9.2017.253

Durata e conclusione di un ricovero a scopo di assistenza ordinato da un medico, attribuzione di ripetibili a carico della Clinica

29 maggio 2018Italiano19 min

Source ti.ch

Fatti

A. PI 1 è stata

ricoverata d’urgenza il 23 ottobre 2017 presso l’Ospedale __________ per

un’intossicazione da benzodiazepine. Considerato anche il rapporto del giorno

successivo del dr. med. __________, capoclinica, e della dr.ssa med. __________,

medico assistente, è stato disposto da parte della dr. med. __________ il trasferimento

coercitivo e il ricovero dell’interessata ai sensi dell’art. 426 CC presso la RE

B. In data 30 ottobre

2017 PI 1 ha inoltrato un ricorso ai sensi dell’art. 50 LASP alla Commissione

giuridica in materia sociopsichiatrica presso la Pretura di __________, che poi

lo ha trasmesso per competenza alla Commissione giuridica in materia

sociopsichiatrica presso la Pretura di __________ (in seguito Commissione

giuridica LASP), postulando l’accertamento dell’illiceità dell’ordine medico

del 24 ottobre 2017 e l’immediata dimissione dalla Clinica, protestando tasse

spese e ripetibili.

C. Con osservazioni 3

novembre 2017, la Clinica ha informato la Commissione giuridica LASP che il 31

ottobre 2017 il ricovero è stato revocato e PI 1 è stata dimessa il 2 novembre

2017.

Con decisione del 3

novembre 2017, constatato che la ricorrente ha chiesto una decisione formale

sulla misura adottata nei suoi confronti, la Commissione giuridica LASP ha

conferito mandato peritale al dr. med. __________ per “a) stabilire

la sussistenza o meno dei requisiti medici per l’adozione della misura del

ricovero a scopo di cura o di assistenza ex art. 426 e segg. CC disposta in

data 24 ottobre 2017 dalla dr.ssa med. __________, Ospedale __________” e “b)

in caso di risposta affermativa della domanda di cui al punto a), precisarne la

durata.”

D. Il dr. med. __________

ha presentato la propria perizia il 10 novembre 2017, descrivendo la situazione

e le circostanze del ricovero, ritenendolo “appropriato con lo scopo in

primis di proteggere e tutelare la signora PI 1da possibili impulsi autolesivi,

che in quel momento di potente frustrazione e ferita narcisistica sarebbero

potuti emergere”.

La Commissione

giuridica LASP ha quindi invitato lo specialista a rispondere anche al quesito

b). Con complemento del 13 novembre 2017 alla perizia, il dr. med. __________ ha

evidenziato che in caso di reazione acuta da stress “il quadro può durare da

24 a 48 ore e defluisce poi nell’arco di due giorni”, precisando quindi di

ritenere che “tenuto conto della storia anamnestica della signora, esente da

patologie psichiatriche maggiori, del ricovero avvenuto in reparto aperto

subito dopo l’ammissione e della libertà della quale la paziente ha goduto in

clinica, per questa patologia (…) il ricovero a scopo di cura si sia protratto

oltre il dovuto, questo avrebbe potuto avere una durata fra le 24 e le 48 ore”.

E. Tramite decisione 6

dicembre 2017 la Commissione giuridica LASP ha stralciato dai ruoli il reclamo

di PI 1 poiché la procedura è divenuta priva d’oggetto, decidendo sulle

ripetibili e condannando la RE 1, in considerazione della durata del ricovero e

della “condotta assunta dal personale curante dell’__________”, a versare

a PI 1 fr. 700.– per ripetibili, senza prelevare tasse e spese.

F. Contro il dispositivo

3 della decisione summenzionata (trattante esclusivamente la condanna al

versamento di ripetibili) si è aggravata presso questa Camera la RE 1,

chiedendone l’annullamento. La reclamante reputa che la decisione sarebbe

arbitraria e fondata su una perizia che il perito avrebbe redatto senza aver

preso visione della cartella clinica della paziente e malgrado la volontà di quest’ultima.

Essa avrebbe infatti fornito un esplicito consenso a rimanere in Clinica, tanto

da trattenersi ancora volontariamente durante 3 giorni dopo lo scioglimento del

regime coattivo.

G. Tramite osservazioni del

9 gennaio 2018 PI 1 ha precisato che il ricovero sarebbe avvenuto in forma

coatta senza che sia nemmeno stata valutata la possibilità di un ricovero

volontario, soprattutto in considerazione dell’assenza di una turba psichica

che giustificasse la contestata durata del ricovero. L’interessata ha evidenziato

di aver atteso a interporre un reclamo contro il suo ricovero, consapevole della

durata della procedura (di almeno qualche giorno) e sperando in una dimissione in

termini più brevi. Non essendo avvenuta, ha quindi presentato reclamo il 30

ottobre 2017. PI 1 contesta di essere stata informata dello scioglimento del

ricovero coatto avvenuto il 31 ottobre 2017 e chiarisce di non essere rimasta volontariamente

in clinica fino al 2 novembre 2017 ma soltanto perché non era a conoscenza della

decisione di scioglimento del ricovero coatto. Relativamente alla perizia del

dr. med. __________, contestata dalla reclamante, l’interessata ritiene che

giunga invece a conclusioni “benché non gradite alla RE 1, (…) lineari,

scevre da contraddizioni e fondate su fatti documentati”.

H. La RE 1 ha replicato

in data 12 febbraio 2018, sostenendo che il ricovero in forma coatta si

giustificava per la situazione della paziente, che avrebbe implicitamente

accettato la sua degenza, vista la sua rinuncia ad interporre ricorso al

momento del ricovero e ritenuto che essa avrebbe “cooperato nella cura”.

Secondo la reclamante il mantenimento dell’ordine coatto durante 6 giorni non

può essergli rimproverato, mentre la cartella clinica “dal profilo

probatorio” sarebbe un documento attestante i fatti contenuti, finché non

sia sollevata l’eccezione di falsità, ciò che la paziente non fa. Di

conseguenza quest’ultima avrebbe, a dire della reclamante, accettato di

rimanere ricoverata anche dopo lo scioglimento del regime coatto. La Clinica

ribadisce che la perizia del dr. med. __________ non terrebbe conto delle

cartelle cliniche, ciò che la renderebbe “frutto di un vizio di fondo”.

I. In duplica, il 16

marzo 2018, PI 1 ha ripetuto “quanto già evidenziato e sostenuto nel suo

allegato di risposta/ osservazioni al ricorso”, chiedendo di respingerlo e

di riconoscerle congrue ripetibili, “cifrabili in almeno CHF 1'500.00,

corrispondenti a sei ore di prestazioni (lettura degli atti e preparazione

degli allegati) a CHF 250.00 orari”.

Considerato

Considerandi

1.

Ai sensi dell’art.

48.

lett. f n. 8 LOG la Camera di protezione decide, nella composizione di un

giudice unico, i reclami contro le decisioni della Commissione giuridica

istituita dalla Legge sull’assistenza sociopsichiatrica (LASP) del 2 febbraio

1999.

secondo l’art. 439 cpv. 1 CC. In virtù del principio della lex posterior,

la competenza ricorsuale contro le decisioni della Commissione giuridica LASP

va dunque determinata sulla base di tale norma, introdotta dal Parlamento cantonale

con effetto dal 1° gennaio 2013, nonostante la mancata abrogazione dell’art. 50

cpv. 3 LASP che prevede ancora la competenza del Tribunale cantonale amministrativo.

Riguardo alla procedura

applicabile, per quanto non già regolato dalle norme federali (in particolare,

dall’art. 450e CC) occorre riferirsi alle disposizioni della LASP,

benché allo stadio attuale esse non siano ancora state adattate all’assetto giuridico

e istituzionale attuale e, in via sussidiaria, alla legge sulla promozione

della salute e il coordinamento sanitario, come pure alla legge di procedura

per le cause amministrative (LPAmm).

2.

La Commissione

giuridica LASP, con decisione 6 dicembre 2017, ha stralciato dai ruoli il

reclamo di PI 1 (dispositivo 1.) poiché la procedura è divenuta priva d’oggetto

“al più tardi al momento in cui la paziente è stata dimessa dalla RE 1,

ovvero in data 2 novembre 2018”. L’Autorità di prime cure ha quindi osservato

che non le “competerebbe (…) ulteriormente statuire sulla richiesta di

accertamento d’illiceità del ricovero coatto come, invero preteso dalla

ricorrente”, precisando che “se del caso una simile domanda potrà

essere inoltrata al giudice civile”. L’Autorità di prima istanza si è

tuttavia pronunciata sulle ripetibili, e, tenuto conto delle conclusioni

peritali, ”per rapporto, da un lato, alla condotta assunta dal personale

curante dell’__________ (...) e dall’altro, alla condotta assunta dalla

paziente”, ha condannato la RE 1 a versare a PI 1ca fr. 700.– per

ripetibili (dispositivo 3.), senza prelevare tasse e spese “data la

particolarità dell’iter procedurale adottato” (dispositivo 2.).

3.

Ai sensi dell’art.

426.

CC, una persona che soffre di una turba psichica o di una disabilità

mentale o versa in un grave stato di abbandono può essere ricoverata in un

istituto idoneo se le cure o l’assistenza necessarie non possono esserle prestate

altrimenti (cpv. 1). L’onere che sopportano i congiunti e i terzi e la loro

protezione devono essere considerati (cpv. 2). L’interessato è dimesso non appena

le condizioni per il ricovero non siano più adempiute (cpv. 3). L’interessato o

una persona a lui vicina può chiedere la dimissione in ogni tempo; la decisione

su questa richiesta è presa senza indugio (cpv. 4).

4.

Quando il ricovero

di una persona a scopo di assistenza è stato ordinato da un medico in virtù

dell’art. 429 cpv. 1 CC, la competenza per decidere la dimissione della persona

appartiene all’istituto (art. 429 cpv. 3 CC). L’istituto deve liberare

d’ufficio la persona non appena le condizioni per il ricovero non siano più

adempiute (art. 426 cvp. 3 CC). La persona ricoverata o una persona a lui

vicina può chiedere la dimissione in ogni tempo (art. 426 cpv. 4 CC). Se

l’istituzione rifiuta la dimissione deve informare l’interessato dei suoi

diritti in applicazione analogica dell’art. 427 cpv. 3 CC, segnatamente del suo

diritto di appellarsi al giudice nel termine di dieci giorni (art. 439 cpv. 1

ch. 3 e cpv. 2 CC) (CommFam, Protection

de l’adulte, Guillod, art. 429 N.

33.

e 34). L’art. 427 cpv. 3 CC prescrive la forma scritta. Nel caso in cui non

venisse rispettato il termine di ricorso, nulla impedisce all’interessato di

formulare in ogni tempo una domanda nuova di dimissione, riservato il caso

dell’abuso di diritto (Meier,

Droit de la protection de l’adulte, 2016, n. 1260, pag. 607).

Ai sensi dell’art. 436 CC, prima di dimettere il

paziente il medico tiene un colloquio d’uscita, segnatamente in caso di

pericolo di recidiva, per il quale è prevista la forma scritta (Meier, Droit de la protection de

l’adulte, 2016, n. 1311, pag. 631).

5.

Nel proprio reclamo

la RE 1 contesta esclusivamente il dispositivo n. 3 della decisione (relativo

all’attribuzione di fr. 700.– per ripetibili) ritenendolo arbitrario e fondato,

a suo avviso, su una perizia redatta senza che il perito abbia visionato la

cartella clinica della paziente e malgrado quest’ultima avesse espresso il

proprio consenso a rimanere in Clinica, addirittura durante tre giorni dopo lo

scioglimento del ricovero coatto. La reclamante contesta quanto concluso dal

perito, ovvero che il ricovero si sarebbe “protratto oltre il dovuto”,

poiché “avrebbe potuto avere una durata fra le 24 e 48 ore”. La RE 1 sostiene

poi che la scelta della paziente di non ricorrere subito ma di aspettare alcuni

giorni dimostrerebbe la sua volontà di accettare il ricovero. Così pure il

fatto che sia rimasta in Clinica anche “una volta sciolto il regime coattivo”.

A dimostrazione dell’asserita

volontà della paziente, la clinica ha prodotto una “scheda di decorso

clinico integrato” (doc. H) (nel reclamo denominata anche cartella medica),

che reputa “dal profilo probatorio un documento”. Secondo la reclamante,

“sin tanto che non vi siano altre prove atte ad inficiarne il contenuto o

sin tanto che non venga sollevata l’eccezione di falsità, attesta i fatti in

essa contenuti”. Di conseguenza, essa sostiene che “nella fattispecie la

convenuta non solleva eccezioni al riguardo di detta cartella, per cui essa

attesta quanto vi figura”(replica, pag. 4).

5.1

Nel contestare la

perizia, la reclamante afferma che essa sarebbe “stata redatta senza la

visione della cartella clinica da parte del perito, il quale si è fondato essenzialmente

sul colloquio con la paziente, oltretutto incontrata il 7 novembre 2017, 7

giorni dopo lo scioglimento del ricovero coatto”. A suo avviso quindi il

rapporto peritale sarebbe frutto di un “vizio di fondo”, poiché le sue

conclusioni non si baserebbero “sulla diagnosi effettuata dalla dr. med. __________

che aveva determinato l’ordine coatto (per altro giudicato adeguato), ossia una

sindrome di disadattamento reazione mista ansioso depressiva” e “stato

maniacale vs stato misto su verosimile sovraccarico emotivo con insonnia

importante”, bensì sulla diagnosi posta dalla Clinica alla dimissione,

ossia una reazione acuta da stress (F43.0 secondo la classificazione dei

disturbi mentali). Secondo la Clinica, ciò sarebbe “determinante poiché la

prima richiede un periodo di osservazione maggiore rispetto alla seconda, in

ogni caso superiore alle 24-48 ore indicate dal perito”.

Tale argomento risulta

tuttavia contraddittorio e non trova conferma nella perizia, dalla quale emerge

innanzitutto che, oltre che sul colloquio con la paziente, il dr. med. __________

ha fondato le sue conclusioni sulla documentazione a sua disposizione, tra cui

anche la suddetta diagnosi della dr. med. __________, che cita alle pagine 3 e

5.

Quest’ultima specialista, al doc. C citato dalla reclamante, concludeva

peraltro in un primo tempo, il 23 ottobre 2017, che “in considerazione della

buona rete famigliare (…) e dell’assenza di intenzionalità suicidaria si ritiene

possibile un rientro a domicilio. (…). Si rendono attenti i figli che in caso

di necessità possono ancora rivolgersi al PS o che se lo desiderano possono

rivolgersi per il lato psichiatrico al nostro servizio (__________), di

cui lascio i recapiti”. Dopo essere rimasta in osservazione una notte, la

paziente è invece stata ricoverata, il 24 ottobre 2017, presso la RE 1, non

potendo essere escluso un pericolo per sé e tenuto conto di “momenti di agitazione

psicomotoria alternati a momenti di calma. Discontrollo degli impulsi con

assenza critica di malattia e incapacità di valutare lucidamente le possibili

conseguenze delle azioni impulsive”. Dalla perizia contestata risulta,

contrariamente a quanto sostenuto dalla reclamante, che il perito ha tenuto

conto anche di tali aspetti, evidenziati dalla dr. med. __________.

Si evidenzia inoltre che

anche dagli atti (doc. H, “scheda di decorso clinico”) emerge che la

paziente è rimasta presso la RE 1 senza mostrare particolari disagi (da subito

è stata integrata nel reparto aperto e già nelle prime 48 ore appariva “tranquilla”,

“adeguata nei comportamenti”, “collaborante”, “comunicativa ed

incline al dialogo”, “sorridente”, che “non riferisce disturbi

particolari”, con “umore stabile”, “di buon umore” e con “buon

riposo notturno”).

Si rileva che l’Autorità

di prima istanza ha precisato nella decisione impugnata che l’attribuzione di

fr. 700.– si fonda sulle conclusioni peritali che hanno tenuto conto della “condotta

assunta dal personale curante dell’__________ (autorità competente per

lo scioglimento del ricovero ex art. 429 cpv. 3 CC) e dall’altro della condotta

assunta dalla paziente (che, a ben guardare, ha atteso ben 8 giorni prima di

inoltrare il “ricorso”, ancorché la legge per il suo inoltro non prescrive necessità

di alcuna motivazione, cfr. art. 450 e cpv. 1 CC” (cfr. decisione

impugnata, pag, 4).

Secondo questo giudice,

gli argomenti sostenuti dalla RE 1 non appaiono sufficienti per scostarsi dalla

perizia, nella quale è stata valutata eccessiva la durata del ricovero in relazione

alla patologia della paziente ed alla situazione. Di conseguenza, è a giusta

ragione che la CO 1 ha tenuto conto delle conclusioni peritali per emanare la

propria decisione.

5.2

La reclamante pretende

che la paziente avrebbe rinunciato a interporre reclamo alla Commissione

giuridica LASP e di conseguenza “come risulta dalla cartella doc. H, avrebbe

dato il suo esplicito consenso a rimanere per alcuni giorni in osservazione”.

A proposito della cartella clinica, la RE 1 ritiene che sia “dal profilo probatorio

un documento”, quindi “sin tanto che non vi siano altre prove atte ad inficiarne

il contenuto o sin tanto che non venga sollevata l’eccezione di falsità, attesta

i fatti in essa contenuti”. Di conseguenza, essa sostiene che “nella

fattispecie la convenuta non solleva eccezioni al riguardo di detta cartella,

per cui essa attesta quanto vi figura”(replica, pag. 4).

Secondo quanto affermato

dalla RE 1 la dimissione avrebbe potuto essere disposta già il 31 ottobre 2017,

quando il ricovero sarebbe stato trasformato da imposto in volontario. La

dimissione è invece avvenuta soltanto il 2 novembre 2017, data in cui è stato

redatto il documento di dimissione, doc. I. Da uno scritto trasmesso

dall’avvocato di PI 1 alla Commissione giuridica LASP il 2 novembre 2017 via

fax, risulta infine che la signora “è stata dimessa in data odierna dalla RE

1, dopo decisione da parte del servizio medico. Non sono in possesso di

un documento giustificativo, perché nulla è stato consegnato alla mia assistita

(…)”. Il documento si trova agli atti, denominato “rapporto breve di

dimissione” (doc. I, datato 2 novembre 2017).

Dal canto suo la paziente afferma

di non essere stata posta a conoscenza dell’asserita trasformazione del regime

del ricovero, da coatto in volontario, osservando che “l’assenza di

comunicazioni alla paziente e la mancata consegna, alla paziente, delle

disposizioni della RE 1, lascia alquanto perplessi e dimostra la totale

incapacità della RE 1 a gestire le procedure di ricovero ex art. 426 CC”.

Essa peraltro ha interposto reclamo chiedendo la

dimissione immediata il 30 ottobre 2018. Inoltre risulta dagli appunti dei

medici nella cartella clinica doc. H che essa aveva già chiesto di essere

dimessa in precedenza (il 26.10.2017 e il 30.10.2017).

Secondo questo giudice, non è possibile accertare che

la paziente fosse stata informata il 31 ottobre 2017 delle intenzioni della

Clinica di dimetterla. La cartella clinica di cui al doc. H (per quanto leggibile),

riporta gli appunti dei vari medici che si sono succeduti nei turni.

Peraltro, nessuna risposta scritta alle sue richieste

di dimissione è stata presentata alla paziente, se non il 2 novembre 2017,

quando è stata effettivamente dimessa. Formalmente, quindi, tale documento è

l’unico che possa fare stato per stabilire la presa di posizione della Clinica

sulle richieste della reclamante.

Questa Camera non può pertanto

condividere, anche per ragioni di sicurezza giuridica, l’opinione della Clinica

secondo cui gli appunti scritti a mano dai medici debbano essere considerati

documenti probatori, atti a dimostrare che la paziente sia stata informata del

contenuto, rispettivamente delle decisioni non ancora formalizzate dei medici. Ammettere

che la decisione di dimissione possa essere comunicata verbalmente a un paziente

(che, va evidenziato, è ricoverato a scopo di assistenza per cure

psichiatriche) non garantirebbe sufficiente protezione né al paziente, né all’Istituto

ricoverante, che, come è il caso nella fattispecie, possono in un secondo tempo

trovarsi a dover fornire la prova di eventuali accordi o soluzioni adottate. L’accettazione

della trasformazione del ricovero coatto in ricovero volontario avrebbe

pertanto dovuto essere notificato alla paziente per scritto e firmato da

quest’ultima in modo confermativo.

Infine, è utile ricordare

che dal momento in cui non siano più adempiute le condizioni per il ricovero,

l’interessato deve venire dimesso: in assenza di disturbi tali da giustificare

un ricovero non è infatti sufficiente – anche per evidenti motivi di costi a

carico dell’assicurazione malattia – la volontà del paziente di rimanere in

Clinica a motivare il mantenimento della degenza nell’istituto.

5.3

Secondo PI 1, lo

scioglimento del regime coatto sarebbe avvenuto soltanto grazie all’inoltro del

ricorso alla Commissione giuridica LASP. La reclamante sostiene invece che si

tratterebbe di un “mero processo alle intenzioni”, poiché il ricorso

della paziente sarebbe posteriore alla “risoluzione del regime coatto”,

che sarebbe stata comunicata alle ore 11.00 del 31 ottobre 2017 mentre il

ricorso sarebbe stato “anticipato per e-mail il 31 ottobre 2017 alle ore

13.

”. Dagli atti (doc. 1 dell’incarto della Commissione giuridica LASP) risulta

che il ricorso è stato inviato per raccomandata il 30 ottobre 2017, mentre dal

timbro della Pretura di __________ emerge che esso è stato ricevuto, in forma

cartacea, il 31 ottobre 2017, ossia alla medesima data dell’intimazione

eseguita dalla Commissione giuridica LASP di __________ alla reclamante. Ciò

smentisce pertanto la tesi di quest’ultima, che peraltro neppure allega il citato

e-mail del 31 ottobre 2017 delle ore 13.43, non presente agli atti. Al

contrario, proprio dalla documentazione prodotta dalla Clinica risulta che alla

data 30 novembre 2017, un medico abbia indicato “la paziente è lucida,

orientata, sufficientemente adeguata. Ripete che vorrebbe essere dimessa”.

In definitiva, quindi, se

è dimostrata la volontà della paziente di lasciare la Clinica, non è invece comprovata

la disponibilità di quest’ultima a dimetterla prima del 2 novembre 2017, ciò

che ulteriormente conferma la corretta ponderazione da parte dell’Autorità di

prima istanza degli elementi su cui fondare il calcolo delle ripetibili.

6.

Visto quanto sopra

il reclamo va respinto. Gli oneri processuali seguono la soccombenza e devono

dunque essere posti integralmente a carico della RE 1, che verserà a PI 1 fr.

1'500.– a titolo di ripetibili, così come richiesto da quest’ultima in sede di duplica.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia:

1. Il

reclamo è respinto.

2. Gli

oneri del reclamo consistenti in:

a) tassa di

giustizia fr. 350.–

b) spese fr.

150–

fr.

500.–

sono posti a carico della RE

1, che verserà a PI 1 fr. 1'500.– a titolo di ripetibili.

3. Notificazione:

Comunicazione:

presidente La

vicecancelliera

Rimedi giuridici

Nelle cause senza carattere pecuniario il ricorso in

materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, è ammissibile contro le

decisioni previste dagli art. 90 a 93 LTF per i motivi enunciati dagli art. 95 a 98 LTF entro il termine stabilito dall'art. 100 cpv. 1 e 2 LTF (art. 72 segg. LTF). Nelle cause

di carattere pecuniario il ricorso in materia civile è ammissibile solo se il valore litigioso ammonta ad almeno 30 000 franchi; quando

il valore litigioso non raggiunge tale importo, il ricorso in materia civile è ammissibile se la controversia

concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 LTF). La

legittimazione a ricorrere è disciplinata dall'art. 76 LTF. Laddove non sia

ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, il

ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale federale per i

motivi previsti dall'art. 116 LTF (art. 113 LTF). La legittimazione a ricorrere

è disciplinata in tal caso dall'art. 115 LTF.