Wortlaut

La nutrition artificielle à domicile est assurée par des prestataires spécialisés depuis plus de trente ans. Elle est remboursée par l’assurance obligatoire des soins conformément à l’annexe 1 de l’ordonnance du 29 novembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). La gamme des traitements ainsi pris en charge comprend l’ensemble des solutions d’alimentation, des dispositifs médicaux et des prestations supplémentaires des fournisseurs de soins à domicile, lesquelles consistent à vérifier la compatibilité et la disponibilité de plus de 4000 produits, à les fournir au domicile des patients, à donner les premières instructions soit au patient s’il est autonome soit au service d’aide et de soins à domicile, à assurer la mise en place du traitement, à accompagner les changements de traitement et à favoriser l’adhésion thérapeutique. Les fournisseurs de soins à domicile sont actuellement en mesure d’organiser pour les patients une sortie d’hôpital dans les 24 heures, et donc d’accélérer le passage au milieu ambulatoire.

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) avait expliqué aux parties prenantes que la base de la prise en charge de la nutrition artificielle dans l’annexe 1 de l’OPAS était considérée comme insuffisante et qu’il fallait concevoir une nouvelle réglementation et un nouveau système de financement. En 2022, il a exigé que toutes les prestations figurent dans l’annexe 2 de l’OPAS (liste des moyens et appareils [LiMA]). Après que des propositions eurent été présentées, il a brusquement changé d’avis. Il souhaite désormais exclure de la LiMA les prestations supplémentaires, pour n’y laisser que les produits. Les prestations, qui représentent environ 40 % des frais, ne seraient donc plus remboursées et ne pourraient plus être fournies.

L’OFSP argue que les prestations supplémentaires figurent déjà dans les tarifs des infirmiers et des diététiciens. C’est faux, prestataires et assureurs sont d’accord sur ce point. Les fournisseurs de soins à domicile ont des compétences spécifiques que n’ont ni les infirmiers ni les diététiciens. Ceux-ci n’entendent d’ailleurs pas les acquérir, car la nutrition artificielle est une activité de niche qui concerne un nombre relativement réduit de patients. Le système actuel garantit que les fournisseurs de soins à domicile ne prodiguent leurs soins que dans les cas où leur intervention permet de maintenir l’autonomie des patients. Dès que cette autonomie disparaît, le service d’aide et de soins à domicile en est informé. Cependant, de nombreux patients sont suivis sans que celui-ci intervienne. Ils bénéficient ainsi d’un système de coordination performant dans lequel les prestataires se complètent afin que les patients soient aussi autonomes que possible. Ce système, conforme aux principes de la stratégie Santé 2030 du Conseil fédéral, garantit notamment aux prestataires spécialisés la possibilité d’opérer dans différents cantons sans tracasseries administratives, possibilité d’autant plus précieuse que dans certains périmètres d’action, les patients sont rares, voire inexistants.

La modification de la LiMA décidée par le Département fédéral de l’intérieur (DFI), qui consiste à ne laisser subsister que les produits au détriment des soins à domicile, doit entrer en vigueur le 1er janvier 2026. L’OFSP prévoit que les fournisseurs de soins à domicile devront déposer dans les cantons des demandes d’autorisation distinctes pour travailler d’une part dans la diététique et d’autre part pour les services d’aide et de soins à domicile. Ce changement entraînera pour eux une charge administrative considérable à l’issue incertaine : non seulement ils devront élaborer deux tarifs en y ajoutant de nouveaux postes, mais en plus, si les prestations à domicile sont considérées comme des soins, ils devront conclure des contrats de prestations dans tous les cantons, voire dans certaines communes, afin de garantir la prise en charge des patients. Par ailleurs, tous les cantons devront mettre au point le financement résiduel ou la participation aux frais de cette prestation de niche. Vu le nombre d’acteurs concernés, tout cela prendra des années. Les exigences à remplir (autorisations cantonales, négociations tarifaires, conventions de prestations) représentent en outre un effort démesuré par rapport au nombre de patients nécessitant chaque année en Suisse une nutrition parentérale (par voie sanguine : 450) ou entérale (par sonde gastrique : environ 4500).

Si l’OFSP maintient sa feuille de route, la continuité des soins sera gravement menacée. Les fournisseurs de soins à domicile seront obligés d’abandonner entièrement la nutrition parentérale et probablement une bonne partie de la nutrition entérale. Le transfert des patients en milieu hospitalier aura un coût considérable.

Lors d’une rencontre qui a eu lieu le 12 mars 2025, des parties prenantes ont signalé à l’OFSP qu’il existait des solutions au niveau de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie et de l’OPAS, qui permettraient un remboursement plus simple et plus rapide de ces prestations tout en garantissant la continuité des soins.

Compte tenu de ces éléments, j’invite le Conseil fédéral à répondre aux questions ci-après.

1. Pense-t-il, comme les parties prenantes, qu’il faut éviter que la future solution détruise le système éprouvé de la nutrition artificielle à domicile et que le changement de système nuise à la qualité et à la continuité des soins ?

2. Avant de décider de modifier le système, le DFI a-t-il procédé à une analyse d’impact de la réglementation et à une évaluation d’impact sur la santé ? Dans la négative, le Conseil fédéral est-il disposé à y faire procéder et à en publier les résultats avant l’entrée en vigueur de la modification ?

3. Le Conseil fédéral est-il disposé à reporter l’entrée en vigueur jusqu’à l’émergence d’une solution globale pour toute la gamme des traitements concernés ? Dans la négative, comment garantira-t-il, à compter du 1er janvier 2026, la qualité et la continuité des soins alors que les prestations supplémentaires, qui représentent, je le rappelle, environ 40 % des frais, ne seront pas correctement réglées et que même la solution proposée par l’OFSP ne pourra pas être mise en œuvre ?

4. Le Conseil fédéral est-il disposé à charger l’OFSP d’examiner, en concertation avec les parties prenantes, des solutions de substitution d’ores et déjà au point dans le but de valider rapidement une solution globale qui maintienne les modalités de soin existantes sans coût supplémentaire ni complications administratives, tout en évitant un transfert coûteux des prestations fournies en ambulatoire vers le milieu hospitalier ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le Conseil fédéral est conscient de la qualité élevée des prestations actuellement délivrées par les fournisseurs de soins à domicile. C’est pourquoi celles-ci doivent être conservées, en adaptant uniquement la forme d’organisation. Comme le Conseil fédéral l’a indiqué dans sa réponse à l’interpellation Rumy 24.3422 « Nutrition clinique. Le changement du système de remboursement ne doit pas entraîner de rupture des soins », la réglementation actuelle concernant l’obligation de prise en charge de la nutrition artificielle n'est pas conforme à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Par conséquent, l’objectif consiste à intégrer les prestations fournies dans le cadre de la nutrition artificielle à une réglementation juridiquement sûre et conforme au droit. Une fois les fournisseurs de soins à domicile reconnus comme organisation d’aide et de soins à domicile et/ou comme diététiciens, l’efficience du processus ainsi que les soins ambulatoires et leur qualité restent garantis. Afin de mettre en œuvre les modifications, le Département fédéral de l’intérieur (DFI), conscient des adaptations nécessaires, a décidé d’une période transitoire de 18 mois, plus longue que la moyenne. 2. Avant de décider de changer le système, le DFI n’a pas procédé à une analyse d’impact de la réglementation (AIR) ni à une évaluation d’impact sur la santé (EIS), étant donné que la rémunération actuellement pratiquée pour la nutrition artificielle est en conflit avec la LAMal et doit donc être corrigée. Le droit de l’assurance-maladie définit clairement qui peut fournir des prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et quelles prestations peuvent faire partie du catalogue de prestations de l’AOS, toujours dans le but d’obtenir la qualité requise au coût le plus avantageux possible. L’adaptation est donc déjà prescrite par le droit supérieur en vigueur et établit une situation conforme au droit. Elle ne dépend pas des éventuels résultats d’une AIR ou d’une EIS spécifique. 3. et 4. Les prestations des fournisseurs de soins à domicile correspondent en principe à celles des pharmaciens, des fournisseurs de soins et des diététiciens. En conséquence, ces prestations fournies à des fins de nutrition artificielle (prestations supplémentaires) doivent être délivrées par des fournisseurs de prestations autorisés et rémunérées par le biais des réglementations et tarifs existants. L’égalité de traitement est ainsi garantie pour tous les fournisseurs de prestations. En juin 2024, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a déjà publié des informations sur les adaptations qu’il est nécessaire d’apporter à la forme d’organisation des fournisseurs de soins à domicile. En outre, en janvier 2025, il a invité par courrier tous les participants à prendre rapidement les mesures nécessaires pour transférer dans les temps, les prestations de nutrition artificielle de l’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31). Les solutions alternatives proposées par les fournisseurs de soins à domicile ont été en permanence intégrées à la discussion. Lors de l’échange du 12 mars 2025 entre l’OFSP et les parties prenantes, les assureurs ont souligné leur disposition à négocier et à discuter pour mettre en œuvre dans les temps les modifications de la prise en charge des prestations de nutrition artificielle au 1^er janvier 2026. Il a été établi que les fournisseurs de soins à domicile prendraient immédiatement contact avec les assureurs en vue de la mise en œuvre et que les parties prenantes établiraient un rapport à l’attention de l’OFSP sur l’état des travaux d’ici à fin avril 2025. Pour repousser la date d’entrée en vigueur, une demande qui présente les étapes réalisées jusqu’à présent, les questions en suspens et le calendrier des prochaines étapes, sans oublier la date à laquelle les travaux pourraient être achevés, doit être déposée. Le DFI statuera sur de telles demandes après avoir entendu la commission extraparlementaire compétente.