Berset Alain · Bundesrat · 2016-09-29

Wortprotokoll

D'un point de vue légal, le médecin-conseil n'est pas doté d'un pouvoir de décision, c'est-à-dire que les avis qu'il émet ne sont pas contraignants pour l'assureur. Par ailleurs, il évalue les cas en toute indépendance: ni l'assureur, ni le fournisseur de prestations, ni sa fédération ne peuvent lui donner de directive. Cette indépendance est prescrite par la loi. Elle doit également se répercuter au niveau organisationnel. Par exemple, les locaux réservés au service du médecin-conseil doivent être suffisamment bien séparés du reste de l'entreprise, ils doivent pouvoir être fermés à clé ou alors être totalement décentralisés.

Aujourd'hui, près de la moitié des assureurs recourent à des médecins-conseils externes ou à un service externalisé. Par conséquent, nous estimons que les bases légales actuelles garantissent déjà l'autonomie nécessaire du médecin-conseil.

Dans la mesure où les médecins-conseils ne rendent pas de décision contraignante, il n'y a pas lieu de fixer de procédure de décision. Nous pensons que l'ombudsman de l'assurance-maladie suffit, parce que ses compétences recouvrent toutes les questions liées à l'assurance obligatoire des soins.

Les médecins-conseils travaillent suivant les mêmes principes: d'une part, parce qu'ils ont une formation postgrade et continue et, d'autre part, parce que l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins énumère les conditions de prise en charge par l'assurance obligatoire de nombreuses prestations médicales, ce qui permet de garantir une unité de doctrine et de pratique qui nous paraît adéquate.

Au sein d'organisations indépendantes, les évaluations seraient également effectuées par différents médecins-conseils, ce qui pourrait aussi induire des résultats différents. Ce que vous proposez n'améliore pas forcément la situation que vous dénoncez; votre mesure ne nous paraît donc pas adéquate.

S'agissant du remboursement des médicaments, par exemple ceux qui ne sont pas autorisés en Suisse ou qui ne figurent pas sur la liste des spécialités, les assureurs et les médecins-conseils, de même que le Conseil fédéral, oeuvrent à améliorer la situation.

Les médecins-conseils élaborent des formulaires uniformisés pour la prise en charge des soins. Cela facilite l'évaluation des demandes et garantit que toutes les informations nécessaires sont indiquées. En outre, ils analysent les cas spécifiques selon des modèles uniformisés d'évaluation des bénéfices, qui sont régulièrement mis à jour. Cette méthode vise à assurer une évaluation aussi cohérente que possible des demandes.

Nous entendons cependant régler de façon plus claire le remboursement des médicaments prescrits dans ces cas particuliers. Il s'agira par exemple d'accélérer la décision concernant la prise en charge et d'ancrer la participation des entreprises pharmaceutiques au processus de fixation des [PAGE 1769] prix. Nous avons ouvert une consultation en ce sens le 6 juillet 2016.

Pour les assurances complémentaires, enfin, qui sont régies par la loi fédérale sur le contrat d'assurance, les assureurs peuvent s'organiser comme ils l'entendent, pour autant qu'ils satisfassent à leurs obligations contractuelles de façon irréprochable.

Dans la mesure où les bases légales actuelles garantissent déjà la nécessaire autonomie des médecins-conseils, je vous invite, au nom du Conseil fédéral, à rejeter la motion.