Remboursement des traitements en oncologie. Mettre les patients soignés en milieu hospitalier sur un pied d'égalité avec ceux traités en ambulatoire

Wortlaut

Les progrès en onco-hématologie sont majeurs depuis dix ans environ, grâce au développement de très nombreux médicaments (entre dix et quinze nouveaux médicaments par an sont mis sur le marché). De ce fait la mortalité baisse de façon constante (moins 30 % en quinze ans environ) et l'espérance de vie a fortement augmenté (souvent de deux à six fois selon le diagnostic). Pour le mélanome métastatique par exemple, l'espérance de vie moyenne était de six mois en 2010 ; elle est actuellement de quatre ans. Ce progrès a un prix, certains des médicaments concernés coûtant entre 5000 et 15 000 francs suisses par mois. Le remboursement de ces médicaments en ambulatoire ne pose aucun problème particulier, dès lors qu'ils sont validés par Swissmedic et l'OFSP. En revanche, dès que le patient doit être hospitalisé en raison de son état de santé, il perd sa couverture d'assurance pour ces mêmes médicaments ! En pratique, un patient recevant un médicament donné en ambulatoire avec une couverture à 1,0 % n'est plus couvert en cas d'hospitalisation.

Comment est-ce possible ? En raison d'une incroyable inertie administrative. En effet, les médicaments coûteux remboursés en ambulatoire peuvent être facturés lors d'un séjour hospitalier, uniquement s'ils sont sur une liste de produits facturables en sus du DRG. Or, cette liste n'est souvent pas mise à jour à temps (souvent un délai de trois à six ans s'écoule entre leur remboursement en ambulatoire et la mise à jour de la liste). Certains produits remboursés depuis 2012 ne sont toujours pas sur cette liste. Cette situation entraîne un préjudice grave pour les patients. Il conviendrait de faire en sorte que cette liste soit automatiquement mise à jour dès qu'un médicament est déclaré remboursable en ambulatoire. Cela aurait le double avantage de rendre service au patient et d'éviter d'innombrables réunions administratives bien coûteuses, inutiles et inefficaces.

Ma question est la suivante : quelles mesures rapides est-ce que le Conseil fédéral va prendre pour corriger la situation décrite ci-dessus et mettre sur un pied d'égalité les patients soignés en milieu hospitalier et en ambulatoire ?

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral constate également que la rémunération des médicaments est prise en compte différemment dans le cas des traitements ambulatoires ou stationnaires. Cette différence n'a toutefois aucune conséquence sur la couverture d'assurance. Les prestations que la loi rend obligatoires sont dans tous les cas garanties, indépendamment du mode de rémunération.

Dans le domaine ambulatoire, les médicaments sont en principe rémunérés conformément à la liste des spécialités (LS). Dans le domaine stationnaire, la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prévoit en règle générale pour la rémunération des forfaits par cas, basés sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse (art. 49 al. 1, LAMal). En outre, l'art. 49, al. 2, LAMal dispose que les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance de structures uniformes pour la rémunération des traitements stationnaires, y compris les séjours et les prestations de soins dans les hôpitaux et les maisons de naissance. À cette fin, les associations des partenaires tarifaires (santésuisse et H plus Les Hôpitaux de Suisse), la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé et la Fédération des médecins suisses ont fondé SwissDRG SA, une société anonyme d'utilité publique.

La structure tarifaire que SwissDRG SA a développée est représentée dans le catalogue des forfaits par cas ; elle contient la liste des rémunérations supplémentaires évoquée dans l'interpellation, lesquelles sont remboursées séparément des forfaits par cas. En plus des médicaments, le catalogue des rémunérations supplémentaires contient les implants et les procédés particuliers. Les rémunérations supplémentaires ne sont pas comprises dans les forfaits. L'établissement de rémunérations supplémentaires incombe donc aux partenaires tarifaires, en l'occurrence à SwissDRG SA. Pour ce faire, ils doivent tenir compte du fait que l'art. 49, al. 1, LAMal prévoit que la rémunération pour toutes les prestations, y compris les médicaments, doit en règle générale être fixée dans les forfaits par cas, et que les rémunérations supplémentaires constituent une exception.

Compte tenu de la situation décrite ci-dessus, le Conseil fédéral estime que les patients et les patientes ne subissent aucun préjudice dans le cadre de la rémunération de prestations obligatoirement prises en charge et qu'aucune mesure n'est donc nécessaire.

Réponse du Conseil fédéral.