Gilli Yvonne · Nationalrat · 2008-03-05

Wortprotokoll

Ich spreche im Namen der grünen Fraktion. Um das Resultat unserer Entscheidungsfindung vorwegzunehmen: Die Grünen lehnen das Eintreten auf diese Vorlage ab und sind damit gegen eine nochmalige Verlängerung des Zulassungsstopps.

Das Instrument Zulassungsstopp wurde vor sechs Jahren provisorisch eingeführt, um eine unkontrollierte Zuwanderung von Ärztinnen und Ärzten aus dem Ausland, insbesondere aus Deutschland, zu verhindern. Die im Rahmen der bilateralen Verhandlungen beschlossene Personenfreizügigkeit erlaubt diesen Ärztinnen und Ärzten nämlich die Arbeitstätigkeit in der Schweiz. Heute wird in der Diskussion um die Verlängerung des Zulassungsstopps weniger über die Konsequenzen der Personenfreizügigkeit als über die notwendige Kontrolle des Kostenzuwachses im Segment ärztliche Praxistätigkeit gesprochen. Im gleichen Atemzug wird beklagt, dass die Krankenkassen faktisch gezwungen seien, mit jedem Arzt, der über eine Praxisbewilligung verfügt, einen Tarifvertrag abzuschliessen, womit wir beim Titel dieser Botschaft und beim Schlagwort "Vertragsfreiheit" angelangt wären.

In den letzten Jahren haben die eidgenössischen Parlamentarierinnen und Parlamentarier grosse Mühe in der Schaffung von wirksamen und akzeptierten regulativen Massnahmen zur Kontrolle des Kostenzuwachses bekundet. Zu komplex sind die Interaktionen, zu divergent die Interessen der einzelnen Player im Gesundheitswesen, und zu gross ist der Marktwert des Gesundheitswesens Schweiz, der durch wirksames, aber oft auch intransparentes Lobbying beeinflusst wird. Wir tun deshalb gut daran, Zulassungsstopp und Vertragsfreiheit getrennt abzuhandeln und die Begriffe auszudeutschen. Denn: Was des einen Freiheit, ist des anderen Abhängigkeit. Dass sich die Krankenkassen Vertragsfreiheit, die Ärztinnen und Ärzte den Kontrahierungszwang und die Patientinnen und Patienten die freie Arztwahl wünschen, ist legitim. Dass es zu politischen Patt-Situationen kommt, wenn einem dieser Player zu viel Macht eingeräumt wird, ist naheliegend.

Mit dem Beschluss, auf diese Vorlage nicht einzutreten und den Zulassungsstopp nicht zu verlängern, haben Sie die Gelegenheit, ein untaugliches Instrument zu beerdigen. Sie handeln liberal, Sie verändern einen einzigen Parameter und erlauben so die Prüfung der Wirkung dieser Aufhebung. Und Sie handeln sorgfältig, denn eine unerwünschte Wirkung des Zulassungsstopps ist belegt. Eine erwünschte Wirkung konnte hingegen nie belegt werden. Warum?

1. Der Zulassungsstopp wurde, wie bereits gesagt, in verschiedenen Kantonen unterschiedlich ausgelegt, und das wird auch in Zukunft so sein.

2. Angestellte Ärzte sind vom Zulassungsstopp ausgenommen, was es Institutionen wie Spitälern oder HMO-Zentren erlaubte, auch an Orten mit einer unerwünscht hohen Ärztedichte ihr Angebot an ambulanten Leistungen ungehindert auszubauen. Notabene wird so auch das Globalbudget im stationären Bereich bestmöglich umschifft, was einen weiteren Interessenkonflikt offenbart. Auch Frau Humbel Näf wollte mit einem Minderheitsantrag die HMO-Zentren erneut vom Zulassungsstopp befreien.

3. Die Anzahl Leistungserbringer stieg zwar nach der Inkraftsetzung des Ärztestopps sprunghaft an. Dies war aber wegen der vorsorglich beantragten Praxisbewilligungen systembedingt. Dann ging die Zahl zurück. Seit 2005 hat sie sich auf dem Niveau der Ära vor der Einführung des Zulassungsstopps eingependelt. Last, but not least ist noch ein bedenklicher Trend festzustellen, nämlich die anteilmässige Zunahme der Spezialisten und die anteilmässige Abnahme der Grundversorger, was sicher nicht kostensparend wirkt und mit dem Ärztezulassungsstopp noch gepusht wird.

4. Das Instrument Praxisstopp konnte in der Wirkung nicht beurteilt werden, weil mehrere Parameter gleichzeitig verändert und gewisse Ausweichmöglichkeiten nicht bedacht worden waren. Dazu gehören die Einführung des TarMed und die Löcher im Netz, eben die angestellten Ärztinnen und Ärzte inklusive HMO-Zentren.

Zuletzt noch ein Blick auf die Kostenentwicklung über den Zeithorizont vor dem Praxisstopp und während des Praxisstopps: Nicht überraschend blieb sie im Bereich der Praxistätigkeit konstant - auch hier also kein Wirkungsnachweis des Ärztestopps. Und dass Ärzte in städtischen Regionen mit grosser Ärztedichte teurer sind, konnte mit dem Ärztestopp auch nicht verändert werden. Als Randnotiz möchte ich dazu noch anfügen, dass an dieser Tatsache nicht - wie oft postuliert - allein die Ärztedichte schuld ist. Ebenso wichtige Einflussgrössen sind demografische, soziale und gesundheitspolitische Unterschiede, gesundheitsbezogene Unterschiede in der jeweiligen Bevölkerung. Teure Zentrumsspitäler mit entsprechenden ärztlichen Kapazitäten finden sich auf dem Lande nicht; sie versorgen aber nichtsdestotrotz durchaus auch die ländliche Bevölkerung.

Nachdem allseits anerkannt wird, dass die Situation mit dem Ärztestopp äusserst unbefriedigend ist und sich mit der Verlängerung auch keine Lösung abzeichnet in Sachen Kontrahierungszwang gleich Vertragsfreiheit gleich Einschränkung der freien Arztwahl - ich brauche extra alle drei Begriffe, da sie verschiedene Blickwinkel wiedergeben -, gibt es keinen Grund, den Zulassungsstopp zu verlängern. Ein gewisser Konsensus fand sich in den Kommissionen des Ständerates und unseres Rates dahingehend, dass der Zulassungsstopp - wenn beibehalten - wenigstens Grundversorger ausnehmen sollte. Dieser Konsensus trägt aber auch nicht [PAGE 66] allzu weit, wollen doch je nach Interessenvertretung die einen HMO-Zentren ebenfalls weiterhin vom Zulassungsstopp befreit wissen, andere wollen den Begriff Grundversorger noch um gewisse Spezialisten erweitern, zum Beispiel Gynäkologen und Gynäkologinnen, und Dritte denken, dass auch Managed Care ohne Budgetmitverantwortung zu den Ausnahmen gehören sollte. Unter dem Strich ergibt sich dadurch die gleiche unbefriedigende Situation, wie wir sie die letzten sechs Jahre hatten. Wenn wir eine Wirkung hatten, dann nicht die erhoffte. In der Summe kann man sagen: ausser Spesen sehr wenig gewesen!

Im Namen der grünen Fraktion bitte ich Sie deshalb, auf die Vorlage nicht einzutreten.