Disparités dans l'évaluation des besoins en soins. Quels enseignements le Conseil fédéral tire-t-il, pour l'avenir, de cette lacune réglementaire constatée depuis des années ?

Wortlaut

À propos des distorsions dans l’évaluation du besoin individuel en soins à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et des nouveaux défis dans le domaine des soins, le Conseil fédéral (CF) est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Quelle est la position du Conseil fédéral face à la critique selon laquelle les disparités dans l’évaluation des besoins individuels en soins, qui ont existé durant des années ou existent encore, seraient dues essentiellement à la lacune dans la réglementation fédérale ? Que pense concrètement le Conseil fédéral du reproche fait à la Confédération de n’avoir pas cherché à régler les problèmes identifiés, alors qu’elle disposait de la compétence d’ordonnance nécessaire, en vertu de l'art. 25a LAMal ?

2. Du point de vue du Conseil fédéral et eu égard au principe de l'égalité de traitement, est-il admissible que, des années durant, un nombre incalculable de patients présentant des besoins en soins comparables aient été classés dans des niveaux de soins différents selon le canton, et ce vraisemblablement aussi parce que la Confédération n’a pas comblé par voie d’ordonnance une lacune réglementaire dont elle avait connaissance ?

3. Le Conseil fédéral ne considère-t-il pas, a posteriori, que la Confédération aurait eu tout intérêt à remédier depuis longtemps ce vide réglementaire ?

4. Peut-on en conclure que cette inégalité de traitement entre les patients a, durant des années, financièrement avantagé ou désavantagé les répondants des coûts, notamment les assureurs-maladie et les cantons ?

5. Dans le cadre de la mise en œuvre d'EFAS, la Confédération est en mesure de garantir, en tant qu’autorité d’approbation de la « structure tarifaire des soins », que des disparités semblables ou similaires ne puissent plus se produire ou soient immédiatement corrigées. Est-ce exact ?

6. Que compte faire le Conseil fédéral si la mise en œuvre d’une « structure tarifaire des soins » conforme à la loi s’avère impossible dans le délai imparti (2032) ?

Stellungnahme des Bundesrates

1.- 4. L’utilisation d’instruments différents pour évaluer les besoins en soins peut conduire à ce que, dans des situations identiques, le besoin en soins varie selon l’instrument utilisé. Cela a aussi des répercussions sur les contributions de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et des patients aux coûts des prestations, d’une part, et sur le financement résiduel par les cantons et les communes, d’autre part.

Dans son avis relatif à la motion 16.4023 Lohr « Instruments de saisie des soins requis par les patients dans les EMS », le Conseil fédéral a déjà souligné qu’il était indispensable de classer les besoins en soins selon des critères comparables si l’on veut harmoniser au niveau national les instruments de saisie dans ce domaine et supprimer les disparités entre les assurés.

Faisant usage de la compétence que lui a déléguée le Conseil fédéral pour fixer la procédure d’évaluation des besoins en soins, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a édicté, avec entrée en vigueur au 1^er janvier 2020 et un délai transitoire de deux ans, des exigences minimales relatives à l’évaluation des besoins en soins dans les établissements médico-sociaux (cf. art. 8b de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins [OPAS ; RS 832.112.31]). Par le biais d’études qui évaluent le temps nécessaire pour fournir les soins requis, ces exigences visent à garantir que les instruments parviennent à un résultat comparable pour les mêmes situations de soins.

Les fédérations des fournisseurs de prestations, des assureurs et des cantons ont demandé au DFI de prolonger le délai transitoire, la réalisation des études susmentionnées se révélant plus difficile que prévu. Par la suite, ces mêmes acteurs ont informé le DFI que la réalisation de ces études était disproportionnée et qu’il serait préférable d’évaluer les besoins en soins requis à l’aide d’un instrument unique. Pour leur accorder le temps nécessaire, le délai transitoire a de nouveau été prolongé de deux ans. Dans l’intervalle, le peuple a accepté le financement uniforme des prestations selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Par conséquent, les exigences liées à l’évaluation des besoins en soins requis devront être fondamentalement remaniées en 2028. Le DFI a donc prolongé une dernière fois le délai transitoire jusqu’au 31 décembre 2027, sur demande des acteurs susmentionnés.

5. Le financement uniforme prévoit dès 2028 l’institution d’une organisation tarifaire pour les prestations de soins qui sera chargée d’élaborer, de développer, d’adapter et de maintenir les tarifs des prestations de soins. Les partenaires tarifaires et les cantons y seront représentés. Une base de données uniforme constitue un élément central pour l’élaboration de ces tarifs. Les fournisseurs de prestations sont donc tenus de communiquer les données nécessaires à l’organisation tarifaire. Partant, cette dernière peut aussi déterminer quel instrument doit être utilisé pour évaluer les besoins en soins requis, si ces données devaient servir à développer ou à appliquer le tarif.

6. Les dispositions finales de la modification de la LAMal du 22 décembre 2023 relative au financement uniforme des prestations prévoient l’intégration des prestations de soins à partir du 1^er janvier 2032. Jusqu’à ce moment-là, les partenaires tarifaires doivent garantir l’existence de tarifs pour les prestations de soins qui se fondent sur des données et des coûts uniformes et transparents, et qui satisfont aux prescriptions légales. La modification de la LAMal susmentionnée a été acceptée lors de la votation populaire du 24 novembre 2024. Le Conseil fédéral part du principe que toutes les parties impliquées ont conscience de ce mandat du peuple et s’engagent pour une mise en œuvre sans accroc.