Wortlaut

Dans l'assurance de base obligatoire, tous les assurés ont droit aux mêmes prestations. Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

Peut-on démontrer que les prix différents (primes) facturés pour les mêmes prestations sont imputables à des critères objectifs ?

Que se passerait-il si toutes les caisses-maladie étaient tenues de proposer les mêmes primes pour un même modèle d'assurance dans chaque région de primes ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Les primes prélevées dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS) sont utilisées pour rembourser les prestations aux assurés et pour couvrir les frais d'administration des assureurs. Les excédents encaissés servent à constituer des réserves. Les pertes qui ne peuvent être compensées via les rendements du capital se traduisent par une diminution des réserves.

Même si l'AOS rembourse les mêmes prestations à tous les assurés, les primes diffèrent entre les assureurs. Cette situation procède des différences de coûts incombant à ces derniers. En effet, les coûts varient en fonction de la composition de l'effectif des assurés et, partant, du recours réel aux prestations, ainsi que des frais d'administration. La structure de risque change selon les assureurs ; cela est dû à plusieurs facteurs. Bien souvent, cette différence remonte à l'époque où le libre choix de l'assureur-maladie n'existait pas encore. Les "caisses-maladie d'entreprise" traditionnelles, par exemple, comptaient peu de malades chroniques dans leurs effectifs ; ainsi, au moment de l'introduction du libre choix de l'assureur, ces caisses présentaient une structure de risque favorable. Depuis lors, les structures de risque ne se sont pas vraiment équilibrées. Les différences dues à l'âge et au sexe sont certes entièrement lissées grâce à la compensation des risques. Cela étant, de grands écarts subsistent entre hommes (ou entre femmes) du même âge : d'une part, ils sont dus à leur état de santé, sensiblement différent d'une personne à l'autre et, d'autre part, ils reflètent leurs préférences personnelles en matière de prestations médicales, par exemple, utilisation de génériques, visites chez un spécialiste plutôt que chez un généraliste, recours aux urgences des hôpitaux, confiance dans les méthodes non invasives, etc. L'ajout, en 2012, du critère "séjour hospitalier l'année précédente" dans la compensation des risques a certes permis de mieux tenir compte de ces différences, ce critère ne saurait toutefois, à lui seul, les compenser tous. Le système actuel doit donc être davantage affiné.

Outre la structure de risque, d'autres facteurs expliquent les différences de coûts à la charge des assureurs d'une même région de primes et, par là-même, les différences de primes : la réalisation effective du contrôle des coûts par les assureurs, le montant des frais d'administration, les coûts de prestations particulières (par ex., recours volontaire au service de télémédecine) ou encore des tarifs divergents. La concurrence qui s'opère à ce niveau entre les assureurs doit permettre de faire baisser les coûts.

Les primes étant toujours fixées à l'avance sur la base d'estimations, des écarts ponctuels entre le montant des primes encaissées et les coûts à la charge de l'assureur peuvent être repérés rétrospectivement. Pour garantir que les primes ne s'écartent pas des coûts de façon inappropriée, il est nécessaire que la loi précise à quelles conditions elles peuvent être approuvées par l'autorité de surveillance. C'est ce que prévoit la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal), qui a été transmise au Parlement. La possibilité d'ajuster les primes après coup, telle qu'elle est inscrite dans la LSAMal, s'il s'avère a posteriori que leur montant est trop élevé par rapport aux coûts, constitue un instrument essentiel pour garantir que la fixation des primes repose sur des critères objectifs.

2. Si tous les assureurs étaient tenus de proposer les mêmes primes dans chaque région de primes, ceux dont l'effectif d'assurés engendre des coûts supérieurs au montant qu'il est possible de couvrir avec la prime uniforme devraient prendre des mesures pour éviter la faillite ou se retirer de la région de primes concernée. Les assureurs dont les coûts dépasseraient légèrement les montants encaissés avec la prime uniforme pourraient tenter de combler leur déficit via un subventionnement croisé provenant de régions réalisant des bénéfices. Ils pourraient également être tentés d'éviter les "mauvais risques". L'instauration d'une prime uniforme pour tous les assurés pourrait bien renforcer le phénomène de la sélection des risques. À l'inverse, les assureurs dont l'effectif d'assuré engendre des coûts plus bas pourraient réaliser d'importants bénéfices. Ils pourraient s'en servir, par exemple, pour combler les déficits dans d'autres régions de primes, intensifier leurs activités marketing ou constituer des réserves.

Réponse du Conseil fédéral.