LAMal. Mieux accompagner les patients pour améliorer l'efficacité des traitements

Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) de manière à ce que les caisses-maladie aient la possibilité de créer des incitations plus fortes à adhérer à un programme de gestion des soins ou de gestion des cas pour les assurés qui génèrent des coûts élevés.

Begründung

La LAMal ne donne guère de possibilités aux assureurs de créer des incitations permettant de récompenser les patients qui prennent davantage de responsabilités individuelles, par exemple pour le bon déroulement de leur traitement.

Le strict respect du plan de traitement, notamment dans le domaine ambulatoire, constitue un bon exemple des gains que peut apporter une plus grande responsabilité individuelle lors du processus de guérison. Celui-ci ne dépend en effet pas seulement du personnel médical, mais aussi du patient. En prenant ses médicaments régulièrement et correctement, en suivant une longue physiothérapie après une opération et en pratiquant du sport par exemple, le patient apporte une contribution déterminante à sa propre guérison. Créer des incitations financières pour les patients permettrait d'améliorer le respect du plan de traitement et donc d'accélérer la guérison, ce qui limiterait du même coup les dépenses prises en charge par le système de santé. Il faut par ailleurs que la LAMal suive l'évolution de la technologie en matière de cybersanté et donne la possibilité aux responsables des programmes de gestion des soins de contrôler le respect du plan de traitement.

L'Organisation mondiale de la santé estime que 50 % des malades chroniques (diabète, hypertension, asthme, VIH, etc.) ne prennent pas correctement leurs médicaments. D'après les calculs des Académies suisses des sciences, le manque d'efficacité dans le domaine de la santé engendre des coûts de 6 à 7 milliards de francs (entre 9,5 et 11 % de l'ensemble des coûts), les problèmes de coordination entre les fournisseurs de prestations et le comportement des individus étant identifiés comme les facteurs principaux de ces surcoûts. Plusieurs assureurs et la SUVA proposent déjà un programme de gestion des soins aux patients qui génèrent des coûts particulièrement élevés. Un tel accompagnement ou suivi des patients est certes onéreux, mais en plus de bénéficier aux patients, il prévient souvent une envolée des coûts. Ses effets se répercutent donc également sur le niveau général des primes.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) permet d'ores et déjà aux assureurs de proposer à leurs assurés des formes particulières d'assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations en contrepartie d'une réduction des primes. Plusieurs assureurs proposent de telles formes d'assurance en précisant, dans les conditions générales d'assurance, que les assurés sont tenus de se conformer aux mesures fixées par le fournisseur de prestations. La gestion des cas ("Case Management"), par contre, n'est pas explicitement réglementée dans la LAMal. Par l'introduction du "Case Management" pour optimiser les prestations ainsi que maîtriser et réduire les coûts, les assureurs-maladie s'efforcent de remplir entièrement les conditions pour la prise en charge des coûts, fondées sur les critères énoncés à l'article 32 LAMal, selon lequel les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. Cette façon de procéder intégrant la conscience des coûts, notamment quant à l'adéquation du traitement, se heurte aux dispositions relatives à la protection des données, qui s'appliquent aussi dans ce domaine. L'Office fédéral de la santé publique autorise déjà les assureurs LAMal à recourir au "Case Management", en leur enjoignant de respecter scrupuleusement les principes de base de la protection des données, que sont la proportionnalité, indiquée à l'art. 4, al. 2, de la loi fédérale sur la protection des données (LPD ; RS 235.1), et l'affectation (art. 4 al. 3 LPD).

Par ailleurs, l'administration a déjà soumis le 16 juillet 2007 à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N), un rapport explicatif sur les modèles de soins pour les cas à hauts risques. La CSSS-N dispose donc déjà de propositions concernant les modalités de création d'incitations visant à rendre les programmes de gestion des cas plus attrayants pour les patients qui génèrent des coûts élevés.

La mise en place d'incitations financières supplémentaires en faveur des soins intégrés faisait partie du projet de révision de la LAMal sur les réseaux de soins intégrés (Managed Care), qui, comme chacun le sait, a été rejeté par les citoyens lors de la votation du 17 juin 2012. Du point de vue du Conseil fédéral, les soins intégrés méritent toutefois toujours d'être promus ; aussi ont-ils été inclus dans la stratégie "Santé 2020", qu'il a adoptée le 23 janvier 2013. Toutefois, comme précisé dans la réponse à la motion van Singer 12.3566, "LAMal. Reprendre les propositions largement soutenues dans le débat ayant précédé la votation du 17 juin 2012", l'élaboration d'un nouveau projet équilibré nécessitera des discussions approfondies avec l'ensemble des acteurs.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.