Couchepin Pascal · Bundesrat · 2004-09-29

Wortprotokoll

Lors de l'entrée en vigueur de la LAMal en 1996, on s'est fixé plusieurs [PAGE 1498] objectifs: on a voulu plus de solidarité; on a voulu maintenir un système de santé de qualité; et on a espéré que l'on parviendrait à maîtriser les coûts.

En ce qui concerne la solidarité, je crois que personne ici ne prétend que le système en vigueur en ait engendré moins. Au contraire, il en a engendré plus, parfois même trop, car si l'on exagère dans ce domaine, il y a tout d'un coup le risque qu'il y ait une rébellion d'un groupe à qui on demande trop par rapport à un autre.

Parmi les discussions qu'on a eues ces derniers temps sur la compensation des risques, j'ai été frappé notamment de l'intervention du président de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé qui a, avec ses spécialistes, découvert l'extraordinaire importance qu'avait prise la compensation des risques au cours de ces dernières années. Aujourd'hui, il y a environ 4 milliards de francs qui transitent par le fonds de compensation et une très grande partie est naturellement payée par les classes d'âge les plus jeunes, notamment par les jeunes adultes entre 18 et 25 ans. Cette catégorie d'âge sera ainsi plus lourdement frappée, je dirai, par l'augmentation des primes d'assurance-maladie, plus modérée que prévue mais importante quand même, qui interviendra l'année prochaine et qui a été annoncée hier. La catégorie d'âge précitée paie 1700 francs par an - sur ses primes - pour le fonds de compensation des risques. C'est énorme! Et s'ils subissent des augmentations comme celles qu'ils subiront l'an prochain par rapport aux autres catégories, je crains qu'à un moment, il y ait une véritable rupture de la solidarité, parce qu'on demande un effort trop grand à certaines catégories par rapport à d'autres. Mais ce que je veux dire ici, c'est que personne ne prétend que la loi a amené moins de solidarité; elle en a amené plus et peut-être même presque trop dans certains secteurs; je pense encore une fois à cette catégorie d'assurés.

Second élément, la qualité. On a entendu dire au cours du débat précédent que c'est un des meilleurs systèmes de santé du monde; j'espère que c'est le cas. Ce que je constate, c'est que les Français disent la même chose, les Allemands également; il n'y a que les Anglais qui expriment une certaine modestie, mais une modestie limitée, parce qu'ils pensent que leur système n'est pas mauvais; preuve en est que s'ils veulent introduire un certain nombre de réformes, ils ne veulent pas le changer fondamentalement.

Donc notre système est parmi les bons systèmes de santé. C'est quand même la moindre des choses quand on investit pour ce système le 11 pour cent du produit national brut - un peu moins que les Etats-Unis, mais beaucoup plus que beaucoup d'autres pays qui ont un bon système de santé! J'entends dire aussi que la qualité peut et doit être améliorée.

D'autres pays, notamment les pays nordiques, dépensent moins par rapport au produit national brut pour leur système de santé. Je crois que personne n'imagine que l'on puisse transférer un certain nombre de mesures qui ont été prises dans le Nord et qui correspondent à une culture et à une tradition, mais qui ne sont probablement pas exportables vers un pays comme la Suisse. Un expert m'a dit que par exemple, en Suède, on a centralisé les soins pour les enfants dans deux hôpitaux pour l'ensemble du pays, et que les soins de pédiatrie sont donnés à Stockholm et à Göteborg. Si vous habitez à 500 kilomètres de Stockholm, vous amenez votre enfant à Stockholm et vous le faites soigner là. Personne n'imagine qu'on puisse proposer une solution comme celle-là en Suisse, même si Monsieur Rossini souhaite une centralisation et des compétences plus fortes qui seraient données à la Confédération. La Suède est un beau pays, mais ce n'est pas un modèle; sa culture est bien différente de celle d'ici, quoiqu'on puisse aussi prendre de bons exemples là-bas.

Les coûts: là, on n'a pas réussi - en tout cas pas comme cela était souhaitable. Dans le message de l'époque, on n'a jamais dit qu'on voulait voir une augmentation des coûts de la santé parallèle à celle du coût de la vie. On a dit que ce serait bien si l'on arrivait à avoir environ 1,5 pour cent de plus d'augmentation des coûts de la santé que d'augmentation du coût de la vie. Malheureusement, cet objectif n'a pas été atteint et, donc, reste à atteindre. J'espère que les réductions relatives d'augmentation des coûts de la santé nous conduiront dans cette direction, mais on n'a pas encore réussi pour l'instant à le faire, et c'est un des points qui suscite beaucoup de discussions.

C'est vrai que ces deux dernières années, la hausse a été plus faible que les années précédentes. Il y a trois ans, elle était de plus de 6 pour cent; il y a quatre ans, l'augmentation était aussi beaucoup plus forte; l'an passé, elle était de 4,3 pour cent et cette année, elle est de 3,7 pour cent en moyenne: il y a donc une amélioration. Alors, il est facile d'ironiser sur cette amélioration en disant qu'elle est le produit de "trucs", disqualifiant ainsi des mesures qui sont réelles - car vous ne pouvez pas obtenir des résultats sans prendre des mesures! - et qui ont abouti à des résultats.

Ce matin, lorsque je lisais les commentaires, j'avais l'impression que certains commentateurs éprouvaient une grande mélancolie à l'idée qu'on était en train de diminuer la hausse - ce qui est quand même déjà un progrès - et qu'on était passé de plus de 6 à 3,7 pour cent. Il y avait une certaine nostalgie du temps où la hausse était de 6 ou 7 pour cent.

Qu'aurais-je entendu si on en était resté à 6 ou 7 pour cent? Je pense qu'on aurait dit: "Quelles mesures avez-vous prises? Que faites-vous avec les maigres moyens que vous avez en fonction des dispositions légales d'aujourd'hui pour réduire ces augmentations?"

Eh bien, on a pris un certain nombre de mesures. Il ne faut pas les disqualifier, parce qu'elles ont été efficaces. 4,3 contre 6 ou 7 pour cent une année, c'est de l'ordre de 3 pour cent d'économie pour tous les citoyens sur la prime. Cette année, 3,7 au lieu de 6 pour cent ou plus, c'est de nouveau 3 pour cent d'économie. En deux ans, on a ainsi épargné un supplément de primes de l'ordre de 6 pour cent aux citoyens. Si l'on prend une prime annuelle moyenne de 3000 francs, 6 pour cent de 3000 francs, cela fait 180 francs. En contrepartie, on a augmenté la franchise - cela ne touche naturellement que ceux qui consomment - de 230 à 300 francs, c'est-à-dire 70 francs de plus, et j'ai porté la quote-part - cela ne concerne que ceux qui consomment plus de 6000 et moins de 7000 francs - de 600 à 700 francs, soit une augmentation de 100 francs. Par conséquent, celui ou celle qui a été frappé par ces deux mesures - 70 francs d'augmentation de franchise et 100 francs d'augmentation de la quote-part - paie 170 francs de plus, mais en deux ans il a économisé sur sa prime de base 180 francs, c'est-à-dire 6 pour cent de 3000 francs. Donc, même celui-là a gagné quelque chose dans l'opération. Cette mesure qualifiée de peu sociale est en réalité sociale, car elle bénéficie à tous et même celui qui a eu à payer ces deux suppléments est dans une meilleure situation que si l'on n'avait pas pris cette mesure. C'est une mesure limitée que l'on ne peut pas renouveler chaque année, mais elle porte ses fruits et il faut s'en féliciter. Je m'en félicite.

On a aussi pris d'autres mesures dont on a parlé aujourd'hui, notamment une mesure de solidarité qui consiste à limiter les rabais accordés à ceux qui ont des franchises élevées. Ces rabais étaient en réalité de véritables appels - des "Lockvogelpreise" - qui permettaient de sélectionner les risques. Nous avons modifié le système de telle sorte que cette sélection des risques ne soit pas possible et que ceux qui ont une franchise élevée, à l'avenir, paient réellement le montant qu'ils coûtent. Il n'y pas de cadeau qui leur est fait pour sélectionner les risques, c'est une mesure de solidarité qui a été prise.

Une mesure de transparence a aussi été prise; elle consiste à fixer des régions de primes de telle sorte que les comparaisons puissent se faire dans la même zone géographique pour chaque assurance.

Mais toutes ces mesures ne sont pas suffisantes, il faut aller plus loin et il faut réformer sur le fond le système d'assurance-maladie. Le Parlement s'est employé à réformer ce système sur la base d'un message du Conseil fédéral et il a, [PAGE 1499] lui, décidé l'an passé d'envoyer dans les ténèbres le fruit d'un travail de trois ans - c'était au mois de décembre 2003 -, qui était un projet relativement complexe, mais qui a accumulé les oppositions et qui a fait qu'à la fin, d'une manière assez étroite, il y a eu une majorité qui a décidé de renoncer à l'ensemble du travail des trois ans et qui a refusé le projet de modification de la loi.

La conclusion toute simple est que si l'accumulation des oppositions conduit à une opposition générale, l'alternative est de permettre à chacun de diriger son opposition de manière ciblée sur le point précis qui suscite l'opposition et de repartir avec des paquets séparés, ce que nous avons fait. La vision d'ensemble est connue, elle vous a occupés pendant des années, elle reste la même. Il n'y a que deux alternatives possibles: ou bien on va dans la direction de plus de concurrence, ou bien on va dans la direction de plus d'intervention étatique.

J'ai l'habitude de dire que j'ai été quarante ans de ma vie politicien; par conséquent, je me mets dans cette catégorie honorable. J'ai l'habitude de dire que la solution étatique est naturellement plus favorable pour les politiciens - dont j'ai été, dont je suis encore - parce qu'elle permet d'intervenir régulièrement, de six mois en six mois, pour corriger les erreurs précédentes. Et ainsi, on est toujours présent dans l'opinion publique, toujours en train d'améliorer un système qui est toujours en train d'échapper aux mains et à la vision des responsables de la planification étatique. Tout simplement parce qu'il est dans la nature même des choses qu'un système aussi complexe que celui de la santé ne peut jamais être planifié à partir d'un centre, fût-il aussi compétent et intelligent que celui dont on dispose en Suisse.

Ce n'est pas possible: la planification ne marchera jamais dans un domaine comme celui-là; on le voit bien à travers la compensation des risques. Lorsque vous avez voté en 1996 la compensation des risques, elle était limitée pour dix ans, parce qu'on pensait qu'après dix ans, on n'en aurait plus besoin. Maintenant, on voit qu'il y a nécessité de continuer à la garder en vigueur, mais beaucoup d'entre vous disent qu'il faut aller plus loin encore, parce qu'on n'avait pas vu tous les problèmes qui se posent. Mais dès qu'on commence à entrer dans le détail, on voit qu'il y a de très grandes divergences entre les partisans du changement, les uns voulant une compensation des risques plus fine, fondée sur l'hospitalisation, les autres voulant une compensation des risques en fonction du diagnostic, d'autres encore une compensation des risques affinée en fonction du coût des cas qui sont en cours.

Par conséquent, la planification étatique - c'est ma conviction et celle du Conseil fédéral - peut satisfaire le goût politicien d'intervenir, mais elle ne résout pas les problèmes. Il faut avoir le courage d'aller dans l'autre sens, dans le sens de plus de concurrence. C'est ce à quoi nous visons, et le noyau central de la réforme que nous préconisons est la liberté de contracter. Mais toute une série de mesures d'accompagnement doivent être prises pour que cette mesure joue. Et parmi les mesures d'accompagnement les plus urgentes, il y a un certain nombre de décisions à prendre pour reconduire des institutions qui nous permettent d'éviter des dérapages qui nous empêcheraient de faire la réforme de fond.

Alors aujourd'hui, plusieurs d'entre vous disent: "Les propositions que nous aurons à discuter dans les heures qui viennent n'ont rien d'innovateur." Bien sûr, c'est vrai. Mais lorsqu'on est dans une situation où on veut réformer, il faut d'abord être sûr que la réforme se fait sur un terrain sain, où il n'y a pas tout d'un coup un dérapage qui entrave la réforme et la rend inefficace ou totalement contre-productive. Et ce que nous faisons aujourd'hui n'est rien de génial, c'est simplement consolider le terrain sur lequel nous voulons apporter des réformes, construire quelque chose de neuf.

Nous vous demandons de prolonger la compensation des risques, nous vous demandons de prolonger la décision relative aux tarifs des soins et la loi fédérale urgente sur le financement des hôpitaux. Nous ne prétendons pas qu'avec ça nous aurons réformé le système de santé, mais nous aurons au moins assaini le terrain durant la période pendant laquelle nous devons travailler et bâtir du neuf.

Au cours du débat d'entrée en matière, quelques-uns parmi vous ont apporté des éléments de réflexion complémentaires. Monsieur Rossini a rappelé que dans ce pays, en fonction de l'ordre constitutionnel existant, il n'y a pas un capitaine à la tête du Titanic. Je dois dire que l'exemple est un peu attristant parce que, capitaine ou pas, le Titanic a coulé, parce que des obstacles objectifs étaient là. Même avec un beau capitaine qui est mort en écoutant "Ce n'est qu'un au revoir, mes frères!" ou je ne sais plus quel morceau émouvant, ça n'a pas marché; le bateau a coulé. Alors je vous en supplie, Monsieur Rossini, à l'avenir ne souhaitez pas un capitaine à la tête du Titanic, ça ne sert à rien. Maintenant bien sûr, ce serait apparemment plus facile d'avoir un seul responsable de l'ensemble du système de santé, c'est-à-dire un responsable au niveau fédéral exécutif et législatif.

Je crois qu'on est tous conscients que le transfert total ou quasi total à la Confédération des compétences en matière sanitaire n'a aucune chance d'aboutir. Les cantons ne le souhaitent pas, ne le veulent pas. On a fait quelques expériences au cours de ces derniers mois qui montrent que lorsque le lion cantonal sort ses griffes, il vaut mieux se mettre à l'abri. Heureusement, il ne le fait que rarement, mais je crois qu'on aurait là un casus belli qui serait absolument mortel pour ceux qui le souhaitaient.

Monsieur Bortoluzzi a fait un petit bout de campagne pour l'initiative de son parti, sans l'évoquer. Nous discuterons de cette initiative en temps opportun. Sur un certain nombre de points, elle nous paraît aller dans le sens de plus de concurrence; sur d'autres points, elle nous paraît être étatiste, mais on aura une discussion à ce moment-là. Je crois que pour l'instant, il a conclu avec raison que le bon sens commande d'assainir le terrain sur lequel on doit travailler et d'accepter l'entrée en matière sur les différents projets qui sont présentés aujourd'hui et qui ne sont pas révolutionnaires, mais simplement nécessaires si on veut aller plus loin.

Monsieur Gross Jost et Madame Maury Pasquier ont déclaré qu'ils étaient d'accord sur l'entrée en matière, par contre le gel des tarifs n'a pas leur agrément. J'y reviendrai, je crois que cela vaut la peine d'en dire deux mots dans un instant.

Monsieur Gross Jost a aussi évoqué les difficultés pour les commissions parlementaires à se mettre d'accord concernant un arrêté sur la réduction des primes. Il a souhaité que le Conseil fédéral prenne une part plus active à l'élaboration d'une nouvelle solution. Je ne suis pas sûr que lorsqu'il s'agit de distribuer de l'argent, il y ait besoin d'un cuisinier supplémentaire pour distribuer la soupe! J'ai l'impression que lorsqu'il s'agit de distribuer, les cuisiniers sont assez nombreux, mais peut-être à un moment faut-il essayer de coordonner l'action des différents partenaires. Le Conseil fédéral est naturellement d'accord de jouer ce rôle-là, mais à partir du moment où on sent qu'il y a un consensus possible. Je dois dire que je suis quand même un peu étonné de voir qu'on nous fait le reproche de ne pas avoir été plus innovant dans le domaine de la répartition des subsides fédéraux.

Finalement j'ai cru faire plaisir, pour être simple, à la gauche qui avait proposé le but social, et qui avait fait du but social une condition sine qua non de son acceptation de la loi précédente, ou d'une partie de la loi précédente. Et je pensais que vous auriez vu là un geste positif à l'égard d'un partenaire qui est important et sans lequel la réforme du système de santé n'est pas possible.

Je dois dire que mon expérience m'apprend qu'il ne faut jamais croire que ce qui est arrivé dans le passé peut se renouveler. Aujourd'hui la gauche, qui souhaitait le but social dans la loi, n'en veut plus et veut quelque chose de beaucoup plus concret. Soit, j'en prends acte et à l'avenir je n'essaierai pas, à l'avance, de vous faire des concessions pour vous permettre d'accepter le projet, puisque vous n'en êtes pas satisfaits. La politique est ainsi faite, j'en prends acte. Vous n'êtes plus pour le but social, vous êtes pour un autre projet, on en discutera en temps opportun.

Personnellement je suis plutôt assez ouvert à l'idée qu'on favorise la famille et les enfants, avec quand même une [PAGE 1500] préoccupation à laquelle il ne m'a pas été donné de répondre jusque-là. Si vous introduisez la gratuité des primes pour les enfants pendant les 18 ou les 25 premières années - dans la mesure où il y a encore une période de formation -, il y a un risque de favoriser des gens qui n'en ont pas besoin; mais probablement qu'il y a une réponse à cela. Est-ce que vous croyez que ces jeunes, qui ensuite deviennent adultes, auront pris conscience de l'importance d'être un petit peu restrictifs dans la consommation médicale? Imaginez un jeune à qui, pendant 18 ans, on a dit qu'il n'y a pas de restrictions et que c'est gratuit. Il ne subit pas d'augmentation de primes, même s'il consomme beaucoup. Et puis, alors qu'il a entendu ce discours pendant 18 ans, tout d'un coup, lorsqu'il a 18 ans, on lui dit qu'il est maintenant un citoyen responsable, qu'il doit se rendre compte que la consommation médicale a un effet direct sur les coûts de l'assurance-maladie et qu'il doit, depuis ce jour, se restreindre dans sa consommation. Je crois qu'il y a là un problème de fond qui ne nous concerne pas, nous, parce qu'il faudra 18 ans avant que les effets se manifestent, mais cela concerne les générations futures, ce qui me paraît assez inquiétant.

Il n'est pas possible d'imaginer un système dans lequel on rende gratuites les primes pour une catégorie de jeunes en formation sans qu'il y ait quand même une certaine participation aux coûts de la part des parents, en l'occurrence en faveur des jeunes. Mais nous sommes ouverts. Monsieur Gross Jost a discuté avec le Parlement de la solution la meilleure pour répartir ces montants, le problème étant que l'on ne doit pas aller au-delà de ce qui a été prévu par le Conseil fédéral, faute de quoi on met en péril d'autres objectifs, et notamment les objectifs d'assainissement des finances publiques.

Je termine en disant à Madame Maury Pasquier que le gel des tarifs est une de ces mesures provisoires qui n'est justifiable que parce qu'elle ne doit pas durer très longtemps, et nous viendrons en décembre avec un projet de financement des soins de longue durée.

Madame Huguenin, au nom d'une conception d'ensemble, au nom de considérations générales, souhaite avec "A gauche toute!" - "En arrière toute!" - que l'on revienne en arrière. Je ne peux que lui dire: "A gauche toute!" - "En avant toute!".

Votons l'entrée en matière.