorso del 4 maggio 2016 di RE 1 dispone l’estensione del “trattamento

ambulatoriale coatto” al paliperidone somministrato per bocca (e non in

forma di depôt). Il trattamento in assenza di consenso e il trattamento ambulatoriale

coatto vanno tuttavia distinti e qualificati a norma dell’attuale ordinamento

giuridico federale.

4.1

Secondo l’art. 433 CC,

se una persona è ricoverata in un istituto per il trattamento di una turba

psichica, il medico curante allestisce per scritto un piano terapeutico in

collaborazione con lei e se del caso con la persona di fiducia (cpv. 1); il medico

informa l’interessato e la persona di fiducia su tutte le circostanze

essenziali riguardo ai provvedimenti medici prospettati, in particolare sui

motivi, l’obiettivo, il genere, le modalità, i rischi e gli effetti secondari

dei provvedimenti, sulle conseguenze di un mancato trattamento nonché su

eventuali trattamenti alternativi (cpv. 2); il piano terapeutico è sottoposto

per consenso all’interessato e se è incapace di discernimento vanno considerate

le sue eventuali direttive di paziente (cpv. 3); il piano terapeutico è

adeguato in funzione degli sviluppi della situazione (cpv. 4).

Ai sensi dell’art. 434 CC un

trattamento in assenza di consenso può essere ordinato a precise condizioni: la

persona interessata non deve avervi acconsentito e dev’essere previsto nel

piano terapeutico (art. 433 CC). L’intervento terapeutico può avere per scopo

solo di trattare le turbe psichiche all’origine del ricovero (cfr. Leuba/Stettler/Büchler/Häfeli,

Protection de l’adulte, Berna, 2013, pag. 750, n. 9). L’art. 434 pone poi tre

condizioni cumulative: un pericolo grave per la vita o per l’integrità fisica

dell’interessato o di terzi, l’assenza di capacità di discernimento e il

rispetto del principio di proporzionalità (cfr. Leuba/Stettler/Büchler/Häfeli,

op. cit., pag. 751, n. 10-28).

Formalmente, l’art. 434

cpv. 2 CC, esige che il trattamento in assenza di consenso sia ordinato dal

medico capo del servizio e che sia oggetto di una decisione scritta, notificata

alla persona interessata e alla persona di fiducia con l’indicazione dei mezzi

di impugnazione.

Il trattamento in assenza

di consenso può essere deciso solo nel contesto di un ricovero a scopo di

assistenza ordinato specialmente a tale scopo (cfr. Meier/Lukic , op. cit., pag. 22, n. 46; Steinauer/Fountoulakis , op. cit., pag. 608,

n. 1387), indipendentemente dal fatto che lo stesso sia stato ordinato

d’autorità (art. 426 ss CC), dall’istituto ove l’interessato è stato ricoverato

(art. 427 CC) o dal medico abilitato a ordinare simile misura (art. 429 CC).

Il trattamento in assenza

di consenso deve essere ordinato dal medico capo del servizio. Non può essere

ordinato dal medico che ha allestito il piano terapeutico, ossia dal medico

curante (behandelnde Arzt). Con questa regolamentazione un trattamento in

assenza di consenso potrà aver luogo solo dopo che due medici specialisti ne

abbiano stabilita la necessità (cfr. BSK, Erw. Schutz., Geiser/Reusser, art. 434/435 N 33).

La decisione deve

contenere gli elementi essenziali. Deve indicare il paziente e la natura del

trattamento (genau bezeichnen) ed essere motivata; nella stessa deve in

particolare essere indicato il motivo per il quale si impone il trattamento e

se le condizioni dell’art. 434 CC sono adempiute. Il medico caporeparto può anche

rinviare al piano terapeutico nella misura in cui si esprime sulle condizioni

di cui all’art. 434 CC. La decisione deve in ogni caso indicare la presa di

posizione del paziente riguardo al trattamento terapeutico (cfr. BSK, Erw.

Schutz., Geiser/Reusser, art.

434/435 N 38). La decisione deve infine essere datata, indicare espressamente

le generalità del medico e la sua posizione gerarchica all’interno della

struttura oltre che i rimedi di diritto (art. 434 cpv. 2 CC) (cfr. BSK, Erw.

Schutz., Geiser/Reusser, art.

434/435 N 39).

Premessa la sua corretta

notifica all’interessato (la decisione deve essere comprensibile

all’interessato; se questi fatica a comprendere il suo contenuto deve essergli

tradotta; se l’interessato è incapace di discernimento riguardo alla necessità

del trattamento (art. 434 cpv. 1 cifra 2 CC) e/o incapace di esercitare i

diritti del paziente occorrerà nominargli un curatore o un rappresentante, la

decisione è immediatamente esecutiva (art. 430 cpv. 3 CC è applicabile per

analogia) sempre che a un eventuale reclamo non sia stato accordato l’effetto

sospensivo (cfr. BSK, Erw. Schutz.,

Geiser/Reusser, art. 434/435 N 40).

4.2

In virtù dell’art. 437

CC: “i Cantoni disciplinano l’assistenza e le cure successive al ricovero”.

Il secondo capoverso stabilisce che “possono prevedere misure ambulatoriali”.

La possibilità di fare

eseguire delle misure ambulatoriali, se necessario mediante coercizione, ha

suscitato accesi dibattiti al Parlamento federale, senza sfociare in una

posizione chiara (Erwachsenenschutz Komm, Rosch,

art. 437 CC n. 4). Una deputata aveva proposto al Consiglio Nazionale l’imposizione

del consenso della persona interessata dai trattamenti ambulatoriali coatti e

il beneficio di una protezione almeno uguale a quella di cui dispone un

trattamento ospedaliero coatto, perché si tratta di una grave lesione della

personalità. Questa proposta è stata respinta segnatamente con l’argomento che

un trattamento ambulatoriale costituisce una lesione minima della personalità e

permette un’uscita più rapida dall’ospedale, riducendo il rischio di un nuovo

collocamento (CommFam Protection de l’adulte, Guillod,

art. 437 CC n. 14; BOCN 2008, pag. 1533 ss, citato da Schmid, Erwachsenenschutz, art. 437 CC n. 10).

Gli

autori della dottrina raccomandano comunque l’adozione da parte dei Cantoni di

basi legali formali chiare e il rispetto delle garanzie procedurali fondamentali,

in particolare il diritto di essere sentito e il ricorso al giudice (CommFam

Protection de l’adulte, Niveau, n.

45.

pag. 67; Guillod, art. 437 CC

n. 16; Erwachsenenschhutz Komm, Rosch,

art. 437 CC n. 4; Meier/Lukic,

Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, n. 730 pag. 336).

In Ticino tale trattamento

è oggi oggetto di una regolamentazione minima, prevista dall’art. 20 cpv. 2

LASP (risalente alla fine degli anni novanta del secolo scorso, quindi

anteriore alla riforma delle norme federali), che prevede che “il Direttore

del settore o lo psichiatra curante, possono decidere un trattamento ambulatoriale

coattivo se la situazione dell’utente, pur non giustificando un collocamento,

richiede un intervento restrittivo della libertà personale”.

4.3

Nel caso che ci

occupa, il trattamento a cui si era inizialmente opposto RE 1 era con ogni

evidenza un trattamento in assenza di consenso di cui all’art. 434 CC, essendo

stato messo in atto dalla __________ in pendenza del ricovero a scopo si

assistenza. Ciò può essere del resto desunto anche dalla motivazione della

decisione impugnata là dove viene citato (consid. 6) che le misure: “(…). Devono

rispettare il principio della proporzionalità, ossia fare in modo che il

trattamento sia proporzionato alle cause del collocamento e sia conforme

alle conoscenze mediche più recenti” (sottolineatura a cura di chi scrive).

Inoltre, dall’ordinanza 4 maggio 2016 del Presidente della Commissione

giuridica LASP, si evince che egli ha posto i quesiti alla Clinica __________ rappresentando

le condizioni legali previste dall’art. 434 CC. Pure dalla risposta 10 maggio

2016.

della Clinica emerge chiaramente che il trattamento vuole essere imposto

nell’ambito del ricovero a scopo di assistenza.

La Commissione giuridica

LASP nelle conclusioni e nel dispositivo della decisione impugnata equivoca

tuttavia il “trattamento in assenza di consenso” ai sensi dell’art. 434 CC con

il “trattamento ambulatoriale coatto” ai sensi dell’art. 20 cpv. 2 LASP. La

decisione conclude in effetti disponendo che “il TAC venga esteso”(cfr.

decisone impugnata consid. 7 pag. 4 in basso) e “il trattamento ambulatoriale

coatto viene esteso …” (cfr. decisione impugnata dispositivo n. 1.1. pag. 5).

Malgrado l’ambiguità nell’uso dei termini,

la decisione 18 maggio 2016 – che per altro menziona l’art. 434 CC ma non

l’art. 20 cpv. 2 LASP – non può che avere per oggetto un trattamento in assenza

di consenso, essendo la contestazione dell’uso dei farmaci avvenuta nell’ambito

di un ricovero a scopo di assistenza e non in una situazione che non

giustifichi più un collocamento, come previsto dall’art. 20 LASP.

A richiesta 10 giugno 2016

di questo Giudice di “fornire la decisione mediante la quale è stato ordinato

un trattamento ambulatoriale coattivo a carico di RE 1 e la decisione con la

quale nel suddetto trattamento è stato introdotto il paliperidone in forma di

depôt”, la Clinica __________ ha trasmesso la decisione 9 settembre 2014 che

ordina il piano terapeutico e la somministrazione di Orfiril long (intimata al

reclamante presumibilmente in occasione di una precedente dimissione dalla

Clinica), mentre ha risposto che “non esiste un TAC in cui è prevista la

somministrazione di paliperidone depôt, piuttosto la Comm. giuridica LASP, dopo

valutazione del dr. med. __________, ha sentenziato (sentenza del 18.05.2016)

che il signor RE 1 dovrà sottoporsi a Trattamento ambulatoriale coattivo (TAC)

con paliperidone (con possibilità di assunzione via orale) oltre alle misure

già in essere tra cui l’assunzione di Orfiril long 2000 mg/die (vedi TAC del

09.09

)”.

4.4

Sia come sia, non

essendo in presenza di una decisione di trattamento in assenza di consenso,

notificata in forma scritta dal medico capo reparto a RE 1 (cfr. art. 434 cpv.

1.

e 2 CC), la Commissione giuridica LASP avrebbe dovuto accogliere il ricorso e

invitare il medico a rispettare le forme prescritte dalla legge federale a

tutela dei diritti del paziente in materia di provvedimenti medici in assenza

di consenso.

Ancor meno la

Commissione giuridica LASP, cadendo la sua decisione il 18 maggio 2016 – ossia

il giorno precedente alla fine del ricovero a scopo di assistenza – era

legittimata a disporre una modifica del Trattamento ambulatoriale coattivo

ordinato a RE 1 il 9 settembre 2014 (estendendolo al paliperidone somministrato

per bocca, quotidianamente, sotto controllo medico) o ordinarlo di sua sponte

per il periodo successivo al ricovero. La legge non assegna infatti alla

Commissione giuridica LASP la competenza di decidere essa stessa, quale prima

istanza decisionale, trattamenti ambulatoriali coatti (o modifiche di tali

trattamenti). Secondo l’art. 20 cpv. 2 LASP dette decisioni sono infatti

riservate al Direttore del settore o allo psichiatra curante. Il ricorso alla

Commissione giuridica LASP presuppone per legge l’esistenza di una decisione od

omissione comportante la privazione o una limitazione della libertà dell’utente

(art. 50 cpv. 2 LASP). Alla carenza di una risoluzione impugnabile da adottare

nel contesto di un iter procedurale chiaramente prescritto dalla legge,

la Commissione giuridica LASP non può supplire con una finzione (cfr. sentenza

24.

marzo 2010 del Tribunale cantonale amministrativo, inc. no. 52.2010.90, pag.

5).

5.

Alla luce di quanto

sopra, in accoglimento del ricorso di RE 1 la decisione 18 maggio 2016 della

Commissione giuridica LASP va di conseguenza annullata, con l’invito alla

medesima Commissione di imporre ai medici curanti il rispetto delle formalità previste

dalle norme federali per il trattamento medico in assenza di consenso in regime

di ricovero a scopo di assistenza e di quelle previste dalle norme cantonali

(LASP) per il trattamento ambulatoriale coattivo e la sua modifica per l’assistenza

e le cure successive al ricovero.

Non si prelevano

spese e tasse di giustizia (art. 50 cpv 2 LASP) e non si assegnano ripetibili.

6.

L’esame del gravame

di RE 1 ha evidenziato diversi vizi procedurali riconducibili, tra l’altro, al

mancato adattamento delle norme cantonali all’assetto giuridico federale e –

per quanto qui concerne – a una chiara distinzione tra le formalità da seguire

per il trattamento in assenza di consenso nell’ambito del ricovero a scopo di

assistenza e quelle (di competenza esclusivamente cantonale a norma dell’art.

437.

CC) per le cure successive al ricovero.

Alla crescita in

giudicato la decisione sarà di conseguenza trasmessa, in forma anonimizzata, al

Consiglio di Stato con l’invito a proporre sollecitamente le revisioni di legge

che si impongono, già prospettate con i Messaggi n. 6611 del 7 marzo 2012 (I.

Premessa, pag. 2) e n. 7026 del 23 dicembre 2014 (IV. Impostazione della

riforma, pag.12).

dichiara e pronuncia:

1.

reclamo è accolto.

1.1

decisione impugnata è annullata, con l’invito alla Commissione giuridica LASP

di procedere ai sensi dei considerandi.

2.

Non

si prelevano tasse né spese di giustizia. Non si assegnano ripetibili.

3.

Notificazione

(anticipata via fax):

Comunicazione:

presidente La

vicecancelliera

Rimedi giuridici

Nelle cause senza carattere pecuniario il ricorso in

materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, è ammissibile contro le

decisioni previste dagli art. 90 a 93 LTF per i motivi enunciati dagli art. 95 a 98 LTF entro il termine stabilito dall'art. 100 cpv. 1 e 2 LTF (art. 72 segg. LTF). Nelle cause

di carattere pecuniario il ricorso in materia civile è ammissibile solo se il valore litigioso ammonta ad almeno 30 000 franchi;

quando il valore litigioso non raggiunge tale importo, il ricorso in materia civile è ammissibile se

la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale

(art. 74 LTF). La legittimazione a ricorrere è disciplinata dall'art. 76 LTF.

Laddove non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale per i motivi previsti dall'art. 116 LTF (art. 113 LTF). La

legittimazione a ricorrere è disciplinata in tal caso dall'art. 115 LTF.