Wortlaut

Nous prions le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes.

1. Que pense-t-il faire pour contrer la hausse des dépenses de santé et la flambée des primes de l'assurance-maladie ?

2. Entend-il user de son influence pour obtenir des cantons qu'ils réduisent les surcapacités et améliorent l'efficacité de leurs hôpitaux ?

3. Est-il prêt à soutenir les recours des assureurs contre des hausses de tarifs, jusqu'à ce que les nécessaires mesures d'économies soient prises (diminution des surcapacités, introduction de nouveaux modèles d'indemnisation visant à freiner l'expansion quantitative) et qu'une comptabilité par postes de frais permette un contrôle économique et comptable des hôpitaux ?

4. Que pense-t-il entreprendre au cas où les calendriers d'introduction de la comptabilité par postes de frais des hôpitaux est retardée ou si les comptes ne fournissent pas d'indications suffisantes sur les coûts effectifs ?

5. Que compte-t-il faire si les primes augmentent à nouveau en 1997 dans une proportion plus élevée que la hausse générale du coût de la vie ?

6. Est-il exact que les bénéficiaires de prestations complémentaires sont défavorisés dans certains cantons ? Le Conseil fédéral compte-t-il intervenir pour y remédier ?

7. Aux termes de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, les frais pour les examens échographiques des femmes enceintes ne sont plus remboursés que sur indication médicale. Le Conseil fédéral estime-t-il que cela est juste ?

8. Dispose-t-il de chiffres significatifs concernant l'ampleur des augmentations ou réductions de primes ? Quel est le pourcentage des assurés bénéficiant de subsides ? Quelle est la proportion de ceux qui sont touchés par des hausses de primes ?

Sinon, quand ces chiffres seront-ils disponibles ?

9. Dans quels cas entend-il faire usage de la compétence qui lui est conférée par l'art. 66, al. 5, LAMal pour fixer par voie d'ordonnance les critères de réduction des primes ?

10. Est-il aussi d'avis que la charge particulièrement lourde que la hausse des primes fait peser sur les familles nombreuses est incompatible avec les objectifs sociaux de la LAMal ? Ne pense-t-il pas que la réduction de primes que la SWICA avait envisagée pour le troisième enfant est conforme à la loi ? Est-il prêt à interpréter cette loi de manière à permettre la réduction des primes pour les enfants dès lors qu'elle est accordée à tous les enfants d'une famille dans la même proportion ? Le Conseil fédéral estime-t-il aussi que les caisses-maladie devraient considérer la réduction des primes pour enfants comme un avantage face à la concurrence accrue ?

Begründung

La hausse des coûts de la santé s'est située en 1995 entre 7 et 9 % selon les régions, malgré un arrêté fédéral urgent. La principale cause en est l'expansion quantitative. À cette flambée inhabituelle des coûts s'est ajouté au 1er janvier 1996 l'impact de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie, qui a provoqué, par suite de la suppression des subsides aux caisses-maladie et de l'extension des prestations obligatoires, des hausses de primes difficilement supportables pour de larges segments de la population, compte tenu de la situation économique et de la stagnation des salaires. Entre-temps on a appris que la réduction individuelle des primes n'a pas été effectuée par tous les cantons dans la proportion prévue par le législateur.

En l'absence d'intervention, il faut s'attendre à une nouvelle flambée des primes pour 1997, par suite de l'augmentation des coûts en général et en particulier des dépenses médicales. Les assureurs ont réagi face à cette situation d'urgence en exigeant un gel des tarifs jusqu'à ce que les fournisseurs de prestations aient mis en oeuvre les mesures d'économies nécessaires.

Les hausses de primes grèvent particulièrement les familles nombreuses. L'assurance SWICA a tenté d'y remédier en accordant des primes réduites à partir du troisième enfant. Or, l'Office fédéral des assurances sociales a déclaré cette réduction illégale. Il faut se demander si cette décision est conciliable avec les objectifs sociaux de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie.

La LAMal donne aux caisses-maladie la compétence de vérifier les frais d'hospitalisation. Elle oblige les hôpitaux à établir avant la fin de 1996 un calendrier d'introduction de la comptabilité par postes de frais. En outre, la LAMal exige des cantons qu'ils présentent aux autorités fédérales d'ici à la fin de 1997 leur planification en matière d'hôpitaux, notamment afin de réduire leurs surcapacités.

Les caisses-maladie craignent que les délais fixés par le Conseil fédéral ne puissent être tenus et que cette planification ne soit qu'un exercice inutile.

Stellungnahme des Bundesrates

1. La LAMal offre aux acteurs concernés plusieurs nouveaux instruments destinés à freiner les coûts. C'est ainsi que les assureurs disposent de plusieurs possibilités pour exercer une plus grande influence qu'ils ne le faisaient jusqu'ici sur les coûts de l'assurance-maladie : en offrant des modèles d'assurance avec choix volontairement limité des fournisseurs de prestations (HMO, modèles du médecin de famille), en offrant des franchises annuelles plus élevées ou en exerçant une influence accrue sur la configuration des tarifs (interdiction des cartels, pas d'obligation d'adhésion à des conventions entre fédérations). Le renforcement de la concurrence entre les assureurs, encouragé par le libre passage intégral des assurés, permet de présumer que ces instruments seront effectivement mis en oeuvre. La loi veille en outre à ce que la transparence soit plus grande à la fois chez les assureurs (offre de prestations uniforme, principe de la prime unique) et chez les fournisseurs de prestations (tarifs fondés sur des bases inspirées de l'économie d'entreprise, structure uniforme des tarifs à l'acte, comptes d'exploitation des hôpitaux obéissant à des critères uniformes).

C'est pourquoi dans l'esprit de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie, il n'apparient pas en premier lieu au Conseil fédéral d'exercer une influence sur l'évolution des coûts de la santé et de l'assurance-maladie. Cette dernière est pratiquée par des assureurs autonomes, généralement organisés selon le droit privé. L'influence du Conseil fédéral se limite aux décisions sur recours en matière de tarifs et de planifications hospitalières cantonales.

2. Il n'est possible d'exercer une influence sur les planifications hospitalières des cantons que par le biais d'un recours contre une liste établie par le canton sur laquelle figurent les hôpitaux admis. Il appartiendra au Conseil fédéral de veiller au respect des dispositions et des intentions de la loi.

3. Le Conseil fédéral devra aussi examiner si les dispositions légales sont respectées en cas de recours contre les augmentations de tarifs. Parmi ces dispositions figurent en premier lieu les critères énoncés à l'art. 49, al. 1er, LAMal (frais d'exploitation de l'hôpital moins les frais d'investissement, les frais de formation et de recherche et les frais résultant d'une surcapacité). Aux termes des dispositions transitoires de la loi, les cantons et les hôpitaux disposent encore d'un certain délai pour établir leurs planifications hospitalières et pour introduire dans les hôpitaux une comptabilité analytique uniforme. Mais cette disposition ne signifie certainement pas pour autant que, d'une part, on peut exclure d'emblée toute augmentation de tarif durant cette période de transition. D'autre part, les fournisseurs de prestations ne seront pas non plus dispensés de justifier les augmentations de tarifs qu'ils souhaiteront effectuer ni de respecter les prescriptions légales. Pour les hôpitaux, ces prescriptions impliquent notamment que les tarifs doivent être fondés sur les frais d'exploitation prouvés.

4. Les délais fixés dans les dispositions transitoires de la loi et dans les ordonnances sont impératifs et doivent être respectés. S'agissant de l'introduction d'une comptabilité analytique uniforme, ces délais ne sont pas encore fixés de manière définitive. Les hôpitaux doivent nous soumettre, d'ici la fin de l'année, une proposition concernant la comptabilité analytique et la statistique des prestations ainsi qu'une proposition de délai pour leur introduction. Le Conseil fédéral souhaite que la comptabilité analytique puisse être mise en oeuvre dans les meilleurs délais. Il a la compétence de fixer le délai pour l'introduction de cette comptabilité.

5. Il est encore trop tôt pour discuter des mesures à prendre en cas d'augmentation excessive des primes en 1997. Les dispositions légales sont cependant claire : si les coûts de l'assurance-maladie augmentent au moins deux fois plus que la moyenne de l'évolution générale des prix et des salaires, les gouvernements cantonaux peuvent ordonner que les tarifs pour le traitement ambulatoire ou hospitalier ne peuvent pas être relevés. La Confédération ne pourrait intervenir que pour les tarifs et les prix édictés ou approuvés par elle pour toute la Suisse (cf. art. 55 LAMal). Ce ne serait actuellement le cas que pour les médicaments et les analyses de laboratoire.

6. Parallèlement à la LAMal, la loi sur les prestations complémentaires a été modifiée en ce sens qu'à dater du 1er janvier 1996, aucune déduction n'est autorisée pour les primes d'assurance-maladie lors du calcul des PC. Pour compenser la suppression de cette déduction, une disposition transitoire stipule que la limite de revenu déterminant pour les PC est relevée à concurrence d'un montant unique qui est fixé par le Conseil fédéral. Le Conseil fédéral a exécuté ce mandat en édictant le 13 septembre 1995 une ordonnance qui définit la hausse de la limite de revenu pour les PC en la faisant dépendre de la prime nette cantonale d'assurance-maladie que doivent payer en moyenne les bénéficiaires de PC. Il n'a cependant pas été possible au Conseil fédéral, lorsqu'il a édicté cette ordonnance, d'opter pour une solution uniforme, car le montant des primes est sujet à de fortes variations selon les cantons et que les systèmes de réduction de primes présentent de trop grandes différences. Des problèmes se posent dans les cantons qui réduisent pleinement les primes de caisse-maladie des bénéficiaires de PC par le biais des fonds affectés à cet effet. La suppression de la déduction correspondante entraîne en effet la perte du droit aux PC pour 5 à 10 % des personnes qui en bénéficiaient jusqu'à présent. Lorsque ces personnes se voient accorder une réduction de prime insuffisante, elles subissent un préjudice matériel qui n'était pas dans les intentions du législateur. Leur situation peut être améliorée si on leur accorde aussi une pleine réduction de prime. Quelques cantons ont déjà pris cette mesure. Et c'est cette solution que la Confédération préconise lors de ses entretiens avec les cantons. Le Conseil fédéral a en outre l'intention de chercher une solution généralement plus satisfaisante dans le contexte de la 3e révision de la loi sur les prestations complémentaires qui aura lieu prochainement.

7. La LAMal (art. 32 al. 1er) demande que toutes les prestations soient efficaces, appropriées et économiques. Les décisions en matière de prestations doivent être fondées sur des critères objectifs et compréhensibles pour des tiers. L'échographie est reconnue en médecine comme étant une bonne méthode d'examen en cas de grossesse. Le point contesté est toutefois la question de savoir si elle est appropriée pour les contrôles de routine sans indication médicale particulière. L'OFAS a donc demandé aux milieux intéressés de lui fournir des documents qui prouvent que les échographies de routine sont efficaces, appropriées et économiques. N'ayant pas reçu de tels documents, l'OFAS s'est fondé, dans la proposition qu'il a adressée à la Commission fédérale des prestations, sur les recherches qu'un expert de l'OMS a effectuées dans des pays industrialisés occidentaux. Cet expert arrive à la conclusion que les échographies ne sont pas appropriées comme examen de routine en cas de grossesse. S'appuyant sur cette conclusion, la commission a proposé au Département fédéral de l'intérieur que l'échographie ne soit remboursée par l'assurance-maladie que sur indication médicale dans le cas particulier. Le Conseil fédéral a donc repris cette proposition dans son ordonnance. L'échographie n'est donc pas exclue de la prise en charge obligatoire en cas de grossesse, mais il est demandé que le médecin justifie cet examen dans le cas particulier. Le Conseil fédéral estime que c'est une solution adéquate, compte tenu de la documentation scientifique dont on dispose actuellement en la matière. Cela étant, il est possible d'adapter l'ordonnance à tout moment. Ainsi, la Commission fédérales des prestations générales de l'assurance-maladie (CFP) discutera une nouvelle fois de ces problèmes lors de la séance qu'elle tiendra en avril prochain.

8. Le primes de l'assurance-maladie (assurance de base) pour 1996 ont augmenté d'environ 25 % en moyenne par rapport à 1995. Il y a plusieurs raisons à cela : la suppression des subsides fédéraux aux caisses-maladie (environ 10 %); les nouvelles prestations de l'assurance de base (environ 8 %) et la hausse des coûts en 1995 (environ 7 %). Les primes de certains assurés ont subi une plus forte hausse. Cette hausse touche notamment les assurés qui, en 1995, étaient affiliés à une assurance collective ou à une caisse-maladie particulièrement bon marché. Mais il y a par ailleurs des assurés dont les primes ont diminué par rapport à 1995. Il s'agit là principalement d'assurés qui, lors de la fusion de leur ancienne caisse ces dernières années, ont été classés dans un groupe d'âge d'entrée plus élevé dans la nouvelle caisse. Il n'existe actuellement pas de statistique des primes. Sous l'ancien droit, une telle statistique n'aurait guère été réalisable ni parlante, car les prestations de l'assurance de base n'étaient pas les mêmes dans toutes les caisses-maladie. On ne dispose donc pas non plus d'indications sur le nombre des assurés concernés par des augmentations de primes ou sur l'étendue des ces augmentations. Un grand nombre d'assurés ont certainement vu leurs primes augmenter. Mais on peut également supposer que de nombreux assurés ont profité de la possibilité d'opter pour des formes particulières d'assurance (HMO, choix d'une franchise et assurance avec bonus), obtenant ainsi des rabais de primes.

Le Conseil fédéral ne connaît pas encore le pourcentage des assurés qui bénéficieront d'une réduction de leur prime. Il ne sera connu de manière définitive que lorsque les cantons auront fourni avec leur décompte final, en 1997, certaines données statistiques relatives à la réduction de primes. Mais l'OFAS est déjà en train, se fondant sur les textes législatifs cantonaux concernant la réduction de primes, de se faire une idée des effets de cette réduction sur les assurés et de résumer la situation dans un rapport. Mais pour ce faire, il doit pouvoir compter sur la collaboration des cantons. On devrait disposer ce mois encore des premiers résultats, qui serviront de base pour une discussion avec les cantons.

9. Ces données permettront au Conseil fédéral de décider s'il édictera ou non, en vertu de l'art. 66, al. 5, LAMal des prescriptions plus détaillées à l'intention des cantons pour l'étendue de la réduction de primes. La loi l'y autorise s'il estime que, sans de telles dispositions, la réduction de primes destinée aux assurés de condition économique modeste n'est pas garantie dans tous les cantons.

10. Le financement de l'assurance-maladie par le biais de cotisations individuelles entraîne une charge plus importante pour les familles nombreuses. Il incombe aux cantons d'alléger cette charge sous forme de réduction de primes selon la situation économique des assurés. En déterminant les critères de la réduction, les cantons peuvent notamment prendre en compte la charge que constituent ces cotisations pour les familles nombreuses. C'est déjà le cas dans bon nombre de cantons, mais dans des proportions très différentes.

Selon la LAMal, les assureurs sont tenus de fixer pour les enfants des primes plus basses que celles des adultes. La loi ne précise cependant pas de combien les primes doivent être diminuées : les assureurs disposent à cet égard d'une grande marge d'appréciation. Un assureur peut donc favoriser les enfants dans une proportion plus grande que celle qui correspond à la différence réelle des coûts par rapport aux adultes. C'est pourquoi les assureurs peuvent tout à fait réduire les primes des enfants dans une large mesure, s'ils le font de la même manière pour tous les enfants. Dans cette perspective, la politique de l'assureur en matière de primes pour les enfants lui permettra de faire jouer la concurrence. Mais celle-ci a des limites, car tout avantage excessif pour les enfants doit être financé par le biais d'une augmentation correspondante des primes pour les adultes. Quant à savoir si les assureurs sont autorisés à favoriser non seulement les enfants en général, mais aussi des catégories particulières d'enfants (comme le troisième enfant et les suivants), un recours est actuellement en suspens auprès du Département fédéral de l'intérieur. Le Conseil fédéral ne s'exprimera pas sur cette procédure en cours.