Stähelin Philipp · Ständerat · 2010-09-20

Wortprotokoll

Ich danke dem Bundesrat für seine recht ausführliche Antwort und insbesondere dafür, dass er sich offenbar bewusst ist, dass "im Hinblick auf eine ausgewogenere ambulante und stationäre psychiatrische Versorgung Handlungsbedarf besteht", wie er in seiner Antwort schreibt. So weit, so gut. Handlungsbedarf besteht für die Zukunft der Psychiatrie in unserem Land sogar ausgesprochen.

Lassen Sie mich vorerst einige Hinweise zur praktischen Bedeutung psychischer Erkrankungen geben, damit wir uns der Bedeutung der Psychiatrie besser bewusst werden. Psychische Erkrankungen haben die höchste globale Krankheitslast, sie machen einen Viertel bis einen Drittel der verlorenen gesunden Lebensjahre aus. Sie sind der Hauptgrund für Frühberentungen in unserem Land. Sie verursachen in der Schweiz soziale Kosten in der Grössenordnung von 16 Milliarden Franken pro Jahr. Das entspricht 3 bis 4 Prozent des Bruttoinlandproduktes. Sie verursachen etwa 10 Prozent der stationären und 6 Prozent der ambulanten Behandlungskosten. Sie treffen jährlich jede fünfte Person und neu etwa 1 Prozent der Einwohner. Acht von tausend Einwohnern werden jedes Jahr stationär psychiatrisch behandelt. Die jährlichen Kosten der stationären psychiatrischen Behandlung werden auf 1,75 Milliarden, jene der ambulanten Behandlung auf eine halbe Milliarde Franken geschätzt, die Kosten für Psychopharmaka auf etwa eine Milliarde Franken. In psychiatrischen Institutionen sind knapp 10 000 Betten verfügbar. Das sind enorme Zahlen.

Das psychiatrische Angebot befindet sich in der Schweiz seit geraumer Zeit in einem starken Wandel. Dieser ist durchaus zu vergleichen mit dem Wandel nach 1970, der zu einem eigentlichen Kulturwandel in der Psychiatrie geführt hat und auch die psychiatrischen Einrichtungen vorerst in der Tendenz stark, eventuell zu stark entlastet, ja entleert und nachher, als Reaktion und infolge der betrieblichen und baulichen Anpassungen, wieder überfüllt hat. Das Pendel hat zurückgeschlagen, und wir befinden uns seit einigen Jahren wieder in der Situation, dass die stationären Kapazitäten überlastet sind. Diese sind zudem auch in der Psychiatrie weit kostenträchtiger als die ambulante Behandlung, welche aber - dies steht im Vordergrund - auch unter Aspekten der Menschenwürde und der Selbstbestimmung weit vorzuziehen ist.

Deshalb wird heute ein Ausbau ambulanter, aufzusuchender Angebote angestrebt. Gleichzeitig sollen eine verbesserte Triage der Patientinnen und Patienten, ein intensives Case Management und eine erweiterte Gamme von poststationären Übergangsbehandlungen den Weg ebnen und begleiten. Mehr Ambulatorien und Tageskliniken sowie sozialpsychiatrische Angebote werden notwendig. Insgesamt steht eine Entwicklung bevor, welche der Zielgebung über eine längere Phase hinweg und auf nationaler Ebene bedarf, welche eine koordinierende Begleitung über die einzelnen Institutionen hinaus braucht und welche erhebliche Kosten bringen und die Finanzierungsflüsse verschiedener Bereiche - auch über die Psychiatrie im engeren Sinne hinaus - beeinflussen wird. Dieser Prozess muss langfristig angelegt sein und alle Beteiligten auf allen staatlichen Ebenen erfassen. Dies ist umso wichtiger, als die Psychiatrie von jeher gerne verdrängt wird und eher ein Mauerblümchendasein fristet. Es geht ja um Themen, über welche nicht gerne gesprochen wird.

Wie gesagt, erkennt nun auch der Bundesrat den Handlungsbedarf. Er verweist aber auf die Kantone, die allein für die neuen integrierten Angebote und die Weiterentwicklung der psychiatrischen Grundversorgung zuständig seien. Damit verkennt er aber die Situation. Zwar haben die Kantone ihre Zuständigkeiten und Verantwortung in ihrem eigenen Bereich. Die Gesundheitsdirektorenkonferenz hat vor zwei Jahren entsprechend einen Leitfaden zur Psychiatrieplanung für die Kantone erlassen. Dieser Leitfaden ist durchaus hilfreich und hat vielerorts gewissermassen als Initialzündung Bewegung in die Psychiatrieentwicklung gebracht. Hingegen stossen alle kantonalen Bemühungen immer wieder an Grenzen, die durch Bundeszuständigkeiten und Bundesrecht gesetzt werden. Und wenn die Zuständigkeiten so eng ineinandergreifen, kann sich der Bund nicht dispensieren und allein auf die kantonale Domäne der psychiatrischen Grundversorgung verweisen: Er steht mit in der Pflicht.

In seiner Antwort zeigt der Bundesrat diese Zusammenhänge im Übrigen durchaus auf. So erwähnt er für den Bereich der IV die Zusammenarbeit mit den psychiatrischen Kliniken im Rahmen der medizinisch-arbeitsmarktlichen Abklärungen, und zwar während der Früherfassung, der Frühintervention und während medizinischer Eingliederungsmassnahmen, und er spricht von den Baubeiträgen des Bundes im Straf- und Massnahmenvollzug für die stationären Einrichtungen der forensischen Psychiatrie. Der Bund befasst sich ja durchaus konsequent zusammen mit den Kantonen über das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) auch mit den statistischen Grundlagen und der Datenauswertung für die psychischen Erkrankungen. Er analysiert auch die Entwicklung der Versorgungsangebote in diesem Bereiche. Aber er will keinen Anlass zu einer umfassenden Darstellung und zu gesamtheitlichen Vorschlägen für unsere künftige Psychiatrie sehen. Er will es bei der punktuellen Betrachtung bewenden lassen. Diese Haltung kann nicht genügen.

Auch in der Psychiatrie ist ja der Bundeseinfluss via die Finanzierungsregelungen des Bundes bedeutend. Dabei bildet dieser Finanzierungseinfluss für die künftigen Entwicklungen eine Klammer und eine Hemmschwelle zugleich. Klammer ist einmal mehr die Krankenversicherung, das KVG, nämlich dessen unterschiedliche Finanzierungsregelungen für die stationäre und die ambulante Behandlung, die auch in der Psychiatrie gelten. Der Bundesrat führt dazu auch aus, dass die stationäre Psychiatrie ebenfalls vom Wechsel von der Objekt- zu einer Leistungsfinanzierung profitieren könne. So weit, so gut, wiederum. Aber wenn wir mitverfolgen, wie die Entwicklung der Swiss DRG verläuft, so müssen wir leider feststellen, dass die Psychiatrietarife bis [PAGE 841] heute schlicht und einfach kein Thema sind. Diese Frage wird weitgehend ausgeklammert. Die Umstellung der Spitalfinanzierung sei, so lesen wir in der bundesrätlichen Antwort, ab 2012 vorgesehen. Ohne eine erheblich stärkere Einflussnahme wird dies aber für die Psychiatrie wohl illusorisch sein, und alles wird beim Alten bleiben.

Durchaus erfreulich ist im Übrigen die Ankündigung, dass der Bundesrat bis Ende 2010 einen Bericht über eine einheitliche monistische Finanzierung der ambulanten und stationären Gesundheitsangebote insgesamt unterbreiten wird. Für die Psychiatrie ist dieser Fragenkreis noch weit zentraler als für die übrige Gesundheitsversorgung, und er stellt sich auch wesentlich differenzierter dar, weil hier die Übergänge zwischen stationär und ambulant - aufzusuchende Angebote, Tageskliniken, Wechsel von stationären Angeboten, Rehospitalisationen und regelmässige ambulante Betreuungsformen mit höherer Autonomie der Patienten - durchaus fliessend sind. Stationäre Aufenthalte und poststationäre Übergangsbehandlungen können sich immer wieder ablösen. Interne Koordinationsstellen und externe Stellen mit Koordinationsfunktionen müssen zusammenfinden. Es zeigen sich Schnittstellen sonder Zahl, und die Fehlanreize sind dabei beträchtlich.

Diese Sondersituation der Psychiatrie verdient auch eine gesonderte Darstellung und Betrachtung. Dass dabei auch das Hindernis der unterschiedlichen Kostenträgerschaft für IV-Patientinnen und -Patienten sowie forensisch Eingewiesene einzuebnen ist, zeigt die Spezialität der Psychiatrie noch deutlicher auf.

Der Bund hat bei der Weiterentwicklung der Psychiatrie eine klare Rolle, ob er dies nun will oder nicht. Auch für die Kantone ist entscheidend, dass sichtbar wird, in welcher Richtung der Bund sein Engagement in diesem Bereich plant, besonders, aber nicht nur bei der Finanzierung. Die heutige Situation ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl von Schnittstellen, Fehlanreizen und Hemmnissen für zukunftsträchtige Lösungen. Ich will mit dem Postulat selbstverständlich keine Kompetenzverschiebung hin zum Bund, ich wäre der Letzte, der so etwas fordert. Aber es ist am Bund, hier nun Klarheit zu schaffen, ein Konzept vorzulegen und Vorschläge dafür zu unterbreiten, wie er seine Handbremse lösen will. Das bezweckt dieses Postulat.

Ich bitte Sie um Unterstützung.