Burkhalter Didier · Bundesrat · 2011-06-07

Wortprotokoll

Je vous remercie de donner la possibilité au Conseil fédéral d'intervenir dans ce potentiel conflit entre le Conseil des Etats et les cantons.

Je constate que ce potentiel conflit nous a pratiquement "auf die Palme gebracht", comme l'a dit Madame Egerszegi, et je pense qu'on pourrait redescendre de ce palmier (Hilarité) avec des solutions du type de celles qui ont été esquissées dans le cadre de la discussion, par Monsieur Gutzwiller en particulier. Mais je constate aussi que cette initiative parlementaire pose un certain nombre de problèmes; de fait, à notre sens, elle pose plus de problèmes qu'elle n'en résout.

Madame Maury Pasquier a parlé du risque de créer des pseudopartenaires dans la politique de santé. J'aimerais quand même vous dire qu'on côtoie l'ensemble des partenaires depuis une année et demie et que je suis convaincu que cette politique de santé ne peut se faire qu'avec des pleins partenaires, pas des pseudopartenaires. Si l'une des conséquences collatérales de ce débat devait être, pendant quelques mois ou quelques années, de redonner cette impression de pseudopartenariat, ce serait très dommage et particulièrement dangereux dans la situation actuelle. En tout cas, en ce qui concerne le Conseil fédéral, nous voulons bâtir sur la confiance et estimons que cette initiative pose des problèmes en la matière, en particulier avec les cantons - je vais y revenir, évidemment.

J'aimerais également dire d'emblée à Monsieur Schwaller que sa comparaison avec les 80 pour cent des caisses de pension dans le domaine public n'est pas valable, précisément parce que, à l'époque, dans le débat en question, les 80 pour cent étaient une étape vers les 100 pour cent, et même vers les 115 pour cent, si l'on veut imaginer les réserves que l'on doit mettre. De plus, on avait inscrit dans la loi que les différents éléments de base, qui étaient donc les indices au départ de la loi des différentes caisses des institutions de prévoyance de droit public, devaient être calculés et qu'on ne devait pas descendre sous ce seuil, sauf événement extraordinaire, et qu'on devait avoir un plan de financement qui mène vers les 100 pour cent.

Donc, la situation est totalement différente ici, et cette comparaison ne concerne vraiment pas du tout le domaine qui nous occupe maintenant. Vous pouvez dodeliner de la tête, mais c'est le cas! Vous auriez dû, à l'époque, fixer quelque chose d'autre dans la loi. Nous aurions dû le faire. A l'heure actuelle, les législations en question sont très différentes. Le Conseil fédéral est d'avis qu'il faut introduire ce financement hospitalier sans modifier la loi, et je le redis à Monsieur Stähelin - je l'ai déjà dit ce matin en commission: nous ne faisons aucune proposition. Vous avez de nouveau parlé de "notre" proposition. Nous avons seulement proposé une formulation au cas où vous voudriez revenir sur une de vos idées, qui est d'augmenter la transparence par un élément dans la loi. Mais nous ne faisons aucune proposition; nous vous demandons clairement de ne pas modifier la loi, et en particulier de ne pas modifier la loi de manière aussi brusque et contre l'avis de l'ensemble des cantons.

C'est un "exercice de nuit" que vous faites, d'autant plus que, visiblement, vous en avez même parlé la nuit dernière avec les cantons et que l'exercice n'a pas été terminé. Nous avons trois raisons principales de vous demander de ne pas entrer en matière sur ce projet.

1. Nous sommes dans la dernière ligne droite d'une longue course, et on ne change pas les règles du jeu à l'égard des partenaires - et non des "pseudopartenaires" - dans les derniers moments. C'est un peu comme si vous décidiez à la 85e minute d'un match de football de changer la règle du hors-jeu. Cela ne se fait pas! Vous pouvez toujours changer la règle du hors-jeu, mais alors pas pendant le match. Vous pouvez la changer en discutant non avec les "pseudopartenaires" mais avec les partenaires de plein droit, en particulier avec les cantons dans ce domaine où ils sont largement souverains. Le déploiement sur le terrain du financement hospitalier nouvelle formule se fera dès le début 2012. Là aussi, Monsieur Stähelin a parlé de tous ces mouvements de "Sand im Getriebe", mais cela est un autre problème. Bien sûr qu'il y a des résistances, et il y en a toute une série. Il reste un certain nombre de problèmes, mais nous les prenons l'un après l'autre avec les partenaires. Il y a la question des investissements, qui n'est pas encore parfaitement réglée. Elle le sera, soit par les partenaires, soit par le Conseil fédéral, rapidement. Il y a la question de la transmission des données. Là aussi, nous trouverons une solution. Il y a la question du monitoring des coûts et, en lien avec cela, il y a la question du "cadrage", de la transparence du financement hospitalier. C'est le but de cette initiative parlementaire, et nous sommes d'accord avec vous sur le fait qu'il faut limiter de manière transparente les conséquences du financement hospitalier, mais, sur les moyens, nous sommes en désaccord.

En d'autres termes, le Conseil fédéral veut assumer cette réforme hospitalière telle qu'elle a été votée, telle qu'elle a été fixée dans la loi à fin 2007, avec les partenaires et dans les délais prévus.

2. Une autre raison pour laquelle nous nous méfions de ces changements de dernière minute, c'est le fait qu'il faut prendre avec beaucoup de précautions les chiffres qui ont été lancés dans le paysage médiatique. Toutes les années, il y a des chiffres qui sont lancés dans le paysage médiatique. A titre personnel, je pense que c'est très négatif. Les partenaires devraient se garder d'avancer des chiffres alors qu'ils n'ont pas encore les bases pour les confirmer. Cela devrait être fait avec la plus grande prudence. Bon, ce n'est pas toujours le cas, et cette année, pour diverses raisons, évidemment encore moins que les autres années. C'est particulièrement dangereux d'annoncer des chiffres comme cela, juste avant une réforme. Lorsqu'on est en vue de la piste d'atterrissage, il ne faut pas vouloir changer d'avion ou de compagnie d'aviation.

Ainsi, les chiffres publiés par Santésuisse ne sont pas parole d'évangile. Les statistiques et les chiffres de Santésuisse sont souvent très bons, mais en l'occurrence ce sont des estimations. Cela a été dit, et Santésuisse le reconnaît d'ailleurs clairement: ce sont des estimations qui ne tiennent pas compte d'une série de facteurs. Elles ne tiennent pas compte, par exemple, du fait qu'évidemment, les tarifs ne sont pas déterminés - ce sera fait lors de la phase suivante, après l'approbation de la structure tarifaire au début du mois de juillet prochain. Ensuite, il y a une quasi-impossibilité à l'heure actuelle de savoir précisément quelle est l'ampleur des prestations d'intérêt public, ce qui est normal. En plus, on passe d'un système de financement des hôpitaux à un système de financement des prestations hospitalières, et il y aura toute une série d'éléments qui ne seront pas compris dans les recettes à venir et qui sont les prestations d'intérêt public des cantons. Il est encore impossible de définir avec précision cet élément.

Je vous ai parlé des investissements. Les chiffres de Santésuisse se basent sur des investissements à 12 pour cent du forfait, alors que nous sommes actuellement en discussion sur un chiffre de 10 pour cent du forfait. Et, selon toute vraisemblance, pour l'année 2012, on se basera sur ce montant et non sur le montant plus élevé qui avait été estimé à l'époque par Santésuisse. Et puis, les statistiques de 2005 doivent en effet aussi être prises avec précaution, non pas qu'elles soient fausses, non pas que vous ayez eu tort de travailler avec elles, mais ce sont là aussi des estimations, et elles ne sont pas directement comparables avec les chiffres découlant de la situation de 2012. En particulier, ces statistiques ne tiennent pas compte du fait que les prestations d'intérêt public seront dorénavant exclues - ceci est le cas dans la situation de 2012 et non dans la situation de 2005.

J'aimerais vous dire ici clairement quelle appréciation le Conseil fédéral fait de la situation pour 2012, d'abord sur la question générale des primes et après sur l'impact du [PAGE 464] financement des prestations hospitalières nouvelle formule sur 2012 et sur les primes. Mais d'abord, globalement, la situation est la suivante: le rattrapage qui était nécessaire suite aux années 2008/09, où les coûts ont été largement supérieurs au revenu des primes, a été effectué durant l'année 2010. Cela s'est donc fait un peu plus vite que prévu, puisqu'on avait estimé qu'il faudrait deux ans. Voilà pour la situation à fin 2010: le rattrapage a eu lieu globalement.

L'augmentation des coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins durant l'année 2010 a été de 1,8 pour cent, ce qui est très bas - en moyenne, c'est en général beaucoup plus. Les premiers chiffres de 2011 démontrent une claire stabilisation. Il ne faut pas tirer des conséquences des premiers chiffres - c'est le premier trimestre, c'est encore difficile; mais, si on compare avec les premiers trimestres des années précédentes, c'est une situation meilleure.

Ensuite, s'agissant du financement hospitalier nouvelle formule lui-même, le Conseil fédéral estime qu'il peut y avoir en effet, globalement, aussi un effet à la hausse, mais qui n'est pas dû à une augmentation réelle des coûts, mais à une augmentation des transferts de charges, ou à des éléments de transfert de charges sur lesquels je vais revenir. Cet effet devrait être globalement, sur toute la Suisse, mesuré. Mais il peut y avoir d'assez grandes différences de canton à canton. Cela s'explique par deux facteurs: tout d'abord, les nouvelles règles qui concernent les hôpitaux privés - je n'entre pas dans les détails, mais cela a un impact évident; et ensuite, surtout - je vais y revenir -, les dispositions transitoires, ces fameuses dispositions transitoires qui sont dans le texte de loi adopté par le Parlement et qui donnent la possibilité à certains cantons de fixer leur part entre 45 et 55 pour cent pendant une période de cinq ans, comme l'a rappelé tout à l'heure Monsieur Gutzwiller. Peut-être que cette période est trop longue, qu'il vaudrait la peine de discuter de cela avec les partenaires, mais pas forcément de faire un exercice comme celui que la commission propose.

Le Conseil fédéral est de l'avis qu'il n'y a pas d'augmentation réelle des coûts, mais une série de transferts de charges essentiellement dus à l'inclusion des coûts d'investissement dans les forfaits - avant, c'était totalement pris en charge par les pouvoirs publics ou les organismes responsables des hôpitaux. Il y a aussi le cofinancement, entre cantons et assurance obligatoire des soins, de tous les hôpitaux de la liste cantonale; il y a la prise en charge des assurés dans les autres hôpitaux, dans les autres cantons que celui de domicile, qui va changer par rapport à ce qui est actuellement le cas.

Et puis, il y a cette fameuse disposition transitoire, qui est la plus problématique. De manière simple, cela veut dire, selon le Conseil fédéral, que si réellement la prise en charge par les cantons atteignait 55 pour cent, alors il y aurait la neutralité des coûts, la "Kostenneutralität", comme l'a évoquée Madame Fetz. A 55 pour cent à peu près, il y aurait la "Kostenneutralität"; cela veut dire que tous les transferts de charges se compensent. Cela ne veut pas dire que rien ne bouge, mais que tout se compense à peu près à 55 pour cent. Avec la disposition transitoire, on est en moyenne non plus à 55 pour cent, mais à 52 pour cent. De fait, il y a donc un relativement léger transfert de charges sur l'assurance obligatoire des soins, et c'est dû essentiellement à cette disposition transitoire.

La troisième raison de ne pas modifier la loi dans le sens de l'initiative parlementaire, c'est que cette dernière pose des problèmes réels. En effet, au chiffre I, l'alinéa 1 postule clairement une interdiction des hausses de tarifs et des augmentations de primes liée à deux choses: à la structure tarifaire et - c'est aussi dans votre texte - à la répartition des charges entre les cantons et les assureurs. L'ordonnance prévoit déjà une modification de la structure tarifaire. C'est donc un fait, et Monsieur Stähelin l'a évoqué en disant que cela ne se faisait pas après. Une structure tarifaire ne peut pas justifier en elle-même une augmentation des coûts. C'est déjà dans la législation actuelle, plus précisément dans l'ordonnance. Dans la deuxième partie du texte, le fait de dire que l'interdiction des hausses de tarifs est aussi là pour ce qui concerne la répartition des charges entre cantons et assureurs est problématique, parce qu'elle est contraire au texte de loi voté par le Parlement.

L'initiative parlementaire fait comme s'il n'y avait pas de changement de système tarifaire, alors qu'il y a un gros changement. La comparaison n'est donc pratiquement pas possible entre les deux systèmes. C'est un chambardement: le système tarifaire sera complètement modifié, même pour les cantons qui avaient des APDRG par le passé. Et en raison de l'alinéa 1 de l'initiative parlementaire, vous aurez des situations dans lesquelles, par exemple, un tarif qui serait jugé équitable et également économique pourrait être abaissé, ce qui aurait évidemment comme conséquence soit une augmentation de la part des cantons, soit une réduction de la qualité. De plus, il faudrait évaluer a priori, c'est-à-dire lors de l'approbation des primes, si l'augmentation éventuelle des primes est due - et pour quelle part - à la nouvelle structure tarifaire, et pour quelle part elle est due à la répartition du financement. Cela risque de nous remettre dans la situation de 2008/09 dans laquelle les primes ne couvraient pas les coûts. Alors, on peut essayer d'interdire le mouvement, mais par la suite il y aura une forte hausse, et c'est ce que nous voulons justement éviter.

L'alinéa 2 ne pose pas d'énormes problèmes. Il indique que les critères d'économicité et de qualité sont déterminants dans le cadre de la planification de la procédure d'admission des hôpitaux, ce qui est en soi inutile parce que nous avons déjà cela; cela donne l'impression que ces deux critères sont légalement plus importants que les autres, comme par exemple le fait de correspondre aux besoins ou à l'obligation d'admission, et donc cela prête à confusion.

C'est pourquoi nous vous demandons de faire une analyse plus calme, plus sereine de la situation. Même si cette réforme est difficile à mettre en place, nous vous demandons d'abord de tenir compte du fait que, même si ce système est certes nouveau, nous en préparons intensivement - et avec tous les partenaires - la mise en place. Celle-ci n'est pas terminée; ce sera difficile, mais ce sera fait dans les temps, avec évidemment une phase d'ajustement qui a toujours été annoncée.

Dans ces prochains mois, avant l'introduction du système et dans la phase du déploiement, il faut garder le cap qui a été fixé. C'est important pour la crédibilité des autorités fédérales dans le cadre des réformes de la santé. Il faut garder le cap, régler les problèmes qui se posent l'un après l'autre. On peut tout à fait discuter avec les cantons, notamment au sujet du délai prévu dans les dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 (Financement hospitalier). On peut discuter avec les partenaires l'ensemble, pour autant que la crédibilité et la confiance soient toujours là entre les différents partenaires. Mais ce projet d'acte contenu dans l'initiative de la CSSS-CE prend un risque en la matière.

Le Conseil fédéral a eu l'impression que le projet d'acte de l'initiative n'était pas le même que celui contenu dans le rapport de la commission. En effet, ce que la commission demande avant tout, c'est une plus grande transparence et de savoir quels sont les facteurs qui expliquent quoi en matière de modification des primes. Nous sommes parfaitement d'accord avec vous sur ce point. Nous agirons de toute manière, car ce sont des choses que nous demandons et que nous contrôlerons et dont nous tiendrons compte dans l'approbation des primes. Donc, il est inutile de modifier la loi pour cela. Nous comprenons les raisons qui vous inquiètent quant aux primes pour 2012, mais nous vous demandons formellement, je le répète, de ne pas modifier les règles à ce stade du processus, de nous laisser travailler avec les partenaires concernés, et tout spécialement avec les cantons, en l'occurrence à l'introduction du nouveau financement des prestations hospitalières.

Toutes les conférences suisses des chefs de département concernées sont opposées au projet d'acte contenu dans cette initiative parlementaire. Le Conseil fédéral estime que ces relations de confiance désormais bâties ne doivent pas être remises en cause par un "exercice de nuit". Il vous demande également de prendre note qu'il est ouvert à une [PAGE 465] éventuelle discussion sur les modalités d'application des dispositions transitoires, mais pas à une modification brutale de la loi.