Couchepin Pascal · Bundesrat · 2006-09-25

Wortprotokoll

L'initiative populaire qui a été déposée vise, suivant le titre que ses auteurs lui ont donné, à réduire le montant des primes d'assurance-maladie dans l'assurance de base. La question est de savoir comment cet objectif peut et doit être atteint selon les initiants. Ce n'est pas par le biais d'un financement supplémentaire de l'Etat, puisque l'alinéa 4 du nouvel article 117a de la Constitution prévoit que l'assurance de base est financée par les contributions de la Confédération et des cantons, qui couvrent au maximum 50 pour cent des coûts: dans la situation actuelle, ce pourcentage n'est pas plus élevé. Ce n'est donc pas par ce moyen-là que l'on va réduire les coûts.

Est-ce que l'objectif peut être atteint par le système moniste, qui est introduit par l'alinéa 5 de l'article précité? Je crois que le système moniste en soi ne réduit pas les coûts. Il ne peut réduire les coûts que dans la mesure où il y a la liberté de contracter qui, généralement, accompagne le système moniste et qui est pratiquement prévu par l'alinéa 2 du même article.

Je crois que, là où les initiants espèrent obtenir un effet et sont convaincus que leur initiative apporterait quelque chose, c'est par la réduction des prestations, qui sont prévues à l'article 117a alinéa 1 lettre a. Cette réduction comporte en particulier le refus de laisser l'assurance-maladie prendre en charge la prévention. Je pense par exemple à toutes les mammographies, qui sont aujourd'hui remboursées par l'assurance-maladie dans le cadre de programmes. Cela serait supprimé, ainsi que tout ce qui touche à la prévention. Qu'est-ce que la prévention? Lorsque quelqu'un va régulièrement chez le médecin pour savoir où en est son taux de PSI ou celui de cholestérol, c'est de la prévention. Suivant le texte de l'initiative, ces prestations médicales ne devraient plus être prises en charge, puisqu'elles ne servent pas à atténuer la douleur, à guérir et à réintégrer le patient. Tout le secteur de la prévention serait donc supprimé.

Est-ce que cela entraînerait réellement une baisse des coûts? J'en doute. Car dans un premier temps, il est possible d'éviter des coûts directement liés à la prévention. Les mammographies par exemple coûtent quelque chose, mais cela évite des coûts bien plus importants par la suite, puisque cela évite le développement de cancers du sein; ou de cancers de la prostate, s'il s'agit du contrôle du PSI; ou de problèmes cardiaques, s'il s'agit de mesurer le taux de cholestérol de quelqu'un. Est-ce vraiment ce que l'on souhaite?

Nous avons toujours eu la conviction, concernant le catalogue de prestations - même si, comme l'a dit Monsieur Zeltner dimanche, on peut encore supprimer quelques médicaments de la liste des spécialités à la charge de l'assurance obligatoire -, que ce n'est pas la "largeur" des prestations qui fait problème, mais l'"épaisseur", c'est-à-dire le renouvellement des prestations; ce n'est pas tellement la variété des prestations offertes que la multiplication du recours à ces prestations qui fait problème et qui entraîne des coûts. C'est là que la réflexion doit porter; et c'est là que votre réflexion a porté lorsque votre commission a discuté du "managed care", ou lorsqu'elle discute de nouveaux types d'assurances.

Dès lors, cette initiative ne semble pas répondre à l'ambition qu'elle affiche. A notre sens, elle ne devrait pas répondre sur la durée à la volonté de faire baisser les primes d'assurance-maladie dans l'assurance de base. Il y aura peut-être un décalage dans le temps; mais l'absence de la prévention notamment ne nous paraît pas acceptable.

J'ai cherché une autre mesure susceptible de réduire les coûts par une meilleure maîtrise de ceux-ci, mais je n'en ai pas trouvé, même avec la meilleure volonté du monde. Par contre, il y a toute une série de détails qui sont introduits dans cette initiative qui relèvent de la loi.

Faut-il, oui ou non, un contre-projet? On en parlera tout à l'heure dans la discussion par article. Le Conseil fédéral est d'avis qu'il n'y a pas lieu de proposer un contre-projet. Pourquoi? Pour des raisons tout simplement pratiques. Il y a une initiative populaire "pour une caisse-maladie unique et sociale", qui veut quelque chose dont on ne veut pas; il y a dans l'autre sens la présente initiative populaire, qui prétend réduire les coûts en réduisant le catalogue des prestations; et puis il y a l'effort difficile, mais à notre avis le seul qui soit susceptible de réunir une majorité à chaque étape, qui est entrepris par les deux chambres du Parlement pour réformer l'assurance-maladie, à la suite des différents messages du Conseil fédéral. C'est un processus difficile, vous le savez bien, parce qu'à chaque étape il y a des intérêts, des visions [PAGE 719] politiques qui s'opposent, mais c'est du concret. Lorsque vous décidez d'un nouveau mode de financement hospitalier, lorsque vous créez les bases légales pour introduire le DRG, lorsque vous créez les bases légales pour favoriser le système du "managed care", vous résolvez des problèmes concrets. Vous les résolvez en cherchant à chaque fois la possibilité de réunir une majorité.

La discussion sur un article constitutionnel est intéressante, mais elle ne permet certainement pas de trouver une majorité, sauf si l'article constitutionnel est tellement vague et lâche qu'il n'apporte pratiquement rien par rapport à la situation actuelle. Alors, j'allais vous dire, ayez plus d'ambition! Si vous voulez faire un article constitutionnel, faites-en un qui n'est pas là simplement pour éviter d'avoir à voter dans un délai court sur cette initiative! Faites un article constitutionnel qui permet un véritable débat de société sur le type de système de santé que l'on veut! Mais, pour arriver à cette confrontation d'idées qui est positive, il faut du temps, il faut une série de consultations, il faut sentir où sont les forces politiques qui soutiennent un tel projet dans le pays.

Faire un contre-projet dans l'urgence sans consulter ni les cantons, ni tous les milieux intéressés - ils sont très nombreux -, c'est un exercice alibi qui, malheureusement, ne résout aucun des problèmes, qui ne fait que donner l'illusion qu'on va échapper au processus difficile de la révision des lois existantes que vous avez mise en marche. Je ne suis pas contre l'idée d'avoir un nouvel article constitutionnel à terme, mais je ne crois pas que l'on puisse en faire un dans l'urgence, sauf à en faire un tellement vague - "laues Wasser" comme on dit joliment en allemand - qu'il n'apportera rien, sinon qu'il évitera un débat de fond que je souhaite et qui est intéressant. Mais un débat de fond doit être mené sur la base de consultations, de travaux d'experts, sur la base d'un débat qui précède l'approbation d'un contre-projet par le Parlement.

C'est la raison pour laquelle nous vous proposons de rejeter l'initiative pour les raisons indiquées et de renoncer à un contre-projet direct - le contre-projet indirect, ce sont les modifications de la loi qui sont en cours -, avec la volonté d'avoir ultérieurement un véritable débat de société sur le futur système de santé, mais un débat de société qui sera basé sur des travaux, des réflexions et des discussions pour essayer de créer une majorité.

Je crois que le contre-projet aujourd'hui est un pur exercice alibi qui n'apporte rien à la clarté du débat et par là même à la démocratie directe.