15.1052 · Question · 2015-06-18
Département de l'intérieur
Liquidé
Wortlaut
Plusieurs milliers de personnes sont, en Suisse, porteuses d'une prothèse. Ces prothèses dépendent fortement des développements technologiques ; leur coût également, tout comme les bénéfices pour les utilisateurs. Le lien entre cette évolution et le financement de ces moyens auxiliaires par les assurances sociales pose parfois problème.
Ainsi, à titre d'illustration, on observe que, dans la plupart des cas, l'AI et la Suva refusent la prise en charge d'une prothèse avec microprocesseurs, alors que dans les autres pays européens les invalides y ont droit. Dans les rares cas où une prothèse avec microprocesseurs est prise en charge, il s'agit d'un type de prothèse datant de la fin des années 1990, qui ne correspond plus à l'état actuel de la technique. Autre problème, malgré la baisse de l'euro, l'importateur des prothèses allemandes C-Leg et Genium, soit la société Ottobock, refuse de baisser le prix de ces prothèses. L'OFAS semble ne pas vouloir intervenir.
Dans ce contexte, il est demandé au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :
1. Pourquoi et sur quelles bases se fonde l'OFAS pour motiver son attitude très restrictive dans la définition des types de prothèses remboursés ? Sa position est-elle fondée sur des analyses et évaluations scientifiques, notamment s'agissant de la plus-value qualitative pour les bénéficiaires de prothèses qui ne seraient actuellement pas remboursées ?
2. N'y a-t-il pas, en privilégiant le critère "coût" (les prothèses les moins chères), un risque de prétériter les assurés en leur imposant des moyens auxiliaires d'ancienne génération ?
3. Ce faisant ne génère-t-on pas des inégalités de traitement entre les assurés, le niveau de revenu déterminant la qualité des prestations (le choix des prothèses)?
4. Ne serait-il pas judicieux d'intervenir auprès des importateurs de tous les moyens auxiliaires pour que les prix tiennent compte de l'évolution du cours de l'euro ? Quelles économies pourraient-elles en résulter ?
Stellungnahme des Bundesrates
1. L'assurance-invalidité (AI) prend en charge les moyens auxiliaires s'ils permettent d'améliorer la capacité de gain de la personne assurée ou son autonomie. Ce droit n'est accordé que pour les moyens auxiliaires d'un modèle simple, adéquat et économique (art. 2 al. 4 de l'ordonnance concernant la remise des moyens auxiliaires, OMAI ; RS 831.232.51).
Les critères de prise en charge sont appliqués par les offices AI dans chaque cas individuel sans tenir compte du type de prothèse, avec le soutien des services médicaux régionaux pour les questions médicales et de la Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées et âgées pour les questions techniques. La situation personnelle de l'assuré est évaluée de manière approfondie afin de lui proposer la solution la plus adaptée à ses besoins effectifs. Il est tenu compte en particulier de son état physique et psychique, de son degré de mobilité, de sa volonté, de sa sécurité et de ses activités professionnelles et privées.
2. L'application des critères de simplicité, d'adéquation et d'économicité impose à l'assurance de prendre en charge la prestation la plus adéquate au meilleur prix. Le critère d'économicité n'est toutefois pas à lui seul déterminant. L'assuré a d'ailleurs droit à la prise en charge d'appareils coûteux, notamment si du fait de son invalidité, il en a besoin pour se déplacer (art. 21, al. 2, de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité ; RS 831.20). En outre, les moyens auxiliaires sont constamment améliorés et il n'existe pas de moyen auxiliaire d'ancienne génération, ceux-ci ne se trouvant plus sur le marché. A titre d'exemple, la prothèse C-Leg datant des années 1990 a subi plusieurs adaptations et présente le niveau technologique le plus actuel.
3. Le critère d'économicité est l'expression du principe de proportionnalité qui prévaut en matière d'assurances sociales pour la prise en charge des prestations. Il s'agit ainsi de traiter tous les assurés de manière égale, sans égard à la situation économique spécifique d'un individu. Si toutefois l'assuré considère que la solution offerte par l'AI ne lui convient pas et qu'il choisit un modèle plus onéreux, il en supporte les frais supplémentaires (art. 2 al. 4 OMAI).
4. Les prix des prothèses et de leurs adaptations sont fixés entre les assurances sociales (assurance-accidents, RS 832.20 ; assurance-invalidité ; assurance militaire, RS 833.1) et l'Association suisse des techniciens en orthopédie. Actuellement, un nouveau contrat est en négociation et entrera en vigueur en 2016. Dans ce cadre, les producteurs et les revendeurs qui désirent voir une prothèse être prise en charge par l'une de ces trois assurances sociales auront la possibilité de la présenter (descriptif, étude d'efficacité neutre, prix) à la Commission tarifaire, qui décidera de sa prise en charge. Cela crée une certaine concurrence qui a un effet positif sur les prix. Une baisse des tarifs peut également intervenir lorsque des produits brevetés tombent dans le domaine public. Par exemple, le prix de la prothèse C-leg de la maison Ottobock a baissé d'environ 20 % depuis que celle-ci ne se trouve plus sous la protection d'un brevet et que d'autres produits similaires sont arrivés sur le marché. Il est pour l'heure impossible d'estimer le montant des économies qui pourront être réalisées par ce biais.
Le Conseil fédéral estime que la situation actuelle permet de garantir aux assurés des prothèses adéquates et modernes au meilleur prix et ne nécessite pas la prise de mesures particulières. Il partage en outre l'avis de l'auteur de la question, selon lequel l'assurance devrait bénéficier des revenus tirés de la dévaluation de l'euro et estime également que l'administration devrait atteindre cet objectif dans le cadre des négociations en cours.
Réponse du Conseil fédéral.