Wortlaut

In una sentenza del settembre del 2015, il Tribunale federale (TF) ha dichiarato illegale la pratica di alcune casse malati di non fare figurare i medici di base titolari di una specializzazione nel loro elenco di medici accreditati. Nel marzo del 2016 il TF ha emesso una nuova sentenza concernente queste pratiche e ha confermato che le prestazioni di cura erogate da un medico di base titolare di una seconda specializzazione devono essere rimborsate ai pazienti che hanno scelto il modello assicurativo "medico di famiglia".

La pratica assolutamente arbitraria di queste assicurazioni ha costretto numerosi pazienti a rinunciare al modello assicurativo "medico di famiglia" per poter continuare a essere curati dal loro medico di base. Questi pazienti hanno così dovuto optare, senza alcun valido motivo, per un modello assicurativo più caro. Sarebbe pertanto giustificato che le casse malati interessate rimborsino a loro i premi eccedentari indebitamente riscossi. Tenuto conto di quanto precede, invito il Consiglio federale a rispondere alle seguenti domande:

1. Considerato che dei pazienti hanno dovuto pagare per anni premi eccedentari senza alcun valido motivo, come intende l'UFSP, in qualità di autorità di vigilanza, proteggere gli assicurati contro gli abusi riconosciuti dal Tribunale federale?

2. L'UFSP ritiene che i premi riscossi indebitamente con pratiche illegali debbano essere rimborsati ai pazienti dalle casse malati interessate?

3. Dopo che una seconda sentenza del TF ha recentemente confermato l'illegalità di queste pratiche, è intervenuto presso queste casse malati?

4. Ha considerato di comminare loro sanzioni?

5. In che modo intende obbligarle a comunicare agli assicurati costretti a cambiare il loro modello assicurativo la possibilità di stipulare un nuovo contratto di assicurazione con l'opzione del medico di famiglia?

6. Intende obbligare Assura e altre casse malati che con le loro pratiche hanno discriminato determinati medici a reintegrarli nei loro elenchi di medici di famiglia accreditati?

Stellungnahme des Bundesrates

1./3./4. Gli assicuratori possono proporre modelli assicurativi particolari che limitano la scelta dei fornitori di prestazioni (art. 41 cpv. 4 della legge federale sull'assicurazione malattie, LAMal; RS 832.10). Il Consiglio federale ha emanato soltanto poche disposizioni esecutive (art. 99-101a dell'ordinanza sull'assicurazione malattie, OAMal; RS 832.102). Ha così lasciato agli assicuratori un ampio margine di manovra per gestire queste forme di assicurazione secondo le loro condizioni generali di assicurazione (CGA; cfr. interpellanza Feller 15.4091, "Discriminazione dei medici specialisti in medicina interna generale titolari di una seconda specializzazione. Perché l'UFSP ha taciuto?"). Secondo il modello di assicurazione proposto, le persone assicurate devono per esempio consultare dapprima un determinato medico ("medico di famiglia") o un'istituzione che dispensa cure mediche ambulatoriali ("rete di cure").

Nella sua sentenza del 22 settembre 2015, il Tribunale federale ha concluso che l'esclusione di un medico dall'elenco dei fornitori di prestazioni riconosciuti del modello assicurativo "medico di famiglia" da parte di un assicuratore per il solo motivo che è titolare di una specializzazione ha carattere arbitrario. L'assicuratore deve comprovare che l'esclusione è giustificata dai maggiori costi delle sue prestazioni.

Dopo aver ricevuto la sentenza, l'UFSP ha chiesto all'assicuratore interessato come intendesse attuare questa giurisprudenza. Nel corso del mese di novembre del 2015, quest'ultimo ha comunicato all'UFSP di aver modificato di conseguenza il proprio modello assicurativo.

In una sentenza del 22 marzo 2016 concernente lo stesso assicuratore, il Tribunale federale ha concluso che se il rifiuto di ammettere un medico come "medico di famiglia" è arbitrario, l'assicuratore rimane soggetto all'obbligo di rimborso. In questa causa occorre notare che, prima ancora che il Tribunale federale giungesse a una sentenza, l'assicuratore aveva accettato il ricorso adeguandosi ai considerandi della sentenza emessa nel settembre del 2015.

Ad oggi, al Consiglio federale sono noti due assicuratori che avevano escluso dall'elenco dei medici di famiglia quelli in possesso di più di un titolo, ma che si sono adeguati direttamente alla giurisprudenza del Tribunale federale senza che l'UFSP dovesse adottare ulteriori misure nei loro confronti.

Come esposto dal Consiglio federale nella risposta all'interpellanza Feller 15.4091, con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2016, della legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal; RS 832.12), le CGA devono nuovamente essere sottoposte all'approvazione dell'UFSP, che verifica anche i criteri di selezione per le forme particolari d'assicurazione. Il controllo e l'autorizzazione dell'UFSP garantiscono la tutela degli interessi degli assicurati. Contrariamente ai nuovi modelli, che sono esaminati immediatamente dall'UFSP, quelli già offerti saranno controllati al più tardi a partire dal 1° gennaio 2018, al momento della presentazione del piano d'esercizio secondo il diritto transitorio.

2. Il Tribunale federale ha considerato arbitraria l'esclusione da parte di un assicuratore di un medico dall'elenco dei medici di famiglia per il solo motivo che è in possesso anche di un titolo di specialista oltre a quello di generalista. La selezione dei fornitori di prestazioni deve rispettare il criterio legale del carattere finanziariamente più vantaggioso delle loro prestazioni (art. 41 cpv. 4 LAMal). Il Tribunale federale non si è pronunciato in generale sulla liceità del modello di assicurazione proposto, che esclude determinati fornitori di prestazioni. Ha semplicemente considerato arbitrario il criterio adottato dall'assicuratore per escludere il medico ricorrente dal suo elenco dei medici di famiglia e non si è espresso circa la possibilità di derivarne un diritto soggettivo.

5. In linea di principio, gli assicuratori informano gli assicurati nelle CGA (cfr. interpellanza Moret 14.3984, "Esclusione di medici dall'elenco dei medici di base nel quadro del modello del medico di famiglia"). Inoltre gli assicuratori interessati hanno pubblicato un articolo sulla modifica delle loro CGA per i modelli alternativi nelle loro riviste periodiche.

6. Secondo le informazioni ricevute dall'UFSP, gli assicuratori interessati dalla problematica hanno modificato i loro modelli assicurativi per rispettare la giurisprudenza del Tribunale federale. Al momento non vi è dunque alcun bisogno di intervenire. L'UFSP osserva tuttavia attentamente l'evolversi della situazione ed esaminerà ogni nuovo modello nel quadro dell'approvazione delle CGA.

Risposta del Consiglio federale.