Berset Alain · Bundesrat · 2013-12-05

Wortprotokoll

A l'issue de ce débat, il faut se demander à nouveau pourquoi une loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale est nécessaire. Nous avons toutes et tous en tête l'affaire Assura.

Avec la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale, des critères clairs pour l'approbation des primes seraient introduits; on permettrait par là même à l'Office fédéral de la santé publique de ne pas approuver des primes trop élevées, ce qui n'est pas possible aujourd'hui, et ainsi, on résoudrait ce problème qui s'est posé il y a plusieurs années.

Avec la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale, on fixerait le principe selon lequel les provisions doivent être appropriées, ce qui n'est pas possible aujourd'hui. Avec cette loi, on accorderait à l'autorité de surveillance la possibilité d'ordonner le remboursement de primes qui dépassent de façon inappropriée les coûts, ce qui est impossible aujourd'hui.

Avec cette loi, nous aurions la possibilité d'avoir une bonne surveillance des groupes d'assurances et vous savez que c'est une des évolutions que nous constatons depuis une quinzaine d'années; beaucoup d'assurances se sont en effet développées en groupes et ce n'était pas le cas en 1996. Si nous voulons tenir compte de cette réalité, il faut pouvoir soumettre à la surveillance de l'OFSP les relations au sein des groupes. On peut aussi citer des exemples précis: en automne 2012, nous avons appris que les provisions de l'assureur Supra, qui pratique l'assurance complémentaire, étaient nettement insuffisantes. Or cet assureur est membre du groupe Divesa, auquel appartient aussi la caisse-maladie Assura. Comme l'OFSP n'a pas la compétence de surveiller les groupes, il n'a pas été possible de mettre en place une surveillance du groupe Divesa pour garantir les intérêts des assurés selon le système de l'assurance-maladie sociale.

La loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale permet précisément de répondre à ces nouvelles exigences et à la nécessité que nous avons aujourd'hui de nous adapter au monde qui nous entoure et qui évolue. On peut trouver cela bien ou mal, mais le monde évolue, aussi dans le domaine des assurances et dans celui de la constitution de groupes d'assurance, et si nous souhaitons accompagner cette évolution en matière de surveillance, alors il faut le faire dans le cadre du projet de loi qui vous a été soumis.

On peut parler aussi de la gestion d'entreprise et de la "corporate governance". Un cas qui va certainement en intéresser beaucoup, notamment les assurés vaudois ainsi que les élus vaudois dans cette salle: en été 2011, l'assureur EGK n'a pas été en mesure d'évaluer correctement la hausse prévisible des dépenses liée à la forte augmentation de son effectif. L'Office fédéral de la santé publique - c'était en été 2011 - a eu des doutes quant à la fiabilité des chiffres qui avaient été fournis par l'assureur et a exigé un "reporting" mensuel. Mais comme le droit en vigueur ne permet pas d'imposer des qualifications professionnelles aux organes dirigeants des caisses-maladie, il n'a pas été possible de contraindre l'assureur EGK à engager les spécialistes compétents qui, à ce moment-là, auraient été nécessaires. Cela a conduit à la situation que vous connaissez, avec l'augmentation des primes d'EGK en cours d'année, une situation que personne ici, je crois, ne souhaite revivre.

Il y a également la question de la participation dans une caisse-maladie, et là, vous vous souvenez aussi de l'émoi qu'ont suscité cet automne les rumeurs entourant la reprise du groupe Divesa, dont je parlais à l'instant. Or, contrairement à ce qui se passe pour les assurances privées, l'Office fédéral de la santé publique n'a pas d'informations sur l'identité des détenteurs d'actions d'une caisse-maladie. A fortiori, il ne peut pas non plus exercer d'influence sur l'acquisition de ces actions. Voilà encore une situation que nous essayons de corriger avec la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale.

Un des débats qui a été mené dans le cadre de votre commission, et ici aussi, est de savoir s'il ne faudrait pas introduire ces éléments de surveillance dans la loi sur l'assurance-maladie. Evidemment, c'est une question qui s'est posée au Conseil fédéral depuis le début. Vous ne pouvez pas agir aujourd'hui comme si elle apparaissait, comme si c'était une nouvelle question dont il faudrait maintenant se préoccuper puisque personne auparavant ne s'y était intéressé. Non! Cette question a été traitée en profondeur et c'est en toute connaissance de cause que le Conseil fédéral a mis en consultation en 2010 et en 2011 une loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale séparée de la loi sur l'assurance-maladie.

Il y a plusieurs raisons à cela. La première est que la loi sur l'assurance-maladie traite des relations entre les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations. De son côté, la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale règle les rapports entre les assureurs et l'Etat ou l'activité d'assurance. Ce modèle ne s'est pas imposé par hasard. Il a été fondé sur le modèle qui prévaut pour les assurances privées. Depuis longtemps, nous avons un modèle qui a fait ses preuves dans le domaine des assurances privées, un modèle qui n'a pas occasionné de travail supplémentaire particulier pour les assureurs. Et aujourd'hui, a contrario, il faudrait justifier pourquoi, alors que ce modèle fonctionne bien pour les assurances privées, nous devrions nous en éloigner et rajouter tout à coup des éléments de surveillance dans la loi sur l'assurance-maladie qui compte déjà une centaine d'articles. Mélanger ces éléments rendrait la loi moins lisible! Or, la lisibilité, de la LAMal d'un côté, de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale de l'autre, est évidemment un aspect très important. C'est aussi un élément de systématique claire et de structure logique et cohérente, ce qui est toujours plus simple.

Le lien formel avec les primes payées en trop et insuffisamment payées entre 1996 et le début de l'année 2011, maintenant 2012, 2013, demain 2014 - on verra jusqu'où cela se poursuivra - n'a pas été fait par le Conseil fédéral. Ce dernier a présenté les deux projets le même jour, l'un réglant le passé, l'autre réglant l'avenir. Ce lien formel a été explicitement souhaité par le Conseil des Etats, pour la simple raison que les cantons, qui devront financer une partie de la solution pour régler le passé, ne sont pas du tout prêts à le faire sans que l'on ait en même temps donné la garantie que ce problème, à l'avenir, ne se représentera pas.

Vous pouvez donc aujourd'hui défaire ce lien en affirmant qu'il n'est pas nécessaire. Du point de vue du Conseil fédéral, nous pouvons vivre avec cette idée. Par contre, cela nous promet certainement des discussions très intéressantes dans l'élimination des divergences entre les deux conseils, puisque ce lien a été explicitement, et non par hasard, souhaité par le Conseil des Etats. Il faut non seulement régler le passé, mais aussi donner la possibilité à la Confédération, à l'Office fédéral de la santé publique, de régler l'avenir.

J'aimerais maintenant attirer votre attention sur le contexte général de 2014. Le Parlement a souhaité, et l'a indiqué en [PAGE 2032] adoptant cinq motions en ce sens, un traitement rapide de l'initiative populaire "pour une caisse publique d'assurance-maladie". Le Conseil fédéral a entendu cet appel et travaille donc aussi rapidement que possible pour satisfaire cette demande.

En même temps, si vous renvoyez ce projet au Conseil fédéral, il y aura en 2014 une élimination des divergences entre les deux conseils pour savoir s'il faut vraiment renvoyer le projet ou non, ce qui nous fait perdre du temps pour régler le problème alors qu'il est vraiment nécessaire d'agir en matière de surveillance, et ce qui reporte également les possibilités de corriger les primes payées en trop et insuffisamment payées.

Avant une votation populaire - et vous avez souhaité qu'elle ait lieu le plus tôt possible -, il faut que le terrain soit déblayé et que les choses soient claires. Avec le Conseil fédéral, qui propose de recommander au peuple et aux cantons de rejeter l'initiative populaire "pour une caisse publique d'assurance-maladie", je ne vois pas tellement de raisons de créer une situation qui pourrait paraître chaotique en 2014, au moment où il faudra expliquer aux citoyennes et aux citoyens qu'il ne faut pas changer le système de l'assurance-maladie parce qu'il est bon, parce que nous nous en occupons et parce que nous corrigeons les problèmes qui ont été mis en évidence non seulement par le Conseil fédéral, mais aussi par le Parlement. En effet, je rappelle que c'est de vous que vient l'impulsion pour améliorer la surveillance de l'assurance-maladie sociale.

Depuis dix ans, et sous trois chefs de département, le constat est le même: la surveillance de l'assurance-maladie de base est insuffisante. Il n'est pas acceptable que la surveillance de l'assurance-maladie de base soit inférieure en qualité à ce qui prévaut pour les assurances privées. Depuis dix ans, ce constat est le même, et la solution qui a été élaborée, préparée entre 2008 et 2011, puis transmise au Parlement en février 2012, c'est la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie.

La majorité soutient le fait d'exercer une meilleure surveillance sur l'assurance-maladie, mais en même temps elle critique le fait que, par cette loi, on instaurerait une sorte de caisse unique déguisée. S'il faut que je prenne la défense de mes deux prédécesseurs à la tête du département, alors je vais le faire. Je vais prendre leur défense et vous dire clairement que si le projet a été préparé de cette façon, c'est précisément parce qu'il ne prévoit pas l'introduction d'une caisse unique déguisée mais l'exact contraire. C'est le projet qui permet de garantir que le régime de concurrence que nous connaissons aujourd'hui fonctionne bien. C'est précisément l'argument qui nous permet d'expliquer pourquoi ce système doit être maintenu.

J'aimerais maintenant, si vous le permettez, revenir sur un point qui a fait débat hier et qui me paraît assez important. Madame Humbel, Monsieur Cassis et Monsieur Bortoluzzi ont expressément fait référence à la loi sur l'assurance-maladie et à son article 60 en disant: "Que le Conseil fédéral travaille! Vous avez tout pour faire une meilleure surveillance!" Madame Humbel nous a même lu l'article 60 de la LAMal!

Nous avons regardé ce que nous permet de faire cet article et ce qu'il ne nous permet pas de faire. Alors c'est vrai, il nous permet de poser une directive concernant la présentation des comptes des assureurs-maladie - cela a été fait; il permet d'avoir l'ordonnance sur les réserves dans l'assurance-maladie sociale - cela a été fait; il permet les articles pertinents de l'ordonnance sur l'assurance-maladie sur le placement de la fortune des assurances - cela a été fait; et il permet de préciser que le rapport de gestion doit être publié - et cela a aussi été fait.

Or maintenant, j'aimerais vous faire la liste des onze points sur lesquels nous souhaiterions pouvoir agir et sur lesquels il n'est pas possible d'agir sur la base de l'article 60 de la LAMal:

1. Sur la base de cet article, il n'est pas possible à l'OFSP de refuser l'approbation de primes trop élevées. Cela a même été confirmé par un tribunal - c'était l'arrêt Assura en 2009.

2. Il n'est pas possible d'ordonner le remboursement des primes qui dépassent de façon inappropriée les coûts.

3. Il n'est pas possible d'interdire la publication des primes avant leur approbation.

4. Il n'est pas possible d'imposer aux assureurs l'obligation de constituer une fortune liée.

5. Il n'est pas possible d'accorder à l'OFSP la compétence de surveiller les groupes d'assurance.

6. Il n'est pas possible de permettre au Conseil fédéral d'imposer aux organes dirigeants des caisses-maladie des qualifications professionnelles minimales.

7. Il n'est pas possible de donner à l'autorité de surveillance la compétence de révoquer les organes dirigeants.

8. Il n'est pas possible d'imposer aux caisses-maladie l'obligation de publier leur système de rémunération et les montants globaux des indemnités de la direction des assureurs-maladie.

9. Il n'est pas possible d'imposer aux caisses-maladie un système de gestion des risques. Et ça, c'est un élément très important. Il n'est pas possible d'imposer un système de gestion des risques et un système de contrôle interne efficaces et adaptés à la complexité de l'entreprise.

10. Il n'est pas possible de donner à l'OFSP la compétence de déléguer une tâche de surveillance à un tiers, par exemple à un cabinet d'audit auquel on pourrait demander d'examiner un point particulier.

11. Il n'est pas possible de s'opposer à une participation qualifiée dans une caisse-maladie ou de la soumettre à des conditions.

Menons alors le débat! Je veux bien entendre beaucoup de choses, y compris le fait que l'OFSP n'aurait pas pris au sérieux ses tâches, qu'il n'aurait qu'à agir sur la base de l'article 60 LAMal. Nous partons de l'idée que ce serait simplement illégal. Dans le cas où cela a été malgré tout tenté, un tribunal a dit que c'était impossible - c'est l'arrêt Assura.

Si vous souhaitez que nous essayions pour les autres points, nous pouvons bien tenter de le faire, mais nous ne sommes pas d'avis que nous pourrons ainsi véritablement réussir de manière posée, calme, cohérente et sereine à améliorer la surveillance de l'assurance-maladie de base, dont les assurés n'ont pas le choix de payer ou non les primes.

J'aimerais maintenant vous inviter à entrer en matière sur le projet, comme une majorité de la commission vous le propose. J'aimerais vous inviter à ne pas le renvoyer au Conseil fédéral, parce que l'ensemble des critiques que la majorité de la commission a opposées au projet du Conseil fédéral sont des critiques qui peuvent être traitées dans le cadre d'un débat et j'aimerais vous inviter à attaquer la matière et donc à entrer en matière.

Prenez ce projet! Il y a trop d'articles? Biffez-en la moitié! Vous voulez les intégrer dans la LAMal? Faites-le! Et vous le ferez avec le soutien du Conseil fédéral et de l'OFSP pour tout le travail qu'il y a à réaliser - pas avec notre accord de fond, vous l'avez bien compris, mais avec notre soutien pour que cela puisse se faire. Entrez en matière! Menez le débat! C'est ainsi que nous pourrons nous mettre d'accord sur une solution permettant une meilleure surveillance.

J'aimerais vous faire remarquer ici que le Conseil des Etats a déjà apporté des modifications substantielles au projet du Conseil fédéral. Pas de problème! Il appartient au Parlement de mener ce débat et de prendre ces décisions. Faites-le! S'il y a un obstacle qui se présente, il faut y faire face et s'attacher à trouver une solution. Je vous le garantis encore une fois: vous pourrez compter sur le soutien de l'OFSP pour tout le travail qu'il y a à réaliser. Par contre, le renvoi au Conseil fédéral et la divergence entre les deux conseils qui s'annonce est une mesure qui va nous faire perdre du temps, ce qui va peut-être compliquer la situation en 2014; nous avons le sentiment que nous avons besoin, au contraire, dans ce débat non pas d'une situation peu claire, d'insécurité, mais d'une situation de clarté, d'une ligne. Si la ligne que vous souhaitez est un peu différente de celle du Conseil fédéral, menons ce débat! Je me réjouis de le faire avec vous. [PAGE 2033]

Je vous invite donc à entrer en matière sur le projet et à le renvoyer à votre commission pour que le débat puisse avoir lieu.