Wortprotokoll

Mon postulat a pour origine un changement de pratique des assureurs-maladie en ce qui concerne la prise en charge des anesthésies générales dans le cas des traitements dentaires administrés à des personnes gravement handicapées mentalement. En ce qui concerne la prise en charge des traitements dentaires particuliers, l'OPAS laisse une certaine marge d'interprétation.

Jusqu'à maintenant, les assureurs ont eu une pratique plutôt généreuse et ont remboursé les anesthésies générales nécessaires aux traitements dentaires subis par des personnes handicapées mentales. Or, depuis quelque temps, la pratique est en train de changer et certains assureurs ne prennent plus en charge les anesthésies. Cela entraîne des frais supplémentaires importants pour les personnes qui doivent les financer.

J'ai été alertée par des institutions de mon canton, ainsi que par le médecin-dentiste conseil de la Caisse cantonale neuchâteloise de compensation, des services sociaux neuchâtelois et des services d'aide privée. Le médecin-dentiste conseil estime: "Un problème va croissant concernant les soins dentaires sous anesthésie générale avec les patients en situation de handicap grave. Certaines caisses-maladie, dont le Groupe Mutuel, se mettent à refuser systématiquement la prise en charge de ces soins, pourtant inévitables et conformes aux directives de la LAMal."

De manière générale, l'assurance obligatoire des soins rembourse les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. La liste des prestations prises en charge se trouve à l'article 31 LAMal. En font partie les prestations médicales nécessitées par la maladie, telles que les examens, les traitements et les soins dispensés en milieu hospitalier par des médecins, ainsi que certains soins dentaires. Les soins dentaires pris en charge sont énumérés. On y trouve en particulier les soins occasionnés par des maladies graves, autres que celles du système de mastication ou leurs séquelles, et qui sont nécessaires à leur traitement.

Parmi ces maladies on trouve, à l'article 18 alinéa 1 lettre c chiffre 7 OPAS, "les maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication". Dans le cas du handicap sévère, on peut examiner de cas en cas si on se trouve dans une telle situation, mais, à mon avis, tous les cas ne sont pas couverts par cette définition et c'est la raison pour laquelle il me semble préférable de modifier l'ordonnance pour le cas que je mentionne, si l'on veut éliminer ce problème. En outre, renseignements pris, il n'existe pas de jurisprudence du Tribunal fédéral concernant cette question. La marge d'interprétation n'en est donc que plus floue et, dans cette marge, les assureurs peuvent décider ce qu'ils veulent rembourser ou non. Il y a donc là une incertitude du droit.

Je prie donc le Conseil fédéral d'étudier cette question et de voir s'il n'y a pas lieu d'agir. Il ne s'agit pas de cas très fréquents, mais il s'agit d'un changement d'interprétation au détriment de personnes très handicapées, ce qui me paraît plutôt discutable.