preparatory:AB 127383

Wortprotokoll

Cette discussion montre bien que nous avons affaire là à un sujet sensible, important, qui touche toutes les structures de notre Etat, qui concerne tout le domaine de la santé et, finalement, l'ensemble des personnes qui sont assurées auprès de l'assurance-maladie en Suisse.

Le Conseil fédéral vous propose aujourd'hui une procédure en deux étapes et nous ne parlons aujourd'hui que de la première étape. La deuxième viendra à la fin de l'année. Je le dis tout de suite, de manière à montrer clairement que les tentatives qui peuvent exister de mélanger première et deuxième étapes créent plus de brouillard qu'autre chose.

Pourquoi le Conseil fédéral vous propose-t-il une première étape? Nous avons une nouvelle situation. Premièrement, à fin 2011 - les débats du Parlement avaient eu lieu auparavant -, la clause du besoin a été levée. Le Parlement l'a levée parce qu'il y avait le projet du "managed care", qui devait encore venir en votation populaire et qui était une alternative. Or l'alternative que le Parlement a voulue à la clause du besoin a été sèchement rejetée par le peuple. Je m'étais engagé dans la campagne précédant cette votation; celles et ceux qui l'ont fait aussi le savent; nous n'étions plus très nombreux à la fin, mais nous étions quand même encore quelques-uns. Le projet a été sèchement rejeté.

Le deuxième élément, c'est que, suite à la levée de la clause du besoin et au rejet du "managed care", j'ai eu des signaux, dès la première moitié de 2012, de la part de cantons qui ont dit: "Nous avons une explosion du nombre de demandes de nouvelles installations, du nombre de personnes qui souhaitent un numéro pour ensuite s'installer." Soyons sérieux, on ne demande pas un numéro si on n'a pas, quelque part, une fois, l'idée de s'installer! Il peut y avoir un délai, je suis d'accord avec vous, ce n'est pas forcément pour la semaine suivante. Mais il est difficile de prétendre que les personnes qui demandent des numéros le font juste pour remplir quelques formulaires et occuper un après-midi! Si elles le font, c'est qu'elles ont d'une manière ou d'une autre l'intention de s'installer une fois.

Les cantons ont dit qu'ils constataient dans certaines spécialités une explosion du nombre des demandes d'admission. Avant l'été, avec le Conseil fédéral, je n'ai pas agi parce que nous n'avions alors pas suffisamment d'éléments pour voir s'il y avait effectivement une évolution ou s'il n'y en avait pas. Nous avons attendu la deuxième partie de l'année et nous avons dû constater, à l'examen des chiffres provisoires qui ont été livrés en août et en septembre 2012, qu'il fallait bien reconnaître que nous avions affaire à ce qu'on peut appeler une explosion du nombre des demandes d'admission.

Nous avons maintenant les chiffres définitifs pour 2012. Cela a été constant durant l'année 2012. En 2012, il y a eu plus de deux fois plus de nouveaux numéros qui ont été demandés sur l'ensemble du pays qu'en 2011. Cela cache des situations qui peuvent être localement très diverses. Dans certains cantons, cela n'a quasiment pas de conséquences, alors que dans d'autres, dans les grands cantons, on a enregistré deux fois plus, trois fois plus, jusqu'à quatre fois plus - dans le canton du Tessin, on est passé de 44 demandes en 2011 à 173 en 2012 - de demandes d'admission.

Cela ne touche pas toutes les régions de manière identique, mais cela touche très fortement certaines régions; cela ne touche pas toutes les spécialités de manière identique, mais cela touche très fortement certaines spécialités. Des chiffres spectaculaires ont été mentionnés. Il est vrai qu'en radiologie, et on sait que la radiologie est une spécialité qui coûte assez cher à l'assurance obligatoire des soins, on a vu le nombre de numéros octroyés passer de 15 à 100! Vous pouvez trouver que c'est une situation normale; le Conseil fédéral a estimé que c'était une situation suffisamment particulière pour qu'on se pose la question de savoir ce qu'il fallait faire.

Vous pouvez dire que ce n'est pas si grave, qu'on verra plus tard. Peut-être que, du point de vue du Parlement, cela peut se justifier. Ce débat, vous l'avez tenu ce matin. Il serait irresponsable de la part du Conseil fédéral face à une telle situation de ne pas vous faire de propositions. Je suis convaincu que si le Conseil fédéral n'avait pas fait de proposition, on dirait aujourd'hui: "Dites donc, vous regardez le nombre de numéros exploser, est-ce que vous pensez vous réveiller une fois et puis agir pour maîtriser les coûts dans l'assurance-maladie?" Cette question aurait très certainement été posée.

Si l'on prend la psychiatrie et la psychothérapie, on a passé de 114 numéros à 328 en une année, de 3 à 15 dans le canton de Bâle. Y a-t-il vraiment besoin de cinq fois plus de psychiatres dans la canton de Bâle entre 2011 et 2012? Je ne suis pas compétent pour répondre à cette question, mais ça me paraît quand même surprenant. Ce nombre est passé de 15 à 32 dans le canton de Berne, de 14 à 70 dans le canton de Genève, de 5 à 20 au Tessin, de 16 à 90 - presque à cinq fois plus! - dans le canton de Zurich, et au double dans le canton de Saint-Gall. Au cours de l'année 2012, cette évolution n'a pas fléchi.

Au début, on a pu dire que c'était juste le rattrapage de la clause du besoin, qu'il y avait cette politique de "stop and go" dont personne ne voulait. Je suis évidemment d'accord avec ça. Mais, pour l'instant, les choses n'ont pas l'air de se calmer, pour plusieurs raisons - j'y reviendrai tout à l'heure.

C'est vrai, ça a été dit ce matin: un numéro en soi ne dit pas tout. Cela dépend du taux d'occupation du praticien en question. Madame Keller-Sutter, vous avez dit que certains gynécologues travaillent à 10, 20 ou 30 pour cent. On pourrait alors aussi se poser des questions sur la qualité et sur les professions qui permettent d'obtenir un revenu suffisant à 50 pour cent, mais cette question peut être laissée pour plus tard, bien qu'elle ne soit pas inintéressante. [PAGE 137]

Il y a le taux d'occupation, c'est vrai; il y a aussi le fait de savoir si le médecin s'installe dans une région sur- ou sous-approvisionnée. Il y a des spécialistes qui s'installent là où c'est absolument nécessaire et il n'est pas question de les freiner. Mais enfin, quatre fois plus de psychiatres au centre-ville de Genève! Je n'arrive pas à juger. Peut-être que le conseiller d'Etat genevois en charge de ce dossier, Monsieur Unger, est en mesure, avec les gens qui l'entourent, de déterminer s'il y a raison de s'inquiéter de l'explosion du nombre de nouveaux médecins et de l'influence sur les coûts de la santé. C'est la même chose dans l'ensemble des cantons.

Il faut le reconnaître, et je donne raison à plusieurs intervenants qui se sont exprimés dans ce sens-là ce matin, nous avons un système suisse qui est extrêmement attractif pour les fournisseurs de prestations.

Il y a l'obligation de contracter, une forme de garantie que les prestations fournies seront presque automatiquement remboursées et, évidemment, cela a une conséquence sur la reconnaissance des diplômes. Cette reconnaissance des diplômes, notamment étrangers, a explosé en quelques années: pour la première fois l'année passée, il y a eu plus de reconnaissances accordées à des médecins allemands qu'à des médecins formés dans l'ensemble des universités suisses. On peut dire qu'il n'y a pas de problème, qu'ils peuvent venir s'installer. Il est clair que si l'on regarde les conditions de rémunération des médecins dans les pays qui nous entourent, en sachant qu'avec la libre circulation des personnes et l'obligation de contracter il est possible de venir s'installer en Suisse, c'est quand même relativement pratique! Mais enfin, est-ce que sur le plan politique, cette situation ne doit pas nous interpeller? C'est la question qui se pose aujourd'hui.

Je résume: nous n'avons plus de limitation possible de l'admission des spécialistes depuis un an. Le "managed care" que souhaitait le Parlement a été rejeté. Il y a la libre circulation des personnes. Nous avons constaté en 2012 une explosion des demandes d'installation de médecins dans certaines régions: en moyenne, plus du double, jusqu'à cinq fois plus pour certaines spécialités et jusqu'à quatre fois plus dans certains cantons. Voilà la situation!

A partir de là, la motion Humbel 12.3600, qui a été adoptée par le Conseil national, prévoit précisément ce que vous propose aujourd'hui le Conseil fédéral. J'ai constaté aussi que votre conseil a rejeté la motion Gutzwiller 12.3638 il y a six mois, qui prévoit un assouplissement de l'obligation de contracter. Ces indications définissent quelque peu le climat politique.

Il y a ensuite l'avis des cantons. On entend beaucoup de choses sur les cantons. Monsieur Eder nous a lu la liste des huit cantons qui se sont opposés, mais il y a encore 18 autres cantons - je ne vais pas vous lire la liste - qui sont plutôt favorables, vous l'imaginez, sans quoi il n'y aurait pas d'avis de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé sur cette question. Et les cantons souhaitent avoir la possibilité d'agir dans ce domaine. L'idée n'est pas de restreindre les prestations; c'est de pouvoir juger si l'offre supplémentaire de prestations se justifie par le besoin et si la répartition géographique fonctionne.

Une des questions très importantes qui a été soulevée ce matin est celle des coûts. Vous savez que, pour le Conseil fédéral, il est essentiel de pouvoir tout faire pour essayer de maîtriser les coûts. Les voix qui s'opposent au projet du Conseil fédéral disent: "Oui, les numéros augmentent, mais enfin, ça n'a peut-être pas de conséquences sur les coûts; on ne sait pas très bien quelles seraient les conséquences sur les coûts." C'est faux, nous avons des exemples précis et j'aimerais vous en citer un.

Les cantons maîtrisent ce genre d'informations. On peut comparer pour un canton le nombre de numéros qui ont été demandés ces dix dernières années et l'évolution des coûts dans le domaine ambulatoire. L'exemple du canton de Genève que j'ai détaillé - même si, en effet, ce n'est pas partout pareil - est relativement clair: nous avions en 2009, alors qu'il y avait une clause du besoin aussi pour les généralistes - donc la version la plus fermée, pas celle qu'on vous propose aujourd'hui - une évolution des coûts de médecine ambulatoire de 1,3 pour cent. L'année suivante, la clause du besoin a été levée pour les généralistes, mais elle est restée pour les spécialistes. Là, la croissance des coûts a déjà triplé: elle est passée à 4,3 pour cent. En 2012, avec la fin de la clause du besoin et l'installation de nouveaux médecins à Genève, l'augmentation est de 10 pour cent. Dans le canton de Genève, pour la part ambulatoire de ces coûts - et je vous parle de coûts annuels, de chiffres réels -, on est passé d'une augmentation de 1,3 pour cent en 2009 à 10 pour cent en 2012.

Quand on parle de 10 pour cent, de quoi parle-t-on? On parle de l'ambulatoire et de l'ambulatoire hospitalier, à savoir globalement 40 pour cent des coûts. Imaginez maintenant ce que signifie en augmentation des primes une augmentation de 10 pour cent d'une part de 40 pour cent des coûts? La situation à Genève en 2012 ne signifie rien d'autre - en comptant seulement l'ambulatoire, sans tenir compte des hôpitaux, du Spitex et de tout le reste - qu'une augmentation des primes, à la fin de l'année, de 4 pour cent. Seulement cela, après, il y a le reste.

Et ce risque, cette situation pourrait se multiplier dans d'autres cantons. Je n'ai pas la garantie aujourd'hui que ce sera le cas, mais je constate simplement que tous les signaux nous montrent qu'il faut prendre cette situation au sérieux et qu'il faut peut-être faire attention avant de constater des explosions de coûts et de primes, et de devoir ensuite dire: "C'est un peu ennuyeux, mais enfin maintenant il est difficile de corriger les choses!"

Vous savez que - et je l'ai dit à l'instant - les coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins représentent environ 25 milliards de francs par année. On peut les découper en cinq parts: les médicaments, les hôpitaux, l'ambulatoire, l'ambulatoire hospitalier - ces deux dernières parts représentent environ 40 pour cent des coûts - et tout le reste, soit d'autres choses moins significatives mais assez variées. Nous parlons donc, avec ce projet, d'une possibilité d'agir dans un domaine qui représente 40 pour cent des coûts de la santé, un domaine où aujourd'hui, il n'y a pas de possibilité d'agir, comme je vous l'ai expliqué tout à l'heure.

Nous avons publié au début du mois de mars les chiffres 2012 sur l'évolution des coûts de la santé. Ils augmentent plus que les années précédentes et, déjà en 2012, il y a un élément assez particulier sur l'ensemble du pays: le doublement de l'augmentation des traitements ambulatoires. C'est le seul domaine où les chiffres doublent quasiment. L'augmentation des traitements ambulatoires pour l'ensemble du pays en 2011 était de 1,9 pour cent; elle est déjà de 3,5 pour cent en 2012. C'est quasiment un doublement et c'est le seul domaine où cette évolution est aussi forte. Tous ces signaux, combinés au fait que les cantons souhaitent agir, nous ont incités à vous soumettre ce projet.

C'est un projet en deux temps. La première étape vise à créer de la clarté dans la situation actuelle. Oui, il est vrai que c'est la réintroduction rapide de quelque chose qui est connu - la clause du besoin. Oui, il est vrai que cette situation n'a pas été jugée tellement satisfaisante entre 2002 et 2011. Oui, c'est vrai, mais je n'en porte pas la responsabilité, pas plus que vous; il y a eu probablement là des réflexions à long terme qui n'ont pas pu aboutir.

Aujourd'hui, le Conseil fédéral vous dit clairement: "Une première étape pendant trois ans pour créer de la clarté, en prenant quelque chose de connu, de manière à pouvoir mener le débat sur la deuxième étape - qu'apparemment tout le monde appelle de ses voeux - dans un climat qui soit serein." S'il n'y a pas de première étape, imaginez le débat sur la deuxième! A chaque fois que vous poserez une question, ferez une modification, présenterez une proposition, qu'il y aura un débat en commission, cela aura des conséquences à l'extérieur. Une des choses que nous devons faire aujourd'hui, c'est créer de la clarté, créer un cadre dans lequel nous pourrons discuter sereinement de la deuxième étape. Celle-ci est prévue pour le Conseil fédéral à la fin de l'année.

Monsieur Stöckli a demandé ce que l'on pourrait y mettre. Il faut un pilotage du domaine ambulatoire, un encouragement [PAGE 138] à réviser le Tarmed, trouver les moyens de mieux répartir les fournisseurs de prestations sur le territoire. La promotion de la médecine de premier recours est un élément important, de même, évidemment, que la coordination entre les différents types de fournisseurs de prestations. On ne peut pas faire tout cela aussi rapidement qu'on le voudrait, cela prend du temps. J'ai du respect à l'égard de ce débat qui est assez compliqué. C'est l'objet de la deuxième étape.

J'aimerais peut-être encore maintenant revenir sur quelques éléments qui ont été mentionnés dans le débat.

Madame Diener Lenz, au nom de la commission, a dit que j'avais décrit tout le processus. C'est vrai. Si l'on regarde tout le processus depuis 2002, on voit qu'on a prorogé les actes pertinents, qu'on les a un peu modifiés et puis qu'à la fin le projet a été rejeté. On s'est demandé ce qu'on pouvait faire de mieux dans ces conditions. Mais que faut-il faire? Renoncer à piloter le domaine ambulatoire? Rinunciare? Est-ce qu'on pourrait considérer dans ce domaine que l'absence de solution finira par régler le problème? Ce n'est pas l'avis du Conseil fédéral. Nous avons besoin d'une situation claire aujourd'hui pour mener le débat sur la deuxième étape que j'ai annoncée.

J'ai de la compréhension pour celles et ceux qui veulent entrer en matière; c'est l'avis du Conseil fédéral. J'ai de la compréhension aussi pour celles et ceux qui ne veulent pas entrer en matière, car il est permis de ne pas vouloir de ce système. J'ai beaucoup moins de compréhension - je dois vous le dire - pour la proposition de la majorité de la commission qui revient à dire: "D'accord, on entre en matière, mais on renvoie le projet au Conseil fédéral." Vous savez que la deuxième étape arrive de toute façon. Il faut alors entrer en matière ou ne pas entrer en matière! Mais adopter une solution entre-deux pour renvoyer la patate chaude au Conseil fédéral alors que précisément il vous a présenté des propositions et qu'il vous explique la procédure en deux étapes ne me paraît pas souhaitable. Et cela d'autant moins qu'on doit aussi discuter des solutions alternatives pour la suite.

Monsieur Gutzwiller et d'autres l'ont dit, le "managed care", c'est réglé. Pour l'assouplissement de l'obligation de contracter, Madame Fetz vient de dire que ce n'était pas la priorité de la population - non seulement de la population, mais aussi de ce conseil: il y a six mois, ce sujet n'a pas obtenu de majorité au Conseil des Etats.

Cela montre bien que les choses ne vont pas être très simples. D'autres voix ont dit de développer une stratégie nationale en matière d'approvisionnement; la "Flughöhe" est là quand même relativement élevée. On peut le concrétiser naturellement; je suis intéressé à le faire, mais cela ne va pas se faire en trois mois. D'autres encore ont dit de faire un "Paradigmenwechsel"; oui, menons cette discussion, c'est la deuxième étape, avec la recherche d'une solution à long terme. Concernant le "Taxpunktmodell", certainement que c'est aussi une réflexion que nous pouvons mener, mais ce n'est pas une chose qui se met en place si rapidement.

Un des éléments importants, aussi dans votre intervention, Madame Keller-Sutter, a été celui de l'insécurité juridique; vous avez mentionné le cas de ce spécialiste à qui vous avez parlé, qui a trouvé les locaux, qui a engagé le personnel, qui a demandé un numéro. Ecoutez, s'il a demandé un numéro, qu'il a engagé le personnel, et qu'il a trouvé des locaux, j'imagine qu'il s'installe; donc il n'y a pas d'insécurité: il peut s'installer, il peut commencer à facturer et il ne sera pas concerné par la législation que nous souhaitons mettre en place. Par contre, si l'on met en place l'alternative, que vous avez également souhaitée, qui est la liberté de contracter, alors là il y a une véritable insécurité pour ce spécialiste, parce qu'à tout moment, suivant les conditions de la liberté de contracter, il pourrait être soumis à une décision qui fait qu'il ne pourrait plus facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins. Donc l'insécurité avec la liberté de contracter, si ce doit être l'argument, est évidemment une insécurité importante.

Vous avez aussi mentionné, et cela a été mentionné à plusieurs reprises par d'autres personnes, les médecins qui travaillent à temps partiel, et que tous les numéros demandés vont peut-être aboutir à avoir beaucoup de médecins spécialistes qui vont travailler à 20, 30 ou 40 pour cent. Je ne crois pas que ce soit un modèle que nous puissions vraiment encourager. Evidemment, le temps partiel est souhaitable, mais attention, il y a aussi un niveau à partir duquel cela peut soulever la question de la qualité; on doit se poser cette question-là et il faut aussi se poser la question de la formation: le pays, les cantons financent la formation des médecins, qui coûte relativement cher. Si c'est pour ensuite travailler à 40 pour cent, on peut se demander si c'est un modèle que nous souhaitons privilégier à long terme. Je ne crois pas que ce soit le cas; je ne crois pas non plus que les médecins le souhaitent.

Quelles sont les conséquences? Je vous ai dit que tous les signaux nous montrent que nous risquons d'avoir déjà pour 2013 et pour 2014 dans certaines régions - pas partout - des conséquences possibles importantes sur les primes.

Alors il faut en prendre acte et essayer d'agir dans ce domaine. Si les cantons nous demandent d'agir, oui c'est une solution fédéraliste. Et rejeter cette proposition, c'est en fait dire non à une solution qui est plus fédéraliste que le statu quo, qui est non seulement plus fédéraliste, mais qui respecte aussi mieux la subsidiarité entre la Confédération et les cantons. N'oubliez pas que les cantons sont responsables de l'approvisionnement en soins. Ce sont les cantons qui ont la responsabilité de l'approvisionnement, mais ils n'ont pas la possibilité, sans la proposition du Conseil fédéral, d'avoir une influence sur l'installation ou non. Et dire non, c'est aussi clairement dire non aux cantons. L'immense majorité des cantons souhaite cette réglementation pour pouvoir contrôler dans les prochaines années, là où c'est nécessaire, là où cela paraît approprié pour éviter une explosion inutile de coûts pour des cas où ça ne répondrait pas à des besoins.

Au nom du Conseil fédéral, j'aimerais vous inviter à entrer en matière et je vous prie de ne pas renvoyer le projet au Conseil fédéral. (Hilarité) On ne peut pas faire mieux que ce que nous vous proposons là, où la procédure est claire et en deux étapes. Il faut de la clarté dans ce genre de processus. Si vous renvoyez le projet au Conseil fédéral, qu'est-ce que je vais faire? J'aurai un renvoi sur la première étape et, en parallèle, la deuxième étape sera en préparation. Est-ce que je dois venir ensuite avec deux projets et vous dire qu'il faut décider sur lequel on travaille? Il y aura de toute façon une deuxième étape, il n'est donc pas nécessaire de renvoyer le projet au Conseil fédéral. Si vous ne voulez pas de cette solution, n'entrez pas en matière: je le regretterai, mais ça aura au moins le mérite de la clarté. Cela dit, je vous invite à entrer en matière.