Cornu Jean-Claude · Ständerat · 2002-09-19

Wortprotokoll

Bien que ne faisant pas partie de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique, j'ai été abordé, avec d'autres collègues, relativement à certains points et à certaines conséquences de l'initiative du canton du Jura.

Sur la base de ces considérations, je suis convaincu qu'il ne faut pas donner suite à cette initiative, purement et simplement, plutôt que d'y donner suite pour la classer ensuite dès qu'aura été mis en place un mécanisme de compensation des risques, comme l'indique le rapport.

D'abord, je relève que je n'ai aucun intérêt dans cette affaire. Je suis un simple assuré, qui plus est d'une caisse-maladie qui bénéficierait probablement d'une nouvelle compensation des risques.

La proposition de ne pas donner suite est fondée sur les éléments suivants. Dans le cadre de la révision partielle de la LAMal, financement des hôpitaux, le 4 octobre 2001 lors de la session d'automne 2001, notre Conseil a décidé, au chiffre II alinéa 4 "Dispositions transitoires" qui traite du passage au système de financement moniste, de traiter dans le même délai le problème de la compensation des risques. Je vous rappelle le texte que nous avons adopté: "Le Conseil fédéral propose, dans un délai de cinq ans, une révision de la loi qui prévoit le passage à un système de financement moniste .... Dans le même temps, le Conseil fédéral propose une amélioration de la compensation des risques."

Comme l'avait demandé la commission, il est apparu, à juste titre, préférable d'examiner le problème complexe de la compensation des risques après que les études commandées auront été rendues. Dans ces conditions, j'estime déjà que, sur le plan formel, ce serait prendre de mauvaises habitudes que de donner formellement suite à des initiatives cantonales ou parlementaires tout en sachant qu'elles ne seront jamais examinées sur le fond.

Ensuite, je vous rappelle aussi quelques considérations et décisions assez récentes sur le même sujet. En 1999, notre Conseil a examiné des propositions visant à modifier la compensation des risques par l'élargissement de critères liés aux coûts antérieurs. Aucune solution porteuse de réels progrès n'a pu être esquissée, et le dossier a été rejeté au plénum. On peut imaginer que les mêmes milieux qui étaient intervenus alors relancent le débat, car quelques grands assureurs-maladie qui bénéficient de compensations énormes peuvent être tentés d'élargir encore leur financement compensatoire.

Si je me base sur les chiffres, par exemple, de l'année 2000, on voit que pour 765 360 712 francs, les géants comme Helsana perçoivent 224 870 000 francs, Visana 270 millions de francs, Wincare 91 millions de francs, etc. Même la caisse-maladie Supra a reçu 22 985 600 francs, et cela ne l'a pas empêchée d'être confrontée aux problèmes que l'on sait par la suite. Je trouve d'autant plus étonnant, n'est-ce pas, que l'on insiste et que ce soient ces grandes caisses qui insistent maintenant de manière indirecte et détournée pour qu'on prenne en main tout de suite ce problème, alors que ces grandes caisses ont précisément, elles, un volume d'assurés suffisamment important pour jouer à l'interne sur la compensation des risques. Si les bénéficiaires en étaient les petites ou les moyennes caisses, je le comprendrais bien, mais, là, c'est l'inverse et on va dans le sens contraire de ce que l'on a voulu et de ce qui me semble être toujours, pour l'instant, la philosophie dans le domaine, à savoir, même pour l'assurance de base, d'avoir une certaine concurrence.

[PAGE 683] Le Département fédéral de l'intérieur, lors de la conférence de presse du 17 décembre 2001 que vous avez vous-même donnée, Madame la Conseillère fédérale, a pris position clairement il y a moins d'une année: "On risquerait de stigmatiser les groupes d'assurés concernés si l'on affinait la forme de compensation des risques en y ajoutant des critères comme celui des coûts engendrés l'année précédente ou celui des hospitalisations ou en développant des courbes de coût par diagnostic ou par médicaments. Aussi, le DFI renonce-t-il à modifier, dans ce sens, la formule de compensation des risques." Cette décision se fondait sur diverses études qui mettent en évidence que la tentative de faire évoluer la compensation des risques en une compensation des coûts créerait davantage de problèmes qu'elle n'en résoudrait. Elle ne diminuerait pour autant pas d'un centime les coûts de la santé et tendrait vers une étatisation du système avec tous les risques que cela comporte.

Il y a une autre considération de fond, puisque le texte et le développement de l'initiative du canton du Jura y font précisément référence et évoquent tout à fait les lignes et les pistes dans lesquelles cette nouvelle compensation des risques devra intervenir. Cette considération de fond va dans un sens contraire. Le système de la compensation des risques, tel qu'il existe actuellement, fonctionne tant bien que mal, mais il fonctionne au moins sur la base de critères physiques, donc parfaitement objectifs ou objectivables: l'âge et le sexe.

Permettez-moi quelques considérations supplémentaires sur le sujet et de formuler quelques critiques s'agissant des nouveaux critères envisagés dans le cadre de la compensation des risques, critères, je l'ai dit du reste expressément, clairement mentionnés dans l'initiative du canton du Jura. La compensation des risques entre assureurs-maladie actuellement en vigueur a été conçue pour éviter de défavoriser des collectivités d'assurés dont le risque de recourir à l'assurance obligatoire des soins est supérieur à la moyenne, telles que les femmes et les personnes âgées. De nouveaux critères sont désirés par certains milieux et repris dans l'initiative: il s'agit du taux d'hospitalisation antérieure, du taux de morbidité mesuré, des comportements à risque, etc.

A mon sens, et je crois que cet avis est assez largement partagé, tous ces critères sont fort discutables. Si l'on pense, par exemple, aux hospitalisations antérieures, un assuré hospitalisé dans les douze derniers mois n'a pas forcément un profil annuel de coûts globaux supérieur à un assuré qui a été traité ambulatoirement. Par ce système, on introduirait une contradiction entre la diminution des hospitalisations voulues par les planifications hospitalières cantonales et l'intérêt que pourrait avoir un assureur-maladie à favoriser les hospitalisations pour améliorer son crédit de compensation qui n'est, on l'a vu pour certains, pas négligeable. Il y a aura aussi un danger que l'on fractionne une hospitalisation en plusieurs séjours afin d'améliorer encore le quota compensatoire.

S'agissant d'un des autres éléments évoqués, le taux de morbidité ou les comportements à risque: la complexité médicale et le secret du diagnostic ne permettent pas de fixer une frontière entre une maladie chronique et une maladie récidivante, c'est un premier point. Il n'est pas possible de créer des catégories informatiques et de gérer une statistique décisionnelle de compensation sur les critères aléatoires et subjectifs liés à la morbidité ou aux comportements risqués. Nous nous lançons dans des réflexions et dans des discussions qui seraient absolument interminables parce que nous ne disposons pas des outils, compte tenu de la nature du sujet. Et finalement, tout cela serait lié à une grande complexité administrative. Un assureur n'est pas en mesure de classer un nouvel assuré en fonction des coûts antérieurs qui restent en confidence chez l'assureur précédent vu le secret des dossiers financiers et médicaux. La ventilation des assurés selon des classes de risques peu objectives restera toujours contestable et est susceptible de soulever un conflit qui pourrait ébranler tout le système de la compensation des risques.

En conclusion, sous prétexte de vouloir perfectionner un système qui fonctionne à satisfaction - puisqu'il compense déjà les différences de coûts liées à l'âge et au sexe -, on fragiliserait un outil actuellement objectif et on donnerait une prime aux assureurs laxistes dans le contrôle des coûts, alors que le contrôle des coûts devrait être le premier objectif des caisses-maladie maintenant, ce qui serait certainement un moyen d'abaisser la facture globale de la santé.

Par conséquent, tant pour des motifs formels que j'ai évoqués au début de mon intervention que pour des raisons qui concernent le fond de cette problématique de la compensation des risques, je pense vraiment qu'il est préférable de ne pas donner suite maintenant à cette initiative cantonale et de laisser le DFI poursuivre ses réformes et ses réflexions sur le sujet sans l'élément supplémentaire de contrainte, même s'il est très subjectif, que représente cette initiative cantonale.