Zusammenfassung

Message du 21 septembre 1998 concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie et la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie

Ausgangslage

Avec la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal), le législateur souhaitait apporter les correctifs nécessaires au système d'assurance-maladie facultatif que régissait l'ancienne loi fédérale du 13 juin 1911 sur l'assurance-maladie (LAMA). Comme le relève le message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, la LAMal contient deux éléments fondamentaux : la solidarité et la maîtrise des coûts, avec une caractéristique commune, la transparence.

Les objectifs de politique sociale et la maîtrise des coûts ainsi que les moyens que le législateur s'est donnés pour les atteindre ont été évoqués dans le message du 6 novembre 1991. Près de trois ans après l'introduction de la LAMal, il est prématuré de tirer un bilan définitif des résultats obtenus. Toutefois, les études menées sur les effets de la LAMal tendent à montrer que les aspects positifs de celle-ci commencent à déployer leurs effets.

L'introduction de l'assurance obligatoire des soins pour l'ensemble de la population en Suisse, la fixation d'une prime unique par assureur et par région ont en partie pallié l'absence de solidarité de l'ancien droit. L'interdiction pour l'assureur de refuser l'admission d'assurés âgés ou en mauvaise santé contribue également à renforcer la solidarité.

Quant à la maîtrise des coûts, clé de voûte de la LAMal, les effets sont moins perceptibles parce qu'ils nécessitent plus de temps d'une part et des remises en question profondes et significatives du système de santé helvétique, d'autre part. Le Conseil fédéral partage les conclusions émises par les différentes études sur les effets de la LAMal. Le système instauré par la LAMal doit encore déployer tous ses effets ; il serait prématuré de remettre en question les instruments fixés dans cette loi avant d'en connaître les effets.

La durée limitée (jusqu'à la fin 1999) des crédits affectés à la réduction de primes et la reconduction indispensable de ces crédits par le biais d'un arrêté fédéral, de même que les études menées sur l'efficacité du système actuel de la réduction de primes, ont néanmoins amené le Conseil fédéral à proposer, parallèlement au projet d'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux, des modifications de la loi. Il s'agit d'apporter une plus grande transparence et d'instaurer des éléments d'incitation qui visent à améliorer le fonctionnement en tant que tel de la LAMal. Ces modifications se concentrent sur les deux objectifs principaux de la LAMal : la solidarité et la maîtrise des coûts. Le Conseil fédéral propose de corriger les imperfections constatées dans la pratique de l'assurance-maladie par des modifications ciblées de la loi ; leur impact sur la solidarité devrait toutefois être conséquent. Ayant déjà fait l'objet d'une étude dont les résultats sont aujourd'hui connus, la réduction des primes se traduit par des modifications plus importantes compte tenu de son rôle de correctif social central dans le système des primes individuelles et de son influence sur la solidarité entre des personnes aux revenus différents.

Le projet de révision partielle propose en outre de nouveaux instruments de maîtrise des coûts. Il s'agit du droit de substitution du pharmacien (d'une préparation originale par un générique meilleur marché) et de la faculté pour un canton d'établir un budget global pour les soins ambulatoires. Le premier instrument s'inscrit dans la droite ligne des mesures déjà entamées par le Conseil fédéral en matière de prix des médicaments. Le second - qui ne doit pas être vu comme une manière de remplacer les négociations tarifaires en cours, car il préserve l'aspect fondamental qu'est le consensus entre partenaires du domaine de la santé (fournisseurs de prestations et assureurs) - donne toutefois une possibilité aux cantons d'influer sur l'évolution des coûts.

Verhandlungen

Le Conseil des États a estimé que la première partie de la révision de la loi sur l'assurance-maladie, destinée à permettre aux cantons de mettre en place des budgets globaux pour les soins ambulatoires ou semi-hospitaliers, n'était pas encore au point. La commission chargée de l'examen préalable a proposé de reporter cette mesure à plus tard, indiquant que les données statistiques cantonales étaient insuffisantes. Le rapporteur de la commission, Anton Cottier (C, FR), a expliqué d'autre part que les médecins n'étaient disposés à accepter le nouveau système qu'à la condition que son application reste facultative. Christiane Brunner (S, GE) a proposé que l'on permette au moins aux cantons romands, où les dépenses de santé sont particulièrement importantes, d'introduire cet instrument, sous peine de voir encore se creuser le fossé entre Romands et Alémaniques. Les États ont néanmoins rejeté la proposition du Conseil fédéral par 29 voix contre 10.

La Chambre haute s'est cependant ralliée à la proposition visant à permettre aux pharmaciens de remplacer une préparation originale par un médicament générique meilleur marché lorsque le médecin n'a pas spécifié expressément sur l'ordonnance qu'il ne devait pas y avoir substitution. Les prestations des pharmaciens seront remboursées indépendamment du prix de médicament, afin d'encourager la vente des génériques. Le Conseil a approuvé d'autre part les dispositions relatives à la réduction des primes (meilleure information des assurés, prise en compte du revenu et de la situation familiale, extension aux saisonniers).

Le Conseil des États ne s'est pas opposé aux dispositions de l'arrêté fédéral fixant les subsides fédéraux pour la période 2000 à 2003, et qui prévoient leur relèvement annuel de 1,5 % jusqu'à 2,314 milliards de francs en 2003.

Il a d'autre part été unanime à approuver les dispositions prévoyant une surveillance renforcée des comptes des caisses maladie.

L'affaire de la caisse Visana, qui s'est retirée de l'assurance de base dans huit cantons, a incité le Conseil national à combler dans la LAMal la lacune juridique qui a permis cette opération : désormais, une caisse décidant de se retirer de l'assurance de base devra ainsi rétrocéder une partie de ses réserves.

Le National a également débattu de la possibilité proposée d'introduire des budgets globaux dans le domaine des soins ambulatoires ou semi-hospitaliers : contre l'avis de la commission chargée de l'examen préliminaire, contre l'avis également de la gauche et des écologistes, le Conseil a rejeté cet instrument par 92 voix contre 73.

Le Conseil a en revanche accepté par 150 voix contre 4 une proposition Raggenbass (C, TG) visant à assurer une meilleure maîtrise des coûts et à limiter l'offre des prestations obligatoires. Le Conseil fédéral devra désormais fixer des critères de qualité et de rationalité des prestations auxquels devront répondre les fournisseurs de prestations pour pouvoir adhérer à une convention tarifaire.

Comme la Chambre haute, le Conseil national a souhaité lui aussi donner la possibilité aux pharmaciens de substituer des médicaments génériques aux préparations originales. Il a cependant rejeté par 88 voix contre 70 une proposition visant à rendre cette substitution obligatoire.

Contre l'avis du Conseil fédéral, qui considérait qu'il n'y avait pas urgence, une majorité du National s'est saisie du problème de la compensation des risques. Il a ainsi accepté par 85 voix contre 80 une proposition de Jost Gross (S, TG) soutenue par la gauche et le PDC, mais combattue par le PRD et l'UDC, visant à prendre en compte non plus seulement l'âge et le sexe, mais également le risque d'hospitalisation, afin d'éviter une désolidarisation accrue dans l'assurance de base et la chasse aux "bons risques".

Pour ce qui est des subsides fédéraux versés au titre de la réduction des primes, il a accepté la proposition du Conseil fédéral, même s'il a débattu des modalités de cette réduction. Il a notamment rejeté par 95 voix contre 61 une proposition de Ursula Hafner (S, SH) visant à supprimer la disposition de la LAMal qui permet aux cantons de renoncer à ces subsides à hauteur de 50 % afin de limiter leur propre contribution financière. Il a cependant accepté de donner aux caisses la possibilité d'offrir des réductions de primes aux assurés âgés de 18 à 25 ans.

Dans l'élimination des divergences, le Conseil des États était d'accord avec la proposition du Conseil national selon laquelle une caisse qui se retire de l'assurance de base doit restituer une partie des réserves. Dans les autres points importants, le Conseil des États a maintenu sa position. La proposition transmise par le Conseil national par une forte majorité, selon laquelle le Conseil fédéral fixe des critères auxquels le prestataire doit répondre pour pouvoir conclure un accord tarifaire, a échoué. La proposition de la majorité de la commission sur l'obligation de conclure un accord a été rejetée par 21 voix contre 14 ; elle aurait habilité le Conseil fédéral à subordonner l'admission d'un médecin à l'assurance de base à la preuve du besoin pendant une période limitée dans le temps. De même, une proposition de la minorité Simmen (C, SO) qui voulait laisser aux caisses et aux prestataires le choix de leurs interlocuteurs, a été rejetée par 22 voix contre 17.

Enfin, la Chambre haute a rejeté à l'unanimité la décision du Conseil national selon laquelle, dans la compensation des risques, il faut tenir compte non seulement de l'âge et du sexe, mais aussi du risque d'hospitalisation.

Le Conseil national est revenu sur sa décision de remplacer le système du tiers garant (l'assuré est le débiteur) par celui du tiers payant (la caisse est le débiteur), et a rejeté - comme le Conseil des États avant lui - par 101 voix contre 66 le projet de modification sur ce point de la législation sur l'assurance-maladie. C'est en vain que la gauche a insisté sur le danger que représente le système actuel pour les personnes dans le besoin, qui sont souvent tentées d'utiliser les montants versés par l'assurance-maladie à d'autres fins qu'au règlement de la facture du médecin.

Compte tenu, suite à la mise en oeuvre des accords bilatéraux, de l'afflux potentiel de médecins en provenance de l'UE et des coûts supplémentaires qui pourraient en découler pour les assureurs-maladie, le Conseil s'est prononcé, par 124 voix contre 47, en faveur de l'adoption d'une clause du besoin visant à prévenir un afflux excessif. Cette clause attribue au Conseil fédéral la compétence de limiter, pour une durée limitée à trois ans, l'autorisation pour les prestataires de soins de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Une minorité, menée par le médecin Guido Zäch (C, AG) et soutenue par l'UDC, s'est opposée à l'adoption de ce nouvel, instrument, estimant qu'il s'agissait là d'une " mesure fâcheuse d'économie planifiée " qui aurait pour conséquence première de désavantager les jeunes médecins désireux d'ouvrir un cabinet. Pour ce qui est du long terme, c'est par 142 voix contre 4 que le Conseil national a par ailleurs chargé le Conseil fédéral (motion 00.3003 de la CSSS) de supprimer, lors de la révision de la loi sur l'assurance-maladie, l'obligation de contracter qui lie les caisses et les prestataires de soins. Seul le groupe libéral s'est opposé à la suppression de l'obligation de contracter, Barbara Polla (L, VD) faisant valoir à cet égard que l'introduction d'une telle mesure, d'une part, pourrait amener les assuré à renoncer à consulter un médecin qui les suit de longue date si ce dernier est exclu de la caisse, et, d'autre part, équivaudrait pour les médecins non admis à une interdiction d'exercer la profession.

Eu égard à l'afflux de médecins tant redouté, le Conseil des États a lui aussi opté pour la solution de la clause du besoin pour une durée de trois ans, décidant toutefois, a la différence du National, de la limiter au secteur ambulatoire. Puis, c'est sans opposition que le Conseil des États a chargé le Conseil fédéral d'examiner la suppression de l'obligation de contracter. Si le Conseil national s'est finalement rallié à la décision de la Chambre haute de limiter la clause du besoin au secteur ambulatoire, il a cependant refusé de céder (par 85 voix contre 83) sur le point de la participation aux frais -seule divergence restante -, affirmant que le Conseil fédéral devait prévoir des mesures de prévention pour lesquelles l'assuré n'assumerait aucune participation financière (franchise).

La Conférence de conciliation s'est alors réunie, proposant, à titre de compromis, d'exempter de la franchise certaines prestations fournies dans le cadre de campagnes de prévention organisées au niveau national ou cantonal. La proposition de conciliation a été adoptée par les deux Conseils.