Nuovo finanziamento ospedaliero. Oscillazioni dei ricavi nel settore dell'AOMS

Wortlaut

Secondo l'articolo 59c capoverso 1 lettera a OAMal, nel regime DRG le tariffe devono essere fissate in maniera da coprire al massimo i costi della prestazione comprovati in modo trasparente. D'altra parte, per quanto riguarda il mix di pazienti e gli introiti, gli ospedali sono soggetti a determinate oscillazioni annuali che possono comportare un avanzo o un disavanzo. Per compensare le oscillazioni dei ricavi, gli ospedali devono ricorrere a riserve di una certa entità. Invito pertanto il Consiglio federale a indicare, rispondendo alle seguenti domande, se debbano essere adottate delle regole ed eventualmente quali per:

1. fare in modo che gli ospedali prevedano misure per le variazioni impreviste del case-mix e siano in grado di compensare finanziariamente eventuali oscillazioni dei ricavi;

2. assicurare che gli avanzi siano comprovati in modo trasparente e siano impiegati soltanto nel settore dell'AOMS;

3. ottenere l'applicazione di un criterio unitario per tutta la Svizzera che indichi, per la comparazione dei costi per caso, quali sono gli ospedali efficienti ed economici con la "qualità necessaria".

Begründung

La LAMal non offre alcuna risposta alla domanda su quale sia il criterio per individuare gli ospedali efficienti ed economici in base ai quali si devono orientare le tariffe. Considerati i diversi interessi degli assicuratori, dei fornitori di prestazioni e della sorveglianza dei prezzi sussistono interpretazioni differenti in merito alla corretta applicazione della legge. Il governo del cantone di Zurigo ritiene che l'articolo 59c capoverso 1 lettera a OAMal non sia più applicabile alle tariffe ospedaliere per le prestazioni stazionarie, dato che la disposizione dell'ordinanza si basa ancora sul diritto previgente (art. 49 cpv. 1 LAMal). Se venissero rimborsati soltanto i costi effettivi, agli ospedali verrebbe a mancare la motivazione a rimanere efficienti ed economici. Nel contempo verrebbe reso impossibile ai fornitori di prestazioni l'accantonamento di capitale proprio nel settore dell'AOMS per contrastare le oscillazioni nell'andamento degli affari. Pertanto il Consiglio di Stato del cantone di Zurigo ha deciso di concedere degli "utili" agli ospedali. Pur ritenendo ammissibili gli avanzi per la compensazione delle oscillazioni dei ricavi, consideriamo necessaria una regolamentazione affinché questi avanzi vengano impiegati in maniera trasparente e comprovata soltanto nel settore dell'AOMS, per esempio per la compensazione di disavanzi, il miglioramento delle prestazioni nel quadro dell'AOMS, la garanzia della qualità dell'assistenza e del trattamento, il finanziamento della necessaria dotazione di personale, ecc. Riteniamo che nel settore dell'AOMS non sia corretto disporre di utili da "impiegare liberamente" e che pertanto debbano essere evitati.

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Con la revisione della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) si è compiuto il passaggio dal sovvenzionamento degli stabilimenti al finanziamento delle prestazioni nel settore del finanziamento degli ospedali. Anziché finanziare le aziende ospedaliere o coprire i loro costi, i fondi finanziano le prestazioni. In questo modo è stata fondamentalmente rafforzata anche l'autonomia degli ospedali. Di conseguenza sarebbe opportuno non intervenire sulla gestione e la politica aziendale. In questo senso, l'adattamento alle oscillazioni dei ricavi, riconducibili per esempio a variazioni impreviste del case-mix, è un compito prettamente aziendale, che deve essere svolto dagli ospedali e dai loro organi responsabili.

Come illustrato dal Consiglio federale nel suo parere sulla mozione Humbel 12.3245, secondo l'articolo 49 capoverso 1 LAMal, che riprende il principio dell'economicità prescritto agli articoli 32 e 46 capoverso 4 LAMal, le tariffe ospedaliere sono stabilite in funzione della remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. In particolare l'articolo 43 LAMal contiene disposizioni sulla tariffazione, che sono precisate nell'articolo 59c dell'ordinanza sull'assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102). Secondo l'articolo 59c capoverso 1 lettera b OAMal, la tariffa copre al massimo i costi necessari per la fornitura efficiente delle prestazioni. Per gli ospedali efficienti la tariffa non deve dunque superare i costi comprovati in modo trasparente secondo l'articolo 59c capoverso 1 lettera a OAMal. L'articolo 59c OAMal deve essere considerato come base al momento della tariffazione, cioè in sede di accordo o di fissazione.

Secondo la giurisprudenza vigente, una nuova tariffa deve basarsi sui risultati di un periodo di calcolo precedente, disponibili al momento della stipulazione della convenzione. Se da ciò dovesse risultare una tariffa che non copre i costi al momento della fornitura delle prestazioni, l'assicurazione malattie non ne è toccata, mentre in caso contrario l'organo responsabile dell'ospedale ne trae un vantaggio (sentenza del Tribunale amministrativo federale C-5550/2010 del 6 luglio 2010, consid. 6.2.2).

Le disposizioni legislative summenzionate mirano ad assicurare che nel quadro della formazione delle tariffe non si tenga conto di avanzi o utili sistematici. L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) è finanziata da tutti gli affiliati. Pertanto i relativi premi dovrebbero essere economicamente sostenibili per tutti gli assicurati. Il finanziamento di utili sistematici non può quindi rientrare nei compiti dell'AOMS, anche perché sarebbe contrario all'obiettivo della LAMal di contenere i costi.

3. Con il sistema dei DRG (Diagnosis Related Groups) in linea di massima è possibile confrontare i costi di un caso in un ospedale con quelli di un altro ospedale. Ciò offre la possibilità di stabilire le tariffe ospedaliere in funzione della remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso (cfr. art. 49 cpv. 1 LAMal).

Per principio è compito dei partner tariffali accordarsi su un benchmarking o sull'applicazione di un criterio unitario per tutta la Svizzera che indichi, per la comparazione dei costi per caso, quali sono gli ospedali che soddisfano le summenzionate condizioni dell'articolo 49 capoverso 1 LAMal. Il legislatore non ha emanato altre disposizioni concernenti il benchmarking, per cui i partner tariffali hanno un certo margine discrezionale in materia. Inoltre, al momento, risultano pendenti presso il Tribunale amministrativo federale diversi ricorsi contro la fissazione di tariffe nel settore somatico acuto stazionario. Per questi motivi il Consiglio federale rinuncia a esprimersi più in dettaglio sul benchmarking.

Il Consiglio federale ritiene che il quadro legislativo attuale sia sufficiente a disciplinare gli aspetti menzionati nell'interpellanza e non ritiene necessario disciplinare ulteriormente questa materia.

Risposta del Consiglio federale.