Wortlaut

Je demande au Conseil fédéral, avant d'imposer des solutions, de me dire si :

1. Il a l'intention de mettre en place un observatoire de la santé en collaboration avec l'Office fédéral de la statistique pour uniformiser les règles de gestion, pour avoir des comparaisons intercantonales valables, pour avoir un instrument de pilotage qui engage les cantons et la Confédération. Je constate qu'il est urgent d'obtenir une unité en la matière, d'autant plus impérative que les comparaisons sont - à juste titre - non seulement de plus en plus courantes, mais mises en relation avec les aspects du financement.

2. Il envisage de mieux responsabiliser les patients plutôt que de leur supprimer des libertés. Une bonification sur la prime des cotisations aux caisses-maladie pourrait-elle être envisagée ?

3. Il a dans l'intention de créer de véritables lignes de force. Par exemple :

- que les caisses-maladie deviennent de véritables partenaires et non une autorité de décision ;

- que les critères de prise en compte du catalogue des prestations hospitalières soient uniformisés de façon à ne plus avoir de spécificités cantonales ;

- de préciser les textes, édités au niveau fédéral, dans la version française afin qu'ils ne présentent pas des incohérences avec la version allemande, ce qui peut entraîner des effets sensiblement différents sur les montants facturés ;

- de vérifier quels sont les écarts entre les règles et leur interprétation entre les différents partenaires utilisant le système Hospis.

4. Il envisage de fixer la valeur du point à 1 franc sur l'ensemble du territoire suisse et pour tous les prestataires de soins (médecins, hôpitaux, laboratoires, physiothérapeutes, etc.) et d'entamer une réflexion sur la pondération en fonction de différents paramètres à définir (hôpital universitaire, hôpital périphérique, etc.). Il me semble normal qu'une cataracte ou qu'une dialyse coûte le même prix sur tout le territoire de la Confédération.

5. Il a l'intention de mettre en place des mesures d'accompagnement pour éviter de trop grands changements dans la rémunération entre médecins généralistes et spécialistes sur une période déterminée.

6. Il considère que la maîtrise des coûts passe aussi par le principe "à chacun son travail". À mon avis, si chaque prestataire de soins travaille avec responsabilité, selon ses compétences et avec des critères de qualité bien définis, des économies pourraient être faites.

7. L'introduction d'un numerus clausus dans certaines professions ne serai pas plus efficace que des pénalisations induisant des privations de libertés.

8. Il envisage de passer à une régionalisation hospitalière (qui pourrait correspondre aux huit régions envisagées de la Suisse) afin de supprimer les hospitalisations hors canton si coûteuses aux collectivités publiques et aux caisses-maladie.

9. Il admet au cas où une nouvelle gestion hospitalière calquée sur l'entreprise privée serait introduite, que cet hôpital puisse garder un éventuel bénéfice pour le réinvestir en postes de travail ou achat de matériel ?

Begründung

Aujourd'hui, on est en droit de se demander s'il est justifié de vouloir à tout prix garantir la neutralité des coûts et faire valoir la notion de concurrence dans le domaine de la santé publique. D'abord, parce que les professions de la santé doivent remplir leur mission d'intérêt public et, ensuite parce que de nombreux facteurs non maîtrisables sur le long terme influencent le domaine de la santé : le vieillissement de la population, la technicité toujours plus performante, la diminution des séjours hospitaliers qui occasionnent un transfert vers l'ambulatoire, l'augmentation des coûts des médicaments à charge des caisses-maladie due tant à l'augmentation des traitements ambulatoires qu'aux prix élevés des nouveaux médicaments, etc. Cependant, il est juste qu'une réflexion globale soit faite en vue de la maîtrise des coûts de la santé.

Coup sur coup, je viens d'apprendre par la presse que, d'une part, le Conseil fédéral entend supprimer l'obligation pour les caisses-maladie de contracter et, d'autre part, qu'il lance un ultimatum aux négociateurs du tarif médical. À la décharge du Conseil fédéral, il est vrai qu'il répond à une motion et qu'il est excédé par deux interpellations parlementaires.

Gérer ainsi la santé conduit vers un chaos certain parce que le domaine de la santé est complexe, c'est-à-dire que dans ce domaine il faut tenir compte de la variable des flux et créer une véritable dynamique permettant de maîtriser la complexité. Le but est d'apporter les meilleurs soins aux meilleurs prix.

Les tarifs et règles de facturation ne peuvent être gérés qu'après avoir passé par le niveau des activités qui représentent l'ensemble des secteurs du domaine de la santé dont le rôle est orienté vers le patient (p. ex.: domaine médicotechnique, métiers de la santé). Ils doivent également passer par une dynamique de procédures et processus (collecte de l'ensemble des informations).

Or, je suis obligée de constater que trop de facteurs ne sont pas encore pris en compte de la même façon dans tous les cantons. Un simple exemple de disparité apparaît déjà lorsque la LAMal impose la couverture de 50 % des frais par les caisses-maladie, le solde étant à charge des collectivités publiques :

- Actuellement à Neuchâtel, la couverture est de 46 % alors que d'autres cantons ne couvrent que 30 % des frais. Or, cette couverture est toujours liée à des négociations entre partenaires.

- La mise en place du TarMed impose aux hôpitaux la saisie de toutes les prestations, ce qui est actuellement le cas dans le canton de Neuchâtel et pas dans tous les autres cantons.

À mon avis, il est impératif de créer un véritable mécanisme de régulation, dont le rôle sera de fournir des informations sur les résultats obtenus et de contrôler ces derniers par rapport aux objectifs en y apportant corrections et recommandations par rapport aux écarts constatés. Si nous ne régulons pas mieux le système, nous continuerons d'avoir une vision très réduite du système.

De vouloir à tout prix la neutralité des coûts n'aboutit qu'à privilégier la réduction du système et à occulter la complexité des cas. Il ne sert à rien de discuter sur un élément linéaire.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le Conseil fédéral a été informé, début juillet, par le Département fédéral de l'intérieur de l'avancement des travaux préparatoires relatifs à la création d'un observatoire de la santé tel que l'auteur de l'interpellation le souhaite. La tâche de cet observatoire consiste à traiter les données et les informations disponibles en Suisse concernant l'état de santé de la population et son comportement à l'égard de la santé, ainsi que les prestations et l'utilisation des institutions du système de santé, et à mettre ces informations à disposition de la politique de la santé d'une manière qui réponde aux besoins. Cet observatoire doit faire office de réseau d'information. Il ne doit pas procéder lui-même à des enquêtes statistiques, mais concentrer ses efforts sur l'utilisation de données existantes et aider à améliorer les bases de données. Il doit fournir les prestations suivantes : contrôle et surveillance (alerte précoce) au moyen d'une série d'indicateurs appropriés et de rapports succincts, établissement de rapports concernant la santé en Suisse et dans les différents cantons. Les informations fournies par cet observatoire peuvent être utilisées pour définir les priorités et les stratégies à appliquer dans le cadre de la politique de la santé suisse et cantonale, pour planifier des mesures de prévention et des prestations, pour procéder à des calculs du rapport coût-utilité et pour faire des comparaisons entre des cantons ou entre la Suisse et d'autres pays. Un tel observatoire de la santé ne peut accomplir ces tâches qu'à deux conditions : qu'une statistique de la santé performante soit en mesure de fournir les bases de données et que la Confédération et les cantons mettent à disposition suffisamment de ressources financières et personnelles pour la création de cet observatoire et son fonctionnement.

2. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) responsabilise déjà les patients, puisqu'elle prévoit une participation aux coûts composée d'une franchise et d'une quote-part. Les formes particulières d'assurance que peuvent choisir les assurés, par exemple les franchises plus élevées, sont fort utilisées, en particulier en Suisse romande. L'assurance avec bonus est une forme d'assurance prévue par la LAMal. Elle remporte jusqu'ici assez peu de succès auprès des assurés. Même si l'on constate, en 1998, une légère augmentation (plus 2,9 %), le nombre d'assurés ayant choisi l'assurance avec bonus reste peu élevé (11 800) et ne représente qu'environ 0,1 % de l'effectif total (Statistiques de l'assurance-maladie, OFAS, 1998). Il faut relever que les efforts de responsabilisation des patients doivent porter et portent effectivement sur la promotion de la santé et sur les campagnes de prévention des maladies et des accidents. La Confédération collabore avec les cantons, compétents en matière de prévention, pour développer dans ce domaine les synergies utiles. Lors de la deuxième journée constitutive de politique nationale de santé, le 29 mai 2000, les participants (Confédération et cantons) ont retenu dans une première phase l'"empowerment" de la population comme thème prioritaire. Les travaux préparatoires à la réalisation de ce thème incombent au groupe de pilotage paritaire du projet "politique nationale de santé".

3.a. Le Conseil fédéral est d'avis que les assureurs-maladie, dans notre système d'assurance-maladie obligatoire, sont des partenaires en tout cas des fournisseurs de prestations, avec qui ils doivent établir des conventions tarifaires. Il n'est pas dans ses intentions de modifier ce principe. Mais du fait qu'ils sont chargés de l'exécution d'une tâche publique, les assureurs-maladie sont aussi de par leurs statuts des organes dont la gestion des finances et des primes est placée sous la surveillance de la Confédération. Le Conseil fédéral n'est pas prêt à renoncer à cette surveillance, essentielle, en particulier dans un régime d'assurance obligatoire. Il a même demandé et obtenu, dans la première révision partielle de la LAMal, que les moyens de sanction à disposition de l'autorité de surveillance soient complétés.

b. Le catalogue des prestations hospitalières (CPH) mentionné par l'auteur de l'interpellation est la convention tarifaire valable actuellement dans toute la Suisse pour les assureurs sociaux fédéraux (assurance-accidents, assurance militaire, assurance-invalidité). Le remboursement des prestations fournies en hôpital s'effectue aujourd'hui sur la base de cet accord et aucune autorisation des autorités n'est prévue en ce qui concerne les assureurs sociaux fédéraux. Dans le domaine de l'assurance-maladie, un système tarifaire fédéraliste est cependant en vigueur. Selon ce système, le CPH n'est appliqué que lorsque les assureurs-maladie et les hôpitaux en ont convenu ainsi ou, en l'absence de convention, que le gouvernement cantonal compétent a pris une décision dans ce sens. La LAMal impose cependant désormais une structure tarifaire uniforme dans toute la Suisse (valeur abstraite des prestations et des rapports qui existent entre elles) lorsque le tarif à la prestation est appliqué. Dans ce sens, la structure tarifaire TarMed, négociée par les assureurs sociaux fédéraux, les assureurs-maladie, les hôpitaux et le corps médical, doit s'appliquer à toutes les assurances sociales pour ce qui est des prestations médicales ambulatoires.

c. Le Conseil fédéral n'est pas au courant de telles disparités entre la version allemande et la version française des textes légaux. Il ne peut qu'encourager l'auteur de l'interpellation à soumettre à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) les problèmes qui lui sont connus. S'il s'agit de la traduction des tarifs, ce sont les partenaires tarifaires qu'il serait utile d'informer.

d. Le Conseil fédéral part du principe que les problèmes d'application et d'interprétation doivent être résolus directement entre les différents partenaires ou par les institutions prévues à cette fin. Il estime donc qu'il ne lui appartient pas d'intervenir pour résoudre des problèmes qui relèvent des cantons, en particulier ceux concernant la facturation des prestations créés par l'application du produit informatique Hospis dans deux hôpitaux neuchâtelois.

4. Cela étant, la structure tarifaire uniforme applicable sur l'ensemble du territoire suisse est prévue par la LAMal et c'est au Conseil fédéral qu'il appartient de donner son aval aux résultats des négociations entre les partenaires. L'introduction d'une structure tarifaire uniforme permet d'augmenter les possibilités de comparaison et la transparence, comme cela a été demandé, et de corriger plus facilement à moyen terme les différences qui ne se justifient pas. Le Conseil fédéral n'est, par contre, pas compétent pour fixer une valeur de point uniforme, valable dans toute la Suisse. Cette valeur devrait être établie d'un commun accord par les partenaires tarifaires. C'est pourquoi la convention conclue au niveau cantonal, ou la fixation de la valeur du point, sera décisive. Pour garantir que l'introduction du tarif à la prestation valable dans toute la Suisse n'aura pas d'influence sur les coûts, il serait, par exemple, possible de faire usage de la mesure de pilotage suivante : déterminer une marge de fluctuation applicable aux valeurs de point cantonales. Il faut par ailleurs mentionner le fait que la Surveillance des prix est autorisée à se prononcer sur les tarifs proposés.

5. En ce qui concerne la répartition des revenus au sein du corps médical, la revalorisation des prestations intellectuelles a été l'un des objectifs poursuivis lors de l'élaboration du TarMed. S'il en résultait une modification de la répartition des revenus entre fournisseurs de soins de base et spécialistes, le Conseil fédéral pense que ce serait le résultat des négociations entre les partenaires tarifaires. Le Conseil fédéral ne peut qu'approuver ou ne pas approuver la structure tarifaire. Il n'a pas la compétence de la modifier dans le cadre de la procédure d'approbation. En ce qui concerne la valeur des points, le Conseil fédéral est autorité de recours.

6. Le Conseil fédéral partage l'avis de l'auteur de l'interpellation et s'efforce de développer ce principe de "à chacun son travail". C'est ainsi que dans le domaine de la garantie de la qualité, par exemple, l'OFAS organisera pour les fournisseurs de prestations, les assureurs et les décideurs politiques en décembre 2000 une journée sur les mesures à prendre pour assurer la sécurité des patients.

7. L'introduction d'un numerus clausus dans certaines professions de la santé est une problématique complexe. Dans sa réponse à une interpellation Guisan (98.3176), le Conseil fédéral soulignait les problèmes sérieux que pose la mise en place d'instruments de régulation applicables à un corps professionnel déterminé. Il relevait en outre qu'ils ne résolvent pas la délicate question de déterminer le nombre de professionnels dont notre pays a besoin pour garantir des soins optimaux à l'ensemble de la population. Il tient à rappeler que certaines universités, en particulier en Suisse alémanique, ont introduit un numerus clausus pour la faculté de médecine et qu'il sera intéressant d'évaluer les répercussions de ces décisions, tout en gardant à l'esprit qu'une telle limitation ne peut produire un effet qu'à moyen terme (au moins dix ans).

8. Le Conseil fédéral est conscient que la structure fédéraliste du système de santé pose de nombreuses questions d'application dans le cadre de la coordination avec l'assurance-maladie réglementée par la Confédération. Il faut cependant rappeler qu'en obligeant les cantons à prendre en charge une partie des coûts pour décharger l'assureur en cas de traitement hospitalier dans un autre canton, le législateur ne voulait pas renforcer les structures cantonales. L'objectif était au contraire d'encourager la collaboration entre les cantons et notamment la planification hospitalière intercantonale. Ainsi, la conclusion de conventions intercantonales portant sur la prise en charge des coûts est déjà souhaitée dans le système actuel. Dans le projet de nouvelle péréquation financière, le Conseil fédéral a, par ailleurs, proposé la réalisation d'une planification nationale en matière de médecine de pointe onéreuse ; mais il souhaite en laisser l'application tout d'abord à un concordat des cantons. Dans le cadre de la prochaine révision partielle de la LAMal sur le thème du financement des hôpitaux, le Conseil fédéral a en outre l'intention de renforcer les incitations en faveur d'une planification hospitalière intercantonale.

9. Le nouveau concept de financement des hôpitaux devrait effectivement entraîner un abandon du financement par établissement au profit d'un financement axé sur les prestations. Cette mesure ne devrait pas avoir d'impact sur l'autonomie des hôpitaux, mais plutôt introduire un mode de rémunération des traitements hospitaliers lié aux prestations. Quant à la gestion hospitalière axée sur les bénéfices, cette orientation dépend de la forme d'organisation et non pas de la LAMal. Aujourd'hui déjà, une pratique semble être largement répandue dans les hôpitaux : utiliser les bénéfices et les produits dans le but de développer ou simplement de poursuivre l'activité de l'établissement.

Réponse du Conseil fédéral.