Maury Pasquier Liliane · Ständerat · 2009-03-18

Wortprotokoll

Je me permettrai, pour commencer, de rappeler quelques chiffres à propos des césariennes pratiquées en Suisse, selon les résultats d'une étude publiée par l'Office fédéral de la statistique: en 2007, le taux de césariennes pratiquées dans notre pays a atteint 32,2 pour cent, ce qui représente un enfant sur trois né par césarienne, ce qui représente également une augmentation de 10 pour cent en moins de dix ans. Bien que comparaison ne soit pas raison, on peut signaler que même si les pays qui nous entourent connaissent exactement comme nous une augmentation du taux de césariennes pratiquées, ils enregistrent quand même des taux plus bas: par exemple, la France est à près de 20 pour cent, l'Autriche à 23 pour cent de césariennes pratiquées. Je n'ai volontairement pas pris des pays plus éloignés qui ont des taux plus bas. Et tout cela - parce qu'il est aussi important de le dire - sans amélioration de l'état de santé des mères et des enfants. En effet, même si on a assisté pendant les dix dernières années à une diminution du taux de mortalité infantile, cette diminution est, quant à elle, due à une amélioration de la prise en charge des grands prématurés principalement.

Le taux de césariennes pratiquées - et c'est une des questions que nous devons poser à ce sujet - varie beaucoup selon les cantons. Si on prend les deux extrêmes, le canton de Zoug a un taux de près de 40 pour cent, ce qui veut dire bientôt une naissance sur deux, alors que dans le canton du Jura ce taux est de moins de la moitié. Dans mon canton, le taux de césariennes pratiquées est en dessous de la moyenne, c'est-à-dire de 29 pour cent. Je cite exprès cet exemple parce que, dans le canton de Genève, l'âge moyen des femmes au moment où elles donnent naissance à leur enfant est de 34 ans, donc un âge plutôt élevé, alors que l'on dit souvent que le fait que les femmes qui accouchent soient plus âgées qu'auparavant représente un risque de césarienne plus fréquent.

Le taux de césariennes varie enfin encore selon le lieu d'accouchement, puisqu'il est de 10 pour cent plus élevé dans les établissements privés que dans les hôpitaux publics. Quand on considère ce point-là, on ne peut que se dire "de deux choses l'une": ou bien ce sont des césariennes qui sont tout à fait indiquées médicalement - et s'il y a une telle différence entre les établissements privés et les hôpitaux publics, on peut se demander si l'on n'offre pas un moins bon traitement aux femmes qui accouchent dans le secteur public -, ou bien, si ce n'est pas par indications médicales mais pour d'autres raisons que ce taux est plus élevé, il n'y aurait à ce moment-là pas de raison que l'ensemble des assurés, notamment, participent aux coûts plus élevés des césariennes.

Tout irait pour le mieux dans le meilleur des mondes si les césariennes n'avaient jamais d'effets néfastes sur la santé de la mère ou de l'enfant, ni sur les coûts de la santé en général parce que, encore une fois, il n'est ici pas du tout question de remettre en cause le fait de pratiquer une césarienne, intervention qui sauve des vies de mères et d'enfants année après année. Et je me félicite avec vous des progrès réalisés en matière, notamment, de maîtrise chirurgicale, de maîtrise des complications. Mais malgré tout, et toujours en restant très factuel, on peut dire que les femmes qui ont subi une césarienne ont un risque d'infection multiplié par cinq, et qu'elles présentent également un risque d'avoir un problème postaccouchement, en l'occurrence postopératoire, presque doublé.

Bien évidemment, les femmes qui subissent une césarienne connaissent une durée de séjour hospitalier plus longue, en moyenne 8,4 jours au lieu de 5,6 pour les femmes qui accouchent par voie basse. Cela représente bien sûr un retard dans la prise en charge autonome de leur enfant, malheureusement aussi souvent conjugué à des difficultés pour le porter et pour l'allaiter. Et puis du côté des enfants, signalons encore que ceux nés par césarienne sont deux fois plus nombreux à être traités aux soins intensifs pour des problèmes respiratoires; à signaler également qu'ils souffrent à plus long terme d'un système immunitaire affaibli.

Quant aux conséquences économiques, bien sûr il y en a: encore une fois le coût, qui est tout à fait justifié quand la césarienne est clairement indiquée, est plus élevé pour une césarienne que pour un accouchement par voie basse. La prochaine introduction du système des DRG en Suisse, qui s'inspire du modèle allemand des DRG, ne laisse pas de nous inquiéter, si l'on pense qu'en Allemagne une césarienne coûte - ou rapporte, selon le point de vue où l'on se place - 1000 euros de plus qu'un accouchement par voie basse.

La Fédération allemande des sages-femmes affirme, sur la base des déclarations des hôpitaux allemands, que les services d'obstétrique doivent comptabiliser au moins 30 pour cent de césariennes pour être rentables. Il y a donc de quoi se faire du souci quant à l'évolution de la question dans notre pays. Dans ce contexte, il est de la responsabilité des autorités de faire le nécessaire pour une évaluation précise de la situation, aussi bien pour remplir leur rôle de garant de la santé publique que pour mettre en oeuvre la loi sur l'assurance-maladie qui oblige le Conseil fédéral à réexaminer l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations.

Bien sûr, il y a un certain nombre de pistes pour expliquer cette évolution. Le Conseil fédéral y fait allusion dans sa réponse, notamment l'âge plus élevé des femmes à l'accouchement, même si j'ai évoqué tout à l'heure le fait que cela n'était pas toujours aussi évident qu'on le dit; l'augmentation du nombre de grossesses multiples; l'évolution de l'environnement social et juridique; ou encore le désir des femmes - même si, là aussi, de récentes études ont montré que seuls 2 pour cent des femmes interrogées souhaitaient d'emblée accoucher par césarienne. Mais cela ne doit pas nous empêcher de vérifier le bien-fondé de ces pistes ni de tenter de trouver des réponses aux questions que nous ne pouvons manquer de nous poser: pourquoi une telle augmentation du taux de césariennes? Cela va-t-il continuer? Pourquoi une telle disparité entre les cantons ou entre les types d'établissements? Y a-t-il des recommandations à faire?

Je demande donc par un postulat, qui est en l'occurrence tout à fait l'instrument indiqué pour le faire, au Conseil fédéral d'étudier les causes et les effets du taux élevé de césariennes en Suisse. De cette étude devraient émerger, si cela est possible, d'éventuelles recommandations élaborées bien évidemment par, pour et avec tous les milieux concernés: l'autorité, les médecins - obstétriciens et pédiatres -, les sages-femmes, les assureurs et, last but not least, les femmes et les parents concernés.

D'une certaine manière d'ailleurs, je constate en lisant la réponse du Conseil fédéral qu'il n'est finalement pas loin de partager mon point de vue puisqu'il écrit: "Au vu des conséquences aussi bien sanitaires qu'économiques pouvant découler d'une indication inappropriée, il serait certainement judicieux de procéder à une étude scientifique sur les causes et les effets de ces différents taux de césariennes." En revanche, le Conseil fédéral déclare dans sa réponse que c'est aux "associations professionnelles médicales qu'il incombe de réaliser des études", même s'il ajoute plus loin [PAGE 258] que "l'OFSP étudiera ... la question de l'adéquation des prestations médicales en général, et des césariennes en particulier, avec les différents partenaires et, le cas échéant, au sein de la commission d'experts compétente en la matière".

En fait, ce que je demande au Conseil fédéral, par mon postulat, et ce que je vous demande à vous chers collègues, en soutenant ce postulat, c'est de signifier au Conseil fédéral qu'il doit faire ce qu'il a dit qu'il ferait, mais de le faire en impliquant tous les milieux concernés et en assumant ses responsabilités, celles-ci étant d'initier, le cas échéant, les recherches requises et/ou de les soutenir, de les coordonner si nécessaire, et puis en fait, finalement, par cette attitude plus proactive, de nous permettre de comprendre ce qui se passe et de trouver des réponses appropriées. D'une certaine manière, il s'agit de dépenser peut-être un peu mais pour économiser beaucoup plus.