Servizio centralizzato e indipendente per le garanzie di assunzione dei costi secondo l'articolo 71 OAMal

Wortlaut

Il Consiglio federale è incaricato di istituire un servizio centralizzato e indipendente per la gestione delle domande di garanzia di assunzione dei costi oppure di affidare tale compito a un servizio indipendente già operativo. L’articolo 71 OAMal va modificato in modo che le domande siano gestite da un servizio centralizzato e indipendente per tutte le casse malati. Il Consiglio federale deve inoltre valutare se questo servizio possa essere collocato all’interno dell’Istituzione comune.

Begründung

Poiché le valutazioni delle assicurazioni malattie divergono tra loro, la certezza del diritto per gli assicurati non è garantita. Un’elaborazione centralizzata consentirebbe di ridurre significativamente l’onere amministrativo di assicurazioni malattie e Cantoni, garantendo nel contempo la certezza del diritto. Dato che oggi in molti casi le domande vengono trattate in modo diverso, la relativa approvazione dipende dalla cassa malati che se ne occupa.Spesso la valutazione delle garanzie di assunzione dei costi da parte dell’assicurazione malattie richiede tempistiche eccessive, privando i pazienti delle cure necessarie.Ciò riguarda prestazioni di varia natura, come riabilitazione, prestazioni erogate da ospedali o cliniche che non figurano nel relativo elenco cantonale, alcuni interventi, medicamenti ecc. L’attuale sistema di garanzia di assunzione dei costi comporta un onere amministrativo elevato per tutte le parti coinvolte. Spesso i pazienti si vedono dare risposte standard.L’onere amministrativo è molto elevato in tutte le casse malati, in quanto ciascuna di loro ha un servizio proprio che, non disponendo di tutte le informazioni necessarie, deve chiedere chiarimenti con frequenza eccessiva. Un servizio centralizzato e indipendente può invece concentrare meglio le conoscenze e rendere i processi più efficienti. Oggi le discussioni dovute a errori nelle richieste di cure al di fuori dei mandati di prestazioni degli ospedali figuranti nell’elenco generano un lavoro aggiuntivo inutile e provocano insoddisfazione nei pazienti, malcontento nei collaboratori e perdite finanziarie sia per gli ospedali che per i pazienti.Un soggiorno di riabilitazione dev’essere oggetto di valutazione da parte di un medico, poiché le assicurazioni malattie spesso non dispongono delle competenze specialistiche o non conoscono il contesto medico del paziente.

Antrag des Bundesrates

Respingere

Stellungnahme des Bundesrates

Il presupposto per il rimborso a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) è che le prestazioni siano efficaci, appropriate ed economiche (criteri EAE). La verifica dei criteri EAE nel singolo caso spetta agli assicuratori-malattie, i quali si avvalgono a tal fine della consulenza di un medico di fiducia, in particolare per quanto concerne le questioni mediche specialistiche. I medici di fiducia redigono perizie indipendenti sulle singole domande di garanzia di assunzione dei costi. Nel suo parere in risposta al postulato Heim Bea 14.4192 «Liberare i medici di fiducia dal loro dilemma», il Consiglio federale ha illustrato approfonditamente la formazione, il ruolo e i compiti dei medici di fiducia. Al medico di fiducia non sono attribuite per legge competenze decisionali, in altre parole il suo parere non è vincolante per l’assicuratore. Il medico di fiducia pondera gli interessi degli assicurati, degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni e fornisce la sua valutazione tecnica. Secondo l’articolo 57 capoverso 5 della legge federale sull’assicurazione malattie (RS 832.10), decide autonomamente e non sottostà ad alcuna istruzione. Questa indipendenza dei medici di fiducia dagli assicuratori-malattie deve riflettersi anche a livello organizzativo, il che significa per esempio che i locali in cui lavorano devono essere separati o dislocati in sedi esterne. Gli adeguamenti regolatori mirati entrati in vigore il 1° gennaio 2024 (art. 71a–71d dell’ordinanza sull’assicurazione malattie; RS 832.102) hanno consentito di rafforzare la parità di trattamento degli assicurati, nonché la qualità, l’efficienza e la trasparenza nel settore della rimunerazione di medicamenti nel singolo caso attraverso diverse misure, in particolare mediante modelli standardizzati di valutazione del beneficio o la possibilità per gli assicuratori di svolgere una valutazione congiunta del beneficio terapeutico (il cosiddetto Swissrating). I modelli di valutazione del beneficio sono sviluppati consultando esperti clinici e sottoposti dagli assicuratori alla Commissione federale dei medicamenti, l’organo consultivo della Confederazione in materia. Queste misure sono in vigore dal 1° gennaio 2024 e devono ora essere definitivamente attuate per poi essere valutate nel 2027. Il servizio centralizzato per la gestione delle domande di garanzia di assunzione dei costi chiesto dalla mozione non migliorerebbe la parità di trattamento degli assicurati più di quanto facciano queste misure. Per il momento il Consiglio federale non ritiene pertanto opportuno prevedere, prima della conclusione di questa valutazione, una modifica di legge (che sarebbe necessaria per adempiere la presente mozione) riguardo alle domande di garanzia di assunzione dei costi per la rimunerazione di medicamenti nel singolo caso. Non si intende neppure procedere a un adeguamento della situazione giuridica in altri settori al di fuori di quello dei medicamenti, dal momento che la responsabilità di un’organizzazione efficiente incombe agli attori del settore sanitario (cfr. risposta del Consiglio federale all’interpellanza Stark 25.4020 «Deregolamentazione anziché aumento della burocrazia nel settore della riabilitazione»).

Il Consiglio federale propone di respingere la mozione.