Guisan Yves · Nationalrat · 2007-10-04

Wortprotokoll

La compensation des risques est l'un des éléments centraux de la loi sur l'assurance-maladie. Elle détermine l'essence même de l'assurance sociale telle que le peuple suisse l'a voulue: obligatoire et solidaire entre jeunes et vieux, malades et bien portants, avec la garantie de l'accès aux soins nécessaires pour tous. Certes, le peuple suisse a voulu aussi maintenir la concurrence à l'intérieur de ce système, une concurrence entre assureurs et fournisseurs de prestations afin de garantir l'efficience, la qualité et l'économicité du traitement. Mais si cette concurrence doit avoir un effet sur la régulation des coûts, sa nature ne doit ni être exclusivement économique, ni conduire à une sélection sournoise des risques, sous peine d'entraîner des effets pervers qui iraient manifestement à l'encontre des principes de solidarité et d'égalité de traitement voulus par la loi.

L'accès aux soins doit être garanti pour tous, la qualité de la prise en charge également. Il ne saurait être question non plus de transférer la sélection des risques effectuée abusivement par les assureurs sur les fournisseurs de prestations au moyen de pressions économiques, car celles-ci auraient pour effet de limiter la liberté thérapeutique et la qualité. Le patient n'aurait alors plus la garantie de recevoir un traitement adéquat. La compensation des risques joue donc un rôle absolument central pour éviter ce genre de dérapage et inciter les assureurs à optimaliser la prise en charge des patients, tant sur le plan de la qualité que de celui de l'efficience, en développant les organisations de "managed care" et en concluant des accords satisfaisants avec les fournisseurs de prestations. Cette approche partenariale est d'ailleurs la seule qui ait véritablement des chances d'avoir un effet palpable sur les coûts.

De toute évidence, des critères limités au sexe et à l'âge, même s'ils ont l'avantage incontestable de la simplicité, se sont avérés insuffisants. Tant que les assureurs pourront dégager davantage de bénéfices en sélectionnant les risques, ils n'auront aucun intérêt à collaborer de manière plus constructive avec les fournisseurs de prestations, quitte à entretenir un climat conflictuel peu productif, en raison d'une stratégie qui consiste essentiellement à payer le moins possible et contester les factures.

Tous les économistes de la santé de ce pays, à une seule exception, sont d'accord là-dessus et convaincus que seule une compensation des risques aussi complète que possible, tout en restant efficace et facilement gérable, permet de mettre un terme aux dérives que nous observons et de recentrer la mission de gestionnaire de l'assurance sociale des assureurs. Il ne s'agit donc nullement d'introduire une caisse unique par la bande, comme certains le prétendent. Il s'agit essentiellement de situer le niveau où la concurrence doit s'exercer, soit, une fois encore, à celui de la qualité et de l'efficience.

Le projet issu de la majorité de la commission est un bon projet. L'introduction d'un indicateur de mobilité couvre tous les autres critères qui ont été par ailleurs déjà mentionnés, que ce soit l'âge, le sexe, le séjour dans un établissement hospitalier ou dans un établissement médicosocial. Il existe pour cela diverses classifications à disposition et déjà en oeuvre dans les réseaux de "managed care" en activité. Nous disposons également d'un grand nombre de données, que ce soit par le biais de la statistique hospitalière, par la facturation ambulatoire selon le Tarmed, et à l'avenir par l'introduction du système Swiss DRG.

Le professeur Alberto Holly, directeur de l'Institut d'économie et de management de la santé de l'Université de Lausanne, a développé des propositions concrètes quant aux modalités de leur utilisation dans le respect de la protection des données. De tels systèmes sont déjà en vigueur à l'étranger, en Hollande en particulier, où ils fonctionnent à satisfaction et il n'en coûte pas plus d'un euro par assuré. Nous disposons donc d'un certain nombre de classifications et de possibilités de mise en oeuvre sans complication excessive au temps de l'informatique, à propos desquelles il appartiendra au Conseil fédéral de se déterminer.

Le groupe radical-libéral entrera donc en matière et vous propose de rejeter les propositions des minorités Borer et Bortoluzzi. Il ne souhaite pas que la compensation des risques aboutisse à une vaste redistribution des primes. Il soutiendra donc, dans la règle, la majorité de la commission, mais également la minorité qui entend limiter l'ampleur financière de l'opération.

Enfin, une proposition Fehr Jacqueline a été déposée hier; celle-ci prévoit de supprimer la limitation de la compensation des risques à cinq ans. La conviction de la nécessité de ce système ne faisant pas absolument l'unanimité au sein du groupe radical-libéral, il ne soutiendra sans doute pas cette proposition.