Wortprotokoll

Il y a presque cinq ans, jour pour jour, qu'entrait en vigueur la nouvelle LAMal. Cinq ans, ce n'est pas long pour faire fonctionner une loi aussi complexe, mais cela nous a déjà permis de voir quels étaient les qualités et les défauts, les lacunes et les points forts de cette législation. Je crois que le débat qui vient d'avoir lieu a permis en tout cas d'effleurer cette expérience de cinq ans.

Je suis très heureuse d'avoir entendu ici que la LAMal a permis un accès généralisé à une médecine de haute qualité et à une médecine efficace. Ainsi, ce premier objectif, qui est un objectif central de la LAMal, peut être considéré comme atteint. Atteint ne signifie pas qu'il ne puisse pas être remis en cause par certaines discussions ou certaines propositions, comme la réduction de ce qui est appelé à tort "catalogue des prestations". L'objectif pourrait d'ailleurs être remis en question si, à force de chanter les louanges de la médecine curative, on oubliait l'importance de la médecine préventive et de celle du travail qui ont pour but que chacun vive plus sainement. Je crois que ce constat-là, et je vous ai écoutés attentivement, est très positif et largement partagé.

Un deuxième constat plus nuancé concerne la solidarité. La solidarité entre jeunes et vieux, entre bien portants et malades, entre hommes et femmes a été réalisée par la LAMal. C'est un progrès exceptionnellement important pour notre pays. En revanche, la solidarité en termes de revenu a été seulement partiellement réalisée. Partiellement parce que le système de la réduction des primes permet de décharger les personnes touchant les revenus les plus bas. Dans ce domaine, c'est-à-dire celui de l'appui apporté à celles et ceux qui se situent en bas de l'échelle des revenus, il se dégage une impression mitigée, car la différence entre les systèmes choisis par les cantons est importante. Comme sont grands les risques que des personnes passent entre les mailles du filet, ou que d'autres reçoivent des subventions alors qu'elles n'en ont strictement pas besoin.

Ce système montre que les subventions accordées par la Confédération aux cantons peuvent être presque pléthoriques pour certains cantons. Il y a des cantons où la charge due aux primes ne dépasse pas 4 pour cent du revenu, parce qu'à des primes très basses s'ajoute une politique cantonale très généreuse qui consiste à utiliser le 100 pour cent des subventions fédérales, et lorsque le canton a une faible capacité financière il y ajoute une part souvent relativement faible. Ces cantons sont donc au bénéfice d'une péréquation très favorable. Ce système n'a certainement pas encore trouvé sa vitesse de croisière.

Pour certains cantons, l'expérience était totalement nouvelle. Ils n'avaient jamais connu ça, et ils ont dû mettre en place de nouveaux systèmes, les corriger, faire des expériences. J'espère qu'ils apprendront davantage encore que par le passé les uns des autres, à échanger des [PAGE 1551] informations, à choisir les systèmes les plus efficaces, à éviter aussi certaines incongruités que l'on constate. En effet, selon le système choisi, on a tout d'un coup des catégories de population qui paient beaucoup plus que d'autres, selon qu'elles se situent juste en dessus de la limite de l'échelle de revenus qui donne droit à la réduction des primes.

Je dirai qu'en tout cas dans le principe, sinon toujours dans l'application, la solidarité en faveur des couches de la population dont le revenu est bas ou très bas est réalisée. Mais il n'y a plus de solidarité entre les personnes bénéficiant d'un revenu moyen, en particulier les familles, et celles dont le revenu est élevé. C'est là que se situe le problème. C'est un problème évident: lorsque l'on renonce à un système général pour cibler l'aide de l'Etat, il y a ces situations extrêmement difficiles, celles des personnes qui sont définies comme trop "riches" pour bénéficier d'une aide, mais suffisamment pauvres pour subir de plein fouet des primes extrêmement élevées sans commune mesure avec leur revenu. Ce problème des personnes dont le revenu est moyen, nous ne l'avons pas bien résolu, en particulier en ce qui concerne les familles. Je crois avoir entendu l'évocation de ce problème de la part de tous les orateurs. La question est de savoir s'il suffit de le constater ou s'il faut agir, j'y reviendrai. Cette solidarité économique est donc partiellement bancale et mérite certainement notre attention.

Et puis, il y a le troisième objectif de la LAMal qui est de mieux maîtriser les coûts. Là, nous savons que dans certains domaines nous avons fait des progrès, en particulier grâce à la planification cantonale des réseaux et de l'infrastructure hospitaliers. Il y a certes des difficultés, des lenteurs; nous avons là-aussi seulement cinq ans d'expérience! D'autres domaines sont beaucoup plus difficiles à maîtriser, c'est d'ailleurs justement ceux qui appartiennent au régime le plus libéral du système de santé: la médecine de ville, la médecine ambulatoire, la prescription des médicaments. C'est là que nos instruments se sont révélés le moins opérants jusqu'à présent. C'est là où nous aurons certainement le plus de difficultés à l'avenir.

Dans ce sens-là, le bilan de la LAMal que vous avez dressé est un bilan tout en nuances, qui correspond largement à l'analyse que le Conseil fédéral a livrée dans son message sur cette initiative populaire. Il a considéré que celle-ci lui donnait justement une très bonne occasion de faire le point après ces premières années d'introduction.

L'initiative populaire, elle, s'attaque effectivement aux deux points problématiques. Elle s'attaque, d'un côté, à cette solidarité tronquée, au poids de la charge que représente l'assurance-maladie pour les classes moyennes, et de l'autre, à la maîtrise des coûts. Sur ce point, l'initiative populaire amène des propositions, je ne dirai pas radicales pour ne pas heurter les travées correspondantes du Conseil, mais radicales au sens étymologique du terme, et centralisatrices.

Le Conseil fédéral recommande donc le rejet de l'initiative populaire. Il s'y oppose sur le plan du financement parce qu'il considère d'abord qu'un financement assurant une transparence des coûts, même avec les conséquences qui sont aussi cette charge que je viens de décrire, est à préférer à un système mixte ou à l'introduction d'un troisième élément comme celui du financement par la TVA.

Le Conseil fédéral s'est aussi prononcé à deux reprises sur le rôle de la prime par tête. Je l'ai invité à le faire, et vous pouvez bien imaginer que si je l'ai fait, c'est parce que je pensais qu'il y avait un problème dans ce domaine. Le Conseil fédéral a dit que la prime par tête posait un certain nombre de problèmes, mais qu'il était possible de les corriger jusqu'à un certain point. Dans ce sens-là, nous ne souhaitons pas, aujourd'hui du moins, un changement fondamental du système, mais nous souhaitons pouvoir apporter, au cours des années qui viennent, des améliorations à ce système parce qu'il en a bien besoin. Nous avons envisagé d'ailleurs un certain nombre d'éléments et de corrections dont certains ont été repris par M. Robbiani dans les travaux de la commission visant à améliorer le fonctionnement du système de la prime par tête.

Le Conseil fédéral - pour terminer ce chapitre des primes - continue à penser que l'objectif doit être de trouver un système de la prime par tête corrigé par un certain nombre de mécanismes. Cela, afin d'atteindre effectivement l'objectif initial évoqué à la fin des années quatre-vingt et au début des années nonante, c'est-à-dire que personne ne devrait payer plus de 8 à 9 pour cent de son revenu pour la couverture obligatoire en matière de santé. Cet objectif est loin d'être atteint, et il faut donc travailler sur ces mesures complémentaires. Je vous dirai tout à l'heure pourquoi le Conseil fédéral ne vous a pas fait de propositions dans ce sens dans la deuxième révision de la LAMal. Pourtant, lorsque l'on vous écoute attentivement, la question se pose de savoir si ne vous voulez pas vous atteler à cette tâche maintenant. J'y reviendrai.

Sur le plan des coûts, c'est un bilan tout en nuances, avec des succès, avec des échecs et des effets inattendus. Succès suivi soudain par un retour de manivelle. Je raconte souvent l'histoire de cette longue bataille, difficile et peu agréable, qui a consisté à négocier avec l'industrie pharmaceutique la baisse des médicaments qui se trouvent depuis plus de quinze ans sur le marché. Je vous jure que ce n'était pas une partie de plaisir: c'était un bras de fer à coup de recours déposés, retirés, jusqu'à ce que nous arrivions à un accord. Eh bien, je vous défie quasiment de trouver aujourd'hui en pharmacie, ou auprès de votre médecin, une ordonnance qui contienne beaucoup de ces médicaments aux prix baissés. Par on ne sait quel miracle, tout d'un coup, ces médicaments se retrouvent beaucoup moins dans les souches des carnets de prescription et se retrouvent beaucoup moins dans les stocks des pharmacies.

Les médicaments que l'on prescrit aujourd'hui le plus, ce sont des médicaments dont les prix tiennent compte du soutien à la recherche de l'industrie pharmaceutique en Suisse; ce sont les médicaments les plus chers. Voilà le genre d'expérience que l'on fait lorsque l'on veut combiner - c'est la vocation même de la LAMal - la liberté thérapeutique la plus élevée et une régulation du système. Là je dois dire que nous sommes dans un système parafiscal. Il est clair que les cotisations font partie de la fiscalité au sens large et que la discussion qui consiste à savoir comment on module cette fiscalité est tout à fait légitime et honorable.

Nous avons donc des difficultés à maîtriser les coûts, je n'en ai jamais fait mystère, mais nous avons aussi des succès dans la maîtrise des coûts. Nous avons des projets qui doivent nous permettre d'aller davantage encore de l'avant. Je crois que c'était M. Gysin Remo qui m'a interpellée en me disant: "Vous nous direz alors ce que fait la Confédération dans ce domaine." Je le dis très volontiers: comme nous continuons dans la voie du libéralisme dans la pratique médicale, nous continuons aussi dans la voie du partenariat, du fédéralisme coopératif avec les cantons. C'est-à-dire que nous sommes en train de mettre en place ce que nous appellerons l'observatoire de la santé, afin de rendre accessible pour l'ensemble du pays toutes les données sur la santé et sur la pratique en matière de politique de la santé. Nous mettons en place une plate-forme de coordination de la politique nationale de la santé dans laquelle l'un des trois thèmes retenus, d'entente avec les cantons, est celui des équipements lourds et de la façon de les coordonner.

Avec les partenaires, nous encourageons toutes les possibilités de contrôle de qualité. Il est clair que, dans ce domaine, il y a aussi un élément directeur pour la planification de l'offre hospitalière dans les cantons. Nous-mêmes, nous efforçons d'introduire, avec vous, dans la future loi fédérale sur la transplantation des éléments de centralisation, de planification dans un domaine où c'est non seulement du gaspillage d'avoir de multiples centres, mais où, sur le plan de la qualité, il vaut mieux que le nombre d'interventions effectuées par des équipes soit suffisamment élevé pour qu'elles soient de haute qualité.

Dans le cadre des décisions concernant les prestations prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire, nous avons déjà agi sur celles pour lesquelles nous pouvons donner un certain nombre d'indications de qualité et fixer des [PAGE 1552] conditions. Nous avons l'intention d'agir davantage pour que certains effets de masse, d'échelle, puissent être pris en considération de façon plus volontaire. C'est aussi un appui apporté à la planification de l'offre hospitalière ou de l'offre d'équipements lourds. Vous voyez que nous pouvons, dans la logique d'une médecine libérale, dans la logique d'une collaboration avec les cantons et les partenaires, trouver des solutions qui sont moins centralisatrices que celles proposées par l'initiative. C'est la voie que nous avons choisie. Il n'en reste pas moins que nous avons encore beaucoup de chemin à parcourir dans le domaine de la maîtrise des coûts. L'initiative a le mérite de mettre le doigt sur le problème, même si le Conseil fédéral ne soutient pas les propositions qu'elle contient.

Le Conseil fédéral ne souhaite pas recommander d'accepter cette initiative. Il ne vous a pas présenté de contre-projet, mais un projet de révision partielle de la LAMal. Ce projet est, aux yeux du Conseil fédéral, ce qui est nécessaire aujourd'hui, c'est-à-dire une révision très limitée dans ses ambitions. Elle ne vise, en effet, qu'à modifier - c'est urgent, urgentissime! - le financement des hôpitaux et quelques questions annexes. Il est clair que le débat sur la liberté de contracter ou non reviendra également dans cette discussion.

Le Conseil fédéral a donc volontairement concentré la deuxième révision de la LAMal sur un nombre très restreint de modifications. Or, j'ai entendu à cette tribune plusieurs parlementaires qui se sont exprimés en disant: "Et on traitera encore ça, et on traitera encore ça, et ça, et ça dans le cadre de la deuxième révision de la LAMal." Peut-être!

Mais alors, cette deuxième révision de la LAMal ressemblera fort à un contre-projet à l'initiative. Si vous voulez aborder dans cette révision l'amélioration du système de financement, alors rien ou presque ne la distinguera d'un contre-projet, qui serait un pas en direction de l'initiative. Ce n'était pas la volonté initiale du Conseil fédéral, mais semble être la volonté de plusieurs des intervenants.

J'ajouterai une chose, répondant par là à M. Leu qui m'a demandé mon avis sur le financement moniste des hôpitaux. Je ne vais pas donner ici mon opinion sur un sujet extrêmement complexe. J'ai déjà eu l'occasion, à l'heure des questions, d'esquisser quelques éléments très simples dans la réponse à la question Zäch 00.5194. Mais le sujet, vous l'avez sur la table avec la proposition dualiste du Conseil fédéral en matière de financement des hôpitaux. Je ne peux dire qu'une chose, Monsieur Leu, pour ceux qui désirent aller dans le sens d'un financement moniste des hôpitaux: ne croyez surtout pas que cela ne sera pas une nouvelle révolution pour la LAMal. Cette révolution posera indiscutablement et immédiatement la question du financement de l'assurance-maladie. Comment pouvez-vous imaginer, Monsieur Leu, que l'on enlève 6 à 7 milliards de francs du financement des hôpitaux actuellement assuré par les cantons, sans que ne se pose la question de l'adaptation à l'évolution des coûts de la santé? Vous aurez à ce moment-là exactement les problèmes dont vous venez de discuter pendant plusieurs heures: comment contrôler l'évolution des primes et comment compenser, pour les classe moyennes, le choc incroyable, inimaginable que pourrait être l'introduction du système moniste qui implique le retrait des cantons du financement des hôpitaux? A ce moment-là, vous serez pleinement engagés dans la discussion sur le financement et vous étudierez les propositions évoquées par M. Robbiani dans le cadre de la discussion en commission.

La position du Conseil fédéral était une position cohérente, elle disait: "Les mesures prévues par cette initiative ne nous paraissent pas bonnes. Les problèmes évoqués nous paraissent réels, mais nous ne voulons pas de révolution actuellement dans le système. Continuons sur la lancée et donc, pas de contre-projet." Mais vous avez ouvert les vannes! Presque chacun d'entre vous a dit dans quels domaines il envisageait des changements. Et si vous entamez la discussion sur l'initiative, pourquoi ne pas la lier à la discussion sur la deuxième révision de la LAMal? En vous écoutant, je dois dire que je ne voyais pas d'autre conclusion logique à ce débat que celle-ci.

J'aimerais vous rappeler que le débat sur l'initiative doit être achevé à la fin de l'année prochaine s'il n'y a pas de contre-projet. Dans le cas où il y aurait un contre-projet direct ou indirect, le débat sur l'initiative devrait être achevé dans deux ans. Or, vous allez être saisis d'un projet de révision partielle de la LAMal que de nombreux intervenants à la tribune ont dit vouloir enrichir de mille et mille façons souvent liées aux questions ouvertes et posées par l'initiative santé.

J'aimerais aussi vous rappeler une dernière chose: hier, lorsque nous avons achevé le débat sur la loi sur les produits thérapeutiques, il y avait comme un frémissement de fierté dans la salle pour avoir mis à plat une question et trouvé des solutions de nature à dégager un consensus, grâce à la bonne conjonction de discussion entre auteurs de l'initiative, parlementaires et gouvernement. Si vous voulez éprouver une autre fois ce sentiment agréable de fierté d'avoir trouvé un consensus - justifié d'ailleurs parce qu'il démontre le bon fonctionnement de nos institutions -, je crois que la proposition de renvoi Robbiani mérite votre soutien.