Stähelin Philipp · Ständerat · 2003-03-13

Wortprotokoll

Ich spreche namens der Minderheit zu Artikel 41 Absatz 3 und gleichzeitig, weil es das ganze System betrifft, zu Artikel 49 Absätze 1, 3 und 4, nicht aber zu Absatz 7, entgegen der Fahne. Artikel 49 Absatz 7 kann so belassen werden, wie ihn die Mehrheit vorsieht. Das wurde erst später geändert, und deshalb gibt es da diese kleine Unstimmigkeit. Ich spreche dann insbesondere auch zu Artikel 64bis sowie zu Ziffer II - Übergangsbestimmungen - Absätze 2 und 4.

Diese Bestimmungen beinhalten insgesamt den im Minderheitsantrag vorgesehenen Übergang zur monistischen Finanzierung mit der laufenden Revision, grundsätzlich aber mit der Inkraftsetzung bzw. Umsetzung auf das Jahr 2007. Diese Revision trägt den Untertitel Spitalfinanzierung. Sie bringt aber nur zögerlich eine so genannt dual-fixe Spitalfinanzierung als Zwischenschritt. Als zweiten Schritt, wiederum in den Übergangsbestimmungen, bringt sie dann eine so genannte Verpflichtung an den Bundesrat zur weiteren Vorlage des Modells der monistischen Finanzierung innert fünf Jahren, im Nationalrat dann - ich habe heute bereits darauf hingewiesen - innert zwei Jahren. Es sollen also rasch hintereinander zwei Systeme - zwei Schritte, mit allen Unwägbarkeiten - erarbeitet werden. Gerade auch dieser Rhythmuswechsel in Bezug auf den Nationalrat hat mich bewogen, hier wirklich nun konsequent den direkten Übergang zu beantragen.

Beide, Mehrheit wie Minderheit - wir haben es gehört - wollen also als Ziel die monistische Finanzierung mit einem einzigen Kostenträger gegenüber allen Leistungserbringern sowohl im ambulanten wie auch im stationären Bereich. Wir haben damals in den Arbeiten der Subkommission und der Kommission - es ist jetzt schon eine Weile her - von Expertenseite dieses Ziel immer wieder bestätigt erhalten. Aber in diesen bereits wieder rund zwei Jahren seither ist wenig gegangen, und wir stehen an sich immer noch am gleichen Ort. Ich stelle auch fest, dass die Spitäler und die Krankenkassen selber bisher im Hinblick auf einen Übergang nur wenig Vorbereitungen getroffen haben.

Wir haben in der Kommission bei den Anhörungen Ende Februar dieses Jahres von Santésuisse und von H+ ganz klar gehört, dass sie für den Übergang zum monistischen System seien. Die FMH, die Ärzte, haben dies mittelfristig ebenfalls als Ziel angegeben. Auf eine Frage hin, was sie unter mittelfristig verstünden, haben sie den Zeitraum von fünf Jahren genannt. Mit anderen Worten: Mit 2007 liegen wir nicht so schlecht. Die Kantone sind offenbar geteilter Auffassung; der Sprecher der Kantone hat persönlich Sympathien erklärt. Ich kann auch sagen: Mein eigener Kanton hat mir den Auftrag gegeben, mich für den Wechsel zum monistischen System einzusetzen.

Das Ziel ist also klar - für die Mehrheit wie die Minderheit. Der Unterschied liegt im Weg. Im Gegensatz zum Zwischenschritt, der im dualen System - mit allen Nachteilen auch - verbleibt und dann nur noch einen Auftrag an den Bundesrat formuliert, will die Minderheit jetzt das klare Signal geben und den Wechsel zur monistischen Finanzierung im Gesetz festschreiben, aber dann - ich betone das noch einmal - für die Umsetzung und Inkraftsetzung eine grosszügige Frist bis 2007 setzen. Damit werden auch klare Voraussetzungen für die Vorbereitungen in den Spitälern und in den Kassen geschaffen, vor allem im Bereich der Rechnungslegung. Wir haben immer die Begründung gehört, die Kassen und insbesondere die Spitäler seien hier noch nicht bereit. Aber ich höre diese Begründung nun seit Jahren, und ich stelle praktisch keine grossen Fortschritte fest. Wir müssen hier das Ziel viel klarer und damit im Gesetz selbst vorgeben. Ein Vollzugschaos, wie das heute Morgen genannt worden ist, ist bei dieser Ausgangslage nicht zu erwarten. Damit wird die Marschrichtung aber klar entschieden. Die Diskussion ist seit Anbeginn des KVG im Gange; persönlich habe ich wie gesagt schon bei der Abstimmung über das KVG diesen Geburtsfehler gerügt.

Wie sieht nun das vorgeschlagene Modell aus? Kostenträger und Einkäufer der Leistungen sind die Krankenversicherer - auch für stationäre Behandlungen, wie schon heute für die ambulanten Behandlungen. Die Krankenversicherer sind schon bisher für rund drei Viertel aller Leistungen zuständig. Ich habe bis jetzt selbstverständlich Klagen gehört über die Krankenkassen, die Krankenversicherer; aber kein Mensch will ihnen diese Kompetenz wegnehmen. Dieser Übergang auf einen einzigen Einkäufer, nämlich die Krankenkassen, stellt auch die einzige konsequente Lösung dar. Diskussionen, dass hier auch die Kantone oder Ärztenetze als Monisten mit oder direkt einzusetzen wären, bergen sofort auch eine Rollenvermengung in sich. Die Ärztenetze - dort zeigt sich das sehr gut - sind gleichzeitig auch Leistungserbringer und dann Einkäufer. Als Einkäufer müssten sie auch Finanzierer sein, wobei ich nicht sehe, woher die Ärztenetze die Finanzen herkriegen. Eine mögliche Alternative wäre der Kanton, also der Staat; das würde für mich im Endeffekt wohl die Abschaffung der Krankenkassen insgesamt bedeuten. Das habe ich auch noch nirgends ganz offen gehört. Das wäre selbstverständlich eine Alternative, aber die liegt, meine ich, nicht auf dem Tisch. Es gibt das Argument, wonach die Versicherer hierzu nicht imstande wären; ja, dann müssen sie es endlich lernen! Ich sage es noch einmal: Sie sind bereits heute für über drei Viertel der Gesamtleistungen die Einkäufer. Das tun sie heute schon: Im ambulanten Bereich tun sie es gänzlich und im stationären Bereich bekannterweise zu rund der Hälfte.

Entscheidend im Modell ist die Neuregelung der Finanzierungsleistungen der Kantone, wie Sie sie in Artikel 64bis finden. Unverändert bleibt im Grundsatz die Übernahme der Prämienverbilligung durch die Kantone; auf diese gehe ich nicht ein. Dazu kommen nun aber kantonale Beiträge an die Versicherer als Beteiligung an der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Der Beitrag des Kantons an jeden Versicherer soll einen festen Anteil - hier 25 Prozent - der bei diesem Versicherer anfallenden Kosten für die von den Versicherten des Kantons bezogenen Leistungen betragen.

Angeknüpft wird also an den Leistungen. Die Kosten der Leistungen umfassen im Übrigen nicht die Selbstbeteiligung, die Verwaltungskosten der Versicherer, die Reservebildung, die Rückstellungen und den Risikoausgleich. Das Prinzip geht dahin: Die Kantone zahlen den Krankenversicherern einen fixen Beitrag aus, der sich mit der Entwicklung der Ausgaben für Leistungen der Kassen entwickelt, dies im Übrigen auch unabhängig vom Verhältnis der ambulanten und der stationären Behandlungen. Ich komme darauf zurück.

Weshalb wird ein kantonaler Anteil von 25 Prozent vorgeschlagen? Ich sage vorweg: Dieser Betrag ist für mich nicht in Stein gemeisselt, das ist völlig klar. Aber er entspricht Erhebungen der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz vom Oktober 1997 sowie den Angaben der Sozialversicherungsstatistik des BSV. Ich habe noch eine Berechnung zur Hand, welche 1997/1998 aufgestellt wurde. Ich gebe Ihnen einige Beispiele, wie das damals aussah: 3,5 Milliarden Franken betrugen die Ausgaben der Kantone, immer inklusive der Gemeinden, für Spitalsubventionen an die Betriebskosten; 630 Millionen für die Investitionskosten - das ist ein arithmetisches Mittel aus drei Jahren -, 150 Millionen [PAGE 217] betrugen die Ausgaben der Kantone für ausserkantonale Hospitalisationen. Das ergibt zusammen 4,28 Milliarden Franken Spitalausgaben der öffentlichen Hand. Dazu kommt der Aufwand der Versicherer für die Grundversicherung in jenem Jahr, nämlich rund 12,5 Milliarden. Das ergibt Gesamtausgaben für Leistungen der Grundversicherung von 16,769 Milliarden Franken. Das Verhältnis der Spitalausgaben der öffentlichen Hand zu den Gesamtausgaben der Leistungen der Grundversicherung betrug damals 4,28 Milliarden zu 16,7 Milliarden; das ergab 25,5 Prozent. Das waren damals die Zahlen.

Diese Zahlen entsprechen zugegebenermassen nicht dem neuesten Stand, sie sind zu verifizieren. Es sind einfach die Zahlen, welche ich bereits zur Hand habe. Entscheidend ist aber das System dahinter. Die Zahlen können im Zweitrat noch verifiziert werden. Das System ist aber einfach und klar. Einfachheit und Klarheit sind entscheidende Stichworte. Die duale Finanzierung verhindert leider die Transparenz der Kosten und auch der Preise und Vergütungen im Spitalbereich. Niemand weiss doch heute, welche Kosten er verursacht und wer was bezahlt. Was eben nichts kostet, ist bekanntlich auch nichts wert. Die Transparenz ist demgegenüber die Grundlage für kostenbewusstes Handeln aller Beteiligten. Wir müssen deshalb von Mischfinanzierungen, welche eben die Transparenz verschleiern, wegkommen.

Sodann geht es hier um die Verhinderung von falschen Anreizen. Es geht hier um das Verhältnis zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, welche wegen der ungleichen Finanzierungen tatsächlich Fehlanreize begünstigt. Die Kassen als Einkäufer bevorzugen bekanntlich die stationäre Behandlung, die zwar insgesamt teurer ist, für die Kassen aber den Vorteil hat, dass sie hier eben nur rund die Hälfte zu bezahlen haben. Die Kantone wiederum bevorzugen tendenziell die ambulante Behandlung, weil diese für sie ohne Kostenfolge bleibt. Damit werden sie im Übrigen auch durch die Entwicklung der Medizin - immer mehr ambulante anstelle der stationären Behandlung - generell allmählich immer weiter entlastet. Das führt dann zum Vorwurf, die Kantone würden sich aus der Finanzierungsverantwortung schleichen; das ist bei dieser Art der Finanzierung ein natürlicher Vorgang, den wir aber hier beenden wollen. Sie sehen die Interessengegensätze, die zwischen den beiden Finanzierungsträgern bestehen. Diese Interessengegensätze und die damit verbundenen Streitereien werden mit dem Übergang zur monistischen Finanzierung beendet. Die vielen Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen stationären und ambulanten und dann noch zu den teilstationären Behandlungen entfallen. Wir brauchen hier auch keine Definitionen. Wir haben lange darum gerungen. Das käme dann noch bei der weiteren Behandlung dazu. Nicht zu vergessen ist, dass die Spitäler auf der einen Seite immer weiter in den ambulanten Bereich hineinwachsen und auf der anderen Seite die Arztpraxen immer stärker ausgebaute Infrastrukturen entwickeln. Die Grenzen sind hier also fliessend, und auch deshalb sollten wir von diesen Grenzen wegkommen.

Aufhören kann auch der Widerstand gegen die interkantonale Zusammenarbeit. Kantonsgrenzen können endlich fallen. Auch mit dem dual-fixen System fliessen Steuergelder bei ausserkantonaler stationärer Behandlung vom Wohnkanton in den Behandlungskanton, und der Wohnkanton zahlt zur Hälfte mit. Die Kantone haben damit weiterhin Anreize, Behandlungskapazitäten im eigenen Kanton, wo dann das Geld eben bleibt, auszubauen und ihre eigenen Bürger hier zur Behandlung zu verpflichten. Nur der Übergang zum monistischen System, mit dem Versicherer als Kostenträger, wird hier die Verhältnisse ändern. Das ist aber auch ein Schritt, der Geldsparen bedeutet, davon bin ich überzeugt. Die Doppelspurigkeiten der Kantone verursachen heute Kosten.

Schliesslich wird auch der Trend zur betriebswirtschaftlichen Verselbstständigung und Selbstverantwortung der Spitäler gefördert, und auch hier liegt Geld drin.

Ich bitte Sie, heute einen konsequenten Schritt zu tun. Der Zwischenschritt - das dual-fixe System - bedeutet entweder zwei Schrittwechsel in kürzester Zeit, mit allen Nachteilen der Überforderung der Akteure, oder dann eine weitere erhebliche Verzögerung. Prämiendämpfend wird dieser Zwischenschritt im Gegensatz zum konsequenten Übergang nicht wirken, dessen können Sie sicher sein. Damit wiederum ist die Gefahr verbunden, dass der weitere Schritt und der Weg zum Ziel der monistischen Finanzierung in der Folge erst recht verschüttet wird. Auch das ist ein Grund für den jetzigen konsequenten Wechsel.

Ich bitte Sie, die Minderheit zu unterstützen.