Langenberger Christiane · Ständerat · 2006-12-05

Wortprotokoll

Je dois tout d'abord avouer que, sans les connaître vraiment, les systèmes de réseau de soins intégrés Managed Care représentaient pour moi la panacée: un traitement de qualité, une possibilité de réduction des coûts, de responsabiliser aussi les assurés et vraiment de prendre en compte globalement le malade. J'imaginais que tout malade, ainsi, ferait l'objet d'une attention particulière, les cas difficiles étant examinés par plusieurs médecins recherchant les racines du mal; le fait d'éviter aussi une redondance des prestations et des changements de médecins coûteux, favorisant en plus des économies.

Puis, j'ai appris qu'il existait aujourd'hui de multiples modèles: celui qui donne une place centrale à la médecine de premier recours, au "gatekeeping"; le système dans lequel le patient s'adresse toujours en premier lieu au médecin de famille auprès duquel les informations sont réunies et qui, si nécessaire, le dirige vers d'autres maillons de la chaîne des soins; les HMO, soit des cabinets de groupe; les listes de médecins; le tri par téléphone; les cercles de qualité; et des projets pilotes de pharmaciens qui font des campagnes de dépistage précoce et de gestion des risques. Par exemple, ce cas-là, nous n'en avons même pas parlé en commission.

Bref, tout existe, et tout bon médecin vous dira que de toute manière il travaille en réseau en faisant appel aux spécialistes avec lesquels il entretient de bons rapports de confiance. Les choses se compliquent lorsque vous apprenez que certes les modèles du médecin de famille et les HMO devraient entraîner une diminution des coûts et une amélioration de la qualité des soins, mais qu'il n'existe que peu d'évaluations, que par ailleurs elles sont ponctuelles et qu'elles ne permettent pas toujours de conclure que les effets sont positifs et réalisés. On affirme qu'il y aurait certes des économies, mais qui varieraient passablement, et que ces résultats ne prennent pas suffisamment en compte la structure des risques. Les chiffres démontrent en tout cas que parmi les dix caisses d'assurance-maladie les plus importantes, huit proposaient en 2004 un réseau de soins intégrés, mais que chacune ne les offrait que dans dix cantons au plus. L'extrapolation d'une moyenne suisse à un réseau représenterait à peine dix pour cent de l'ensemble des assurés, beaucoup d'assurés n'ayant même pas accès à cette forme d'assurance.

Le manque d'intérêt a même provoqué une réduction des rabais accordés par les assureurs par rapport à 2000. Donc tous les clignotants montrent qu'il faut agir si nous pensons vraiment que ces modèles ont un avenir devant eux. La difficulté réside dans le fait que nos mesures doivent avoir un attrait aussi bien pour les assureurs, pour les médecins, ainsi que pour les affiliés de l'assurance obligatoire. Les assureurs devraient y trouver leur compte, en bénéficiant de certaines réductions de coûts, notamment pour les cas lourds, et en attirant de nouveaux assurés; les médecins devraient apprécier de travailler en réseau, tout en jouissant de conventions passées avec les assureurs; et enfin les assurés devraient accepter une limitation du choix de médecin, mais ils devraient pouvoir obtenir une réduction intéressante, par exemple de leurs primes.

Une fois ces difficultés et revendications surmontées, l'attrait à des réseaux de soins intégrés devrait être favorisé. Mais arriver à contenter tout ce beau monde, c'est véritablement résoudre la quadrature du cercle. Nous avons réfléchi à de multiples solutions qui, pour la plupart, ont des qualités mais aussi des défauts. Ainsi, ce sont surtout les bons risques qui sont attirés par de tels systèmes, alors que nous voudrions précisément y concentrer les cas lourds. C'est la raison qui nous a incités à étudier une proposition visant à ce que les économies réalisées grâce aux modèles d'assurance alternatifs soient affectées à la compensation des risques et permettent aux assureurs de recevoir un allègement, mais dans le cadre de la compensation des risques, et d'en faire bénéficier intégralement les assurés. La majorité dont je fais partie a finalement renoncé à ce qui pourrait entraîner une surcharge administrative importante et probablement une gestion compliquée. Mais je ne serais pas opposée à ce que, par le biais d'un projet pilote, on essaie de trouver une solution en commençant peut-être justement uniquement par un projet.

Une minorité est favorable à une autre forme d'incitation pour les assurés: d'une manière générale, celle de réduire à 10 pour cent la participation aux coûts des patients faisant partie d'un réseau. Elle permettrait de mieux cibler les gens qui effectivement consomment des soins. D'ailleurs, c'est [PAGE 944] l'une des raisons qui motive la proposition de la minorité, alors que la réduction des primes attire surtout les bons risques. La majorité dont je fais partie préfère laisser davantage de manoeuvre aux assureurs dans l'état actuel des choses.

Autre proposition: celle de rendre obligatoire la participation à un réseau à une personne qui a une maladie spécifique coûteuse, lui permettant de disposer d'une excellente prise en charge par le biais du "disease management". Nous avons essayé de tenir compte de cette possibilité à l'article 41a alinéa 1.

Au final, nous avons opté pour une prise en compte peu contraignante des formes particulières d'assurance et renoncé - du moins en ce qui concerne la majorité dont je fais partie - à rendre obligatoire la responsabilité budgétaire. Nous avons accepté une durée maximale de trois années de rapport d'assurance, afin d'encourager les assureurs à offrir des formes particulières d'assurance, l'assureur pouvant convenir d'autres modalités de sortie avec l'assuré.

Est-ce que nos propositions sont suffisantes pour rendre ces formes particulières d'assurance attrayantes pour les assurés? Nous savons qu'il faudrait atteindre 40 à 50 pour cent d'assurés pour arriver véritablement à une baisse des coûts. C'est cependant une tentative d'introduire par la toute petite porte une certaine forme de liberté de contracter. C'est un premier pas qui va dans la bonne direction, en incitant les assureurs à offrir ces types d'assurance et à faire en sorte que la qualité de traitement s'améliore.

Pour celles et ceux qui pensent que nous avons fait un projet particulièrement "versichererlastig", je dirai que si nous n'agissons pas, nous prenons le risque que les assureurs finissent par abandonner totalement l'offre de formes particulières d'assurance, ce qui aboutirait à une augmentation des coûts au lieu de la diminution escomptée.