Wortlaut

Dans le domaine de l'assurance maladie, la différence fondamentale entre le système de tiers payant et tiers garant, se situe dans le contrôle de la facture. Seul le patient peut contrôler efficacement une facture. Lui seul sait si les prestations facturées ont effectivement été faites. Lui seul sait si les neuf séances de physiothérapie facturées ont effectivement été accomplies. Lui seul sait si la consultation a duré quinze ou trente minutes. Lui seul sait si le chef de clinique a effectivement supervisé la consultation... Le fait que le patient soit le débiteur de la facture contraint le prestataire de soin à une rigueur qu'il n'a pas toujours lorsque, pour une raison ou pour une autre, il doit adresser la note à l'assureur.

Il est clair que tous les patients n'"épluchent" pas les détails de la facture dont ils sont débiteurs, mais il suffit que quelques-uns le fassent pour que le fournisseur de prestations, pris à partie une fois ou l'autre, soit contraint, de façon générale, à plus de rigueur.

L'exemple d'Assura qui, le plus souvent possible, refuse les conventions en tiers payant, est intéressant. Lorsque, dans les premières années de fonctionnement de cette caisse, celle-ci a décidé que les factures de pharmacie seraient payées par le patient puis remboursées par l'assureur, d'une année à l'autre elle a vu les frais pharmaceutiques à rembourser diminuer de 27 % !

Je pose les questions suivantes au Conseil fédéral :

1. Le système du tiers payant ne contribue-t-il pas à faire augmenter les coûts de la santé ?

2. Le système du tiers garant ne permet-il pas un meilleur contrôle des actes réellement effectués ?

3. Dans le système du tiers garant, n'est-il pas possible de donner au patient un délai de paiement assez long pour qu'il puisse attendre le remboursement de son assurance ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. L'assurance obligatoire des soins repose sur le principe de la prise en charge des frais. L'art. 42, al. 3, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) oblige donc le fournisseur de prestations à remettre une facture détaillée et compréhensible au débiteur de la rémunération. Dans le système du tiers garant, il s'agit de l'assuré et dans celui du tiers payant, il s'agit de l'assureur. Dans ce second cas, l'art. 42, al. 3, LAMal prévoit que l'assuré reçoive une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur. Indépendamment du système de facturation utilisé, l'objectif est de renforcer la responsabilité de l'assuré et de mieux le sensibiliser aux coûts. Le rôle de l'assuré est en effet important : en recevant systématiquement une copie des factures, il peut contrôler ces dernières et communiquer d'éventuelles erreurs à l'assureur. Il est pour cela essentiel que les factures soient compréhensibles. Aussi, dans son avis concernant la motion Brand 17.4270, "LAMal. Instaurer la transparence dans le décompte des prestations facturées selon le Tarmed", le Conseil fédéral s'est déjà déclaré disposé à renforcer et à améliorer la transparence de la facturation.

Néanmoins, le contrôle des factures incombe en priorité à l'assureur : quel que soit le système de facturation retenu, c'est à lui de juger au cas par cas si les conditions de prise en charge des coûts sont réunies. Plus généralement, les assureurs étudient le comportement du fournisseur de prestations, par exemple la manière dont il utilise le système de rémunération ou les coûts qu'il engendre, et déterminent s'il se situe dans la moyenne par rapport à d'autres prestataires similaires. Cette pratique garantit un contrôle rigoureux du comportement économique du fournisseur de prestations s'agissant de son activité dans le cadre de l'assurance-maladie. Pour ce qui est du contrôle des coûts par les assureurs, le tiers payant comporte un certain nombre d'avantages, comme le fait d'avoir une vue complète sur les prestations fournies, qui permettent justement de limiter une augmentation des coûts.

La question du renforcement du contrôle des factures et par conséquent celle de la remise d'une copie de la facture aux assurés, notamment dans le système du tiers payant, sont actuellement traitées dans le cadre du programme de maîtrise des coûts du Conseil fédéral. Ces deux questions sont d'ailleurs intégrées dans le premier paquet de mesures de maîtrise des coûts examinées et dont un projet sera mis en consultation cet automne.

3. Dans sa réponse à l'interpellation Hardegger 14.3763, "Remboursement des prestations de l'assurance-maladie. Lacunes dans les systèmes du tiers payant et du tiers garant", le Conseil fédéral avait fait part de l'intention de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) de réaliser, dans le cadre de son activité de surveillance, une évaluation portant sur les délais de remboursement. Menée en 2015, cette étude a révélé que les assurés qui dans un premier temps s'acquittent eux-mêmes de leurs frais médicaux sont en moyenne remboursés par leur assureur-maladie dix jours plus tard. Des écarts ont toutefois été constatés entre les différentes caisses d'assurance-maladie, et certaines ont par la suite pris des mesures visant à garantir un remboursement plus rapide.

Donc d'une manière générale, si les assurés envoient rapidement les factures des fournisseurs de prestations à leur assureur, ils sont généralement remboursés à temps pour les payer. De plus, le délai de paiement des factures est, en principe, du ressort du droit privé et ne peut, par conséquent, pas être régi par le droit de l'assurance-maladie.

Réponse du Conseil fédéral.