Wortprotokoll

Am 24. März 2000 verabschiedete das Parlament Artikel 55 KVG. Mit dieser Bestimmung erhielt der Bundesrat die Kompetenz, im ambulanten Bereich die Zulassung bestimmter Leistungserbringer zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung während eines auf drei Jahre befristeten Zeitraums einem Bedarfsnachweis zu unterstellen. Nach dem Scheitern der KVG-Revision im Dezember 2003 verlängerte das Parlament die Massnahme am 8. Oktober 2004 ein erstes Mal und am 13. Juni 2008 ein zweites Mal, diesmal bis zum 31. Dezember 2009. Die Verlängerungen sollten eine nahtlose Ablösung der Massnahme durch eine definitive Nachfolgeregelung ermöglichen, welche aktuell im Rahmen der Vorlagen Vertragsfreiheit, Managed Care und Kostenbeteiligung beraten wird. Leider wird es auch innerhalb der zweiten Verlängerung des Zulassungsstopps nicht gelingen, die Vorlagen als definitive Nachfolgeregelung zu verabschieden. Deshalb beantragt Ihnen die SGK erneut eine Übergangslösung, gültig bis zum 31. Dezember 2011.

Eine nochmalige Verlängerung der Zulassungsbeschränkung vermag wohl niemanden zu begeistern. Wie bereits vor einem Jahr wurde in der Kommission erneut über die Frage von Sinn und Unsinn, Nutzen und Schaden des Zulassungsstopps diskutiert. Eine ersatzlose Aufhebung, ohne zu wissen, wie eine künftige, definitive Lösung aussehen wird, wäre indes fahrlässig. Gerade in der heutigen Zeit, in der wir noch dringliche Massnahmen gegen die Kostenentwicklung werden diskutieren müssen, dürfen wir kein solches Experiment eingehen. Eine Fortführung des Zulassungsstopps beziehungsweise der bedarfsabhängigen Zulassung von neuen Arztpraxen ist nötig, da andernfalls ein zusätzlicher Kostenschub zu erwarten ist; denn jede neue Arztpraxis dürfte Schätzungen zufolge jährlich rund 500 000 Franken Mehrkosten verursachen.

Gegenüber der heutigen Fassung des Zulassungsstopps bringt die Nachfolgeregelung folgende drei Änderungen:

1. Die Grundversorger fallen nicht mehr unter den Zulassungsstopp.

2. Der Geltungsbereich wird auf im ambulanten Bereich von Spitälern nach Artikel 39 KVG tätige Ärztinnen und Ärzte ausgedehnt.

3. Die Kantone können die Bewilligung an Bedingungen knüpfen.

Zur ersten Neuerung: Die Übergangslösung gilt nur für Spezialisten und Spezialistinnen. Grundversorger werden ausgenommen. Als Grundversorger gelten gemäss Artikel 55 Absatz 1 Ärztinnen und Ärzte mit folgenden Weiterbildungstiteln: praktischer Arzt, praktische Ärztin; innere Medizin als einziger Weiterbildungstitel; Kinder- und Jugendmedizin. Diese Titel lehnen sich an die Ausführungsverordnung zum Medizinalberufegesetz an. Mit der expliziten Nennung der Weiterbildungstitel auf Gesetzesstufe soll eine einheitliche Umsetzung des Gesetzes in allen Kantonen erreicht werden. Bei den Internisten wird gemäss Absatz 1 Litera c die Ergänzung "als einziger Weiterbildungstitel" angefügt. Diese Einschränkung ist nötig, weil zahlreiche Spezialisten über den Weiterbildungstitel "innere Medizin" verfügen. Auf die Natur der tatsächlich erbrachten Leistungen wird nicht abgestellt. Ist beispielsweise ein Gynäkologe primär als Grundversorger tätig, kann er durchaus eine kantonale Bewilligung erhalten, fällt aber unter das kantonale Verfahren gemäss Zulassungsstopp.

Insbesondere aus folgenden Gründen erachtet die SGK eine Differenzierung bei den Ärzten, eine Aufteilung in Grundversorger und Spezialisten, als angezeigt. Erstens ist die heutige Versorgungslage von einem drohenden Mangel an Grundversorgern geprägt. Es gilt zu berücksichtigen, dass die Grundversorger im Rahmen des Service public, insbesondere beim Notfalldienst und der Koordination der Leistungskette, eine zentrale Aufgabe wahrnehmen. Zweitens stärkt eine Befreiung der Grundversorger von der bedarfsabhängigen Zulassung die Position der Grundversorger insgesamt. Die Situation junger Ärztinnen und Ärzte wird durch den uneingeschränkten Zugang zur Praxistätigkeit im Bereich der Grundversorgung insgesamt verbessert. Sie dürften unter den neuen Bestimmungen eher eine Weiterbildung im Bereich der Grundversorgung wählen.

Mit der zweiten Neuerung wird der Geltungsbereich von Artikel 55a auf Spitalambulatorien ausgeweitet. Damit soll die Umgehung der bedarfsabhängigen Zulassung verunmöglicht werden. Heute kann es vorkommen, dass ein Arzt für die selbstständige Berufsausübung keine Bewilligung bekommt, sich aber ohne Weiteres in einem Spital anstellen lassen kann. Die Massnahme der bedarfsabhängigen Zulassung gewinnt an Wirkung, wenn auch die Spitalambulatorien nur noch dem Bedarf entsprechend Ärztinnen und Ärzte anstellen können. In den letzten Jahren sind nämlich insbesondere im ambulanten Bereich der Spitäler die Kosten überproportional angestiegen. Die Gründe dafür sind im Wesentlichen folgende:

1. In den Spitälern gelten höhere Preise als bei Ärzten mit eigener Praxis.

2. Die enorm gestiegene Menge ist teilweise auf Selbsteinweisungen zurückzuführen, weil Patienten eher ins Spital als zum Notfall- oder Hausarzt gehen. [PAGE 896]

3. Wir stellen eine Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich der Spitäler fest.

Für Spitäler gilt indessen grundsätzlich das Gleiche wie für alle anderen Leistungserbringer: Der Bundesrat legt in der Verordnung einen Mechanismus fest, bei der Umsetzung sind die Kantone aber frei. Die Kantone können festsetzen, was im Spitalambulatorium die Obergrenze an Spezialisten ist. Für eine zügige Umsetzung dürfte dies die einzig praktikable Möglichkeit sein.

Die dritte Neuerung betrifft die Ergänzung in Absatz 3, wonach die Kantone die Zulassung an Bedingungen knüpfen können. In der Kommission wurden insbesondere folgende Situationen diskutiert: Wenn ein Arzt eine Bewilligung dafür bekommt, auf dem Land zu praktizieren, kann die Bewilligung an diesen Standort oder an eine Region gebunden werden. Sie kann dem Arzt wieder entzogen werden, falls er plötzlich in der Stadt eine Praxis eröffnen möchte. Im Weiteren kann eine Bedingung auch darin bestehen, dass sich ein Arzt am Notfalldienst beteiligen muss. Gewisse Kantone kennen bereits heute die Möglichkeit, Bedingungen zu stellen. Es gilt aber, mit diesem Gesetz Klarheit zu schaffen. Die Bestimmung muss deshalb explizit im Zusammenhang mit dem Zulassungsstopp ins Gesetz aufgenommen werden. Die Kommission hat dieser Bestimmung mit 15 zu 1 Stimmen bei 7 Enthaltungen zugestimmt.

Im Übrigen gilt Artikel 55a Absatz 1 KVG wie bisher für selbstständig und unselbstständig tätige Leistungserbringer gemäss den Artikeln 36, 36a und 37, das heisst für Spezialärztinnen und Spezialärzte sowie für Apothekerinnen und Apotheker in freier Praxis und im ambulanten Bereich von Spitälern. Leistungserbringer nach Artikel 38 KVG fallen nicht mehr unter den Geltungsbereich. Nach Artikel 55a Absatz 2 KVG sind die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer und Versicherer vorher anzuhören.

Noch zur Übergangsbestimmung: Zur Wahrung des Besitzstandes sollen die vor dem 1. Januar 2010 bestehenden Zulassungen erhalten bleiben. Die Ärztinnen und Ärzte, die bereits vor dem 1. Januar 2010 in Einrichtungen nach Artikel 36a KVG und im ambulanten Bereich von Spitälern tätig sind, können ihre Tätigkeit weiterführen.

Die aktuell gültige bedarfsabhängige Zulassung läuft am 31. Dezember 2009 aus. Die Verlängerung tritt am 1. Januar 2010 in Kraft und gilt bis zum 31. Dezember 2011. Die Regelung wird also wieder auf zwei Jahre befristet, weil eine bedarfsabhängige Zulassung keine definitive Lösung im Hinblick auf die Problematik der Mengen- und Kostenausweitung sein kann. Deshalb müssen die Räte bis zum Ablauf der Frist im Rahmen der drei hängigen KVG-Vorlagen Managed Care, Selbstbehalt und Vertragsfreiheit eine definitive Lösung des Problems der Dämmung des Kostenwachstums finden und beschliessen. Ein Antrag auf Ausdehnung der Befristung auf drei Jahre wurde von der Kommission mit 11 zu 7 Stimmen bei 5 Enthaltungen abgelehnt.

Die Kommission hat die Vorlage mit 18 zu 2 Stimmen bei 5 Enthaltungen verabschiedet. Der Bundesrat stimmt dieser Übergangslösung zu. Ich bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und den Anträgen der Kommission zuzustimmen.