Wortlaut

Conformément à l'article 34 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts, au titre de l'assurance obligatoire des soins, que ceux des prestations prévues aux articles 25 à 33 LAMal. Exceptionnellement le Conseil fédéral peut aussi décider de la prise en charge des coûts de prestations fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Dans ce contexte, je pose les questions suivantes au Conseil fédéral :

1. Que pense-t-il de la prise en charge de coûts par l'assurance obligatoire des soins pour des prestations médicales fournies à l'étranger, non pas pour des raisons médicales, mais exclusivement pour des raisons économiques, ni dans le cadre d'un projet pilote prévoyant la prise en charge de prestations fournies à l'étranger, conformément à l'article 36a OAMal ?

2. Que pense-t-il de l'intention d'un assureur-maladie de prendre en charge, aux frais de l'assurance obligatoire des soins, des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des spécialités ?

3. Des sanctions sont-elles prévues ou déjà engagées contre les assureurs-maladie qui violent les dispositions légales (art. 34 LAMal) et leurs obligations en tant qu'organes d'exécution, conformément à l'article 92 LAMal ?

Begründung

Ces derniers temps, Helsana a fait savoir à plusieurs reprises qu'elle remboursait des prestations fournies, dans un pays voisin, à certains de ses assurés, et cela en dehors du projet pilote autorisé.

Lors de sa conférence de presse de cette année, elle a annoncé qu'elle comptait dorénavant rembourser, à la charge de l'assurance obligatoire des soins, des médicaments importés en parallèle qui ne figurent pas sur la liste des spécialités. Or, l'article 34 LAMal n'autorise pas de tels remboursements. Du point de vue économique, ils ne seraient d'ailleurs pas judicieux étant donné que les médicaments importés en parallèle sont en général beaucoup plus chers que les génériques disponibles sur le marché qui contiennent le même principe actif et qui sont autorisés par Swissmedic.

Afin que tous les assureurs soient mis sur un pied d'égalité et que la sécurité des assurés soit garantie, le respect des prescriptions légales est indispensable, et aucune violation ne doit être tolérée.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le principe de territorialité s'applique en général dans l'assurance-maladie suisse. Cela signifie que seules des prestations fournies en Suisse par des prestataires titulaires d'une autorisation dans ce pays sont remboursées. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prévoit des exceptions à ce principe : dans certains cas, l'assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts de prestations fournies à l'étranger (en cas d'urgence, de prestations qui ne peuvent être fournies en Suisse ou qui sont fournies dans le cadre de projets pilotes autorisés). Depuis l'entrée en vigueur de l'accord sur la libre circulation (RS 0.142.112.681) le 1er juin 2002, les assurés suisses en traitement dans un État membre de l'UE ont le droit d'être remboursés dans d'autres cas également. En présentant la carte européenne d'assurance-maladie durant un séjour dans un pays européen, les assurés ont droit à tous les soins jugés nécessaires sur le plan médical, au vu du type de prestation et de la durée du séjour prévue. En outre, sous certaines conditions et avec l'accord préalable de l'assureur, ils peuvent se rendre dans un État de l'UE pour se soumettre à un traitement déterminé ; dans ce cas, l'assureur doit délivrer le formulaire E 112.

Le Conseil fédéral a connaissance du fait que certains assureurs-maladie, outre ces cas, remboursent à leurs assurés des prestations médicales fournies dans les pays limitrophes. Il suppose qu'il s'agit de cas isolés, une telle pratique étant contraire à la loi.

2. La liste des spécialités, publiée par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), contient le nom de tous les médicaments remboursés par l'AOS. L'office établit cette liste après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments pour garantir un approvisionnement en médicaments qui satisfasse aux exigences d'économicité, d'adéquation et d'efficacité. La liste, en principe exhaustive, définit le catalogue des prestations dans le secteur des médicaments.

Les assureurs ne peuvent rembourser que les médicaments qui figurent sur la liste des spécialités. Sont réservées les applications rares de médicaments qui ne sont pas autorisés mais qui revêtent une importance vitale pour certains assurés atteints de maladies particulières (off label use). Toute pratique de remboursement allant au-delà de ces indications est illicite.

3. En principe, l'OFSP peut sanctionner un comportement illégal en premier lieu au moyen d'instructions données au sens de l'art. 21, al. 3, LAMal et, en second lieu, par des amendes d'ordre selon l'article 93a LAMal.

S'agissant du remboursement de prestations fournies à l'étranger, l'OFSP a demandé à Helsana de s'expliquer. Il a décidé de renoncer dans l'immédiat à prendre des mesures de surveillance. Étant donné la tendance à l'ouverture des marchés de la santé dans l'espace UE, la réserve de l'OFSP se justifie.

En ce qui concerne les médicaments, l'OFSP a, entre-temps, fixé les critères auxquels les médicaments importés en parallèle après expiration d'un éventuel brevet protégeant la préparation originale doivent satisfaire pour pouvoir être inscrits dans la liste des spécialités. Il part du principe qu'Helsana ne remboursera les médicaments importés en parallèle que dans ce cadre, si bien que l'adoption de sanctions devrait être superflue.

Réponse du Conseil fédéral.