Schweiger Rolf · Ständerat · 2007-06-13

Wortprotokoll

Sie kennen meine Interessenlage: Gerade diese war es, die mich an sich ursprünglich veranlasste, nach einer Anfrage zu sagen, ich wolle mich im Parlament zur Sache nicht äussern. Gleichwohl nahm mich dann später wunder, was die fraglichen Bestimmungen besagten, weil man sie mir gegenüber als nur schwer verständlich bezeichnet hatte. Bei der Durchsicht dieser Bestimmungen musste ich in der Tat sagen, dass insbesondere Artikel 52 Absatz 1ter verschiedene Mängel und Komplikationen aufweist. Als Mitglied der Kommission für Rechtsfragen und der Redaktionskommission erfasste mich der Ehrgeiz, mich der Sache anzunehmen. Das tat ich, ohne irgendwelche Auskünfte Dritter einzuholen, mit einer Ausnahme, auf die ich zurückkommen werde.

Ich danke Ihnen, dass wir die Absätze 1ter und 1quater gemeinsam behandeln, weisen sie doch mannigfaltige Zusammenhänge auf, so insbesondere, wenn es um die Frage geht, ob Wirtschaftlichkeit und Preisgünstigkeit das Gleiche seien oder nicht.

Zu Absatz 1ter: Diese Bestimmung besagt, dass der Bundesrat eine Verordnung zu erlassen habe, und nennt dafür drei Aufgaben: Erstens soll er die Anforderungen an die erstmalige Beurteilung der Arzneimittel regeln, zweitens soll er dasselbe für die regelmässige Überprüfung von Arzneimitteln tun, drittens soll er für eine preisgünstige Heilmittelversorgung sorgen. Ich habe es nun unternommen, den vorgeschlagenen Wortlaut von Artikel 52 Absatz 1ter diesen drei den Bundesrat betreffenden Verpflichtungen zuzuordnen und wörtlich zusammenzufassen. Das Ergebnis ist das folgende:

Pflicht 1 - ich verwende Zitate aus dem Gesetzestext -: "Der Bundesrat regelt in der Verordnung die Anforderungen an die erstmalige Beurteilung der Arzneimittel" hinsichtlich "Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit" - das steht in Satz eins - und regelt dabei "die Anforderungen an die Beurteilung der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit" sowie "der Wirtschaftlichkeit aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln sowie der Preisgestaltung in wirtschaftlich vergleichbaren Ländern".

Pflicht 2, auch hier ein Zitat: "Der Bundesrat regelt .... die regelmässige Überprüfung" der "Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit" - das steht in Satz eins - und regelt dabei "die Anforderungen an die Beurteilung der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit", Litera a, sowie "die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit aufgrund des Vergleichs ...." und regelt "die Anforderungen an die regelmässige Überprüfung .... der Wirtschaftlichkeit".

Pflicht 3: Der Bundesrat "sorgt für eine preisgünstige Arzneimittelversorgung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" und regelt dabei "die Anforderungen an die regelmässige Überprüfung .... der Wirtschaftlichkeit" und "die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit aufgrund ...."

Man kann mein Auseinanderdividieren und Umgruppieren des Wortlautes von Absatz 1ter als juristische Spiegelfechterei abtun, unterdrückt dabei aber eine Verpflichtung, die wir als Ständeräte eben auch haben, nämlich in sich stimmige und damit interpretierbare Gesetze zu machen, die sich dazu eignen, vernünftig und widerspruchsfrei ausgelegt zu werden.

Ich meine nun, dass der Wortlaut von Absatz 1ter dieser Verpflichtung nicht nachkommt. So wird beispielsweise bei der Verpflichtung des Bundesrates zur erstmaligen Beurteilung im gleichen Artikel mit den gleichen Worten zweimal das Gleiche gesagt. Bei der Verpflichtung zur regelmässigen Überprüfung wird es noch etwas krasser, indem hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit gleich eine dreifache Wiederholung - dies immer mit den gleichen Worten - erfolgt. Man kann sagen, das sei eine reine Redaktionsangelegenheit, aber man muss doch feststellen: Ein Gesetz, das im gleichen Paragrafen das Gleiche zum Teil dreimal wiederholt, darf so nicht sein, aus dem einfachen Grund, dass ja Bestimmungen immer geschrieben werden, damit sie auch einen Sinn haben, und weil etwas, das man dreimal gleich sagt, keinen Sinn ergibt. [PAGE 486]

Bei der Verpflichtung, für eine preisgünstige Heilmittelversorgung zu sorgen, sehe ich eine andere Problematik. Der Zusammenzug des diesbezüglichen Wortlauts von Absatz 1ter lautet: Der Bundesrat "sorgt für eine preisgünstige Arzneimittelversorgung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" - das ist Satz zwei von Absatz 1ter - und regelt dabei "die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln sowie der Preisgestaltung in wirtschaftlich vergleichbaren Ländern". Der Umstand, dass nun diese beiden Sachen im gleichen Absatz enthalten sind, muss meines Erachtens ergeben, dass die Preisgünstigkeit nichts anderes als die Wirtschaftlichkeit sein kann; dies auch deshalb, weil ja Litera b von Absatz 1ter den zweiten Teil von Absatz 1bis definiert. Deshalb kann er, weil die Verpflichtung zur Wirtschaftlichkeit an sich besteht, im Gesetz weggelassen werden.

Ich habe nun, mich dabei an meine Zeit als ehemaliger Präsident der Redaktionskommission erinnernd, versucht, Ordnung zu machen und mit verständlichen und interpretierbaren Worten das zu sagen, was die Kommission faktisch vorschlägt. Das erklärt die Formulierung meines Antrages.

Materiell erhält nun diese Formulierung von Absatz 1ter eine gegenüber der Formulierung der Kommission über die Streichung von Satz zwei hinausgehende Änderung. Ich habe das Wort "regelmässig" für die Verpflichtung zu "regelmässiger Überprüfung" konkretisiert, und zwar so, wie dies in Absatz 1quater des Kommissionsantrages gemacht wird. Meines Erachtens ergibt es keinen Sinn, in Absatz 1ter bloss von "regelmässig" zu sprechen, wenn das, was regelmässig ist, erst einen Absatz weiter unten, somit also in Absatz 1quater, definiert wird.

Nun komme ich zu Absatz 1quater: Die Streichung des ersten Satzes habe ich begründet, er wird neu in Absatz 1ter aufgenommen. Satz zwei muss man nach meinem Dafürhalten aus drei Gründen streichen, nämlich erstens, weil er nicht nötig ist, zweitens, weil, wenn er nötig wäre, eine Widersprüchlichkeit zu Absatz 1ter bestünde, und drittens wegen einer möglichen Ritzung des Rechtsgleichheitsprinzips; dies insbesondere auch deshalb, weil ökonomische Grundregeln unberücksichtigt bleiben würden. Dazu Folgendes: Aus dem Umstand, dass Satz zwei von Absatz 1quater mit dem Wort "dabei" beginnt, folgt, dass Satz zwei auf Satz eins Bezug nimmt. Gegenstand von Satz zwei ist aber, was in Satz eins geregelt ist, nämlich die Überprüfung von Arzneimitteln. Inhalt für die dabei notwendige Preisbestimmung bei der Überprüfung ist somit also das, was in Absatz 1ter als Wirtschaftlichkeit bezeichnet und definiert wird. Ich meine deshalb, dass Satz zwei nicht nötig ist, weil ja eine Definition dessen, was Wirtschaftlichkeit ist - die meines Erachtens identisch mit Preisgünstigkeit ist -, bereits vorliegt.

Würde man dieser Betrachtungsweise, wonach also Wirtschaftlichkeit und Preisgünstigkeit identisch sind, nicht folgen und für die Überprüfung eine andere Umschreibung dessen annehmen, was die Wirtschaftlichkeit beschlägt, müsste diese andere Umschreibung als nur schwer interpretierbar beurteilt werden. Die Begründung hierzu ergibt sich aus drei Überlegungen:

1. Unklar ist, was im Zeitpunkt der Überprüfung - was ja, wie gesagt, Gegenstand von Satz eins ist - unter dem Begriff "neu zugelassene Arzneimittel" einerseits und was unter dem Begriff "bisher zugelassene Arzneimittel" anderseits zu verstehen ist. Sind die "neu zugelassenen" Medikamente diejenigen, die seit der erstmaligen Zulassung des nun zu überprüfenden Medikamentes zugelassen wurden, somit also bei der erstmaligen Überprüfung alle diejenigen, die nicht mehr als drei Jahre alt sind? Sind dann die "bisher zugelassenen" Medikamente alle diejenigen, die schon vor der Zulassung des zu überprüfenden Medikamentes zugelassen waren? Welche Arzneimittel sind also miteinander zu vergleichen: alle in den letzten drei Jahren zugelassenen auf der einen Seite und die vor vier und mehr Jahren zugelassenen auf der anderen Seite, von diesen aber nur ein Teil, nämlich derjenige, der die preisgünstigsten Arzneimittel umfasst? Ich weiss es nicht.

2. Spielt bei der Frage der Preisgünstigkeit der sogenannt bisher zugelassenen Arzneimittel deren Qualität, deren Wirksamkeit und Ähnliches keine Rolle? Ist es wirklich zulässig, den Vergleich der zu überprüfenden Arzneimittel mit den sogenannt bisher zugelassenen in einem wesentlichen Umfang bloss aufgrund von deren Preisen vorzunehmen? Ist es unter dem Aspekt der Rechtsgleichheit zulässig, ein innovatives neues Arzneimittel mit einem veralteten Medikament vergleichen zu müssen und - gemäss Wortlaut - bei diesem Vergleich nur auf den Preis abzustellen? Werden da nicht Äpfel mit Birnen statt Äpfel mit Äpfeln verglichen? Ich kann alle diese Fragen nicht beantworten und hege die Vermutung, dass dies auch den späteren Anwendern des KVG so gehen würde.

3. Ich verstehe und unterstütze, dass Medikamente preisgünstig sein sollen. Dabei beurteile ich die Sache aber so, dass "wirtschaftlich" und "preisgünstig" ökonomisch das Gleiche sind. Wäre dem nicht so, hiesse dies, dass es Medikamente gäbe, die wirtschaftlich, nicht aber preisgünstig sind, oder Medikamente, die preisgünstig, nicht aber wirtschaftlich sind. Das kann logischerweise nicht sein. Also umschreibt Absatz 1ter, welcher Preis für ein Medikament der richtige ist und sein muss: Es ist derjenige, der aus einem Vergleich mit anderen Medikamenten und mit der Preisgestaltung in anderen Ländern hervorgeht. Sähe man die Sache ökonomisch anders, hiesse dies, dass man ein Element, nämlich den Preis irgendeines älteren Medikamentes, bei der Überprüfung privilegieren oder sogar monopolistisch zum Vergleich heranziehen würde; dies auch dann, wenn dieses ältere Medikament bezüglich Wirksamkeit und Zweckmässigkeit ein völlig anderes wäre. Dies aber ist - wiederum ökonomisch beurteilt - auch kontraproduktiv, weil so kaum mehr innovative Arzneimittel für die Gesundheitsversorgung zur Verfügung stünden. Wer bringt schon eine Innovation auf den Markt, von der er weiss, dass ihr Preis drei Jahre später mit irgendwelchen anderen, allein aufgrund ihrer Preise determinierten Medikamenten verglichen, bestimmt, zumindest aber mitbestimmt wird?

Ich habe die Streichung von Absatz 1quater vorerst einmal deswegen beantragt, weil dessen zweiter Satz für mich nicht interpretierbar ist oder aber eine Interpretation zu einem Ergebnis führt, das vernünftigerweise so nicht gewollt sein sollte. Das ist für mich die juristische Situation. Wir als Gesetzgeber dürfen aber keine juristischen Blackboxes beschliessen, deren spätere Anwendung wir nicht beurteilen können. Deshalb besteht Erläuterungsbedarf. Ich weiss, dass es schwierig ist, solche Erläuterungen an einer Plenumssitzung zu machen. Deshalb ist mein Streichungsantrag auch eine Einladung an den Zweitrat, sich der von mir aufgeworfenen Sache anzunehmen.

Ich komme damit zum dritten Satz von Absatz 1quater. Die Beurteilung dieses Satzes ist nicht in meinem Kopf entstanden. Es ist der einzige Punkt, über den ich Informationen eingeholt habe. Diese ergaben Folgendes: Der Antrag, dass für die Prüfung der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit auch klinische Daten aus der Schweiz beizuziehen seien, ist in dieser Absolutheit nicht realistisch - dies zumindest dann, wenn diese Verpflichtung eine zwingende wäre. Für die Beurteilung eines Arzneimittels in der Schweiz dienen, wie in allen Ländern, klinische Daten aus der ganzen Welt, somit selbstverständlich auch solche aus der Schweiz. Es ist undenkbar, dass ein weltweit tätiges Pharmaunternehmen allein wegen Anforderungen der Schweizer Behörden exklusiv klinische Daten erstellen lässt. Solches wäre ein helvetisches Unikum. Die Überprüfung neuer Arzneimittel in der Schweiz würde damit erschwert. Tatsache ist, dass Swissmedic und auch das Bundesamt für Gesundheit über hinreichende klinische Daten verfügen. Sie lassen die Fragen, welche die Medikamente betreffen, als beurteilbar erscheinen, und es ist auch festzustellen, ob sie die Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen.

Ich bin mir der Problematik bewusst und hoffe gleichwohl, dass mein Antrag eine Klärung dessen, was bei der Preisgestaltung von Medikamenten richtig sein soll, zu bringen vermag. Der von der Kommission vorgeschlagene Wortlaut tut [PAGE 487] dies nicht. Mein Antrag kann Klarheit bringen. Stimmt diese Klarheit nicht mit dem überein, was der Rat will, mag man die Formulierung eines interpretierbaren Textes dem Zweitrat überlassen. Auch hierfür ist die Streichung von Absatz 1quater der richtige Weg.

In diesem Sinne beantrage ich Ihnen Zustimmung zu meinem Antrag. Ich entschuldige mich dafür, dass ich komplexe Fragen aufgeworfen habe. Ich bin mir bewusst, dass sie auf die Schnelle nur schwer einzuordnen, zu klassifizieren und zu beurteilen sind. Aber es liegt mir daran, im Interesse der juristischen Richtigkeit einer Sache auch auf solche Sachen hinzuweisen.