AB 99888

Wortprotokoll

L'explosion des coûts de la santé en 2009 devrait continuer à susciter des inquiétudes et de la grogne au sein de la population. Une augmentation des primes de 10 à 15 pour cent est pressentie pour 2010. Les assurances ont baissé leurs réserves en dessous de 10 pour cent et les vicissitudes du marché financier ont contribué à précariser encore leur situation.

Tout le monde est d'accord pour dire que des mesures urgentes s'imposent, et le Conseil fédéral a adopté le 29 mai 2009 un message relatif à la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, avec une série de mesures urgentes pour une période limitée de trois ans, de 2010 à 2012. Les propositions qui y sont faites sont décrites comme des solutions. Ces propositions sont les suivantes.

Il s'agit d'introduire un service de conseil médical par téléphone, une sorte de triage qui fait aussi référence à la télémédecine, qui est une nouvelle manière d'aborder la maladie.

Il est prévu une communication mensuelle de données par l'assureur pour augmenter la qualité du suivi au jour le jour, je dirai.

On vise aussi une maîtrise de l'offre dans le domaine des services hospitaliers ambulatoires, puisque cette question a déjà été réglée pour le domaine de l'hospitalier stationnaire. C'est effectivement dans le domaine des soins hospitaliers ambulatoires que la croissance des coûts a été la plus importante et la plus inquiétante.

Il est prévu, dans ces mesures, une diminution des tarifs en cas d'évolution hors norme des prix.

Une autre mesure consiste à fixer à deux ans la durée ordinaire du contrat pour les assurances avec une franchise élevée, ce qui correspondra à une sorte de mesure antispéculation ou "antitangage", pour empêcher les gens de changer leur franchise de manière opportuniste à des fréquences élevées.

Le Conseil fédéral propose aussi un ticket modérateur sous forme de paiement de 30 francs pour les six premières consultations. Il s'agirait ainsi de conscientiser les partenaires - c'est-à-dire les médecins et les clients - du rapport entre le coût et la prestation qui est proposée.

Il y a aussi l'augmentation extraordinaire des subsides de la Confédération de 200 millions de francs et la diminution du prix des médicaments.

Ces mesures sont des actions correctrices sur le court terme et visent à économiser au total 500 millions de francs par année. Elles relèvent de niveaux différents, certaines mesures étant bureaucratiques, d'autres favorisant l'intervention de l'Etat, certaines visant à freiner l'accès aux soins hospitaliers urgents ou aux spécialistes pour favoriser une médecine de premier recours. Elles incitent globalement à une responsabilisation de chacun dans le rapport coût/prestation.

Malheureusement, les problèmes systémiques de fonctionnement ne sont pas abordés en profondeur. On n'aborde pas dans ce projet la question du rapport entre la solidarité obligatoire et la prise de risques ou de responsabilités. On ne tient pas compte non plus de la pratique, qui est dans l'esprit du temps, du recours au spécialiste plutôt qu'au généraliste. Le développement d'un secteur ambulatoire hospitalier se fait au détriment des médecins de premier recours parce que les ambulatoires hospitaliers sont plus facilement disponibles. On ne tient pas compte non plus de l'esprit du temps qui fait que les clients sont de plus en plus des électrons libres qui ne sont pas liés à des médecins de famille et qui courent tout de suite à l'hôpital. On ne tient pas compte non plus de l'injustice ressentie par tous ceux qui ont un comportement de santé optimal, qui sont économes et qui doivent subir l'augmentation des coûts à cause de ceux qui ne s'en soucient pas ou qui ne paient pas grand-chose ou qui sont subventionnés.

Ces mesures restent superficielles et ne permettent pas une réforme en profondeur. Le potentiel d'économies est faible et obéit à la loi du toujours plus; dans le même sens, ce projet sera donc d'une efficacité illusoire.

Le Conseil fédéral est bien conscient de l'asymétrie qu'il y a entre ceux qui sont subventionnés - 30 à 50 pour cent des clients dans certains cantons - et dont la motivation à modérer les coûts n'est pas féroce, et ceux qui ne le sont pas. Le ticket modérateur devrait réintroduire ce rapport économique de marchandise: le médecin se fait payer directement par le client, ce qui devrait augmenter des deux côtés la conscience de la valeur de l'acte médical et des soins.

Parallèlement, ou après ces mesures, un groupe de conseillers nationaux et de conseillers aux Etats a contribué à l'élaboration du paquet de mesures immédiates 2009. Ces mesures sont caractérisées par le souhait que tous les partenaires se serrent la ceinture de manière équitable et juste.

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La défense de la qualité des soins médicaux, le souci d'aller au-delà des déclarations d'intérêt général et une envie de consensus ont permis de faire émerger les propositions suivantes:

- une franchise différenciée: 10 pour cent chez le médecin de famille - généraliste, interniste, pédiatre - ou pour les clients intégrés à un réseau avec responsabilité budgétaire; 20 pour cent de franchise différenciée en cas de visite directe chez le spécialiste ou de recours aux soins hospitaliers urgents non prescrits;

- il n'est pas prévu de réduction de prime pour les assurés disposant d'une assurance semi-privée ou privée complémentaire;

- il est prévu une interdiction d'octroi de commissions d'assurance et de financement de démarchage téléphonique;

- il est prévu que les assurés participent aux coûts des séjours en hôpital à raison de 15 francs par jour;

- pour la LiMA, une libre fixation des prix;

- la suppression des prestations pour les consultations qui visent uniquement à obtenir un certificat médical pour une absence de trois jours;

- une révision de la loi sur le travail prévoyant la possibilité pour l'employeur de choisir un médecin-conseil, ceci afin de freiner les consultations pour des certificats médicaux limités;

- des points Tarmed homogènes au niveau des cantons pour tous les prestataires de services, parce qu'il y a là une grande iniquité; la différence entre les points tarifaires d'un canton à l'autre ne pourra pas excéder 10 pour cent;

- le Conseil fédéral sera compétent pour décider d'adapter la structure tarifaire si les parties ne se mettent pas d'accord;

- le montant du remboursement des médicaments ne peut dépasser plus de 10 pour cent, l'offre la plus avantageuse pour le même principe étant favorisée;

- il y a levée simultanée de la protection tarifaire.

Ces mesures proposent de limiter les coûts, sont plus incitatives, introduisent une politique d'austérité, mettent fin à une chasse aux bons risques et empêchent les réductions inutiles de primes.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a décidé, sans opposition, d'entrer en matière. Tous les partis sont d'accord pour mieux gérer les dépenses, épargner des coûts, trouver des solutions simples à court terme.

La question du "managed care" est évoquée comme issue, mais pour le moment peu vraisemblable parce qu'elle n'est pas généralisable avec le triage téléphonique.

La franchise différenciée, le freinage de l'accès à l'hospitalier ambulatoire et aux spécialistes sont salués, avec plus ou moins de questions en arrière-plan.

Le supermarché de la santé met des produits variés et de qualité à la disposition de tous selon le principe généreux de l'arrosoir, et ceci à des prix socialisés. Est-ce juste? Il faut se rappeler que 20 pour cent des cas produisent 80 pour cent des coûts. Est-ce équitable? Une définition des besoins, des standards médicaux devra un jour être engagée, car dans la médecine à plusieurs vitesses que nous avons maintenant, la première est la plus importante et la plus coûteuse.

Dans ces mesures, la seule perspective est l'introduction du concept de liberté de contracter, et la mesure la plus efficace pour limiter les coûts semble être l'introduction d'une quote-part différenciée.

En résumé, la commission a abouti à des compromis qui sont l'occasion pour chacun de faire des concessions. Il y aura un peu plus d'étatisme dans le pilotage, une uniformisation des tarifs, une petite tendance bureaucratique avec l'augmentation de la cadence d'information, des mesures qui éviteront la spéculation et le "tangage" des assurés qui changent de caisse et de franchise en fonction des circonstances. Il y aura un peu de génériques - c'est le principe du "Cassis de Dijon" -, un peu de subventions. Ce n'est pas très enthousiasmant, mais c'est la seule solution pour aller de l'avant, ce que la population attend de nous.