Couchepin Pascal · Bundesrat · 2007-06-21

Wortprotokoll

Le 4 décembre 2003, votre commission a donné mandat au Conseil fédéral, par la motion 00.079, "Réforme du financement des soins", de soumettre un projet pour un nouveau régime de financement des soins. Le but principal de la réforme était de limiter la charge totale de l'assurance-maladie et d'éviter que les coûts des soins dus à l'âge soient entièrement supportés par l'assurance-maladie.

Le 16 février 2005, le Conseil fédéral a proposé dans son message un financement des soins axé, le plus possible, sur le système de la LAMal. Ce projet a été rejeté par les acteurs concernés, par les cantons notamment, car le système [PAGE 1113] semblait irréalisable en pratique. Aussi, nous n'avons pas poursuivi dans cette voie et nous avons cherché un système de compromis qui a trouvé grâce au Conseil des Etats. Les principes de ce compromis ont servi de base pour la discussion du projet au sein de la commission du Conseil des Etats.

Le 19 septembre 2006, le Conseil des Etats a adopté, pour le financement des soins, un modèle qui correspond à l'objectif visé par le Conseil fédéral, à savoir stabiliser les coûts des soins dans l'assurance-maladie obligatoire. Le modèle de financement adopté par le Conseil des Etats prévoit que l'assurance obligatoire des soins fournisse une contribution aux soins dispensés sous forme ambulatoire ou en EMS. Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs selon les besoins en soins. On abandonne ainsi la différence prévue dans le modèle du Conseil fédéral entre les soins de base et les soins de traitement. Les coûts résiduels des soins qui ne sont pas pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire ainsi que les coûts d'hôtellerie et d'encadrement en EMS sont facturés aux bénéficiaires des prestations et financés par leurs propres moyens - rentes et allocation pour impotent comprises - ainsi que par les prestations sociales sous condition de ressources - prestations complémentaires, aide sociale.

Le Conseil des Etats a adopté les mesures de politique sociale proposées par le Conseil fédéral dans son message du 16 février 2005. Il s'agit d'une part de l'introduction d'une allocation pour impotent dans l'AVS pour les rentiers vivant à domicile et présentant une impotence légère; d'autre part de la suppression du plafond annuel des prestations complémentaires pour les personnes résidant en EMS.

La réforme proposée du financement des soins ne provoque pas de modification fondamentale du côté des prestations, qui seront définies par le Conseil fédéral, comme c'est déjà le cas maintenant. Elle lui laisse toute latitude de maintenir le système actuel de prise en charge échelonné par niveaux de soins requis et par catégories de prestations.

A la différence du Conseil des Etats, votre commission ne s'est pas bornée à fixer la part des coûts des soins que l'assurance obligatoire des soins devra financer à l'avenir. Elle a également voulu limiter, dans la LAMal, la charge supportée par les assurés. Une personne assurée devrait ainsi payer de sa poche au maximum 20 pour cent du montant de la contribution maximale aux soins pris en charge par l'assurance obligatoire des soins, le reste étant pris en charge par les cantons. En d'autres termes, la commission entend forcer les cantons, outre ce qui concerne les prestations complémentaires, à participer de façon générale aux coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins.

Le Conseil des Etats a délibérément renoncé à imposer aux cantons toute obligation directe et générale de prise en charge des coûts des soins. Ce choix rend dès lors possible des solutions adaptées au contexte cantonal, ce qui a un sens dans la mesure où les coûts des soins varient fortement d'un canton à l'autre. Il est important, à nos yeux, de respecter la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons. La Confédération ne devrait pas obliger les cantons à participer de façon générale aux coûts des soins, au risque d'empiéter sur leur politique sociale. Les personnes qui ne disposent pas de ressources suffisantes peuvent, de toute manière, recourir aux prestations complémentaires ou, le cas échéant, à l'aide sociale pour financer ces coûts.

Avec la nouvelle répartition des tâches, les cantons devront financer les prestations complémentaires en lien avec le reste des coûts des soins. Le système instauré par la RPT ne devrait pas être supplanté par un nouveau régime de financement des soins qui imposerait aux cantons des charges financières supplémentaires, en les obligeant à participer de manière générale aux coûts des soins.

Quant au rôle de l'assurance obligatoire des soins, la commission a opté, tout comme le Conseil des Etats, pour une contribution aux coûts des soins. Il incomberait au Conseil fédéral d'en fixer le montant selon le besoin en soins. En outre, l'assurance devrait aussi prendre intégralement en charge, pour une période limitée, les coûts des soins aigus et de transition.

Nous pouvons concevoir que les cas de soins aigus et de soins de transition ne sont pas toujours comparables avec les cas de soins de longue durée et qu'une solution différenciée puisse être souhaitée. Il faut cependant bien voir que les solutions spéciales ont toujours l'effet indésirable d'inciter à les exploiter à fond; il y a des effets pervers. Cette incitation se manifesterait surtout dans le domaine des soins de longue durée, où des prestations seraient prescrites le plus souvent possible au titre de soins de transition. De plus, de nouveaux fournisseurs de prestations s'établiront et limiteront leur offre à ce créneau lucratif. Il en résulterait donc un surcroît de coûts, dû non seulement au volume des prestations, mais aussi à une extension de l'offre. Une telle réglementation ne permet pas la stabilisation des coûts dans l'assurance obligatoire des soins, mais générera encore des coûts supplémentaires de 130 millions de francs au minimum. A cette somme s'ajoutent les effets de surcroît de l'offre et de la demande des prestations.

Le Conseil des Etats, soucieux de la neutralité des coûts du projet, a adopté une disposition transitoire stipulant que la première année les contributions aux soins fixés devraient correspondre à l'ensemble des remboursements effectués pour les soins dispensés l'année précédente. La commission, à la différence du Conseil des Etats, s'est abstenue de préciser selon quels critères le Conseil fédéral devrait fixer la première fois les contributions de l'assurance obligatoire des soins. Nous pensons que le législateur devrait se prononcer sur cette question de principe.

Dans cet esprit, je suggère de trancher les deux points suivants dans le sens du Conseil des Etats. C'est en tout cas ainsi que nous appliquerons la loi que vous voterez.

Le principe de la neutralité des coûts du nouveau régime de financement des soins devrait être inscrit dans le projet, il est en tout cas inscrit dans nos intentions. Cette solution garantit que le nouveau régime n'alourdira pas les charges de l'assurance obligatoire des soins.

Le principe du remboursement intégral des coûts des soins aigus et de transition doit être abandonné, car soit il alourdira les dépenses de l'assurance obligatoire des soins, soit il pénalisera les patients nécessitant des soins de longue durée, et cela au nom de la neutralité des coûts. L'adaptation des contributions à l'évolution des coûts me paraît compatible avec le but de la réforme et donc acceptable. Les contributions devaient être adaptées tous les deux ans à l'évolution des salaires et des prix selon un indice mixte. Il s'agit d'un compromis, car l'assurance obligatoire des soins enregistrera une moindre hausse de coûts que si l'évolution des coûts se répercutait intégralement sur sa contribution. Les assurés y gagneront, puisque l'adaptation continuelle des contributions compense en partie l'évolution des coûts. Les homes et les organisations d'aide et de soins à domicile seront incités à maîtriser leurs coûts.

Quelques mots encore sur les propositions de la commission en matière de prestations complémentaires et d'allocation pour impotent de l'AVS. Votre commission propose un relèvement généralisé des franchises sur la fortune ordinaire de 50 pour cent, ainsi qu'un relèvement à 300 000 francs pour la valeur des immeubles appartenant et servant d'habitation à l'un des conjoints tandis que l'autre vit dans un home, ou lorsqu'une personne bénéficie d'une allocation pour impotent de l'AVS. Les montants des franchises n'ayant plus été adaptés depuis 1992 et 1998 pour les immeubles, nous pouvons nous accommoder de cette évolution.

Il y a par contre deux autres propositions de la commission que nous combattons.

1. La limitation par les cantons des frais à prendre en considération en raion du séjour dans un home, de telle sorte que personne n'ait besoin de recourir à l'aide sociale en cas de séjour dans un home. Cette mesure, même si elle est inspirée par les meilleurs sentiments, est un empiètement grave sur la compétence laissée aux cantons de fixer la limite maximale des frais à prendre en considération en [PAGE 1114] raison du séjour dans un home ou dans un hôpital. Elle a un effet pervers au niveau des prestations complémentaires en ce sens qu'un dessaisissement de revenu et de fortune pourrait rester sans effet pour des ayants droit qui viendraient à tomber à la charge des services sociaux. En d'autres termes, la mesure encouragerait des personnes vivant dans des homes à se dessaisir d'éléments de revenu et de fortune. Elle engendrerait dans le même temps une inégalité de traitement entre cette catégorie d'assurés et celles et ceux qui n'ont pas besoin d'aide sociale.

2. Nous nous opposons à l'abolition du délai d'attente d'une année pour l'octroi d'une allocation pour impotent dans l'AVS. L'idée part d'un souci de coordination entre les prestations pour soins selon la LAMal et l'allocation pour impotent. Il s'agit de prestations trop fondamentalement différentes pour atteindre cet objectif. En effet, les premières couvrent des coûts de soins réellement dispensés et sont ordinairement directement versées aux fournisseurs de prestations en fonction de conventions tarifaires, alors que l'allocation pour impotent est versée indépendamment des coûts effectifs des prestations de tiers et du volume réel de celles-ci, et ce aux ayants droit qui peuvent les utiliser comme ils l'entendent. En plus, une telle mesure entraîne des coûts considérables, puisque l'administration les chiffre à 90 millions de francs, dont 18 millions à la charge de la Confédération.

La proposition de la commission comporte de profondes différences par rapport au modèle de financement du Conseil des Etats. Nous ne vous cachons pas que le modèle du Conseil des Etats nous convient davantage que celui de votre commission. La version du Conseil des Etats garantit non seulement la nécessaire stabilisation des coûts des soins dans l'assurance-maladie, mais elle contribue aussi à ce que les charges financières soient réparties de manière équilibrée entre les principaux agents de financement.

Dans ce contexte, je conclus en rappelant que la loi fédérale urgente concernant le gel des tarifs des soins, renouvelée en décembre 2006, est valable jusqu'à fin 2008 au plus tard, et que le nouveau régime de financement des soins doit entrer en vigueur début 2009 au plus tard. Si nous ne voulons pas prolonger une nouvelle fois cette réglementation provisoire, il faut chercher et trouver une solution qui soit applicable dès que possible, et qui permette un accord rapide avec les autres partenaires, le Conseil des Etats tout d'abord, et qui soit acceptée et acceptable par les cantons et par l'ensemble des assurés qui payent les primes.