Moret Isabelle · Nationalrat · 2014-03-05

Wortprotokoll

La commission a examiné l'initiative populaire "pour une caisse publique d'assurance-maladie". Cette initiative a été déposée en mai 2012 avec 115 841 signatures valables.

Cette initiative a pour objectif de créer une seule caisse publique nationale d'assurance-maladie pour tous les assurés. Elle représente donc un changement radical dans l'assurance obligatoire des soins, à savoir l'élimination du système de concurrence entre assurances-maladie. Par ailleurs, les organes de l'institution seraient formés par les représentants de la Confédération, des cantons, des fournisseurs de prestations et des assurés. La caisse publique serait une institution nationale unique de droit public, chargée notamment de négocier les tarifs avec les prestataires de soins. Des [PAGE 73] agences cantonales ou intercantonales seraient mises en place; elles auraient pour but de fixer le montant des primes, de les encaisser et de payer les prestations. Les primes devraient être fixées par canton en fonction des coûts générés par chacun d'eux. Le principe des réserves serait maintenu, elles seraient nationales.

Pour rappel, la commission soeur du Conseil des Etats avait déjà auditionné des représentants du comité d'initiative, de Curafutura, de Santésuisse, de l'Institut de l'économie de la santé de Winterthour, de l'Institut d'oncologie de Suisse italienne et de la Conférence suisse des directrices et directeurs de la santé. Ces auditions ont été portées à la connaissance des membres de la commission. En particulier, la Conférence suisse des directrices et directeurs de la santé rejette par 15 voix contre 9 et 2 abstentions cette initiative.

Dans sa séance du 24 janvier 2014, votre commission a procédé à des auditions complémentaires de représentants des milieux directement concernés par l'initiative. Il s'agit de l'Association suisse de physiothérapie Physioswiss, de la Fédération romande des consommateurs, de l'Association suisse des assurés.

L'Association suisse de physiothérapie Physioswiss s'est essentiellement positionnée sur les difficultés actuelles liées aux négociations tarifaires pour la branche. Elle estime que le processus est complexe et qu'il n'est pas couronné de succès.

L'association connaît aujourd'hui 34 procédures judiciaires ouvertes dans quatorze cantons. Physioswiss, tout en considérant qu'une caisse publique comporte également des limites, y voit surtout une simplification pour la branche, avec une certaine constance dans les valeurs du point tarifaire. Et en cas de procédure judiciaire, il n'y aurait plus qu'une seule procédure judiciaire à lancer au lieu des 34 ouvertes à ce jour par exemple.

De son côté, La Fédération romande des consommateurs (FRC) juge le système actuel trop compliqué et le calcul des primes opaque. L'existence de 300 000 primes différentes sur le marché rend, selon elle, la surveillance passablement difficile. Elle regrette que la concurrence porte uniquement sur les primes, et non sur les services et la qualité des prestations. La concurrence telle qu'elle existe actuellement manquerait donc son objectif de dynamisme souhaité. La FRC relève les avantages suivants d'une caisse unique: économies sur les frais liés aux changements de caisse, sur la publicité et sur le marketing, estimées selon elle entre 300 et 350 millions de francs; réserves centralisées au niveau suisse et donc réduites; système plus proche du terrain grâce à des agences cantonales ou intercantonales; grâce à des primes uniformes par canton selon les variantes choisies, le système gagnerait en équité et en transparence; la caisse publique pourrait également renforcer la promotion de la santé et la prévention des maladies.

L'Association suisse des assurés ajoute qu'avec une caisse unique l'assurance de base ne servirait plus de produit d'appel pour vendre des assurances complémentaires. Elle estime que, les cantons étant chargés de gérer les primes, les autorités seraient directement incitées à influencer activement les coûts de la santé. Enfin, elle souligne que l'initiative prévoit l'implication des assurés dans les décisions, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui.

La majorité de la commission considère que la caisse publique unique d'assurance-maladie est un changement radical de système qui ne s'impose pas. Elle estime que cette solution amènerait des effets indésirables sur plusieurs points.

Avec le système actuel de concurrence entre les caisses-maladie, un client insatisfait peut changer d'assureur chaque année. Ceci incite les caisses-maladie à fournir des prestations de qualité et à bon prix. Avec la caisse unique publique, il n'y a plus de liberté de choix, à moins de changer de canton. Cette situation de monopole n'inciterait pas l'institution à être orientée vers le client. De même, elle n'encouragerait pas l'institution à faire preuve d'efficience et d'innovation.

Selon les arguments des auteurs de l'initiative, la caisse publique permettrait de réduire les frais administratifs. Ils citent à ce titre les frais de publicité, les frais de changements de caisse et les salaires des dirigeants. Il est vrai qu'une caisse publique unique permettrait de supprimer ou de réduire certains frais administratifs. Mais la commission relève qu'en 2010 par exemple, les frais administratifs et les frais de publicité ont représenté en moyenne seulement 5,6 pour cent des dépenses de l'assurance obligatoire des soins.

La caisse publique unique remplacerait les 61 caisses-maladie existantes. Il faut compter avec des coûts de restructuration considérables qui influenceront les comptes pendant des années. Ces coûts ont été estimés à 1,75 milliard de francs par l'Institut d'économie de la santé de Winterthour, qui a été auditionné par la commission soeur du Conseil des Etats. Il faut également prendre en considération les répercussions sur les 12 527 employés que comptaient les caisses-maladie en 2011.

Une caisse-maladie qui n'est pas en situation de concurrence est moins incitée à contrôler les coûts. De plus, dans le projet, les fournisseurs de prestations auront même droit à un siège dans les organes de la caisse publique, ce qui affaiblit encore la caisse dans le cadre des négociations tarifaires avec ces mêmes fournisseurs de prestations.

Comme le Conseil fédéral, la commission estime qu'un changement de cap radical n'est pas souhaitable. Le système de concurrence incite les assureurs à faire preuve de rigueur dans la gestion des coûts et à fournir des prestations de qualité. Le système de santé est bon et les patients sont satisfaits de la prise en charge.

La commission note toutefois que des améliorations doivent être apportées. Il s'agit notamment de contrer la sélection des risques; le Parlement y répond actuellement avec le projet portant sur la compensation des risques.

Il s'agit aussi d'améliorer la transparence et la surveillance; les réponses à ces points figurent dans le projet de loi sur la surveillance de l'assurance-maladie qui fera à nouveau l'objet des discussions de la commission lundi prochain et - on l'a rappelé à plusieurs reprises - qui normalement sera sur vos bureaux lundi après-midi.

Ces adaptations peuvent être apportées, sans pour autant procéder à un coûteux et hasardeux changement de régime.

Compte tenu des éléments énoncés précédemment, la commission vous invite, par 16 voix contre 7 et 1 abstention, à adhérer au projet du Conseil fédéral et donc à recommander à la population le rejet de cette initiative populaire.

En complément, j'ajouterai que, dans le cadre de ses délibérations, la commission a refusé par 16 voix contre 7 d'élaborer un contre-projet.

Pour mémoire, le Conseil des Etats a décidé, par 28 voix contre 13 et 3 abstentions, de recommander au peuple et aux cantons de rejeter cette initiative.