Wortlaut

1. Le Conseil fédéral prévoit-il d'adapter les montants maximums remboursés en cas d'incontinence dans le cadre de la prochaine révision de la LiMA ? Si oui, dans quel sens ?

2. Compte-t-il prendre des mesures pour limiter les coûts à charge des personnes souffrant d'incontinence ? Si oui, lesquelles ?

Begründung

Les montants maximaux remboursés par l'AOS pour les produits absorbants en cas d'incontinence selon la LiMA demeurent inchangés depuis le 1er janvier 2005. Or, ces montants maximaux ne suffisent pas toujours et le patient ou la patiente doit alors débourser la différence, en plus des 10 % de participation aux coûts et de la franchise, à hauteur de plusieurs centaines de francs par an.

Toujours depuis le 1er janvier 2005, un montant maximal de remboursement annuel est fixé pour chacun de trois sous-groupes (incontinence moyenne, grave et totale). Cette répartition vise à simplifier la gestion et la facturation des produits. Mais, comme l'admet le Conseil fédéral dans sa réponse à la question Schenker Silvia 12.1101, "le désavantage de la facturation simplifiée est que, dans certains cas, les aides pour l'incontinence doivent être payées par l'assuré lorsque le plafond est dépassé". Notamment lorsque le médecin tarde à attester l'aggravation de l'état du patient ou lorsqu'une personne proche est présente pour changer fréquemment les protections, le prix des quantités nécessaires dépasse le montant remboursé.

Dans son rapport du 7 mars 2014 sur les motions et postulats des conseils législatifs 2013, le Conseil fédéral déclare, suite aux motions 05.3522 et 05.3523, qu'"il est nécessaire d'examiner la structure et les montants de remboursement maximaux de divers moyens et appareils. Il est donc prévu de procéder à une révision de la LiMA". Au vu de ce qui précède, le projet de révision doit prendre en compte la situation spécifique des personnes souffrant d'incontinence.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Selon l'article 25 de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), la prise en charge des moyens et appareils servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses conséquences fait partie des prestations de l'assurance obligatoire des soins (AOS). La liste des moyens et appareils (LiMA) ne contient en principe que des produits qui peuvent être utilisés par l'assuré lui-même ou, le cas échéant, avec l'aide d'intervenants non professionnels impliqués dans l'établissement du diagnostic ou le traitement (art. 20 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS ; RS 832.112.31). Les montants maximaux fixés dans cette liste doivent en général correspondre au prix moyen des produits disponibles sur le marché. Le prix à l'étranger est également pris en compte lors de l'examen du caractère économique des moyens et appareils. Si l'assuré a toute latitude de choisir un produit approprié et spécique dans les limites du montant maximal (art. 24 al. 2 OPAS), tout dépassement est à sa charge (art. 24 al. 2 OPAS).

Tandis que les positions n'ont pas été systématiquement réexaminées depuis l'introduction de la LiMA, une réduction des montants maximaux a été effectuée dans certains cas. Ainsi, la révision prévue de cette liste doit instaurer un système permettant une surveillance et une adaptation régulières des positions. Grâce à une analyse périodique des évolutions techniques en matière de dispositifs médicaux, du développement du marché des produits et de la fluctuation des prix, celles-ci pourront être mises à jour si cela s'avère nécessaire. Cela vaut pour l'ensemble des groupes de produits figurant dans la LiMA, y compris les aides pour l'incontinence. La question d'une adaptation des montants maximaux remboursés pour ces produits est donc aussi à l'étude dans ce projet de révision. La nature de possibles adaptations à ce sujet reste cependant à préciser. Au demeurant, les organisations intéressées ont à tout moment la possibilité de présenter une proposition d'adaptation de la LiMA. Il convient ce faisant de soumettre l'ensemble des informations permettant d'évaluer l'efcacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations correspondantes.

2. Les produits absorbants en cas d'incontinence figurent dans la LiMA au numéro de position 15.01 et sont répartis en sous-groupes auxquels correspondent des montants forfaitaires annuels. Pose de l'indication et prescription par un médecin ayant attesté le degré d'incontinence du patient sont requises afin que l'AOS prenne en charge les coûts de ces produits à concurrence du montant forfaitaire annuel. Seuls un diagnostic et une prescription médicale avérée peuvent motiver un changement de catégorie. C'est en outre au médecin traitant d'attester en temps opportun d'une évolution relative à l'état du patient. Comme le souligne la réponse à la question Schenker Silvia 12.1101, "Frais supplémentaires supportés par les handicapés exerçant une activité lucrative", l'objectif du système de forfaits est de simplifier la facturation de ces produits compte tenu du fait que, conformément aux exigences qui s'appliquent à la LiMA, la preuve de leur efficacité, de leur adéquation de même que de leur caractère économique doit être établie (art. 32 LAMal). Dans la perspective de la révision, le Conseil fédéral est conscient que la facturation simplifiée présente également des désavantages dans certains cas. Comme mentionné précédemment, il n'est pas encore possible de préciser quel sera l'impact de la révision prévue sur les aides pour l'incontinence.

Par ailleurs, il est important de noter que les moyens et appareils qui sont utilisés dans le cadre du traitement médical appliqué par l'un des fournisseurs de prestations visés à l'article 35 LAMal ou dans celui des soins prodigués en établissement médicosocial ou à domicile ne relèvent pas du champ d'application de la LiMA et ne seraient ainsi pas directement concernés par une éventuelle révision.

Réponse du Conseil fédéral.