Couchepin Pascal · Bundesrat · 2004-09-21

Wortprotokoll

Le débat qui vient d'avoir lieu confirme l'impression que j'ai chaque fois que je pense à la réforme de l'assurance-maladie. Une image me vient à l'esprit: celle de la diligence du Saint-Gothard. Dans la tempête, le cocher devait réussir à maîtriser six à huit chevaux, tous puissants, qui étaient tentés d'aller tous dans des sens différents, et il devait faire face aussi aux éléments naturels. Dans le cas de la diligence du Saint-Gothard, il n'y avait qu'un seul cocher. La difficulté supplémentaire aujourd'hui, c'est qu'on a 247 personnes qui ont vocation de s'asseoir à la place du cocher: 246 députés et le conseiller fédéral responsable du dossier. Et, à la fin, il faut qu'on se mette d'accord et qu'il n'y ait qu'une seule personne qui s'asseye à la place du cocher et qui, ensuite, essaye de coordonner les puissants chevaux - les groupes d'intérêts - et réussisse à les faire marcher tous dans le même sens sans briser leur vigueur. Car personne n'a l'intention de briser la vigueur des "animaux", si j'ose dire, qui tirent l'attelage: que ce soient notamment la FMH, les hôpitaux ou les cantons. Il ne faut pas briser leur vigueur, mais il faut quand même réussir à coordonner leurs efforts.

Alors, Monsieur Stähelin, dire que l'opération est facile, personne ne le pense; je pense au contraire qu'elle est très difficile. On peut dire que, dans ce cas-là, il faut changer l'équipage et les chevaux d'un seul coup! Mais probablement que c'est impossible. Il vaut mieux essayer d'arranger un peu le harnais ici, donner un peu d'avoine là, enlever un peu d'avoine ailleurs, se mettre en marche, et puis, une fois en route, créer le moins d'inconfort possible pour les voyageurs, parce que les voyageurs sont derrière et espèrent que les choses se passeront bien.

Donc la situation n'est pas simple, mais c'est ainsi. Je crois que l'histoire récente a démontré que les grandes visions stratégiques qui se développent majestueusement ne marchent pas parce qu'à la fin, elles échouent à cause de problèmes tactiques. Il faut donc avoir une certaine vision stratégique, mais il ne faut pas exagérer avec les grandes visions stratégiques. Il vaut mieux essayer d'adapter la tactique de lancer les réformes en fonction des visions stratégiques et être prêt à faire des compromis. Parce que, finalement, la vision stratégique, on l'a et plusieurs d'entre vous l'ont décrite.

La loi sur l'assurance-maladie n'est pas mauvaise: elle a établi une solidarité certaine; elle a permis l'accès à des soins suffisants. Est-ce qu'ils sont de qualité optimale? Il y a parfois des voix qui disent que, par rapport à l'argent, ce que l'on obtient ne correspond pas entièrement à ce qui a été investi. Finalement, c'est probablement là que se trouve le point qui doit nous inciter à changer assez fondamentalement le système. On investit beaucoup d'argent: on est le deuxième pays du monde quant à la part du produit national brut qui est investie pour la santé.

Madame Fetz, il faut distinguer naturellement ce qui relève, j'allais dire, du confort lié à la santé. Parce que dans les 47 milliards de francs de dépenses de santé dont on parle, cela va très loin: cela va des soins de base jusqu'aux achats de produits pour bronzer, si vous me permettez l'expression, ou destinés à éviter qu'on ait des brûlures lorsqu'il y a du soleil.

Or, ce dont nous nous occupons, ce sont les soins de base indispensables et qui appartiennent à la solidarité sociale. Ce qui manque dans le système, c'est au fond, malgré tout, une certaine forme d'innovation. Ce n'est pas l'innovation technique. L'innovation technique, je crois qu'elle est là; on achète des appareils, on a des médecins qui sont formés. Mais ce qui manque, c'est l'innovation dans le domaine du système. Si vous me permettez une comparaison, je dirai que le hardware au sens général du terme est là, mais que [PAGE 456] c'est dans le software que les choses ne sont pas aussi efficaces. On le voit bien, la coordination entre les systèmes de santé cantonaux n'est pas parfaite; on demande plus de coordination pour la médecine de pointe, on voit qu'il y a un certain nombre de gaspillages. On voit que le système au niveau du software ne fonctionne pas de manière optimale. Et l'innovation dépendra, à mon avis, essentiellement de notre capacité de voter, de décider et d'organiser les conditions-cadres de la liberté de contracter.

C'est la liberté de contracter qui sera l'élément essentiel qui libérera l'innovation dans le software du système. Si on veut simplement faire de l'innovation technique, je crois que la planification est peut-être une solution. Mais c'est une solution coûteuse qui ne permet pas de libérer la capacité d'innovation de tous ces gens, ces organisations qui sont attelés à la diligence. On ne libère pas toutes les forces qui sont disponibles. C'est donc la liberté de contracter qui est la chose essentielle. Et je crois que la liberté de contracter, qui est le grand objectif de cette réforme - et on sera jugé sur notre capacité de l'accepter ou de la refuser -, aura des effets sur les coûts. Elle aura également la capacité de générer de nouvelles offres d'assurance, de nouvelles offres de "managed care", de nouvelles offres de services, comme on l'a vu dans d'autres cas où l'on a procédé à la libéralisation d'un marché qui était bloqué -je pense ainsi au marché des télécommunications ou à d'autres marchés.

Toutes les comparaisons ont leurs faiblesses, mais je crois que c'est la réalité. Qui aurait pu imaginer tout ce qui s'est passé dans le domaine des télécommunications depuis vingt ans? J'ai été dans la commission qui a préparé une des premières lois sur les télécommunications. Quand on parlait d'ouverture, on nous disait: "Mais donnez-nous la preuve que cette ouverture est positive! C'est dangereux pour les régions périphériques, dangereux pour ceci, dangereux pour cela." Puis, on a osé faire un demi-pas. Finalement, on a couru derrière la technique dans l'adaptation de nos lois. Le résultat aujourd'hui est une abondance extraordinaire d'offres, une variété de services.

On en est au même point dans le domaine de la santé. Ce n'est pas le hardware, ce n'est pas la technique qui nous manque, c'est l'innovation dans le système, des offres nouvelles! La stratégie doit viser à cela. Elle doit viser à libérer le système de ses contraintes, tout en l'encadrant de telle sorte qu'il n'y ait pas de dérapages.

La compensation des risques est évidemment quelque chose d'important. Lorsqu'on passera au système moniste et même lorsqu'on passera au système de la liberté de contracter, il faudra avoir un débat à ce sujet. Je ne pense pas que ce débat doive être anticipé. Il doit avoir lieu dans l'opinion publique et entre les spécialistes, mais il ne doit pas être anticipé et il faut se donner le temps de préparer l'étape suivante. C'est pour cela que je pense qu'il est juste de prolonger la compensation des risques pour cinq ans.

Là aussi, ceux qui croient que la compensation des risques peut être améliorée par une méthode qui suscitera l'unanimité se trompent. Dès l'instant où l'on quitte les critères simples et un peu primitifs tels que l'âge et le sexe pour passer à un autre système, quel est le système qu'on choisit? Est-ce qu'on choisit une compensation des risques en fonction des coûts, avec un dangereux effet de seuil? Mais si vous fixez un pool de coûts élevés de 30 000 francs, vous pouvez être quasiment certains qu'il n'y aura plus aucun cas entre 25 000 et 30 000 francs: tous dépasseront 30 000 francs. Donc, c'est un système qui est dangereux.

Le système alternatif, c'est la compensation des risques en fonction du diagnostic. Encore faut-il se mettre d'accord sur le nombre de maladies qui feront l'objet de la compensation des risques, et être sûr que la définition d'une maladie est absolument simple et que personne ne peut avoir de doutes sur ce que sont certaines maladies. Mais pour d'autres maladies, qui sont relativement coûteuses, il n'est pas si simple de les définir de manière absolue. Et si le diagnostic change en cours de route, est-ce qu'il y a des effets rétroactifs, ou bien est-ce que c'est simplement le moment où le diagnostic est posé qui est déterminant? Et que se passe-t-il si le diagnostic est erroné, ce qui peut arriver aussi sans que ce soit faux? Vous aurez à résoudre des problèmes extrêmement difficiles pour avoir un nouveau système de compensation des risques. Il faut donc se donner du temps et c'est la raison pour laquelle nous avons proposé de prolonger le système tel quel pour cinq ans.

L'innovation n'est pas dans l'introduction de la liberté de contracter et du système moniste qui est l'étape ultime de la liberté de contracter. Pour cela, il faut faire une première étape, c'est-à-dire avoir une certaine clarté dans le système hospitalier. On peut bien dire qu'il faut passer tout de suite au système moniste. Mais quand on voit les difficultés qu'on a dans la définition des conséquences d'un système de subventionnement relativement simple, on se dit qu'il ne faut pas faire ce pas d'un seul coup en croyant que tous les problèmes vont se résoudre par le biais des ordonnances. Passons par le système dual fixe pendant un certain nombre d'années. Cela permet de faire des expériences et de préparer le système moniste.

Ensuite, dans les conditions-cadres, il faut éviter que le système ne dérape par l'augmentation disproportionnée de l'offre. C'est la raison pour laquelle on avait introduit la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations. Je rappelle que cette disposition avait été promise aux médecins lorsque l'on discutait des accords bilatéraux. J'ai été responsable de la campagne pour les accords bilatéraux I. Parmi les groupements qui menaçaient le plus les accords bilatéraux I, il y avait la Fédération des médecins suisses (FMH) qui affirmait que la libre circulation des personnes allait entraîner un afflux de médecins. On avait alors promis de chercher une solution et cette solution a été finalement la limitation de l'admission, le "Zulassungsstopp". Aujourd'hui, on souhaite le remplacer par la liberté de contracter. Ce n'est pas possible tout de suite et il faut donc prolonger la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations. On nous dit: "Prouvez-nous que cela a été efficace!" Comment voulez-vous prouver de manière définitive et scientifique l'efficacité d'une mesure qui est prise depuis trois ans, dont l'efficacité a été en partie limitée par l'afflux initial de demandes d'installation qui étaient restées en suspens? Pendant une année ou deux, toute une série de médecins se sont installés grâce à la demande qu'ils avaient déposée avant l'introduction de la limitation. Au fond, c'est à partir de la troisième année que l'on peut constater une certaine efficacité.

En toute hypothèse, nous sommes maintenant confrontés, avec l'extension des accords bilatéraux aux pays de l'Est entrés dans l'Union européenne, à un nouveau risque qui est probablement encore plus élevé que celui qui existait dans le cas des pays de l'ancienne Union européenne où les conditions de travail et les conditions-cadres ne poussaient pas les gens à venir s'installer en Suisse. Là aussi, il faut accepter la prolongation de ce "Zulassungsstopp" pour une période limitée. Votre commission souhaite que cet arrêté demeure en place aussi longtemps que la liberté de contracter n'est pas décidée. Autant dire que je suis tout à fait heureux de cette solution, mais je pense que peut-être, politiquement, elle est assez vigoureuse. Peut-être que la solution du Conseil fédéral, qui était de le limiter pour un certain nombre d'années, est plus prudente politiquement. Mais, sur le fond et du point de vue de la doctrine, je pense que vous avez raison de dire qu'il faudrait prolonger ce système aussi longtemps qu'il n'y a pas un système de liberté de contracter.

Ensuite, à part l'innovation et les conditions-cadres, il faut maintenir un certain équilibre entre une politique sociale et la responsabilité individuelle. Mettre les deux choses ensemble et dire que les deux doivent être en équilibre ne signifie pas qu'on ne puisse pas prendre des mesures aujourd'hui déjà pour renforcer la responsabilité individuelle et, notamment, faire passer la participation de 10 à 20 pour cent.

Je crois qu'il n'y a pas besoin d'avoir fait une longue carrière politique pour se rendre compte qu'il est plus difficile de décider de passer de 10 à 20 pour cent que de décider des subventions pour l'assurance-maladie! Donc, le risque qu'après avoir fait passer de 10 à 20 pour cent la quote-part, [PAGE 457] mesure dont l'entrée en vigueur dépendra du Conseil national et du débat entre les deux chambres, on ne vote pas de subsides pour réduire le poids de l'assurance pour les catégories sociales les plus faibles, est sinon inexistant, du moins extrêmement limité. Au contraire, le risque est plus grand qu'on vote les subsides mais qu'on ne vote pas l'augmentation de la quote-part.

J'ajoute que l'augmentation de la quote-part, et on le verra lors du débat qu'on aura à ce sujet, est quelque chose qui est socialement tout à fait acceptable. Tout d'abord parce que tous ceux qui bénéficient des prestations complémentaires ne paient pas la quote-part. Donc, les catégories les plus faibles sont libérées. Ensuite, les gens qui ont des maladies chroniques seront dans la même situation qu'aujourd'hui: aujourd'hui, ils paient cette somme s'ils ont 7000 francs de dépenses d'assurance-maladie dans l'année - ceux qui souffrent de maladies chroniques importantes dépassent cette somme; demain, ils auront payé les 700 francs lorsqu'ils auront atteint 3500 francs de dépenses. Mais, comme les malades chroniques graves dépassent de toute façon 7000 francs, pour eux, cela ne changera rien. Donc, c'est la catégorie qui se situe jusqu'à 3500 francs de frais de traitement qui sera davantage touchée par cette mesure. Mais la contrepartie, c'est que, grâce à cette mesure, tout le monde bénéficiera d'une hausse moindre des primes d'assurance. Les calculs ont été faits: c'est environ 3 pour cent. Il y a donc un avantage social pour tous, mais c'est vrai qu'il y a un report sur ceux qui consomment dans la moyenne nationale. Cependant, tout le monde y trouvera un avantage puisque les primes d'assurance augmenteront moins - c'est, comme je l'ai dit, de l'ordre de 3 pour cent de moins. Socialement, c'est quelque chose de juste, qui aidera tout le monde, y compris les cantons, y compris ceux qui doivent distribuer les fonds nécessaires à la réduction des primes.

J'en arrive à la réduction des primes. Je comprends qu'il y ait de nouveaux modèles et que les cantons, après avoir déclaré publiquement au mois d'avril leur adhésion à l'ensemble du projet, changent de cap au mois d'août. J'ai dit avec un peu d'ironie que si, au fond, la situation est comme ça, il suffit d'attendre un peu. Quand ils auront encore une fois changé d'opinion, ils finiront par se retrouver dans la même ligne que nous! Mais prenons acte du fait qu'ils ont changé une fois d'opinion et qu'aujourd'hui ils ne sont plus sur la ligne du Conseil fédéral. C'est tout à fait possible et c'est démocratique. On ne va pas leur en faire le reproche, mais encore faut-il que la solution préconisée soit praticable. Ce sera l'objet du débat qu'on aura au cours des semaines prochaines puisque, au vu de l'abondance des propositions et de la difficulté à estimer leurs conséquences, la commission juge qu'il faut renvoyer ce problème à la session de décembre.

Je dirai simplement, si j'ose faire un pronostic, qu'au vu de la situation, je me demande si la solution la plus simple n'est pas de renoncer au but social au niveau fédéral ou de le définir de manière extrêmement vague, de telle sorte que les cantons puissent disposer des fonds et, en fonction des circonstances locales et du fédéralisme, décider comment ils les répartissent. Ces fonds doivent naturellement servir à réduire le montant des primes d'assurance en tenant compte du poids des coûts dans une famille et de divers autres critères qui seraient fixés de manière générale. Mais vouloir régler un système aussi complexe à partir du centre et sans tenir compte des différentes politiques familiales menées dans les différents cantons - pensons simplement à la différence des montants de l'allocation familiale d'un canton à l'autre -, je crois que c'est quelque chose de risqué.

Il y a peut-être de la part du législateur fédéral et du Conseil fédéral un acte d'humilité à faire en disant: "Tant pis, on donne de l'argent sans en retirer le profit politique. Ce n'est pas nous qui aurons décidé la libéralisation de telle ou telle catégorie, ce seront les cantons. Mais on aura ainsi abouti." L'alternative, c'est une bataille extrêmement compliquée qui peut éventuellement ne jamais se terminer, alors que les assurés ont besoin qu'on prenne des décisions.

En conclusion, je voudrais vous remercier de votre participation à ce débat, y compris pour les critiques, puisque, après la critique, Monsieur Stähelin, il y a en fin de compte la constatation que l'alternative est probablement pire que la solution que nous avons préconisée.

Dire qu'il n'y a pas de stratégie est faux. Il y en a une et elle est relativement simple. Napoléon, je crois, disait: "Tout l'art de la guerre consiste dans le détail." La stratégie étant ici relativement bien connue, il s'agit d'essayer de gagner des batailles. D'une certaine manière, on en a déjà gagné une petite puisque, pour la première fois depuis des années, deux années de suite l'augmentation des primes est "en baisse". Deux années de suite! L'année passée, elle était en baisse par rapport à l'année précédente et cette année, elle est encore en baisse.

Monsieur David, vous manifestez un scepticisme certain. Croyez-moi, si aujourd'hui, au lieu d'avoir moins de 4 pour cent environ d'augmentation des primes l'année prochaine - on verra le chiffre officiel la semaine prochaine -, on en avait 7 ou 8 pour cent, vous n'auriez pas ce geste désabusé en disant que cela n'a aucune importance. Vous auriez certainement manifesté dans votre intervention votre indignation de voir monter les primes d'assurance à ce niveau-là. Certainement que le fait que les primes n'augmentent que de 4, voire de moins de 4 pour cent au lieu de 7 ou 8 pour cent ne vous est pas indifférent. Je pense que l'on est d'accord.

Alors réjouissons-nous des victoires d'étapes, mais rendons-nous bien compte que la victoire au tour n'est possible que si on aborde le fond du problème, comme le dit Monsieur Stähelin, en fonction d'une stratégie sur laquelle on peut toujours se disputer, mais sur les grandes lignes de laquelle, finalement, on est fondamentalement d'accord. Décidons, avançons à un rythme qui n'est pas celui qui avait été prévu par le Conseil fédéral au départ, mais cela fait partie de la vie politique et de la vie parlementaire et, finalement, de la vie démocratique.