Ettlin Erich · Ständerat · 2023-03-14

Wortprotokoll

Diese zwei Geschäfte, die Volksinitiative "für tiefere Prämien - Kostenbremse im Gesundheitswesen" und der indirekte Gegenvorschlag, der auf den Bundesrat zurückgeht, hängen zusammen. Wir behandeln dieses Geschäft als Zweitrat und bereinigen die Differenzen.

Ausgangspunkt war, wie gesagt, die Volksinitiative. Die Kostenbremse-Initiative verlangt, dass der Bundesrat zusammen mit den Kantonen, den Versicherern und den Leistungserbringern dafür sorgt, dass sich die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übereinstimmend mit der Wirtschaft und den Löhnen entwickeln. Die Volksinitiative wurde am 10. März 2020 eingereicht. Die Frist für die Behandlung der Volksinitiative läuft bis zum 21. November 2022. Die Frist wurde von uns um ein Jahr verlängert, da ein indirekter Gegenvorschlag vorliegt, also bis zum November 2023.

In der Botschaft legt der Bundesrat dar, dass die Bruttokosten zulasten der OKP zwischen 1996 und 2018 um durchschnittlich 4 Prozent pro Jahr von 12 auf 32 Milliarden Franken angestiegen sind. Wie gesagt, wir sprechen immer von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, nicht von den Zusatzversicherungen. Der Bundesrat befürwortet [PAGE 189] grundsätzlich das Anliegen der Initiative, das Kostenwachstum in der OKP und die Belastung der Prämienzahler zu bremsen. Allerdings ist die Koppelung an die Lohnentwicklung für ihn zu starr. Der Bundesrat und der Nationalrat beantragen, die Initiative zur Ablehnung zu empfehlen, und stellen ihr einen indirekten Gegenvorschlag gegenüber.

Diesen indirekten Gegenvorschlag hat der Bundesrat am 10.[NB]November 2021 mit der Botschaft für die Vorgabe von Kostenzielen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verabschiedet. Er schlägt dem Parlament vor, als indirekten Gegenvorschlag die Vorgabe von Zielen für das maximale Kostenwachstum in der OKP vorzusehen. Bund und Kantone sollen jährlich festlegen, welches Ziel für das maximale Kostenwachstum in den einzelnen Bereichen der OKP angestrebt wird. Sie beziehen dabei die verantwortlichen gesundheitspolitischen Akteure mit ein. Wenn die Ziele überschritten werden, sind die Tarifpartner, die Kantone und der Bund verpflichtet, in den Bereichen in ihrer Verantwortung zu prüfen, ob korrigierende Massnahmen notwendig sind. Solche Massnahmen können beispielsweise die Anpassung von Tarifen oder die Zulassung von Leistungserbringern betreffen.

Heute fehlen systematische Überlegungen dazu, welches Kostenwachstum in den einzelnen Bereichen der OKP angemessen ist. Die Zielsetzung erhöht die Transparenz und stärkt die Tarifpartnerschaft. Die zuständigen Akteure werden in die Verantwortung genommen und medizinisch unnötige Leistungen reduziert. Ziele sollen erreicht werden können, ohne dass medizinisch notwendige Leistungen rationiert werden. Das ist auch die Aussage des Bundesrates. Er hat eine Regulierungsfolgenabschätzung gemacht. Diese zeige, dass mit der Einführung der Zielvorgabe von einem deutlich spürbaren Kostendämpfungseffekt auszugehen sei. Die konkreten finanziellen Folgen seien allerdings schwer abzuschätzen.

Die Vorgabe von Kostenzielen war ursprünglich Teil des zweiten Massnahmenpakets des vom Bundesrat lancierten Kostendämpfungsprogramms im Gesundheitswesen. Die Kostenziele wurden aus diesem Paket, das im Jahr 2022 vom Parlament angenommen wurde, herausgelöst, und dieser Teil dient nun als Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative - das zur Geschichte.

Die Vernehmlassung erfolgte zusammen mit dem Kostendämpfungspaket 2, da die Kostenziele darin enthalten waren. Sie erfolgte vom 19. August 2020 bis zum 19. November 2020. Die überwiegende Mehrheit der Stellungnehmenden anerkannte die Notwendigkeit der Kostendämpfung. Jedoch äusserten sich viele kritisch gegenüber der vorgeschlagenen Gesetzesänderung und beurteilten das Paket als zu umfassend, zu wenig ausgereift und politisch nicht umsetzbar. Aufgrund dieser Rückmeldungen und der zu klärenden Umsetzungsfragen hat der Bundesrat entschieden, die Zielvorgabe aus den KVG-Änderungen des Pakets 2 herauszulösen und alleine als indirekten Gegenvorschlag zu bringen.

Der Nationalrat hat in der Sommersession 2022 den Entwurf des Bundesrates behandelt und ihn in mehreren Punkten geändert und ergänzt. Wie der Bundesrat will auch der Nationalrat eine Zielvorgabe im KVG einführen, allerdings in einfacherer Form. Er verankerte jedoch Kosten- und Qualitätsziele in der Vorlage: Der Bundesrat soll künftig nach Anhörung aller Akteure im Gesundheitswesen Kosten- und Qualitätsziele für die Leistungen für die darauffolgenden vier Jahre und nicht für jedes Jahr festlegen. Jeder Kanton kann sich daran orientieren und ebenfalls Kosten- und Qualitätsziele für die darauffolgenden vier Jahre festlegen. Im Gegensatz zum Bundesrat verzichtete der Nationalrat darauf, in der Vorlage zu konkretisieren, was passieren soll, falls die Kostenziele überschritten werden.

Im Bereich Tarife hat der Nationalrat den beantragten Massnahmen zugestimmt und diese ergänzt. So soll der Bundesrat unverzüglich überhöhte sowie nicht sachgerechte und nicht betriebswirtschaftliche Vergütungen in der Tarifstruktur Tarmed für ambulante ärztliche Behandlungen senken. Die Tarifgenehmigungsbehörde soll künftig auch für gewisse Spezialisten die Tarife senken oder die Grundversorger in bestimmten Regionen besserstellen können. Zusätzlich will der Nationalrat die Vertragsfreiheit zwischen den Laboratorien und den Versicherern einführen.

Er hat den Gegenvorschlag mit 104 zu 74 Stimmen bei 5 Enthaltungen in der Gesamtabstimmung angenommen. Mit 156 zu 28 Stimmen empfiehlt die grosse Kammer die Kostenbremse-Initiative Volk und Ständen zur Ablehnung.

Ihre Kommission hat den indirekten Gegenvorschlag an drei Sitzungen beraten, wobei sie die Vertreter der Kantone anhörte; grössere Anhörungen hat die Schwesterkommission als Erstrat schon vorgenommen. Dabei haben wir noch keine Empfehlungen zur Volksinitiative beschlossen. Das Ergebnis der Beratung zum indirekten Gegenvorschlag soll zuerst abgewartet werden. Wir werden noch nicht über die Initiative selber diskutieren und abstimmen.

Die Kommission ist mit 8 zu 5 Stimmen auf den indirekten Gegenvorschlag eingetreten und hat mit 6 zu 0 Stimmen bei 5 Enthaltungen den indirekten Gegenvorschlag in der Gesamtabstimmung angenommen. Die wichtigsten Diskussionen fanden, wenig überraschend, im Zusammenhang mit den Zielvorgaben statt. Die Kommission befürwortet mit 6 zu 3 Stimmen bei 3 Enthaltungen die Einführung einer Zielvorgabe in der Krankenversicherung, die Transparenz über das Kostenwachstum schaffen und den Kostenanstieg verhindern soll. Dabei befürwortet sie die vom Nationalrat verabschiedeten Kosten- und Qualitätsziele, die der Bundesrat alle vier Jahre festlegen soll.

Jeweils eine Minderheit beantragte, nicht auf den indirekten Gegenvorschlag einzutreten und auf eine Zielvorgabe zu verzichten. Bei den wichtigsten Punkten in der Beratung wurden teilweise Abweichungen zum Konzept des Nationalrates beschlossen. Einige Beschlüsse seien nachstehend kurz aufgeführt. Ich werde sie aber dann in der Detailberatung noch weiter erläutern.

Bei den Laboratorien lehnt die Kommission den vom Nationalrat vorgeschlagenen Systemwechsel zur Vertragsfreiheit klar ab. Die Versorgung würde gefährdet, wenn die Krankenkasse die Kosten für die Analyse nur noch übernimmt, sofern sie mit den ausführenden Privatlaboratorien einen Vertrag abgeschlossen hat. Der Entscheid fiel mit 10 zu 1 Stimmen.

Bei den Tarifen sollen die Bundes- und Kantonsbehörden keine zusätzlichen subsidiären Kompetenzen erhalten. Ebenso soll der Bundesrat nicht beauftragt werden, die veraltete Tarifstruktur Tarmed zu korrigieren; es sei die Aufgabe der Tarifpartner, Massnahmen gegen nicht mehr passende Tarifverträge zu ergreifen. Hier betrug das Abstimmungsverhältnis 7 zu 5 bzw. 8 zu 5 Stimmen. Weiter soll darauf verzichtet werden, die sogenannten Health Technology Assessments (HTA) spezifisch im Gesetz zu verankern. Ansonsten folgte Ihre Kommission den Beschlüssen des Nationalrates. Es wurden mehrere Minderheitsanträge eingereicht, welche der nationalrätlichen Version folgen wollen oder darauf aufbauende Versionen vorlegen.

Ich ersuche Sie im Namen der Kommissionsmehrheit, auf die Vorlage einzutreten und bei den Detailabstimmungen den Empfehlungen der Kommission zu folgen, die ich dann noch erläutern werde.