Botschaft betreffend die Teilrevision des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung

00.079

Botschaft betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung

vom 18. September 2000

Sehr geehrte Herren Präsidenten, sehr geehrte Damen und Herren,

wir unterbreiten Ihnen mit dieser Botschaft die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung mit dem Antrag auf Zustimmung. Gleichzeitig beantragen wir, folgende parlamentarische Vorstösse abzuschreiben:

1997 P 96.3561 Förderung teilstationärer und ambulanter Behandlung

(N 21.3.97, Gysin Remo)

1998 P 98.3344 Spitex.Rahmenbedingungen (N 9.10.98, Vermot)

1999 P 99.3007 Abschaffung der direkten Spitalsubventionierung durch die

Kantone (Art. 49 Abs. 1 KVG) (S 15.3.99, Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit SR 98.302)

1999 P 96.3494 Spitalplanung auf Bundesebene

(N 8.10.98, Gysin Remo; S 17.6.99)

1999 P 99.3154 Abschaffung der direkten Spitalsubventionierung durch die

Kantone (Art. 49 Abs. 1 KVG) (N 31.5.99, Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit NR 98.302)

2000 M 00.3003 Aufhebung des Kontrahierungszwanges

(N 8.3.00, Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit NR 98.058; S 15.3.00)

Wir versichern Sie, sehr geehrte Herren Präsidenten, sehr geehrte Damen und Her- ren, unserer vorzüglichen Hochachtung.

18. September 2000 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates Der Bundespräsident: Adolf Ogi

11222 Die Bundeskanzlerin: Annemarie Huber-Hotz

2000-1663 741

Übersicht

Das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) steht im Zeichen der drei Ziele Schliessung von Lücken im Leistungskatalog, Stärkung der Solidarität zwischen den Versicherten und Kosteneindämmung. Das erste Ziel, die Schliessung von Lücken im Leistungskatalog, ist heute weitgehend erreicht. Nicht vollständig erreicht werden konnte das Ziel der Stärkung der Solidarität: In Bezug auf die stationäre Versorgung ging das Gesetz davon aus, dass die Kranken- versicherung nur einen Teil der Kosten zu übernehmen hat, die Kantone sollten we- gen ihrer Zuständigkeit für die Versorgung ebenfalls einen finanziellen Anteil leis- ten. Auch nach Inkrafttreten des neuen Gesetzes hielt der Rückgang der Kantons- beiträge an die Spitalfinanzierung an. Damit wurde ein Aspekt der sozialen Abfede- rung des Systems geschwächt. Ebenfalls nicht im vom Bundesrat gewünschten Aus- mass erreicht werden konnte das Ziel der Kosteneindämmung – im Jahre 1999 be- trug die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung immer noch 4,1 Prozent. Seit Inkrafttreten des Gesetzes war zwischen Kantonen und Krankenversicherern umstritten, wie Artikel 41 Absatz 3 KVG bezüglich der Beitragsleistung an medizi- nisch indizierte ausserkantonale Spitalbehandlungen zu interpretieren sei. In zwei Grundsatzurteilen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) im Dezem- ber 1997 entschieden, dass die Beitragspflicht der Kantone bei einem ausserkanto- nalen Spitalaufenthalt unabhängig von der Art der Abteilung eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals besteht. Gleichzeitig entschied das Gericht, dass bei einem nicht subventionierten Spital diese Ausgleichspflicht nicht zur Anwendung kommen könne. Nicht ausgesprochen hat sich das EVG zur Frage, ob die Kantone auch bei innerkantonaler Behandlung einen Beitrag an die Behandlung von zusatz- versicherten Patientinnen und Patienten zu leisten haben. Die Systematik des Geset- zes, welche von einer obligatorischen, von allen Versicherten finanzierten Grund- versicherung und von einer von der obligatorischen Grundversicherung klar abge- grenzten freiwilligen Zusatzversicherung ausgeht, lässt auf eine solche Beitrags- pflicht schliessen. Die im Juni 1997 eingereichte Volksinitiative „für eine freie Arzt- und Spitalwahl“ fordert diese Beitragspflicht der obligatorischen Krankenpflege-

versicherung sowie der Kantone, jedoch an sämtliche Spitäler und nicht nur an die öffentlichen und öffentlich subventionierten. Mit dieser Teilrevision sollen die nach Inkrafttreten des neuen Krankenversiche- rungsgesetzes aufgetretenen Unklarheiten einer dauerhaften Lösung zugeführt wer- den. Die im Gesetz verankerten Grundsätze sollen konsequent umgesetzt werden, ohne das System in Frage zu stellen. An dieser Stelle soll insbesondere kein monisti- sches Finanzierungssystem – das heisst ein System, in dem alle Mittel von den Ver- sicherern zu den Leistungserbringern fliessen – vorgeschlagen werden. Da einer- seits die Rahmenbedingungen und andererseits der politische Konsens, welche beim Übergang zu einem monistischen System erfüllt sein müssten, nicht gegeben sind, hält der Bundesrat ein aus einer Quelle finanziertes Vergütungssystem einzig in der langen Frist allenfalls für realisierbar. Indessen tragen die in dieser Teilrevision vorgesehenen Massnahmen dazu bei, dass dereinst die Einführung eines monisti-

schen Systems denkbar ist. Nicht in Frage kommt für den Bundesrat eine Teilrevi- sion mit dem Ziel, eine Regelung im Sinne des vormaligen Kranken- und Unfallver- sicherungsgesetzes wieder einzuführen. Jede auch nur teilweise Rückführung des heutigen Systems in die Richtung der Mechanismen der alten Kranken- und Unfall- versicherung läuft den Zielsetzungen einer sozialen Krankenversicherung diametral entgegen. Ideen, ausgehend von rein finanziellen Überlegungen, auch in der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung zwei oder mehrere Kategorien von Versi- cherten zu bilden, führen unweigerlich zum Bruch des Solidarsystems in der Kran- kenversicherung und zu unkontrollierbaren, weil ohnehin nicht Marktmechanismen gehorchenden Kostensteigerungen. Der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Spitäler (inkl. Investitionskosten) ist seit Anfang der Neunzigerjahre rückläufig und sank von 35,5 Prozent im Jahre

1991 auf 29,7 Prozent im Jahre 1998. Wenn die öffentlichen Haushalte 1998 den-

selben Anteil an der Finanzierung der Spitäler übernommen hätten wie 1991, wären ihnen zusätzliche Ausgaben im Umfang von rund 1,4 Milliarden Franken erwach- sen. Mit der vorliegenden Teilrevision soll diesem schleichenden Rückzug der öf- fentlichen Hand aus der Spitalfinanzierung Einhalt geboten werden – um eine wei- tergehende kontinuierliche Verlagerung der Finanzlast auf die Krankenversiche- rung und die damit verbundene Überwälzung auf die Kopfprämien zu verhindern. Aus diesem Grund schlägt der Bundesrat den Wechsel zu einem System mit je hälf- tigen Finanzierungsanteilen vor, in dem nicht die Verschiebung der Kosten auf die anderen beteiligten Partner, sondern die Eindämmung der Gesamtkosten im Zen- trum steht. Mit einem auf Kosteneindämmung ausgerichteten System im Widerspruch steht das implizit aus dem vormaligen Kranken- und Unfallversicherungsgesetz übernomme- ne Prinzip der Deckung der anrechenbaren Betriebskosten. Zumeist werden die ge- samten Betriebsdefizite der öffentlichen Spitäler von der öffentlichen Hand getra- gen. Solche Rahmenbedingungen bilden wenig Anreiz zu betriebswirtschaftlichem Denken. Mit der vorliegenden Teilrevision soll vollständig vom Prinzip der Kosten- deckung abgerückt und zur Finanzierung von Leistungen übergegangen werden. Dieser Übergang von der Institutsfinanzierung zur Leistungsfinanzierung ist im Grundsatz schon in der Regelung des neuen KVG angelegt. Tarifierung und Ab- rechnungsverhalten von Spitälern und Krankenversicherern sollen jedoch künftig konsequent auf die Leistungsfinanzierung ausgerichtet werden. Weil die medizini- sche Entwicklung dazu geführt hat, dass Leistungen, insbesondere chirurgische Ein- griffe, die früher im stationären Rahmen durchgeführt wurden, heute teilstationär oder ambulant erbracht werden, sind Schnittstellen entstanden, die sich laufend verändern. Um in dieser Beziehung Klarheit zu schaffen, sollen mit dieser Teilrevi- sion alle im Spital erbrachten Leistungen, das heisst sowohl stationäre als auch teilstationäre, zu deren Erbringung eine Spitalinfrastruktur erforderlich ist, dem gleichen Finanzierungsregime unterstellt werden. Gleichzeitig soll der teilstationäre Bereich, in Anlehnung an den station ären, der Planungspflicht unterstellt werden. Im Spitalbereich stehen verschiedene kosteneindämmende Instrumente (kantonale

Kompetenz zur Einführung eines Globalbudgets, Spital- und Pflegeheimplanung) zur Verfügung; die Spitalplanung zeigt bereits erste Wirkungen. Hingegen sind die

Krankenversicherer im ambulanten Bereich faktisch gezwungen, mit allen gesetzlich zugelassenen Leistungserbringern einen Tarifvertrag abzuschliessen. Damit haben sie grundsätzlich keine Mittel zur Unterbindung jener Mengenausweitung, welche durch die stetige Zunahme von zugelassenen Leistungserbringern bedingt ist. Auf- grund einer vom Parlament im Rahmen der Beratungen zur ersten Teilrevision des KVG überwiesenen Motion hat der Bundesrat einen Vorschlag zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges in Vernehmlassung gegeben. Dieser Vorschlag sah ein Modell vor, das die Aufhebung des Kontrahierungszwanges auf den ambulanten Be- reich beschränken will. Gemäss dem vorgeschlagenen Modell sollte den Ver- sicherten nur noch die Wahl unter den Leistungserbringern im ambulanten Bereich offen stehen, die mit ihrem Versicherer einen Tarifvertrag abgeschlossen haben und damit für diesen tätig sein dürfen. Aus den Stellungnahmen wurde deutlich, dass viele Beteiligte grundsätzlich eine Stärkung des Wettbewerbsgedankens im KVG und somit auch die Idee einer Aufhebung des Kontrahierungszwanges befürworten, indessen das vorgeschlagene Modell mit Skepsis betrachten oder dieses gar für un- tauglich und unpraktikabel halten. Auf ein alternatives Modell, welches mehr Ak- zeptanz hervorrufen würde, liess sich auf Grund der Stellungnahmen allerdings nicht schliessen. Der Bundesrat sieht deshalb davon ab, im Rahmen dieser Teilrevi- sion das wettbewerbliche Vertragsmodell im ambulanten Bereich generell vorzu- schlagen. Eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs sieht er lediglich in Bezug auf über 65-jährige Leistungserbringer vor.

Botschaft

1 Allgemeiner Teil

1.1 Ausgangslage

Dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (Kran- kenversicherungsgesetz [KVG]; SR 832.10) liegt der Gedanke der Solidarität zwi- schen Gesunden und Kranken zu Grunde. Ziel der obligatorischen Krankenpflege- versicherung ist die Gewährleistung des Zugangs zu einer qualitativ hoch stehenden Gesundheitsversorgung für die gesamte Bevölkerung. Dabei sollen Personen in be- scheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen finanziell entlastet und die Kostenein- dämmung im Gesundheitswesen gefördert werden. Bezüglich der Finanzierungsord- nung übernimmt das Krankenversicherungsgesetz implizit die Regelungen des vor- maligen Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes; für die im stationären Rahmen erbrachten Leistungen sieht das Gesetz eine duale Finanzierung durch die Kranken- versicherung und die Kantone vor. Gleichzeitig wird im neuen Krankenversiche- rungsgesetz eine strikte Trennung zwischen der so genannten Grundversicherung, die eine soziale Krankenversicherung darstellt, und den Zusatzversicherungen, die den Regeln des Privatversicherungsrechts unterstellt sind, vorgenommen. Dies führt dazu, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung ein in sich geschlossenes Versicherungssystem darstellt. Das Aufeinandertreffen des neuen Systems mit der alten Finanzierungsregelung hat indessen zu Unklarheiten und Auseinandersetzun- gen über die Anwendung des Gesetzes geführt; diese sollen mit der vorliegenden Teilrevision bereinigt werden. Dabei sollen die im Krankenversicherungsgesetz ver- ankerten Grundsätze konsequent umgesetzt, keinesfalls in Frage gestellt werden.

1.1.1 Finanzierung der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen werden heute aus mehreren Quellen finanziert. Für die Erhebung und Verteilung der Mittel sind im Wesentlichen folgende Elemente relevant:

Kopfprämien der Versicherten Alle Versicherten bezahlen eine Prämie. Die Prämienhöhe muss innerhalb eines Versicherers und Versicherungszweiges für alle Erwachsenen in einem Kanton und einer Region gleich hoch sein (Einheitsprämie). Tiefere Prämien gelten für Kinder und junge Erwachsene.

Kostenbeteiligung der Versicherten Die Versicherten beteiligen sich an den entstehenden Kosten in dreifacher Weise: Sie bezahlen eine Franchise bis zu einem festgelegten Betrag, darüber hinaus besteht ein Selbstbehalt von 10 Prozent des jeweiligen Rechnungsbetrags bis zu einer Höchstgrenze. Je nach Personenstatus muss ein zusätzlicher Kostenbeitrag von

10 Franken pro Spitaltag von der versicherten Person übernommen werden. Die

Kostenbeteiligung soll für die Versicherten einen Anreiz darstellen, die Inanspruch- nahme von Gesundheitsdienstleistungen auf das erforderliche Mass zu beschränken.

Prämienverbilligungsbeiträge von Bund und Kantonen Bund und Kantone verbilligen die Prämien für Versicherte in bescheidenen wirt- schaftlichen Verhältnissen. Die Kantone sind im Vollzug weitgehend frei. Durch Bundesbeschluss werden auf vier Jahre hinaus (neu: 2000–2003) die jährlichen Beiträge des Bundes an die Kantone festgelegt. Festgelegt ist im Gesetz, um wel- chen Beitrag die Kantone die Bundesbeiträge zu ergänzen haben. Den Kantonen wird die Möglichkeit eingeräumt, den von ihnen zu übernehmenden Betrag um ma- ximal 50 Prozent zu kürzen. Der Bundesbeitrag wird dann entsprechend ebenfalls gekürzt.

Kapitalerträge und übrige Erträge Die Krankenversicherer legen die kurzfristig nicht benötigten Mittel am Kapi- talmarkt an. Die entsprechenden Zinsen ergeben für die Versicherer, zusätzlich zu den Prämien, weitere Einnahmen.

Bereitstellung von Infrastrukturen durch die Kantone und Gemeinden Kantone und Gemeinden finanzieren teilweise den Bau von Spitälern und Pfle- geeinrichtungen direkt. Weiter kommen sie auch teilweise für die grösseren laufen- den Infrastrukturanschaffungen auf.

Subventionierung von stationären Leistungen durch die Kantone Die Kantone sind verpflichtet, die in öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern entstehenden laufenden Betriebskosten der Patienten und Patientinnen in der allgemeinen Abteilung zu mindestens 50 Prozent aus Steuergeldern zu decken. Infolge von zwei Entscheiden des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) vom Dezember 1997 haben die Kantone diesen Beitrag auch für die halbprivat und privat versicherten Kantonseinwohner/innen, welche aus medizinischen Gründen (dazu gehören auch die Notfälle) ausserhalb des Kantons in Spitalpflege sind, zu be- zahlen. Mit dieser Finanzierungsregelung wird unter anderem bezweckt, dass die Planungspflicht sowie die Koordination bei der Planung, Finanzierung und Bele- gung der Spitäler von den Kantonen konsequent wahrgenommen wird. Dies soll zu einer Optimierung der Ressourcennutzung und folglich zur Kosteneindämmung beitragen.

Risikoausgleich Zwischen den Versicherern existiert ein Risikoausgleich, welcher über Prämien- einnahmen bei den einzelnen Versicherern finanziert wird. Damit werden Kosten zwischen Versicherern, welche überdurchschnittlich viele Versicherte mit erhöhtem Risiko aufweisen, und solchen, welche in der umgekehrten Situation sind, umver- teilt. Für die Umverteilung spielt ausschliesslich die Verteilung der Versicherten nach Altersklassen und Geschlecht eine Rolle. Der Berechnungsmodus des Risiko- ausgleichs führt dazu, dass die Summe der Abgaben an den Ausgleichsfonds den Beiträgen aus demselben entsprechen. Die statistischen Daten (Anhang, Tabelle 1) zeigen, dass bezüglich der Finanzierung der von der Krankenversicherung getragenen Kosten mit knapp zwei Dritteln des Volumens die Hauptlast auf den Kopfprämien und den Kostenbeteiligungen der Versicherten liegt. Zudem ist ein Rückgang der Kantonsbeiträge festzustellen. Zwar nahm 1998 der Anteil der öffentlichen Haushalte leicht zu. Zurzeit kann nicht beur-

teilt werden, ob es sich um eine Trendwende handelt. Da die Veränderung primär auf die Zunahme der Prämienverbilligungsbeiträge zurückzuführen ist, kann bei weiter steigenden Prämien erwartet werden, dass der durch die Privathaushalte fi- nanzierte Anteil eher wieder zunehmen wird.

1.1.2 Geltende Gesetzgebung

Auf Grund der in Artikel 3 der Bundesverfassung (BV; SR 101) festgehaltenen Kompetenzausscheidung bildet die Gesundheitsversorgung eine öffentliche Aufgabe der Kantone. Der Bund seinerseits trägt letztlich die Verantwortung dafür, dass sich die Bevölkerung zu tragbaren Bedingungen gegen die Risiken von Krankheit und Unfall versichern (Art. 117 BV) kann und damit die Kranken- und Unfallversiche- rung eine Sozialversicherung bleibt (vgl. zum Ganzen VPB 48 [1984] S. 492 ff.). Bezug nehmend auf die in der Bundesverfassung festgehaltenen Sozialziele hat der Bundesrat in seiner Botschaft zur Volksinitiative „Gesundheit muss bezahlbar blei- ben“ vom 31. Mai 2000 (vgl. unten Ziff. 1.2.1) erwähnt, dass für den Regelungsbe- reich der Kranken- und Unfallversicherung der Einsatz von Bund und Kantonen nicht lediglich in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater Initiative erfolgt, wie dies für andere Sozialzielbereiche ausdrücklich in der Verfassung vor- behalten bleibt (Art. 41 Abs. 1 BV). Der Einsatz von Bund und Kantonen für die Si- cherung jeder Person gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und Unfall ist durch die gesonderte Regelung in Artikel 41 Absatz 2 BV ausdrücklich von die- sem einschränkenden Vorbehalt im Ingress zu Absatz 1 ausgenommen (Prof. Dr. H.P. Tschudi: Die Sozialziele der neuen Bundesverfassung, Schweizerische Zeit- schrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge 43/1999, S. 364 ff.; Prof. Dr. R. Rhinow: Wirtschafts-, Sozial- und Arbeitsverfassung, aus: Die neue Bundesver- fassung, Konsequenzen für Praxis und Wissenschaft, Bern 2000). Im Gesundheitswesen können Bundes- und kantonale Regelungen daher nicht bezie- hungslos nebeneinander stehen, sondern müssen aufeinander abgestimmt werden. In der Krankenversicherung wird die Zuständigkeit der Kantone im stationären Bereich dadurch betont, dass in öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten von der Versicherung getragen wer- den (Art. 49 Abs. 1 KVG) sollen. Daneben ist den Kantonen die Aufgabe übertra- gen, die stationäre Versorgung zu planen und eine Liste der zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassenen Spitäler zu erstellen (Art. 39 Abs. 1 KVG). Der Kompetenzaufteilung zwischen Krankenversicherung und Kantonen entspricht die Finanzierungsordnung. Die Krankenversicherung ist als Versicherung ausge-

staltet, welche die wirtschaftlichen Folgen des Risikos „Krankheit“ abdeckt, was die medizinische Behandlung betrifft; die Sozialversicherungslösung liegt insbesondere im Aspekt der Zwangsvorsorge. Die Prämien werden erhoben als einkommensunab- hängige Kopfprämien (siehe oben Ziff. 1.1.1). Die Kantone sind zuständig für die Gesundheitsversorgung und beeinflussen, insbesondere mit ihrer Investitionspolitik, die für die Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner anfallenden Gesund- heitskosten. Mit den Beiträgen der Kantone an die Betriebskosten der öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler wird dem Grundsatz Rechnung getragen, dass Steuerungskompetenz und Finanzierungspflicht übereinstimmen sollen. Indem die Kosten des Spitalbereichs zum Teil durch – progressiv zum Einkommen und Vermögen erhobene – Steuern finanziert sind, ergibt sich – im Vergleich mit einem

rein durch einkommensunabhängige Kopfprämien finanzierten System – eine sozia- lere Verteilung der Finanzierungslast.

1.1.3 Probleme der geltenden Ordnung

Ein vorrangiges Ziel des Krankenversicherungsgesetzes ist – neben der Stärkung der Solidarität und der Gewährleistung des Zugangs zu einer qualitativ hoch stehenden Gesundheitsversorgung für die gesamte Bevölkerung – die Kosteneindämmung. Auf Seiten der Versicherten soll die Kostenbeteiligung einen Anreiz zum bewussten Konsum von Gesundheitsdienstleistungen setzen. Für die Kantone sieht das Gesetz zwecks Kosteneindämmung im stationären Bereich verschiedene Instrumente, wie zum Beispiel die Errichtung von Globalbudgets und insbesondere die Verpflichtung der Kantone zur Erstellung einer Spitalplanung, vor. Den Versicherern lässt das Ge- setz hingegen einen beschränkten Spielraum. Neben dem Anbieten der besonderen Versicherungsformen haben sie wegen des explizit im Krankenversicherungsgesetz aufgenommenen Kartellverbots zwar die Möglichkeit, Sonderverträge mit abwei- chenden Tarifen abzuschliessen und so den Wettbewerb zwischen den Leistungser- bringern spielen zu lassen. Wegen des Exklusivitätsverbots, das heisst der im gel- tenden Gesetz (Art. 46 Abs. 3 KVG) explizit festgehaltenen Beitrittsmöglichkeit an- derer Versicherer oder Leistungserbringer zu Verträgen, ist es den einzelnen Versi- cherern jedoch praktisch nicht möglich, Wettbewerbsvorteile für sich herauszuho- len. Eine Möglichkeit zur Förderung des (Tarif-)Wettbewerbs unter den Leistungs- erbringern bestünde in der Aufhebung des Kontrahierungszwangs. Dieses Thema wird im Rahmen dieser Teilrevision aufgegriffen (siehe unten Ziff. 2.3). Bereits in der ersten Umsetzungsphase des auf den 1. Januar 1996 in Kraft getre- tenen neuen Gesetzes zeichneten sich verschiedene Vollzugsprobleme ab. Nicht zu- letzt die unterschiedlichen Interpretationen zur Frage der Kostenübernahme bei aus- serkantonaler Hospitalisation und der darin begründete Erlass von Spitallisten führ- ten zu einer Vielzahl von Beschwerden an den Bundesrat (Art. 53 KVG). Die Be- schwerden richteten sich grösstenteils gegen die Spital- und Pflegeheimlisten, wel- che die Kantone gestützt auf ihre Kompetenz nach Artikel 39 KVG zu erlassen ha- ben. Zum kleineren Teil wurden Tarife von Spitälern, Pflegeheimen, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und von anderen ambulanten Leistungser- bringern (Ärzt/innen, Hebammen) in Frage gestellt. Im Bereich der Spitaltarife drehten sich die Auseinandersetzungen vor allem um die

Höhe des Kostendeckungsgrades in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern. Feststellbar war, dass der Anteil der durch die Krankenversicherer ge- deckten Kosten bei Inkraftteten des neuen Gesetzes in den meisten öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern zwischen 40 und 50 Prozent betrug, in einigen wenigen sogar über 50 Prozent. Der in diversen Beschwerdeverfahren festgestellte Mangel an Kostentransparenz führt zudem dazu, dass die massgebende Grösse, die anrechenbaren Kosten, in vielen Fällen nur schwer bestimmbar sind, weshalb Tarif- erhöhungen vom Bundesrat nur sehr zurückhaltend genehmigt wurden. Zwischen Kantonen und Krankenversicherern war nach dem Inkrafttreten des KVG zudem umstritten, wie Artikel 41 Absatz 3 KVG bezüglich der Beitragsleistung an medizinisch indizierte ausserkantonale Hospitalisationen auszulegen sei. Streitpunkt war die Frage, ob der Kanton seinen Beitrag an ausserkantonale Behandlungen un-

abhängig von der Art der Abteilung, in der die Behandlung durchgeführt wird, aus- richten muss. In zwei Grundsatzurteilen (BGE 123 V 290 ff., 310 ff.) hat das EVG im Dezember 1997 entschieden, dass die Beitragspflicht des Kantons bei einem ausserkantonalen Spitalaufenthalt unabhängig von der Art der Abteilung eines öffentlichen oder öf- fentlich subventionierten Spitals besteht. Das EVG ging dabei davon aus, dass beim Aufenthalt in der (halb)privaten Abteilung die Kosten entsprechend den Taxen für die allgemeine Abteilung des betreffenden Spitals vergütet werden, wie wenn sich der Versicherte in der allgemeinen Abteilung aufgehalten hätte. Wenn ein Spital keine allgemeine Abteilung führt, kommen Referenztarife zum Zuge. Weil die Kos- tenübernahme durch die Krankenversicherung nicht davon abhängt, ob sich eine versicherte Person tatsächlich in der allgemeinen Abteilung aufgehalten habe, gäbe es auch keinen Grund, die gleichartige Leistung des Kantons unter denselben Um- ständen zu verweigern. Das EVG stützte sich dabei neben den keine andere Aussage enthaltenden Materialien und der Nichterwähnung des Begriffs der allgemeinen Ab- teilung in Artikel 41 Absatz 3 KVG vor allem auf die Zielsetzung der Einführung dieser Bestimmung: den Lastenausgleich und die verstärkte Koordination zwischen den Kantonen. Stattfinden soll ein Ausgleich zwischen (kleinen) Kantonen, welche aus gesundheitspolitischen Gründen gewisse stationäre Leistungen nicht anbieten, und Kantonen mit ausgebauter, durch Steuern der Kantonseinwohner bzw. Kan- tonseinwohnerinnen mitfinanzierter Spitalversorgung. Gleichzeitig entschied das EVG aber auch, dass bei nicht subventionierten Spitälern diese Bestimmung nicht zur Anwendung kommen könne, weil die Ausgleichspflicht des Wohnkantons auf Grund des klaren Wortlautes des Gesetzes nur bei öffentlichen oder öffentlich sub- ventionierten Spitälern zum Tragen komme und bei nicht subventionierten Spitälern die Tarife für ausserkantonale Patientinnen bzw. Patienten und für solche aus dem Standortkanton in der Regel gleich hoch sind. Die in Rechnung gestellten Kosten dürften also den Tarifen des betreffenden Spitals entsprechen, womit sich die Frage einer Ausgleichspflicht gar nicht stellen kann. Nicht ausgesprochen hat sich das EVG zur Frage, ob die Kantone auch innerhalb des Kantons einen Beitrag an die

Behandlung von Halbprivat- und Privatversicherten entrichten müssen. Zur Rege- lung der Finanzierung der ausserkantonalen Spitalbehandlung von halbprivat oder privat Versicherten ist ein Abkommen zwischen Kantonen und Krankenversicherern abgeschlossen worden. Das Abkommen gilt bis zum 31. Dezember 2000 und kann um ein Jahr verlängert werden. Eine definitive Klärung der Situation soll mit dieser Vorlage erfolgen. Ausserhalb der Spitalfinanzierung haben sich in der letzten Zeit bei der Regelung der Krankenversicherung für Asylsuchende Fragen offenbart, deren Lösung auch Anpassungen des KVG erfordern wird. Diese Anpassungen werden im Rahmen der nächsten Revision des Asylgesetzes erfolgen. Die entsprechende Botschaft soll dem Parlament im ersten Halbjahr 2001 vorgelegt werden.

1.1.4 Erste Ergebnisse der Wirkungsanalyse

des neuen Krankenversicherungsgesetzes Im Vorfeld der Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetzes war absehbar, dass das Gesetz Veränderungen für alle beteiligten Akteure mit sich bringen würde. Um die vielseitigen und komplexen Wirkungen fundiert beurteilen zu können, wur-

de in der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) die Pflicht zur wissenschaftlichen Überprüfung der Wirkungen fest- gehalten. Nach Artikel 32 KVV führt das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) in Zusammenarbeit mit den Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen sowie Vertretern der Wissenschaft wissenschaftliche Untersuchungen über die Durchfüh- rung und Wirkungen des Gesetzes durch. Die Untersuchung der vielfältigen Aspekte der Gesetzesrevision wurde in verschiedene Einzelprojekte aufgeteilt. Ein Teil der Projekte ist bereits abgeschlossen. Insbesondere die Ergebnisse folgender Teilpro- jekte führten zu Erkenntnissen, welche im Zusammenhang mit den in der vorliegen- den Teilrevision behandelten Themen von Interesse sind:

Der Einfluss des neuen KVG auf die Finanzierung des Gesundheitswesens und der Krankenversicherung Die Ausdehnung des Leistungskatalogs, die unbefristete Übernahme der Pflegeleis- tungen, die Festschreibung der Kostendeckung bei Spitalaufenthalten, die Gleich- stellung von ambulantem und stationärem Bereich in Bezug auf den Selbstbehalt der Versicherten sowie der Systemwechsel bei der Ausrichtung der Subventionen brachte eine Änderung der Finanzierungsströme und -anteile mit sich. Auf der Grundlage der vorliegenden Daten wurden in einer ersten vom Bundesamt für Sta- tistik zuhanden des Bundesamtes für Sozialversicherung erstellten Studie (S. Greppi, R. Rossel, W. Strüwe: Der Einfluss des neuen Krankenversicherungsgesetzes auf die Finanzierung des Gesundheitswesens, Bern 1998) die im ersten Jahr des Inkraft- tretens des neuen KVG beobachteten Änderungen aufgezeigt und mit den beiden Vorjahren verglichen. In einer zweiten Studie (N. Siffert, R. Rossel, S. Greppi, H. Ritzmann: Analyse der Wirkungen des neuen Krankenversicherungsgesetzes auf die Finanzierung des Gesundheitswesens und andere Bereiche der sozialen Sicherheit, Bern 2000) wurden die Daten fortgeschrieben und die Analyse vertieft. Dabei zeigte sich, dass die im Vorfeld der Einführung des neuen Gesetzes geschätz- ten Mehrkosten für das erste Jahr des Inkrafttretens etwas überschätzt wurden, dass sie sich in den Jahren 1997 und 1998 jedoch den Schätzungen annäherten. Stärker als geschätzt entwickelte sich die Kostenbeteiligung der Versicherten. Der kontinu- ierliche Rückzug der Kantone aus der Spitalfinanzierung setzte sich auch nach In- krafttreten des neuen Gesetzes fort (Anhang, Tabelle 1).

Veränderungen im Bereich der Zusatzversicherung Ein mit dem neuen KVG eingeleiteter Schritt hin zu mehr Wettbewerb im Ge- sundheitswesen besteht in der Trennung zwischen obligatorischer Grund- und frei- williger Zusatzversicherung. In Bezug auf die von dieser Teilrevision betroffenen Bereiche zeigt die Untersuchung über die Veränderungen im Gebiet der Zusatzver- sicherung auf (Dr. W. Stürmer et. al., Europäisches Zentrum für Wirtschaftsfor- schung und Strategieberatung prognos: Veränderungen im Bereich der Zusatzversi- cherung auf Grund des KVG, Bern 2000), dass zwar die befragten Versicherer der gesetzlichen Vorschrift, getrennte Rechnungen für die Grund- und Zusatzversiche- rung zu führen, voll und termingerecht entsprochen haben. Auf Seiten der Spitäler sei jedoch alles beim Alten geblieben. Getrennt erfasst werde in den Spitälern ledig- lich die Finanzierung, nicht aber die Kosten von Grund- und Zusatzversicherten. Dazu fehle es – neben den bundeseinheitlichen Vorschriften – in den meisten Spi- tälern an einem adäquaten Rechnungswesen mit Kostenstellen- und Kostenträger- rechnung. Entsprechend unterschieden sich die den Versicherten resp. Versicherern in Rechnung gestellten Kosten nicht nach dem effektiv entstandenen Aufwand:

Rechnung gestellt würde in den meisten Fällen auf Grund der angestrebten De- ckungsbeiträge. Bei den heutigen Entscheidungs- und Finanzierungsstrukturen in den Spitälern würden die meisten Spitäler fehlende Deckungsbeiträge durch höhere Einnahmen zu kompensieren suchen und eine Bereinigung auf der Angebotsseite meiden – ein Denken, das längerfristig nicht haltbar sei. Empfohlen wird die Abkehr vom jetzigen Kostenüberwälzungsdenken und der Übergang von der Objekt- zur Subjektfinanzierung sowie der volle Wettbewerb zwischen den Spitälern – mit Aus- nahme von Vorhaltebereichen, welche weiterhin per Leistungsauftrag gesteuert wer- den sollen.

Die sozialpolitische Wirksamkeit der Prämienverbilligung Mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz erfolgte eine Systemänderung bei der Subventionierung der Krankenversicherungsprämien: Das System der generellen Senkung der Prämien für alle Versicherten wurde durch die individuellen Prämien- verbilligungen an Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen er- setzt. Die Durchführung der Prämienverbilligung erfolgt auf kantonaler Ebene. Aus- gehend vom in der Botschaft des Bundesrats zur Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 genannten Kriterium, dass die Prämienbelastung eines Haushalts nicht mehr als einen bestimmten Prozentsatz des steuerbaren Einkommens betragen sollte (BBl 1992 I 198, insbes. 277), wurde für drei standardisierte Fallbei- spiele und alle Kantone abgeklärt, welcher Anteil des verfügbaren Einkommens nach Abzug der Prämienverbilligungen auf die verbleibende Krankenversicherungs- prämie entfällt (Dr. A. Balthasar, Interface Institut für Politikstudien: Die sozialpo- litische Wirksamkeit der Prämienverbilligung in den Kantonen, Bern 1998). Einer- seits ergab die Studie gesamtschweizerisch vergleichbare Ergebnisse zur sozialpoli- tischen Wirksamkeit der Prämienverbilligung, andererseits zeigte sie Unterschiede zwischen der Wirkung der Prämienverbilligung in den Kantonen und auf die be- trachteten Modell-Haushaltstypen auf.

Wirkungsanalyse des Risikoausgleichs Ein Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern wurde bereits 1991 als be- fristete Massnahme gegen die Entsolidarisierung in der Krankenversicherung in Ar- tikel 2 des dringlichen Bundesbeschlusses über befristete Massnahmen gegen die Entsolidarisierung in der Krankenversicherung (AS 1991 2607 ff.) eingeführt. Mit dem Inkrafttreten des KVG 1996 erfolgte, mit einer Befristung des Risikoausgleichs auf zehn Jahre, dessen Überführung ins ordentliche Recht. Mit dem Risikoausgleich sollte ein Ausgleich zwischen auf der einen Seite jenen Versicherern sichergestellt werden, die auf Grund ihrer günstigen Versichertenstruktur tiefe Prämien anbieten konnten und auf der anderen Seite den Versicherern mit ungünstigeren Risiko- strukturen und damit höheren Prämien. Die Einführung des Risikoausgleichs war mit der Absicht verbunden, dass sich die Prämien der Versicherer mit günstigen Strukturen verteuern und jene mit ungünstigen Risiken verbilligen. In Verbindung mit der im KVG ebenfalls eingeführten Freizügigkeit der Versicherten sollten sich in der Folge die Risikostrukturen der Versicherer ausgleichen; damit sollte der Risi- koausgleich einerseits den kostensenkenden Wettbewerb zwischen den Versicherern fördern und andererseits die Risikoselektion durch die Versicherer beseitigen. Ein erster Forschungsbericht zum Thema „Risikoausgleich“ (lic. rer. pol. S. Spycher, Büro für arbeitsmarkt- und sozialpolitische Studien BASS: Wirkungsanalyse des Ri- sikoausgleichs in der Krankenversicherung, Bern 1999) befasst sich mit der Frage, ob die ersten Erfahrungen mit dem Risikoausgleich den Erwartungen entsprechen,

welche Schwierigkeiten sich ergeben haben und inwiefern Optimierungsmöglich- keiten vorhanden sind. In einer zweiten Forschungsarbeit wurden vom selben Ex- perten verschiedene Verbesserungsvarianten vorgelegt und auf die Risikoselektion und die Korrektur der bestehenden Risikostrukturunterschiede zwischen den Versi- cherern geprüft (lic. rer. pol. S. Spycher, Büro für arbeitsmarkt- und sozialpolitische Studien BASS: Der Risikoausgleich in der Krankenversicherung: Prüfung von Vor- schlägen zur Optimierung der heutigen Ausgestaltung, Bern 2000). Der Experte schlägt insbesondere den prospektiven Ausgleich der Risikostrukturen vor, in deren Ermittlung weitere Bestimmungsfaktoren einfliessen sollen.

Die Auswirkungen im Tarifbereich Das neue Krankenversicherungsgesetz steht im Zeichen einer Mischung von inter- ventionistischen und wettbewerbsfördernden Massnahmen. Im Tarifbereich steht als Ziel der Wettbewerb, welcher mit kartellrechtlichen Massnahmen gefördert werden soll, im Vordergrund. Mit der Möglichkeit der Festsetzung von Globalbudgets durch die Kantone beinhaltet das Gesetz jedoch auch ein staatliches Steuerungsinstrument, welches den Tarifbereich beeinflusst. Die Studie zu den Entwicklungen im Tarifbe- reich (S. Hammer, INFRAS: Die Auswirkungen des KVG im Tarifbereich, Bern 2000) stellt einerseits den Einfluss des KVG auf die Ausgestaltung und Höhe der Tarife, die Tarifverhandlungen und die Tarifbeschwerden dar. Andererseits bildet sie eine Grundlage für die Beurteilung, inwiefern das Kartellverbot zu einer grösseren Tarifvielfalt und mehr Wettbewerb und dadurch zur Kosteneindämmung beigetragen hat; sie gibt ausserdem Hinweise darauf, in welcher Hinsicht Gesetzesänderungen zu einer besseren Zielerreichung beitragen können. Die Autoren kamen im Wesentli- chen zum Schluss, dass sich die Tariflandschaft nach Inkrafttreten des neuen Geset- zes nicht grundsätzlich verändert hat und dass sich insbesondere die im Vorfeld des Inkrafttretens des neuen Gesetzes getätigten Annahmen in Bezug auf den Abschluss von Sonderverträgen mit günstigeren Tarifen sowie die Entwicklung der alternativen Versicherungsformen nicht bewahrheitet haben. Dies wird auf die Vorschriften im Tarifbereich und nicht zuletzt auf den Kontrahierungszwang zurückgeführt, welche den Versicherern die Motivation entziehen, Sonderverträge abzuschliessen. Zwar habe sich das Verhältnis zwischen den Tarifpartnern geändert, indem die Verhand- lungen härter geworden seien, was zu einer Dämpfung der Tarifentwicklung geführt habe. Insgesamt sei jedoch ein Einfluss eines verschärften Tarifwettbewerbs auf die Kostenentwicklung nicht feststellbar.

Evaluation der Spitalplanung Die mit dem KVG eingeführte Spitalplanung soll zur verbesserten Koordination der Leistungserbringer und damit zur optimalen Ressourcennutzung und zur Kostenein- dämmung beitragen. Im Auftrag des Zentralsekretariats der Schweizerischen Sani- tätsdirektorenkonferenz wurden zwei Studien erstellt. Die erste vermittelt eine Über- sicht über den Stand der Planung ein Jahr nach Ablauf der Frist zur Erstellung von Spitalplanungen (M. Rothenbühler: Evaluation der Spitalplanungen und der Spital- listen nach Artikel 39 KVG, Bern 1999). Es wurde festgestellt, dass in allen Kanto- nen eine Planung vorlag und dass die von den Kantonen seit 1996 eingeleiteten kurzfristigen Massnahmen spürbare Auswirkungen hatten: Es wurden Akutbetten abgebaut, Akutspitäler geschlossen oder umgenutzt, Stellen gestrichen und auf die- se Weise netto ungefähr 215 Mio. Franken jährlich eingespart (Informationsstand Februar 1999). Zweifel geäussert wurden an der Tauglichkeit der Spitalplanung und Spitallisten als mittel- und längerfristig wirksame Steuerungsinstrumente der Ge-

sundheitsversorgung; einerseits, weil die Spitalplanung die Versorgung des ambu- lanten und teilstationären Bereichs nicht einbezieht, und andererseits, weil überre- gionale oder gar landesweite inhaltliche Abstimmungen der Spitalplanungen nicht vorhanden waren. Ein wichtiger Grund dafür ist aus der Sicht des Autors die feh- lende gesamtschweizerische Gesundheitspolitik. In einer zweiten Studie wurden die Planungsmethoden der Kantone evaluiert (O. Biersack, Wirtschaftswissenschaftliches Zentrum der Universität Basel: Die Pla- nungsmethoden der Kantone, Basel 2000). Dargestellt wurde, welche Kantone bei ihrer Bedarfsplanung allein auf den für die Bevölkerung berechneten Bettenbedarf abstellen und in welchen Kantonen welche weiteren Bestimmungsfaktoren in die Planung einfliessen. Auf Grund der je nach Kanton unterschiedlichen Import- resp. Exportverhältnisse sowie der verschiedenen Versorgungsstufen lässt sich nach Aus- sage der Expertin der in den einzelnen Kantonen ermittelte Sollbettenbedarf nur schwer miteinander vergleichen, was eine gesamthafte Würdigung schwierig, wenn nicht gar unzulässig macht.

1.2 Revisionsbestrebungen

1.2.1 Volksinitiativen

Volksinitiative „für eine freie Arzt- und Spitalwahl“ Am 23. Juni 1997 ist die Volksinitiative „für eine freie Arzt- und Spitalwahl“ mit

134 015 gültigen Unterschriften eingereicht worden (BBl 1997 IV 1656). Sie will

Artikel 117 BV einen dritten Absatz anfügen. In diesem soll das Recht der Patien- tinnen und Patienten auf die freie Wahl des Leistungserbringers innerhalb der gan- zen Schweiz und die Kostenübernahme durch die obligatorische Kranken- und Un- fallversicherung festgehalten werden. Im Rahmen der oben erwähnten Entscheide des EVG ist eine Klärung erfolgt in Be- zug auf die Frage der Beitragspflicht von obligatorischer Krankenpflegeversiche- rung und Kantonen an die Kosten der Behandlung in öffentlichen und öffentlich subventionierten ausserkantonalen Spitälern. Indem das Gericht eine solche bejaht hat, ist das Anliegen der Initiative zu einem wesentlichen Teil erfüllt. Eine weiterge- hende Beitragspflicht der sozialen Krankenversicherung, das heisst ein Beitrag an sämtliche Spitalbehandlungen ungeachtet dessen, ob ein Spital der Planung ent- spricht, würde indessen zu zusätzlichen Kosten, aber auch zur praktischen Unwirk- samkeit des Instruments der Spitalplanung führen. Aus diesen Gründen hat der Bun- desrat in seiner Botschaft vom 14. Juni 1999 (BBl 1999 8809) die Volksinitiative „für eine freie Arzt- und Spitalwahl“ zur Ablehnung empfohlen. Während der Na- tionalrat der Empfehlung des Bundesrats gefolgt ist und ebenfalls die Ablehnung empfohlen hat, hat die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Stän- derats beschlossen, die Diskussion der Initiative „für eine freie Arzt- und Spital- wahl“ so lange aufzuschieben, bis sie zusammen mit jener über diese Teilrevision geführt werden kann.

Volksinitiative „für tiefere Spitalkosten“ Am 10. September 1998 ist die Volksinitiative „für tiefere Spitalkosten“ mit

106 776 gültigen Unterschriften eingereicht worden (BBl 1998 4959). Die Volks-

initiative „für tiefere Spitalkosten“ zielt auf eine Änderung von Artikel 117 Absatz 2

BV. Wie der Titel der Initiative zeigt, wird die Reduktion der Spitalkosten in der Schweiz angestrebt. Um dieses Ziel zu erreichen, wird im Wesentlichen vorge- schlagen, dass das Obligatorium in der Krankenversicherung auf die Deckung für Spitalaufenthalte beschränkt wird und dass den Versicherten die Möglichkeit eines Versicherungsabschlusses für den Spitalaufenthalt im Rahmen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung oder, unabhängig von letzterem, bei einer dem Privat- recht unterstellten privaten Versicherungseinrichtungen gegeben wird. Die Kantone sollen verpflichtet werden, notwendigenfalls in Zusammenarbeit mit anderen Kanto- nen, dafür zu sorgen, dass für die Kantonseinwohner die benötigte Bettenzahl in den drei Abteilungen: Allgemein, Halb-Privat und Privat zur Verfügung steht. Die Ver- sicherten sollen von der Kostenbeteiligung befreit werden. Die Kantone sollen von der Krankenversicherung oder vom privaten Versicherer für den Aufenthalt des Ver- sicherten in der Allgemeinen Abteilung des Spitals pro Tag und pro Person einen Betrag von 250 Franken, indexiert nach dem Index der Konsumentenpreise, erhal- ten. Dieser Betrag umfasst alle Leistungen des Spitals (wie Operationen, Arznei- mittel, Röntgenaufnahmen, Transport des Patienten in das Spital). Die Initiative „für tiefere Spitalkosten“ gefährdet die beiden bestimmenden Ziele des Krankenversicherungsgesetzes, nämlich die Verstärkung der Solidarität und die Ko- steneindämmung. Die Annahme der Initiative würde für die gegenwärtige So- zialpolitik, welche auf die Gewährleistung einer angemessenen Gesundheitsversor- gung von hoher Qualität und auf die Deckung des Pflegebedarfs der gesamten Be- völkerung ausgerichtet ist, einen schweren Rückschlag bedeuten. In seiner Botschaft vom 8. September 1999 hat der Bundesrat die Volksinitiative „für tiefere Spitalkos- ten“ deshalb zur Ablehnung empfohlen (BBl 1999 9679). Sowohl der National- als auch der Ständerat sind seiner Empfehlung gefolgt.

Volksinitiative „Gesundheit muss bezahlbar bleiben“ Am 9. Juni 1999 ist die Volksinitiative „Gesundheit muss bezahlbar bleiben (Ge- sundheitsinitiative)“ der Sozialdemokratischen Partei der Schweiz (SPS) mit 108 081 gültigen Unterschriften eingereicht worden (BBl 1997 IV 1277). Sie fordert eine Neufassung von Artikel 117 BV. In der Verfassung verankert werden soll eine neue Finanzierungsordnung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Finanzierung soll aus zweckgebundenen Einnahmen aus den Erträgen der Mehr- wertsteuer sowie in mindestens gleich hohem Umfang aus Beiträgen der Versicher- ten, welche im Verhältnis zu Einkommen und Vermögen stehen und welche die Fa- milienlasten berücksichtigen, erfolgen. Zudem soll in der Verfassung festgehalten werden, dass der Bund und die Kantone für eine wirksame Kostendämpfung im Ge- sundheitswesen sorgen. Dabei regelt der Bund die Spitzenmedizin und koordiniert die Gesundheitsplanungen der Kantone: Der Bund bestimmt die Maximalpreise der zu Lasten der Versicherung erbrachten Leistungen und erlässt Zulassungsbestim- mungen für die Leistungserbringer, zudem sorgt er für eine wirksame Qualitätskon- trolle. Der Bundesrat hat die Initiative „Gesundheit muss bezahlbar bleiben“ in sei- ner Botschaft vom 31. Mai 2000 (BBl 2000 4267) ohne Gegenvorschlag abgelehnt. Er will am System der Kopfprämien mit dem Ausgleich durch die Prämienverbilli- gung festhalten. Nach Meinung des Bundesrats konnten und können verschiedene Anliegen der Gesundheitsinitiative im Rahmen hängiger Gesetzgebungsprojekte – unter anderem auch mit dieser Teilrevision – in ihrer Stossrichtung verwirklicht werden.

1.2.2 Parlamentarische Vorstösse

Motion (Hochreutener) – Raggenbass „Spitalfinanzierung. Revision“ In seiner am 21. Januar 1998 eingereichten Motion zur Spitalfinanzierung (98.3012), welche von Nationalrat Raggenbass übernommen wurde, schlägt der Motionär eine grundlegende Revision der Spitalfinanzierung vor. Verlangt wird eine Änderung des Krankenversicherungsgesetzes in dem Sinne, dass erstens der Wett- bewerb zwischen öffentlichen und privaten Spitälern auf fairen Grundlagen verstärkt wird, dass zweitens die ambulante, teilstationäre und stationäre Behandlungen gleich behandelt werden und dass drittens der Systemwechsel sozial abgefedert wird, so dass insbesondere kein Prämienschub erfolgt. Zu diesem Zweck soll der Bundesrat die notwendigen Änderungen des KVG vornehmen. Dabei soll den Kantonen, falls sie gewisse an rechtliche und finanzielle Verpflichtungen geknüpfte Voraussetzun- gen erfüllen, die Möglichkeit gegeben werden, sich aus der Subventionierung der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler zurückzuziehen und die Voll- kosten-Finanzierungsregel anzuwenden. Der Vorstoss wurde zwar am 24. März

2000 abgeschrieben. Weil das Anliegen des Vorstosses, die Neuordnung der Spital-

finanzierung, Gegenstand dieser Teilrevision ist, können die Vorschläge des Motio- närs trotzdem in die Betrachtungen einbezogen werden.

Postulate der Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates und des Nationalrates zur Abschaffung der direkten Spitalsubventio nierung durch die Kantone Mit einer am 9. September 1998 eingereichten Standesinitiative (98.302) verlangte der Kanton Solothurn, dass das Krankenversicherungsgesetz so zu ändern sei, dass der Betrieb von Spitälern nicht mehr mit Mitteln der Kantone subventioniert werden darf. Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerats bean- tragte, der Initiative keine Folge zu geben, die Frage aber als Postulat zu überwei- sen. Die Kommission hielt fest, dass die Initiative des Kantons Solothurn im Zu- sammenhang mit der Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes im Bereich der Spitalfinanzierung grundsätzlich auf Interesse stösst; die Kommission erachtete eine Verstärkung des Wettbewerbs, wie sie sich mit der aus der Aufhebung der Direkt- subventionierung folgenden Pflicht zur Vollkostenrechnung ergeben würde, als po- sitiv. Ebenso stellte sie fest, dass sie die mit der Initiative bezweckte Gleichstellung von öffentlichen und privaten Spitälern sowie die Gleichbehandlung der kantonalen mit den ausserkantonalen Patientinnen und Patienten begrüssen würde. Sie reichte am 1. Februar 1999 ein Postulat ein, mit dem der Bundesrat ersucht wird, im Hin- blick auf die zweite Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes zu prüfen, wel- che Folgen eine Abschaffung der Direktsubventionierung der Spitäler durch die Kantone für das Gesundheitswesen mit sich brächte und ob allenfalls eine Änderung von Artikel 49 Absatz 1 KVG in diesem Sinne vorzuschlagen sei. Der Bundesrat er- klärte sich am 8. März 1999 bereit, das Postulat (99.3007) entgegenzunehmen; am 15. März 1999 wurde es vom Ständerat überwiesen (AB 1999 S 176). Zur selben Frage überwies die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des National- rates am 26. März 1999 ein Postulat mit derselben Zielsetzung (99.3154). Der Bun- desrat erklärte sich am 19. April 1999 bereit, das Postulat entgegenzunehmen; am 31. Mai 1999 wurde es vom Nationalrat überwiesen (AB 1999 N 808).

Motion Gysin Remo „Förderung teilstationärer und ambulanter Behandlung“ Die am 25. November 1996 eingereichte Motion zur Förderung teilstationärer und ambulanter Behandlung (96.3561) will die Einführung einer mindestens hälftigen Subventionierung von in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern vor- genommenen teilstationären und ambulanten Eingriffen erreichen; auf dem Verord- nungsweg soll zudem geregelt werden, dass stationäre Eingriffe, welche ambulant oder teilstationär durchgeführt werden könnten, als „Betriebskostenanteile aus Über- kapazitäten“ definiert werden. Der Bundesrat erklärte sich in seiner Stellungnahme vom 19. Februar 1997 bereit, das Anliegen des Motionärs – welches primär als An- stoss zur besseren Koordination zwischen ambulantem und stationärem Bereich subventionierter Spitäler betrachtet werden könne – zu prüfen und mögliche Mass- nahmen in Betracht zu ziehen. Er empfahl, die Motion in ein Postulat umzuwandeln. Der Vorstoss wurde am 21. März 1997 vom Nationalrat als Postulat überwiesen (AB 1997 N 514).

Motion Vermot „Spitex. Rahmenbedingungen“ Mit einer am 26. Juni 1998 eingereichten Motion (98.3344) lädt die Motionärin den Bundesrat ein, im Rahmen der ersten Teilrevision des Krankenversicherungs- gesetzes für den Spitex-Bereich die Änderung verschiedener Rahmenbedingungen vorzunehmen. So fordert die Motionärin, dass Kriterien für die Qualität und Wirt- schaftlichkeit der Leistungen sowie der Ausbildung des Personals vorgegeben wer- den, dass eine kantonale Planung auch für die Spitex-Organisationen erstellt wird und dass die Finanzierung analog zu jener der allgemeinen Abteilungen der öffentli- chen und öffentlich subventionierten Spitäler erfolgen soll. Weil mit der von der Motionärin vorgeschlagenen Lösung das Finanzierungsregime eine wesentliche Än- derung erfahren würde und der Bundesrat eine solche nicht bereits kurze Zeit nach dem Inkrafttreten des Gesetzes vorschlagen wollte, sprach er sich in seiner Stellung- nahme vom 2. September 1998 gegen die Berücksichtigung der Motion im Rahmen der ersten Teilrevision aus. Nach Erachten des Bundesrates kann der Vorschlag dennoch im Rahmen der Vorschläge zur Spitalfinanzierung geprüft werden, weshalb er die Umwandlung der Motion in ein Postulat beantragte. Die Motion wurde am 9. Oktober 1998 vom Nationalrat denn auch als Postulat überwiesen (AB 1998 N 2174).

Motion Gysin Remo „Spitalplanung auf Bundesebene“ Die am 3. Oktober 1996 eingereichte Motion (96.3494) verlangt, dass die kan- tonalen und regionalen Spitalplanungen in einen schweizerischen Gesamtzusam- menhang gestellt werden und dass für die Spitzen- und Zentrumsmedizin eine eid- genössische Spitalplanung erstellt wird. Weil der Bundesrat der Ansicht ist, dass im heutigen System der Verantwortlich- keits- und Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen letztere über die geeig- neten Möglichkeiten verfügen, um die Planungen zu realisieren, fürchtet er, dass ei- ne eidgenössische Spitalplanung im Gegensatz stünde zur effektiven Verantwort- lichkeit und der konkreten Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern, Kan- tonen und Versicherern. Er beantragte deshalb die Umwandlung der Motion in ein Postulat. Insbesondere weil wegen der vielen seinerzeit beim Bundesrat hängigen Spitalplanungsbeschwerden eine Evaluation der kantonalen Spitalpla-nungen nicht möglich war, hielt der Motionär an der Motion fest. Diese wurde mit Beschluss des Nationalrats vom 8. Oktober 1998 überwiesen (AB 1998 N 2127). Auf Grund einer

Anhörung der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz, aus welcher hervor- ging, dass es wegen des bestehenden grossen finanziellen Drucks zum Abbau von Überkapazitäten und zur interkantonalen Zusammenarbeit keine zusätzlichen Mass- nahmen seitens des Bundes bedürfe sowie unter Hinweis auf die im Rahmen des Neuen Finanzausgleichs zwischen Bund und Kantonen (vgl. unten Ziff. 6) vorge- schlagenen gesamtschweizerischen Planungselemente im Bereich der Spitzenmedi- zin kam die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerats in ih- rer Sitzung vom 30. März 1999 zum Schluss, dass auf allen Ebenen Schritte in Rich- tung einer regionalen und kantonalen Zusammenarbeit gemacht werden. Der Vor- stoss wurde am 17. Juni 1999 in der Form eines Postulats überwiesen (AB 1999 S 568).

Empfehlung Plattner „Aushöhlung des KVG-Instrumentes Spitalplanung“ Im Zusammenhang mit verschiedenen, die Spitalplanungen der Kantone Basel-Stadt und Basel-Land betreffenden Beschwerdeentscheiden des Bundesrats hat Ständerat Plattner am 7. Oktober 1999 eine Empfehlung eingereicht (99.3530). Darin wird dem Bundesrat empfohlen, seine Entscheide betreffend Rechtsanspruch für halbpri- vate oder private Spitalangebote in Bezug auf die Aufnahme in die kantonalen Spi- tallisten zu überdenken, den Kantonen und der Öffentlichkeit zu erläutern, welche Politik er in Zukunft zu verfolgen gedenke sowie künftige Verfahren jeweils innert weniger Monate abzuschliessen. In seiner Stellungnahme zur Empfehlung hielt der Bundesrat fest, dass er seine Beschwerdepraxis laufend überprüfe und wenn nötig korrigiere und wies auf die unterschiedliche Planungspraxis in den Kantonen hin, welche in Zukunft allenfalls weitere bundesrätliche Vorgaben erforderlich machen könnte. Mit Bezugnahme auf die bereits stattfindende Veröffentlichung seiner Ent- scheide sowie auf Sachzwänge, welche die Verfahrensdauer oft verlängern, erklärte sich der Bundesrat am 23. Februar 2000 bereit, die Empfehlung entgegenzunehmen; sie wurde am 8. März 2000 vom Ständerat überwiesen (AB 2000 S 48).

1.2.3 Erste Teilrevision des KVG

Am 21. September 1998 hat der Bundesrat seine Botschaft zur ersten Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes verabschiedet. Die Kernpunkte der Vorlage be- treffen die Kosteneindämmung und die Solidarität. Das Solidaritätsprinzip sollte durch die Vereinfachung des Versichererwechsels für die Versicherten verstärkt werden. Gemäss Vorschlag des Bundesrats sollte die Kosteneindämmung dadurch gefördert werden, dass die Kompetenzen der Kantone zur Einführung von Global- budgets erweitert werden: Neu sollte es den Kantonen möglich sein, bei Bedarf Glo- balbudgets für alle Kategorien von Leistungserbringern zu erlassen, sowohl im sta- tionären als auch im ambulanten Bereich. Diese Kompetenzerweiterung wurde im Parlament nicht abschliessend diskutiert; der Revisionspunkt wurde aufgeschoben und soll in dieser Teilrevision behandelt werden (unten Ziff. 2.1.2). Vom Nationalrat angenommen wurde ein Einzelantrag von Nationalrat Raggenbass, der eine bessere Kostensteuerung und eine Begrenzung der Mengenausweitung an- strebte. Der Bundesrat sollte neu bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leis- tungen Kriterien festlegen, denen Leistungserbringer genügen müssen, um einem Tarifvertrag beitreten zu können. In der Differenzbereinigung scheiterte der vom Nationalrat überwiesene Antrag am Ständerat. Der Antrag der Kommissionsmehr- heit, mit dem sie den Bundesrat ermächtigen wollte, die Zulassung von Ärzten zur

sozialen Krankenversicherung für eine befristete Zeit einem Bedürfnisnachweis zu unterstellen, wurde schliesslich angenommen (Art. 55a KVG). Somit kann der Bun- desrat für eine befristete Zeit von bis zu drei Jahren die Zulassung von Leistungser- bringern nach den Artikeln 36–38 KVG zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung begrenzen; er legt die entsprechenden Kriterien fest. In der Folge überwiesen beide Kammern eine Motion (00.3003) der Kommission des Nationalrates für soziale Sicherheit und Gesundheit, worin der Bundesrat auf- gefordert wird, die Aufhebung des Vertragszwanges im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich zu prüfen und die entsprechenden Änderungen des KVG in der Vorlage zur Spitalfinanzierung vorzulegen. Damit wird die Frage der Aufhe- bung des Kontrahierungszwangs im Rahmen dieser Teilrevision aufgegriffen (unten

Ziff. 1.4 sowie 2.3).

1.2.4 Nationale Gesundheitspolitik der Schweiz

Der Bundesrat hat am 5. Juli 2000 vom Aussprachepapier des Eidgenössischen De- partements des Innern zur nationalen Gesundheitspolitik Kenntnis genommen. Darin ist als eines von drei zu behandelnden Themen die Ausarbeitung von Kriterien zur Angebotsplanung in Verbindung mit der Planung und Koordination der Spitzenme- dizin festgehalten. Ebenfalls festgehalten wird das Thema Empowerment der Bevöl- kerung, das im Zusammenhang mit der Aufhebung des Kontrahierungszwangs von entscheidender Bedeutung ist. Das dritte Thema beinhaltet die mentale Gesundheit im weiteren Sinn. Obwohl zwei von drei im Rahmen der Nationalen Gesundheits- politik behandelten Themen im Zusammenhang mit dieser Teilrevision stehen, wer- den die Ergebnisse aus dem Projekt zur Nationalen Gesundheitspolitik für die Ver- abschiedung dieser Botschaft explizit nicht abgewartet. Der Bundesrat ist indessen für eine Koordination der beiden Geschäfte besorgt.

1.3 Vernehmlassungsverfahren zum Vorschlag

des Bundesrats zu einer Teilrevision des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung Im Frühjahr 1999 wurde der Vorschlag des Bundesrats zur Teilrevision des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung einer Vernehmlassung unterzogen. Der Vorschlag sah im Wesentlichen folgende Elemente vor: Im Gegensatz zum geltenden System sollen Leistungen abgegolten und nicht mehr Kosten gedeckt werden; in einem ers- ten Schritt kann dies zum Beispiel mittels Fall- oder Abteilungspauschalen erfolgen. Diese leistungsbezogenen Pauschalen werden von Krankenversicherern und Kanto- nen nach einem im Voraus vereinbarten „Kosten“teiler übernommen. Damit soll er- reicht werden, dass sich das Interesse der Tarifpartner nicht auf das Verschieben von Finanzierungsanteilen, sondern auf die Eindämmung der Gesamtkosten bezieht. Diese Art der Vergütung soll – sofern eine medizinisch indizierte Spitalbehandlung in einem Spital vorgenommen wird, welches auf einer Liste aufgeführt ist und der Planung entspricht – unabhängig von der Liegeklasse und Versicherungskategorie des Patienten resp. der Patientin erfolgen. Mit der Entschädigung abgegolten werden sollen auch die Investitionskosten. Die teilstationär erbrachten Leistungen, das heisst Behandlungen von in der Regel weniger als 24 Stunden, welche eine Spitalin- frastruktur erfordern, sollen den stationären Leistungen gleichgestellt sein. Der teil-

stationäre Bereich soll, wie der stationäre, einer durch einen oder mehrere Kantone erstellten Planung unterliegen. Die Vernehmlassungsstellungnahmen sind kontrovers ausgefallen; geprägt waren sie durch die jeweiligen finanziellen Interessen. Besonders die Kantone wollen eine fi- nanzielle Mehrbelastung durch die neue Regelung im Bereich der Spitalfinanzierung abwenden. Verschiedene Kantone schlugen vor, die Spitalfinanzierung wieder in Anlehnung an das frühere Kranken- und Unfallversicherungsgesetz auszugestalten. Die Spitäler würden damit weiterhin über Zusatzversicherungen zusätzliche Erträge erzielen. Am Element der Spitalplanung möchten sie indessen festhalten. Damit bliebe die Möglichkeit bestehen, die Zulassung der Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu steuern und zu begrenzen. Eher abgelehnt wurde auch die Ausdehnung der Planungspflicht auf den teilstationären Bereich des Spitalwesens und Vorbehalte geäussert wurden bezüglich des vorge- schlagenen Verzichtes auf den Begriff „allgemeine Abteilung“. Ebenfalls nicht über- wiegend positiv beurteilt wurden die vorgeschlagenen Änderungen bezüglich Kos- tenrechnung und Statistik. Am besten aufgenommen worden ist der vorgeschlagene Systemwechsel hin zu einer Finanzierung der Leistungen, welcher die heute übliche Deckung der Kosten erset- zen soll. Indes, auch dieser Wechsel von der Objektfinanzierung zur Leistungsfinan- zierung ist von einigen Vernehmlassungsteilnehmern abgelehnt worden. Einige Or- ganisationen postulierten im Übrigen einen grundsätzlichen Systemwechsel und for- derten, dass künftig die Spitäler nicht mehr von Kantonen und Krankenversicherern gemeinsam finanziert werden, sondern dass alle Gelder nur noch – evtl. über einen Pool – von den Krankenversicherern zu den Leistungserbringern fliessen sollen (monistisches System).

1.4 Aufhebung des Kontrahierungszwangs

Mit der oben unter Ziffer 1.2.3 erwähnten Motion ist der Bundesrat aufgefordert, die Aufhebung des Vertragszwanges im ambulanten, teilstationären und stationären Be- reich zu prüfen und die entsprechenden Änderungen des KVG in dieser Revision vorzulegen. Auf Grund der geltenden Regelung, die dazu führt, dass die Krankenversicherer fak- tisch gezwungen sind, mit allen gesetzlich zugelassenen Leistungserbringern einen Tarifvertrag abzuschliessen, haben diese grundsätzlich keine Mittel zur Unterbin- dung jener Mengenausweitung, welche durch die stetige Zunahme von zugelassenen Leistungserbringern bedingt ist. Der Bundesrat hat am 14. Juni 2000 einen Vor- schlag zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges in Vernehmlassung gegeben. Dieser Vorschlag sah ein Modell vor, das die Aufhebung des Kontrahierungszwan- ges auf den ambulanten Bereich beschränken will, da im stationären Bereich ver- schiedene Instrumente (kantonale Kompetenz zur Einführung eines Globalbudgets, Spital- und Pflegeheimplanung) zur Mengenregulierung und Kosteneindämmung zur Verfügung stehen. Damit es im Zusammenhang mit der Abgrenzung zwischen stationärem und ambulantem Bereich zu keiner Benachteiligung der freipraktizie- renden Leistungserbringer gegenüber den Spitälern kommt, soll der ambulante Spi- talbereich hingegen den Regelungen über die Aufhebung des Kontrahierungszwangs unterliegen.

Das Modell sollte den Versicherten nur noch die Wahl unter den Leistungser- bringern im ambulanten Bereich lassen, die mit ihrem Versicherer einen Tarifvertrag abgeschlossen haben und damit für diesen tätig sein dürfen. Versicherern und Leis- tungserbringern wurde je für ihren Bereich eine Informationspflicht gegenüber den Versicherten auferlegt. Neben der Einführung einer weitgehenden Vertragsfreiheit zwischen Versicherern und Leistungserbringern, die in der Wahl ihrer Vertragspart- ner mit Ausnahme der Sicherstellung der Versorgung und der Beachtung der vom Bundesrat zu definierenden Kriterien Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung frei sind, sollten die Kantone zum Schutz der Versicherten genügend Möglichkeiten ha- ben, im Falle einer ungenügenden Versorgung zur Sicherstellung der Versorgung entsprechende Massnahmen zu ergreifen. Angesichts der Ergebnisse des Vernehmlassungsverfahrens wird deutlich, dass viele Beteiligte grundsätzlich eine Stärkung des Wettbewerbsgedankens im KVG und so- mit auch die Idee einer Aufhebung des Kontrahierungszwanges befürworten, indes- sen das vorgeschlagene Modell mit Skepsis betrachten oder dieses gar für untauglich und unpraktikabel halten. Insbesondere wurde kritisiert, dass sich eine zu grosse Machtverschiebung zu den Versicherern abzeichne und die Selektionskriterien für die Wahl der Leistungserbringer zu unklar seien. Die Kantone wehrten sich vehe- ment gegen eine Definition der Versorgungssicherheit durch den Bund. Befürchtet wurde zudem die Erhöhung des administrativen Aufwandes bezüglich der Informa- tion der Versicherten sowie eine Beschwerdeflut infolge der Möglichkeit, bei der Kantonsregierung den Beitritt zu einem Tarifvertrag zu beantragen. Einige der Be- fürworter der Einführung eines Wettbewerbsmodells wollten dieses auch auf den stationären und teilstationären Bereich ausdehnen. Vor allem von Seiten der Leis- tungserbringer sowie einiger Versicherten- und Konsumentenorganisationen wurde das Modell aus den letztgenannten Gründen abgelehnt. Kritisiert wurde von dieser Seite insbesondere der Wegfall der freien Arztwahl und die Intransparenz bezüglich der Auswahl an Leistungserbringern. Einige Vernehmlasser forderten zudem eine Vereinheitlichung und eine Kontrolle der Normen auf Bundesebene. Zusammen- fassend lässt sich festhalten, dass mit Ausnahme der Informationspflicht der Versi-

cherer – sofern die Idee und das Modell überhaupt Akzeptanz fand – gegenüber den Versicherten keiner der vorgeschlagenen Punkte uneingeschränkte Zustimmung fand. Vielmehr wurden viele Vorbehalte bezüglich der Umsetzung des Modells und dessen Kostenwirksamkeit geäussert.

1.5 Weitere Revisionspunkte

Der Bundesrat nimmt die Gelegenheit wahr, im Rahmen dieser Vorlage Punkte auf- zunehmen, deren Regelung sich aufdrängt. Der Grund kann darin liegen, dass sich nach Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes Anwendungsprobleme bzw. Unklarheiten gezeigt haben, welche dringend nach einer Lösung rufen, oder aber dass ein höchstrichterliches Urteil vorliegt, wonach es einer Verordnungsbestim- mung der gesetzlichen Grundlage fehlt und deren Schaffung erforderlich ist. Zwei dieser Punkte, nämlich die finanziellen Verpflichtungen der Versicherten und das Rückgriffsrecht der Wohnkantone auf haftpflichtige Dritte hat er im unter Zif- fer 1.4 erwähnten Vernehmlassungsverfahren ebenfalls zur Diskussion gestellt. Da- bei erhielten die Vorschläge grundsätzliche Zustimmung einer Mehrheit der Ver- nehmlasser. Bezüglich des Rückgriffsrechts der Wohnkantone wurde einzig von

Seiten der Privatversicherer moniert, dass ein Rückgriff auf Subventionen nicht zu- lässig sei und daher die Bestimmung abgelehnt. Von Seiten einzelner Kantone wur- de angemerkt, dass dies nicht dazu führen dürfe, den Kanton als Mitversicherer an- zusehen. Wie wir unten noch ausführen werden, ist zukünftig nicht mehr von an das Objekt „Spital“ ausgerichteten Subventionen die Rede, sondern vielmehr wird der Kanton ein Kostenträger wie der Versicherer (vgl. Ziff. 3). Was die Frage der finan- ziellen Verpflichtungen der Versicherten angeht, so wurde die Problematik von al- len erkannt. Dennoch sprachen sich mehrere Kantone und Organisationen gegen die Leistungssistierung bei Nichtbezahlen der Prämien aus, da diese kontraproduktiv sei. Zudem wurde das Meldeverfahren an die Sozialhilfebehörden kritisiert.

1.6 Reformvorschläge in Expertengutachten

Der Bundesrat hat am 17. November 1999 im Zusammenhang mit seinem Beschluss zur Ablehnung der Gesundheitsinitiative der SPS (oben Ziff. 1.2.1) das Eidg. De- partement des Innern (EDI) beauftragt, Modelle für eine Verbesserung des Finanzie- rungssystems der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu prüfen, unter der Prämisse des grundsätzlichen Festhaltens am heutigen System der Kopfprämien und der Prämienverbilligung. In der Folge wurde zwei Experten (lic. rer. pol. S. Spycher, Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien BASS, Bern; Prof. Dr. R. E. Leu, Volkswirtschaftliches Institut der Universität Bern) der Auftrag erteilt, in Zusam- menarbeit ein Kurzgutachten zu erstellen. Der Auftrag der Mandanten bestand darin, Finanzierungsalternativen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie für die Spitalfinanzierung aufzuzeigen, welche grundsätzlich am System der Kopf- prämien und der Prämienverbilligung festhalten, die aber die bessere Erreichung der Ziele des KVG (Solidarität, Kosteneindämmung, hochstehende Qualität) ermögli- chen. Dieses Gutachten bildete eine Grundlage für die Entscheidfindung des Bun- desrats in Bezug auf die zu verfolgenden Finanzierungsgrundsätze. Zusammengefasst stehen für die Experten – unter Berücksichtigung der im Mandat formulierten Prämissen – folgende Reformschritte im Vordergrund:

Bereich „Verstärkung der Solidarität Reich–Arm“ Soll die Solidarität Reich-Arm auf der Finanzierungsseite verstärkt werden, besteht nach Auffassung der Experten die naheliegendste Lösung darin, das bestehende Prämienverbilligungssystem zu verbessern und allenfalls auszubauen. Beispielswei- se könnte vom Bund verbindlich vorgeschrieben werden, dass die Prämienbelastung nicht mehr als 8 Prozent des steuerbaren Einkommens ausmachen darf. Weiter könnte dieser Grenzwert in den nächsten Jahren allenfalls schrittweise gesenkt wer- den. Ausserdem könnten bestehende (Vollzugs-)Mängel behoben werden. Soll die Solidarität zwischen Reich und Arm in substanziellerem Mass gestärkt wer- den, käme ein monistisches Finanzierungssystem in Frage. Eine zentrale Rolle käme dabei einem Fonds zu, welcher zum einen durch die bisherigen Kantonssubven- tionen an die stationären Aufenthalte zu speisen wäre. Zum andern könnten zusätzli- che Steuermittel eingeschossen werden, um den steuerfinanzierten Anteil der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen zu erhö- hen. Die Leistungen des Fonds an die Krankenversicherer hätten prospektiv und wettbewerbsneutral zu erfolgen.

Ebenfalls denkbar wäre die Bildung eines steuerfinanzierten Hochrisikopools. In ei- nem Hochrisikopool werden Versicherte aufgenommen, deren Therapie besonders hohe Kosten verursacht.

Bereich „Verstärkung der Solidarität Gesund–Krank“ Aus wettbewerbspolitischen Gründen drängt sich nach Ansicht der Experten eine Reform des Risikoausgleichs auf, der ihres Erachtens heute unzureichend funktio- niert. Eine solche Reform würde die Spiesse zwischen den Versicherern gleich lang machen, den Wettbewerb intensivieren und somit die Kosten senken. Gleichzeitig gäbe es eine Verstärkung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken, weil ein besserer Risikoausgleich dazu führt, dass diejenigen Versicherer, welche überdurch- schnittlich viele teure Versicherte haben, mehr Geld bekommen. Da gleichzeitig schlechte Risiken seltener den Versicherer wechseln, kommt ein besserer Ausgleich indirekt auch ihnen zu Gute.

Bereich „Verstärkung der Kosteneindämmung, des Wettbewerbs und Erhöhung der Effizienz“ Neben der Verbesserung des Risikoausgleichs sehen die Experten in einer Ver- änderung der Spitalfinanzierung den zentralen Veränderungsbedarf, um den ökono- mischen Wirkungsgrad der Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung zu erhöhen. Leitlinie der Reform muss dabei das Anliegen sein, (a) stationä- re und teilstationäre/ambulante Leistungen gleich zu behandeln und (b) Wettbe- werbsverzerrungen zwischen öffentlichen/öffentlich subventionierten Spitälern und Privatspitälern zu beseitigen. Neben der Veränderung der Finanzierungsregeln scheinen den Experten weitere Reformen kurz- und mittelfristig wichtig, um den ökonomischen Zielerreichungs- grad des KVG zu erhöhen. Dazu gehört die Aufhebung des Kontrahierungszwanges.

Reform in zwei Phasen Die von den Experten vorgeschlagenen Reformschritte bedingen einen substan- tiellen Konsens zwischen den gesundheitspolitischen Akteuren. Da ihres Erachtens ein solcher Konsens zurzeit noch nicht vorhanden ist, haben sie die Reform in zwei Phasen unterteilt. Zum einen in Massnahmen, die sich eher für eine kurz- und mit- telfristige Umsetzung anbieten, und zum anderen in solche, die eher längerfristig ein Thema bilden können. Zur ersten Gruppe gehören folgende Massnahmen: – Die Festsetzung eines sozialpolitisch verbindlichen Eckwertes bei der Prä- mienverbilligung. – Die Festlegung eines Zeitplans zur allfälligen Senkung dieses Eckwertes. – Die Veränderung des Risikoausgleichs. – Die Veränderung der Spitalfinanzierung gemäss dem bundesrätlichen Ver- nehmlassungsvorschlag vom Frühjahr 1999. – Die Aufhebung des Kontrahierungszwangs. Eher in einem längerfristigen Zeithorizont realisierbar scheinen den Experten fol- gende Massnahmen:

– Die Bildung eines monistischen Finanzierungssystems mit einer Fondslö- sung. – Die Überführung der kantonalen Subventionen für stationäre und teilstatio- näre Aufenthalte in den Fonds. – Eine allfällige Steuerfinanzierung des Fonds. – Die Bildung eines Hochrisikopools. Der Bundesrat hat an seiner Sitzung vom 6. März 2000 von den Vorschlägen der Experten Kenntnis genommen.

2 Grundzüge der Vorlage

2.1 Stossrichtung

Grundsätzliches Zum Grundsätzlichen und den Gründen, welche für eine Teilrevision des Kran- kenversicherungsgesetzes sprechen, kann auf die Botschaft des Bundesrates vom 21. September 1998 (BBl 1999 791) verwiesen werden, welche die Festsetzung der Bundesbeiträge in der Krankenversicherung und eine Teilrevision des Krankenver- sicherungsgesetzes zum Thema hat. Erneut hervorzuheben ist jedoch der Zweck der vorgeschlagenen Teilrevision im Bereich der Spitalfinanzierung: Er besteht nicht in einer Änderung der grundlegen- den Mechanismen des Gesetzes im Sinne einer Systemänderung. Für eine solche wä- re der Zeitpunkt zu früh gewählt, denn die neuen Mechanismen konnten ihre volle Wirkung – wegen der zu kurzen Zeitspanne seit ihrem Inkrafttreten und der insbe- sondere bei der Spitalplanung gewährten Übergangsfrist – noch nicht vollständig entfalten. In diesem Sinne zielt diese Teilrevision im Übrigen auf Änderungen ab, welche bewirken sollen, dass die verschiedenen Elemente des Systems ohne grös- sere Schwierigkeiten funktionieren können. Neben der Bereinigung von Unklarhei- ten sind insbesondere die Anreize konsequenter auf das Ziel der Kosteneindämmung auszurichten. Dies bedingt eine Abkehr vom im Gesetz implizit enthaltenen Prinzip der Kostendeckung. Ersetzt werden soll es durch die Finanzierung von Leistungen. Zum Thema Spitalfinanzierung und Kosteneindämmung sind im Übrigen verschie- dene parlamentarische Vorstösse eingegangen. In seinen Antworten hat der Bundes- rat immer daran festgehalten, dass, bevor eine grundsätzliche Systemänderung – wie zum Beispiel die völlige Abschaffung der Spitalsubventionen – in Betracht gezogen wird, das System des KVG seine Wirkung entfalten soll.

Dauerhafte Beseitigung von Unklarheiten Das vorrangige Ziel dieser Teilrevision besteht darin, die oben unter Ziffer 1.1.3 er- wähnten, nach Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes aufgetretenen Unklarheiten einer dauerhaften Lösung zuzuführen. Als Alternative zu einer weite- ren punktuellen Regelung im Sinne einer Weiterführung des heute bestehenden Ab- kommens zwischen Kantonen und Versicherern innert einer längeren als heute ver- einbarten Frist soll im Rahmen dieser Teilrevision eine definitive Regelung vorge- schlagen werden, welche auch die noch offene Frage in Bezug auf die innerkantonal behandelten Halbprivat- und Privatversicherten einbezieht.

Beibehaltung des dualen Systems der Spitalfinanzierung Mit dieser Teilrevision sollen die im Gesetz verankerten Grundsätze konsequent umgesetzt, das System soll jedoch nicht grundsätzlich in Frage gestellt werden. Al- ternativen wie zum Beispiel die unternehmerische Verselbstständigung oder gar Pri- vatisierung der öffentlichen Spitäler fallen deshalb in diesem Rahmen ausser Be- tracht. Zudem ist dies in erster Linie eine Frage der auf kantonaler und kommunaler Ebene vorgesehenen Organisationsform. Ebenso soll an dieser Stelle kein monisti- sches Finanzierungssystem – das heisst ein System, in dem alle Mittel – evtl. via ei- nen Fonds – von den Versicherern zu den Leistungserbringern fliessen, vorgeschla- gen werden. Da die Schaffung einerseits der Rahmenbedingungen und andererseits des politischen Konsenses, welche beim Übergang zu einem monistischen System erfüllt sein müssten, in der kurzen und mittleren Frist nicht möglich ist, hält der Bundesrat ein aus einer Quelle finanziertes Vergütungssystem in Übereinstimmung mit den Experten einzig in der langen Frist allenfalls für realisierbar. Indessen tragen die in dieser Teilrevision vorgesehenen Massnahmen dazu bei, dass dereinst die Einführung eines monistischen Systems denkbar ist.

Keine Rückkehr zum Kranken- und Unfallversicherungsgesetz von 1911 Aus dem im Frühjahr 1999 durchgeführten Vernehmlassungsverfahren zum Vor- schlag des Bundesrates zur Teilrevision der Krankenversicherung im Bereich der Spitalfinanzierung ging hervor, dass verschiedene Kantone in erster Linie eine durch die Neuordnung der Spitalfinanzierung bewirkte finanzielle Mehrbelastung abwen- den wollen. Aus Kantonskreisen wird vorgeschlagen, die Spitalfinanzierung wieder in Anlehnung an jene des vormaligen Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes auszugestalten. Die Spitäler würden damit weiterhin über Zusatzversicherungen zusätzliche Erträge erzielen, was wiederum den Kantonen bezüglich der Defizit- deckung zugute kommt. Am mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz einge- führten Element der Spitalplanung möchten sie indessen festhalten. Damit hätten sie die Möglichkeit, die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kran- kenversicherung zu steuern und zu begrenzen. In einem solchen System käme je- doch den Zusatzversicherungen ein noch grösserer Stellenwert zu, als dies heute der Fall ist. Das Modell erscheint dem Bundesrat problematisch, weil heute bestehende Unklarheiten in Bezug auf die Finanzierung der Leistungen weitergeführt würden. Die Intransparenz würde (noch) grösser. Jede auch nur teilweise Rückführung des heutigen Systems in die Richtung der Mechanismen der alten Kranken- und Unfall- versicherung läuft den oben unter Ziffer 1.1.3 eingangs erwähnten Zielsetzungen ei- ner sozialen Krankenversicherung diametral entgegen. Ideen, ausgehend von rein finanziellen Überlegungen, auch in der obligatorischen Krankenversicherung zwei oder mehrere Kategorien von Versicherten zu bilden, führen unweigerlich zum Bruch des Solidarsystems in der Krankenversicherung und zu unkontrollierbaren, weil ohnehin nicht Marktmechanismen gehorchenden Kostensteigerungen.

Festschreibung eines fixen Finanzierungsanteils von Kantonen und Versiche rern im Spitalbereich Das Krankenversicherungsgesetz garantiert mit dem Obligatorium (Art. 3 KVG) und einem entsprechenden Pflichtleistungskatalog (Art. 24 KVG) allen Personen mit Wohnsitz in der Schweiz den Zugang zu einer breiten Palette von medizinischen Leistungen. Ausserdem ist keine Befristung der Leistungen bei stationärer Behand- lung mehr möglich. Damit wird allen versicherten Personen – ohne Vorbehalte – der

gleiche Zugang zu den gleichen Leistungen garantiert. Zusätzliche Leistungen soll- ten freiwillig und mit entsprechenden Prämienfolgen zusätzlich zu versichern sein, dies nach den Regeln des Privatversicherungsrechts. Dieses Prinzip gilt sowohl für die ambulante und teilstationäre als auch für die stationäre medizinische Behand- lung. Diese neuen Regelungen wirken sich auch auf die Finanzierung des Spitalbereichs aus. Im Jahr 1998 entschädigte die obligatorische Krankenpflegeversicherung die im stationären Rahmen erbrachten Pflegeleistungen der Spitäler mit 3,6 Milliarden Franken, was 25,5 Prozent der Ausgaben der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung für die gesetzlichen Leistungen gleichkommt (Bundesamt für Sozialversi- cherung: Statistik über die Krankenversicherung 1998, Bern 1999, S. 47). Vom ins- gesamt in den Spitalbereich fliessenden Betrag von rund 10,8 Milliarden Franken gehen dazu rund 2,8 Milliarden zu Lasten der Zusatzversicherungen und 4,3 Milli- arden (inkl. Investitionskosten) zu Lasten der öffentlichen Hand. Aus der Tabelle 1 im Anhang geht hervor, dass der Anteil der öffentlichen Hand an der Finanzierung der Spitäler seit Anfang der Neunzigerjahre rückläufig ist, indem der von den Kan- tonen finanzierte Anteil (inkl. Investitionskosten) von 35,5 Prozent im Jahre 1991 auf 29,7 Prozent im Jahre 1998 sank (N. Siffert, R. Rossel et al.: Analyse der Wir- kungen des neuen Krankenversicherungsgesetzes, Bern 2000, Tabelle 5.4.1; weil die Ausgangsgrösse dieser Angaben auf einer Schätzung beruht, ergeben sich im Ver- gleich zur erstgenannten Statistik minime Differenzen). Wenn die öffentlichen Haushalte 1998 denselben Anteil an der Finanzierung der Spitäler übernommen hätten wie 1991, wären ihnen zusätzlich Ausgaben im Umfang von rund 1,4 Milli- arden Franken erwachsen. Mit der vorliegenden Teilrevision soll diesem schleichen- den Rückzug der öffentlichen Hand aus der Spitalfinanzierung Einhalt geboten wer- den – um zu verhindern, dass eine kontinuierliche Verlagerung der Finanzlast auf die Krankenversicherung und die damit verbundene Überwälzung auf die Kopfprä- mien allmählich gravierende Umverteilungswirkungen auslösen kann. Aus diesem Grund schlägt der Bundesrat den Wechsel zu einem System mit je hälftigen Finan- zierungsanteilen vor, in dem nicht die Verschiebung der Kosten auf die anderen be-

teiligten Partner, sondern die Eindämmung der Gesamtkosten im Zentrum steht. Ei- ne solche Regelung entschärft zudem den Interessenkonflikt der Kantone, welche wegen deren Funktion als Spitalbetreiber einerseits und als Tarifgenehmigungsbe- hörde andererseits besteht. Indem der Kostendeckungsgrad als Bestimmungsfaktor eines Tarifs wegfällt, wird die Beurteilung der Tarifverträge auf die Billigkeit und wirtschaftliche Tragbarkeit durch die Genehmigungsbehörde reduziert. Zudem wird die Tarifgenehmigung von einem politisch motivierten Element entlastet.

2.1.1 Nicht aufgenommene Revisionsthemen

Globalbudgets im ambulanten Bereich In der Botschaft vom 21. September 1998 über die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (BBl 1999 791) schlug der Bundesrat vor, die Glo- balbudgetierung im ambulanten Bereich sowohl als ordentliche Massnahme (durch die Kantone) wie auch als ausserordentliche Massnahme (auf Antrag der Versiche- rer) zur Kosteneindämmung einzuführen. In der parlamentarischen Beratung waren sich sowohl der Ständerat wie auch der Nationalrat darüber einig, dass die Ermögli- chung von Globalbudgets im ambulanten oder teilstationären Bereich auf kantonaler

Ebene noch nicht spruchreif sei. Dies u.a. wegen der zu unklaren Funktionsweise und den noch ungenügenden statistischen Grundlagen. Aus diesen Gründen sei diese ausserordentliche Massnahme erst in einer späteren Revisionsetappe weiter zu ver- folgen. Das Parlament wie auch der Bundesrat sind sich jedoch darüber einig, dass noch weitere Anstrengungen im Bereich der Kosteneindämmung unternommen werden müssen und dass es dazu auch neuer Instrumente und Massnahmen bedarf. Das Parlament hat sich im Rahmen der Beratungen der ersten Teilrevision gegen die Einführung des Globalbudgets im ambulanten Bereich ausgesprochen und sich stattdessen für die Diskussion der Aufhebung des Kontrahierungszwanges im Rah- men dieser Vorlage entschieden. Der Bundesrat hat diesen Entscheid wie auch den Hinweis auf die ungenügenden statistischen Grundlagen zur Kenntnis genommen. Aus diesem Grunde unterbreitet er, gemäss dem Auftrag des Parlamentes, in dieser Vorlage einen Entwurf zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges; wie bis anhin wird er sich im Rahmen seiner Möglichkeiten dafür einsetzen, die Entwicklung der notwendigen Statistiken – insbesondere im ambulanten Bereich – zu fördern, damit aussagekräftige Zahlen vorliegen, welche in einem späteren Zeitpunkt als Grundlage für die Einführung von Globalbudgets im ambulanten oder teilstationären Bereich dienen können.

Risikoausgleich Unter dem alten Bundesgesetz vom 13. Juni 1911 (BS 8 281) über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG) konnte eine zunehmende Entsolidarisierung in der so- zialen Krankenversicherung beobachtet werden, indem jüngere Versicherte in kos- tengünstige Krankenkassen abwanderten. In der Folge begannen sich die Risiko- kollektive der Krankenkassen in jüngere und ältere Versicherte aufzuteilen. Deshalb wurde mit den dringlichen Massnahmen gegen die Entsolidarisierung in der Kran- kenversicherung (BB vom 13.12.1991) auf den 1. Januar 1993 ein Risikoausgleich unter den Krankenkassen eingeführt. In seiner Botschaft vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 125) über die Revision der Krankenversicherung schlug der Bundesrat dann auch für das neue Krankenversicherungsgesetz einen auf zehn Jahre befristeten Risikoausgleich vor, mit welchem einerseits die Solidarität unter den Versicherern verbessert und andererseits der Risikoselektion entgegengewirkt werden sollte. Die entsprechende gesetzliche Grundlage für den Risikoausgleich wurde in Artikel 105 KVG geschaffen. Der Risikoausgleich in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dient dazu, die nach Alter und Geschlecht unterschiedlichen Kosten der Versicherten auszuglei- chen. Versicherer mit überdurchschnittlich vielen jungen und männlichen Versi- cherten (sprich „guten Risiken“) sollten Versicherer mit eher älteren und weiblichen Versicherten (sprich „schlechten Risiken“) unterstützen. Dadurch wird die unter- schiedliche Risikostruktur ausgeglichen und einer gezielten Risikoselektion entge- gengetreten. In der Botschaft vom 21. September 1998 über die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (BBl 1999 791) schlug der Bundesrat Änderungen vor, die dem KVG zu mehr Transparenz verhelfen und Anreizelemente einbringen sollen, welche die Funktionsweise des KVG verbessern. In diesem Sinne schlug der Bundesrat deshalb im Bereich des Risikoausgleiches die gesetzliche Grundlage für eine Verzugszinspflicht und eine Verwirkungsfrist im Zusammenhang mit der Neu-

berechnung des Risikoausgleichs auf Grund einer nachträglichen Meldung fehler- hafter Daten vor. In der parlamentarischen Beratung waren die oben erwähnten verfahrensmässigen Verbesserungen des Risikoausgleichs unbestritten. Im Nationalrat wurde allerdings das Hinzufügen neuer Kriterien (bspw. Hospitalisierungsrisiko) für die Berechnung des Risikoausgleiches gefordert, damit eine weitere Entsolidarisierung in der sozia- len Krankenversicherung verhindert werden könne. In der Differenzbereinigung setzte sich aber die Meinung durch, dass es noch verfrüht sei, den Risikoausgleich zu ändern oder zu ergänzen, da zu wenig klar sei, wie sich solche Ergänzungen aus- wirken würden. In der ersten Wirkungsanalyse über den Risikoausgleich (s. oben Ziff. 1.1.4) wurde festgestellt, dass sich der Risikoausgleich, nicht zuletzt auch wegen seiner relativ einfachen Durchführbarkeit, gut bewährt hat. In dieser Wirkungsanalyse wurde je- doch auch empfohlen, den Risikoausgleich unbefristet im Gesetz zu verankern und eine Anpassung der Ausgleichsformel zu prüfen. Dieser Empfehlung ist das BSV nachgekommen und hat eine zweite Wirkungsanalyse in Auftrag gegeben, mit wel- cher abgeklärt werden sollte, ob und allenfalls in welcher Weise die Wirkung des Risikoausgleichs noch verbessert werden könnte. Die zweite Wirkungsanalyse zum Risikoausgleich (s. oben Ziff. 1.1.4) hat nun ge- zeigt, dass es mehrere Möglichkeit gibt, den Risikoausgleich unter den Krankenver- sicherern allenfalls zu verbessern. Es wurde beispielsweise eine prospektive Ausge- staltung, die Hinzufügung weiterer Berechnungskriterien, aber auch die Schaffung eines Hochrisikopools vorgeschlagen. Der Bundesrat ist zum heutigen Zeitpunkt der Meinung, dass der Risikoausgleich in der bestehenden Form und mit den in der ersten Teilrevision des KVG vorgenom- menen verfahrensmässigen Verbesserungen an sich gut funktioniert. Er ist auch der Meinung, dass eine allfällige Änderung des Risikoausgleiches nicht überstürzt vor- genommen werden sollte. Der Bundesrat verzichtet deshalb im heutigen Zeitpunkt darauf, eine Ergänzung des Risikoausgleichs im Sinne eines Hinzufügens von neuen Kriterien vorzuschlagen. Hingegen schlägt er vor, die Befristung des Risikoaus- gleichs aufzuheben (Näheres unten unter Ziff. 3).

Finanzierung der Leistungen im Pflegebereich Am 6. März 1997 hat Nationalrat Rychen eine Parlamentarische Initiative (97.402) eingereicht, mit welcher befristete Massnahmen gegen die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt wurden. Ein dringlicher Bun- desbeschluss soll Einschränkungen gegenüber den im Krankenversicherungsgesetz vorgesehenen Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Krankenpflege zu Hause und im Pflegeheim sowie ein Moratorium bei der Zulas- sung neuer Leistungserbringer vorsehen. Mit Beschluss des Nationalrats vom 20. Juni 1997 wurde der Initiative Folge gegeben (AB 1997 N 1441). Der Vorschlag einschränkender Kostenübernahme bei der Pflege zu Hause wurde vom Initianten im Februar 1999 zurückgezogen, da seines Erachtens das angestrebte Ziel durch die seit dem 1. Januar 1998 in Kraft stehende Anpassung der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverordnung [KLV; SR 832.112.31]) erfüllt ist. Mit Bezug auf die Kran- kenpflege im Pflegeheim beharrte der Initiant indes auf der geforderten Aufhebung der Kostenübernahmepflicht der Krankenversicherung: Nach dem vom Initianten modifizierten Antrag vom 4./5. Februar 1999 hat die obligatorische Krankenpflege-

versicherung nur noch einen Beitrag an die Krankenpflegekosten in der Höhe der Hälfte der tarifvertraglich festgelegten Kosten zu erbringen. Der Vorschlag zur hälftigen Finanzierung der vertraglich festgelegten Krankenpfle- gekosten im Pflegeheim ist nicht vergleichbar mit jener Lösung, welche der Bundes- rat im Rahmen seines Vorschlags zur Teilrevision des Krankenversicherungsgeset- zes im Frühjahr 1999 einer Vernehmlassung unterzogen hat. Letztere sieht zwar ei- nen fixen, in der Regel hälftigen „Kosten“teiler bei der Finanzierung der leistungs- bezogenen Pauschalen beim Spitalaufenthalt vor. Da Pflegeleistungen im Pflege- heim resp. im Spital nicht im selben Kontext stehen, sie einen verschiedenartigen Zweck erfüllen und die Institutionen folglich auch unterschiedlich finanziert sind, ist die Ausrichtung eines hälftigen Beitrags an die tarifvertraglich festgelegten Kosten der Pflegeheime nach Auffassung des Bundesrates abzulehnen. Der Bundesrat hält eine analoge Finanzierungsregelung für die Leistungen der Spitäler und Pflegeheime im gegenwärtigen Kontext nicht für angebracht. Auf Antrag der nationalrätlichen Kommission wurde die Parlamentarische Initiative am 24. März 2000 denn auch ab- geschrieben (AB 2000 N 439), jedoch mit dem Auftrag an den Bundesrat verbun- den, innerhalb eines Jahres ein Konzept zur Finanzierung des Pflegebereichs zu er- arbeiten. Ein solches Konzept hat als Ausgangspunkt die Aufgaben von Kranken- versicherung, Kantonen und Gemeinden voneinander abzugrenzen und darauf abge- stützt die Finanzierungsfrage zu prüfen. Der Bundesrat hält es für angebracht, dass im Hinblick auf ein derartiges Pflegekonzept die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV und die im Rahmen der 4. IV-Revision vorgesehene Assistenzentschädigung in die Betrachtungen einzubeziehen sind. Gleiches gilt für die in der Motion Vermot (98.3344) aufgegriffene Entschädigung der spitalexternen Krankenpflege. Ein Pfle- gekonzept hätte sowohl die Pflege in einem Pflegeheim als auch die Pflege zu Hause zu umfassen.

2.2 Korrektur von Elementen, welche

der Kosteneindämmung entgegenstehen Die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hält auch nach Inkrafttreten des Gesetzes an. Dennoch ist nach dem Übergangsjahr 1996, in dem sich die Systemänderungen und insbesondere die Schliessung von Lücken im Leistungskatalog auswirken, eine Beruhigung festzustellen, welche nach Einschät- zung der Versicherer anhalten dürfte:

Jahr Veränderung der Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Brutto)

1995 + 4,6% 1996 + 10,2% 1997 + 5,5% 1998 + 6,7% 1999 + 4,1% 2000 + 3,1%

Quelle: 1996–1999: Bundesamt für Sozialversicherung, Statistik über die Krankenversicherung, S. 47; 2000: laut den durchschnittlichen Erwartungen der Krankenversicherer bei der Kalkulation der Prämien 2000.

Der Kostenanstieg im Bereich der stationären Spitalleistungen ist bedeutend gerin- ger als der in der Tabelle oben gezeigte, auf die Gesamtkosten der obligatorischen Krankenversicherung bezogene. Im stationären Spitalbereich stiegen die Kosten zwischen 1997 und 1998 um 1,2 Prozent an (Bundesamt für Sozialversicherung: Statistik über die Krankenversicherung 1998, Bern 1999, S. 48); für die vorherge- hende Periode ist auf Grund der Daten der Krankenversicherer sogar ein leichter Rückgang der Ausgaben für Spitalbehandlungen anzunehmen. Allerdings darf nicht davon ausgegangen werden, dass sämtliche nicht mehr unter den Spitalkosten er- scheinenden Ausgaben eingespart worden sind: Teilweise sind sie in den ambulan- ten und spitalambulanten Bereich und den Pflegeheimsektor verschoben worden. Weil letztere Bereiche weniger kostenintensiv als der Spitalsektor sind, hat sich die Entwicklung vorteilhaft auf die Entwicklung der gesamten Gesundheitskosten aus- gewirkt, wegen der Subventionierung der Spitalleistungen durch die Kantone nicht jedoch auf die Ausgaben der Krankenversicherung. Weil in der Medizin allgemein die Tendenz besteht, dass wegen der Entwicklung schonenderer Behandlungsmethoden vermehrt Behandlungen ambulant statt im sta- tionären Rahmen durchgeführt werden, wurden immer mehr Spitalbetten überflüs- sig. Zudem hatten die Kantone auf Grund des neuen Krankenversicherungsgesetzes bis zum 1. Januar 1998 eine Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung so- wie daraus resultierend Spitallisten zu erstellen; die Spitalplanungen beinhalteten auch den Abbau von Überkapazitäten. Insbesondere diese beiden Faktoren führten zur oben genannten Kostenentwicklung im Spitalbereich. Da die verschiedenen Spitalplanungen sich, je nach Kanton, auf einen Zeithorizont bis ins Jahr 2000, 2005 oder 2010 beziehen, haben die mit den Planungen eingeleiteten Massnahmen zum Abbau bestehender Überkapazitäten ihre volle Wirkung somit noch nicht entfalten können. In dieser Teilrevision soll – unter Beibehaltung des an sich etatistischen Elements der Spitalplanung – unter anderem der vermehrten Ausrichtung der betriebswirt- schaftlichen Anreize auf das Ziel der Kosteneindämmung Gewicht zukommen. Dies bedingt, dass einerseits Entscheidkompetenz und Finanzierungslast von der gleichen Stelle wahrgenommen bzw. getragen wird und andererseits, dass im Spitalbereich

unternehmerische Kriterien stärker zum Tragen kommen. Dies bedeutet für die Ent- scheidträger mehr Eigenverantwortung, aber auch ein erhöhtes Risiko. Die heute unterschiedliche Finanzierung von Investitions- (zum grossen Teil finanziert durch die Kantone) und Betriebskosten (duale Finanzierung) steht mit diesem Ziel im Wi- derspruch und ist aus betriebswirtschaftlicher Sicht nicht zu rechtfertigen: Investi- tionen sind nie unabhängig vom Betrieb, Investitionen haben immer auch einen Einfluss auf die Betriebskosten (Leistungsangebot, Abschreibungen). Mit der Ent- stehung neuer Finanzierungsformen, insbesondere des Leasings, ist der Übergang zwischen Investitions- und Betriebskosten zudem fliessend geworden. Dies recht- fertigt eine ganzheitliche Sicht und bedeutet, dass für Betriebs- und Investitionskos- ten die gleiche Finanzierungsregelung gelten soll. Im übrigen sind zur vermehrten Ausrichtung der Spitalführung auf unternehmerische Kriterien auch die entspre- chenden Führungsinstrumente und insbesondere eine ausgebaute Kostenrechnung zu fordern. Mit einem auf Kosteneindämmung ausgerichteten System im Widerspruch steht das implizit aus dem vormaligen Kranken- und Unfallversicherungsgesetz übernommene Prinzip der generellen Deckung der anrechenbaren Betriebskosten: Zumeist werden die gesamten Betriebsdefizite der öffentlichen Spitäler von der öffentlichen Hand

getragen. Solche Rahmenbedingungen bilden wenig Anreiz zu betriebswirtschaftli- chem Denken. Mit der vorliegenden Teilrevision soll vollständig vom Prinzip der Kostendeckung abgerückt und zur Finanzierung von Leistungen übergegangen wer- den. Dieser Übergang von der Institutsfinanzierung zur Leistungsfinanzierung ist im Grundsatz schon in der Regelung des neuen KVG angelegt. Tarifierung und Ab- rechnungsverhalten von Spitälern und Krankenversicherern sollen jedoch künftig konsequent auf die Leistungsfinanzierung ausgerichtet werden.

2.3 Aufhebung des Kontrahierungszwangs

im ambulanten Bereich Der Bundesrat hat in Erfüllung des Parlamentsauftrages die Aufhebung des Kontra- hierungszwangs geprüft und, wie unter Ziffer 1.2 dargestellt, einen Gesetzesentwurf zum vom Parlament geforderten wettbewerblichen Vertragsmodell in ein Vernehm- lassungsverfahren gegeben. Der Bundesrat sieht auf Grund des Ergebnisses des Ver- nehmlassungsverfahrens seine Skepsis bezüglich der Praktikabilität und Verhältnis- mässigkeit der vorgeschlagenen Massnahmen bestätigt. Der Bundesrat hat während des Vernehmlassungsverfahrens die Praktikabilität des vorgeschlagenen Modelles prüfen lassen und abklären lassen, ob verlässliche und akzeptierte Kriterien für die Auswahl der Leistungserbringer zur Verfügung stehen. In die Betrachtung wurden auch, wie nachfolgend dargestellt, andere Länder einbezogen.

Exkurs: Zulassung und Vergütung der Ärztinnen und Ärzte im Krankenversiche- rungssystem Deutschlands und Frankreichs Praktisch alle westeuropäischen Länder sehen sich in Bezug auf die Zunahme der Zahl der Ärztinnen und Ärzte weitgehend in der gleichen Situation. Nachfolgend sollen die Zulassungsmodalitäten in zwei Ländern, in welchen kein staatlicher Ge- sundheitsdienst, sondern ein Versicherungssystem besteht, kurz dargestellt werden. Der Zugang der Ärzte und Ärztinnen zum französischen System der „Sécurité so- ciale“ ist liberal ausgestaltet. Ein Arzt oder eine Ärztin haben sich vorab bei der Ärztegesellschaft anzumelden, die die Bewilligung zur Berufsausübung erteilt, nachdem sie die berufliche Qualifikation geprüft hat. Anschliessend haben sich die Betroffenen bei der „Sécurité sociale“ anzumelden, damit ihre Leistungen von der Versicherung übernommen werden. Weitere Bedingungen werden keine gestellt. Ein Arzt kann von der „Sécurité sociale“ nicht abgewiesen werden, muss sich aber selbstverständlich den vertraglichen Regelungen bezüglich Rechnungsstellung und Auskunftserteilung unterziehen. Die Vergütung der Leistungen durch die „Sécurité sociale“ richtet sich nach dem nationalen Vertragstarif. Es ist erlaubt, zu Lasten der Zusatzversicherung der Patienten und Patientinnen einen höheren Tarif in Rechnung zu stellen. Fast alle praktizierenden Ärzte und Ärztinnen in Frankreich gelten als Vertragsärzte der „Sécurité sociale“. Das System der kassenärztlichen Vergütung in Deutschland wurde in mehreren Etappen reformiert. Der Grundsatz besteht zwar nach wie vor in der Einzellei- stungsvergütung; die Einzelleistungen sind im „einheitlichen Bewertungsmassstab“, der Tarifstruktur, festgelegt. Das Honorar der Kassenärzte wird in einem zweistufi- gen Verfahren ermittelt. In einem ersten Schritt vereinbaren die Spitzen-verbände der Krankenversicherer und der Kassenärzte jährlich die Höhe der Gesamtvergü-

tung. Die weitere Verteilung liegt in der Kompetenz der kassenärztlichen Vereini- gung, welche in einem zweiten Schritt die Gesamtsumme auf die einzelnen Kassen- ärzte verteilt. Die Verteilung auf die Kassenärzte ist gesetzlich geregelt; die einzel- nen Volumina hängen davon ab, welcher Fachgruppe der jeweilige Arzt resp. die Ärztin angehört und welche Zusatzqualifikationen er oder sie aufweist. Durch die Budgetdeckelung sind die Kosten der ambulanten ärztlichen Versorgung festge- schrieben, eine nachträgliche Anpassung ist nicht vorgesehen. Mit der Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1993 wurden die Versuche zur Kostenein- dämmung verstärkt. Die Gesamtvergütung der Kassen im ambulanten ärztlichen Be- reich darf nur noch im gleichen Verhältnis wie die Gesamtlohnsumme steigen. Die bisherigen Zulassungsbeschränkungen wurden verschärft und die Bedarfsplanung enger gefasst, sodass sich weniger Ärzte niederlassen konnten. Eine Praxisbewilli- gung wird durch die kassenärztliche Vereinigung des jeweiligen Bundeslandes nur erteilt, sofern ein Praxiskontingent zur Verfügung steht. Mit dem „Gesetz zur Re- form der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000“ (GKV-Gesundheits- reformgesetz 2000) vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626), das am 1. Januar 2000 in Kraft getreten ist, hat der Deutsche Bundestag eine Änderung des § 102 des Sozialgesetzbuchs V (SGB V; Bedarfszulassung) beschlossen. Danach erfolgt ab dem 1. Januar 2003 die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung auf Grund von Verhältniszahlen, die gesetzlich festgelegt werden. Die Festlegung der Verhältnis- zahlen erfolgt arztgruppenbezogen und regelt das Verhältnis von Haus- und Fach- ärzten (§ 102 Abs. 1 Satz 2 SGB).

Rahmenbedingungen für eine Aufhebung des Kontrahierungszwanges Trotz intensiven Abklärungen sieht sich der Bundesrat veranlasst, die in der Ver- nehmlassung geäusserte Meinung, dass die Einführung eines wettbewerblichen Vertragsmodelles mit grossen Unsicherheiten behaftet ist und weitere Abklärungen benötigt, zu teilen. Als Alternative schlägt der Bundesrat vor – wie auch von ver- schiedener Seite im Rahmen des Vernehmlassungsverfahrens gefordert –, die beste- henden Instrumente des KVG im Bereich der Mengenregulierung zu verstärken, nämlich das Instrument der besonderen Versicherungsformen verstärkt einzusetzen und die Möglichkeit des Ausschlusses eines Leistungserbringers aus dem Kranken- versicherungssystem zu erhöhen (vgl. Ziff. 3). Daher verzichtet der Bundesrat da- rauf, im Rahmen dieser Vorlage einen konkreten Vorschlag zur generellen Aufhe- bung des Kontrahierungszwanges zur Diskussion zu stellen. Indessen schlägt er vor, dass im ambulanten Bereich tätige Leistungserbringer, die mehr als 65 Jahre alt sind, einen Vertrag mit einem oder mehreren Versicherern abgeschlossen haben müssen, um zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelas- sen zu sein. Notwendige Voraussetzung für ein wettbewerbliches Vertragsmodell ist die Trans- parenz des Marktes in dem Sinn, dass die Versicherten informiert sind – über die Prämien der Versicherer, – über die Qualität der Leistungen (Outcomequalität) der für eine Behandlung in Frage kommenden Leistungserbringer, sodass sie sich bei dem Versicherer versichern können, der mit seinem Preis/Leis- tungs-Aangebot ihre Erwartungen an eine ärztliche Behandlung optimal resp. am ehesten erfüllen kann.

Die Informationen über Höhe und Abstufung der Prämien in den Kantonen liegen vor. Jedoch sind Informationen über die Qualität der Leistungen der Ärzteschaft nur bruchstückhaft vorhanden; eine systematische Beurteilung der Outcomequalität der verschiedenen Ärztinnen und Ärzte ist heute schon wegen des Fehlens einer allge- mein anerkannten Evaluationsmethodik nicht möglich. Ein erster Ansatz zur Beur- teilung der Leistungen wird zwar mit der Einführung der gesamtschweizerisch gülti- gen Tarifstruktur für Arztleistungen TarMed geschaffen: Der TarMed wird Transpa- renz darüber schaffen, welcher Arzt resp. welche Ärztin welche Leistung wie häufig verrechnet. Damit lässt sich jedoch nicht auf die Qualität der Behandlung und schon gar nicht auf das Outcome schliessen. Damit ein wettbewerbliches Vertragsmodell beim heutigen Informationsstand ein- geführt werden könnte, müssten daher zum Schutz der Versicherten Rahmenbedin- gungen geschaffen werden, um einerseits die medizinische Versorgung für die ge- samte Bevölkerung zu gewährleisten und um andererseits die Wirtschaftlichkeit und Qualität des Systems sicherzustellen: – Versorgungssicherheit: Richtlinien von Bund und/oder Kantonen über die adäquate Versorgung müssen definiert sein und durchgesetzt werden kön- nen. – Sicherstellung von Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen: Die Ver- tragspartner müssen sich über den Inhalt dieser Begriffe und über die Krite- rien zu deren Beurteilung vertraglich einigen (Einzelvertrag oder Verbands- vertrag) und die Einhaltung der Vertragsbestimmungen sicherstellen. Für den Fall der Nichteinhaltung muss das Verfahren vorgezeichnet sein, wel- ches im Extremfall den Ausschluss des Leistungserbringers vom Vertrag (Verbandvertrag) resp. die Auflösung des Vertrags (Einzelvertrag) zur Folge hat. Sollte das Parlament dennoch an der Aufhebung des Kontrahierungszwanges fest- halten, so ist der Bundesrat auch weiterhin der Meinung, dass im stationären Bereich bereits das geltende Recht verschiedene Instrumente (kantonale Kompetenz zur Einführung eines Globalbudgets, Spital- und Pflegeheimplanung) zur Mengenregu- lierung und Kosteneindämmung zur Verfügung stellt. Daher sollte die Aufhebung des Kontrahierungszwangs auf den ambulanten Bereich beschränkt werden. Im Üb- rigen setzt der Bundesrat im stationären Bereich weiterhin auf die Spitalplanung der

Kantone. Die Einführung dieses regulierenden Elementes, das zudem die Verant- wortung der Kantone für die medizinische Versorgung ihrer Bevölkerung aufnimmt (vgl. dazu VPB 48.79), hatte bereits spürbare Auswirkungen auf die Kostenent- wicklung im stationären Bereich. Zudem beurteilt der Bundesrat eine Überschnei- dung von kantonaler Spitalplanung und der Notwendigkeit von Tarifverträgen mit den Krankenversicherern als problematisch, da deren Konsequenzen nicht absehbar sind, weshalb er von einer Ausdehnung auf den stationären Bereich abrät. Der Bun- desrat skizziert im Folgenden ein Modell, wie eine Aufhebung des Kontrahierungs- zwanges im ambulanten Bereich technisch in Frage käme:

Grundsätzliches Die Aufhebung des Kontrahierungszwanges darf keine Einschränkung der Lei- stungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur Folge haben. Alle anerkannten Versicherer sind nach wie vor zur Vergütung aller gesetzlichen Lei- stungen verpflichtet. Für die Versicherten hätte ein wettbewerbliches Vertragsmo- dell jedoch zur Folge, dass an Stelle der heutigen ordentlichen Grundversicherung

eine Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer als Grund- modell eingeführt wird. Die freie Wahl des Leistungserbringers wird in dem Sinn aufgehoben, dass die Versicherten im ambulanten Bereich nur noch die Wahl unter denjenigen Leistungserbringern haben, mit welchen ihr Versicherer einen Vertrag über die Zulassung abgeschlossen hat. Die Versicherer können damit einseitig be- stimmen, welche Leistungserbringer für die obligatorische Krankenpflegeversiche- rung für ihre Versicherten zugelassen sind. Die Versicherer sind weiterhin ver- pflichtet, im Rahmen des Obligatoriums die Beitrittswilligen ohne Vorbehalt aufzu- nehmen. Damit die Folgen einer allfälligen Konzentration von Bevölkerungsgrup- pen bei bestimmten Versicherern korrigiert werden können, ist die Weiterführung des Risikoausgleichs auf unbefristete Zeit erforderlich. Nur so kann auch weiterhin der soziale Ausgleich unter den Versicherern garantiert werden.

Information und Wahlmöglichkeiten der Versicherten Für die Versicherten bedeutet dies, dass die obligatorische Krankenpflegeversiche- rung an Transparenz verliert. Damit die Versicherten auch im wettbewerblichen Vertragsmodell ihre Wahl des Leistungserbringers wahrnehmen können, sollen die Versicherer verpflichtet werden, die Versicherten genaustens über die für sie zu La- sten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Leistungserbrin- ger zu informieren und ihnen entsprechende Einsichtsrechte zu gewähren. Damit für die versicherte Person dennoch eine gewisse Stabilität bezüglich des Versicherers besteht, sind die Versicherer verpflichtet, die Liste der zugelassenen Leistungser- bringer während eines Kalenderjahres nicht einzuschränken. Damit die Versicherten im wettbewerblichen Vertragsmodell jederzeit davon ausgehen können, dass ihr Versicherer die von einem Leistungserbringer erbrachten Leistungen auch tatsäch- lich vergütet, sollten auch die Leistungserbringer verpflichtet werden, die Versi- cherten darüber aufzuklären, für welchen Versicherer sie zu Lasten der obliga- torischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen dürfen. Unterlässt der Leistungserbringer die Information, so hat er einerseits keinen Anspruch auf Ver- gütung der Leistung nach KVG und andererseits infolge Nichterfüllung der auf- tragsrechtlichen Nebenpflichten der wirtschaftlichen Aufklärung grundsätzlich kei- nen zivilrechtlichen Honoraranspruch. Eingeschränkt wäre hingegen die Wahlmöglichkeit der Versicherten: Sie können ih- ren Versicherer nicht mehr allein auf Grund der Prämienhöhe und evtl. der ange- botenen Serviceleistungen auswählen, sondern ein entscheidender Faktor würden die Leistungserbringer darstellen, mit welchen der jeweils in Frage stehende Versi- cherer in einem Vertragsverhältnis steht. Damit der Versicherte seinen Versicherer auf Grund der für ihn optimalen Kombination zwischen Prämie und gewünschtem Angebot wählen kann, würde er ausreichende Informationen benötigen. Einerseits kann dies als Erschwernis für die Versicherten betrachtet werden, die allenfalls ge- nötigt sein können, den Versicherer zu wechseln, wenn sie den bisherigen Hausarzt oder die Hausärztin weiterhin aufsuchen möchten. Anderseits sind die Versicherten gehalten, Qualität und Kosten der verschiedenen Angebote zu vergleichen. Eine

weiter gehende Wahlmöglichkeit des ambulanten Leistungserbringers wäre durch eine den Regeln des Privatversicherungsrechts unterworfene Zusatzversicherung ab- zudecken.

Zulassung der Leistungserbringer Im Unterschied zum heutigen System soll die Erfüllung der Zulassungsvorausset- zungen (u.a. personelle und infrastrukturelle Voraussetzungen) für sich allein keinen Anspruch auf den Zugang zum Krankenversicherungssystem einräumen. Vielmehr können nur diejenigen Leistungserbringer, die einen Vertrag mit einem Versicherer abgeschlossen haben, ihre Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung abrechnen. Dabei sind auch hier Einzel- wie Verbandsverträge denkbar. Zentral ist dabei, dass für die Zulassung der Leistungserbringer Kriterien wie Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung in den Verträgen konkretisiert werden müssen. Die Ver- tragsautonomie wird mit dem wettbewerblichen Vertragsmodell somit stärker in den Vordergrund gerückt. Daher werden einerseits die grundsätzlichen Voraussetzungen für die Zulassung von Leistungserbringern zu Lasten der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung festgelegt. Wie unter dem bisherigen Recht haben die Lei- stungserbringer die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 zu erfüllen. Ein Ziel der Aufhebung des Kontrahierungszwanges ist es, dass die Versicherer – abgesehen von Notfallbehandlungen – nur noch die Leistungen derjenigen Leistungserbringer zu vergüten haben, mit denen sie einen Vertrag abgeschlossen haben. Deshalb wird unter Buchstabe b dieses Absatzes festgehalten, dass das Vorliegen eines gültigen Zulassungsvertrages eine unabdingbare Voraussetzung ist, damit ein Leistungser- bringer Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Versicherte eines oder mehrerer anerkannter Krankenversicherer erbringen kann. Verfügt ein Leistungserbringer nicht über einen Vertrag mit einem Versicherer, so muss dieser die vom Leistungserbringer erbrachten Leistungen im Rahmen der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergüten. Die Leistungserbringer nach Artikel 39 KVG sollen jedoch nur für die Erbringung von stationären und teilstatio- nären Leistungen davon befreit werden, über einen Zulassungvertrag mit einem oder mehreren anerkannten Krankenversicherern zu verfügen. Dies, weil der Wettbewerb zwischen im Spital und in freier Praxis erbrachten ambulanten Leistungen nicht ver- zerrt werden soll. In einem wettbewerblichen Vertragsmodell sollen die Leistungserbringer und die Versicherer grundsätzlich frei in der Wahl ihrer Vertragspartner sein. Die einzige

Einschränkung in der freien Wahl der Vertragspartner ist aber sowohl für die Ver- sicherer wie auch für die Leistungserbringer die Garantie der medizinischen Ver- sorgung der Versicherten. Muss diese auf Grund gekündigter oder fehlender Verträ- ge für die Versicherten als gefährdet betrachtet werden, so kann entweder der Versi- cherer oder der Leistungserbringer an den Kanton gelangen oder dieser kann von sich aus entsprechende Massnahmen ergreifen (Art. 45 KVG). Artikel 43 Absatz 6 KVG sieht ferner vor, dass die Vertragspartner und die zustän- digen Behörden darauf achten, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Mit der Umsetzung eines wettbewerblichen Vertragsmodells sind jedoch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Qualität, wie sie auch in den Artikeln 56 und 58 KVG kon- kretisiert werden, verstärkt zur Anwendung zu bringen. Nur die Konkretisierung und Anwendung derartiger Kriterien in den Zulassungsverträgen garantiert eine Auswahl der Leistungserbringer nach objektiven Kriterien. Nur ein den Qualitäts- anforderungen entsprechender und Massnahmen der Qualitätssicherung erfolgreich umsetzender Leistungserbringer darf zu Lasten der obligatorischen Krankenversi- cherung Leistungen erbringen. Wer diese Anforderungen nicht erfüllt, soll auch nicht zu einem reduzierten Tarif tätig werden dürfen.

Kostenübernahme in Notfällen Die Kostenübernahme in Notfällen soll sich weiterhin nach Artikel 41 Absatz 2 KVG richten. Damit ist auch im wettbewerblichen Vertragsmodell sichergestellt, dass die Versicherten die Kosten im Zusammenhang mit einer Notfallbehandlung von ihrem Versicherer rückerstattet erhalten, auch wenn der behandelnde Leistungs- erbringer über keinen Zulassungsvertrag mit dem Versicherer verfügt. Als anderer Leistungserbringer kommt nur ein die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel 35 KVG erfüllender Leistungserbringer in Frage, der mit einem oder mehreren anderen anerkannten Versicherern einen Vertrag abgeschlossen hat. Als Tarif wird daher ebenfalls der zwischen den Tarifpartnern vereinbarte oder gestützt auf Artikel 47 KVG durch die Kantonsregierung festgelegte Tarif zur Anwendung gelangen. Soll- ten mehrere Tarife für diesen einen Leistungserbringer zur Verfügung stehen, so kann der Leistungserbringer den Tarif seiner Wahl in Rechnung stellen, da es sich ja in jedem Fall um genehmigte Tarife handelt. Die Versicherer können diese um- gehen, indem sie möglichst flächendeckende Tarifverträge abschliessen.

Sicherstellung der Versorgung Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Leistungserbringer daran interessiert sind, mit der sozialen Krankenversicherung zusammenzuarbeiten, bietet sie ihnen doch erfahrungsgemäss einen breiten Patientenstamm. Somit werden die Versiche- rer, insbesondere in Anbetracht der in der Schweiz relativ hohen Dichte an Leis- tungserbringern, mit genügend vielen Leistungserbringern einen Zulassungsvertrag abschliessen können und wollen, damit sie auch ihren Versicherten die medizinische Grundversorgung und damit die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung garantieren können. Sollte es nun aber auf Grund ausserordentlicher Um- stände dazu kommen, dass zwischen den Vertragspartnern (Leistungserbringern und Versicherern) keine Zulassungsverträge zu Stande kommen und damit die Behand- lung der Versicherten nach diesem Gesetz in einem oder mehreren Leistungssekto- ren oder in bestimmten Fachspezialitäten nicht mehr gewährleistet ist, so müsste die Kantonsregierung, nach Anhören der Leistungserbringer und Versicherer, befristete Massnahmen ergreifen, um die Behandlung der Versicherten nach diesem Gesetz unter Einhaltung des Tarifschutzes trotzdem sicherzustellen. Es ist dies eine Art ul- tima ratio, in der Annahme und mit dem Ziel, den Normalzustand so schnell wie möglich wiederherzustellen. Diese Aufgabe der Notstandsbewältigung gehört in den angestammten Kompetenzbereich der Kantone im Gesundheitswesen. Diese Möglichkeit zur Sicherung der medizinischen Versorgung für die Kantone ist im KVG bereits für die Folgen eines allfällig massiven Ausstandes von Leistungser- bringern vorgesehen (vgl. dazu BBl 1992 I 177). Da im Falle fehlender Zulassungs- verträge die gleichen Probleme für die Versicherten auftreten können, soll deshalb den Kantonsregierungen im Zusammenhang mit der Aufhebung des Kontrahie- rungszwanges dieselbe Möglichkeit zur Verfügung stehen, in Extremfällen dafür zu sorgen, dass die medizinische Versorgung der Bevölkerung trotzdem sichergestellt ist. Dies entspricht nicht zuletzt der verfassungsmässig vorgegebenen Kompetenz- aufteilung zwischen Bund und Kantonen (Art. 3 BV). Der Wettbewerb darf indessen nicht dazu führen, dass mit der Rechtfertigung der Unterversorgung von der Kan- tonsregierung verlangt wird, eine zu hohe Zahl Leistungserbringer zu bezeichnen.

Sie hat bei der Beurteilung auf die Vorgaben des Bundesrats sowie auf die zeitge- mässen medizinischen Versorgungsstandards abzustellen. Damit wird parallel zur Planung des stationären Bereiches auch aufgezeigt, dass die medizinische Versor-

gung eine starke Entwicklung gerade bezüglich des medizinisch-technischen Fort- schrittes aufweist, dem fortwährend Rechnung zu tragen ist. Die Beurteilung der Versorgungslage durch die Kantonsregierung soll sich ferner nicht auf das Kantons- gebiet beschränken. So kann man sich einen Fall vorstellen, in dem zwar im Kanton selbst nur eine ungenügende Zahl von Leistungserbringern einen Vertrag abge- schlossen haben, im Nachbarkanton jedoch eine genügend hohe Zahl von Leis- tungserbringern bereits vertraglich mit denselben Versicherern verbunden sind. Es darf daher auch Aufgabe der Versicherer sein, überregionale Verträge abzu- schliessen, um die Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen.

Vertragsloser Zustand Im Fall der Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten Bereich können sich die Regelungen des KVG über den vertragslosen Zustand nur noch auf den sta- tionären und teilstationären Bereich beziehen. Weil im ambulanten Bereich das Be- stehen eines Zulassungsvertrags zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Voraussetzung bildet, damit der Letztere zu Lasten der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung tätig sein kann, ist die Kantonsregierung nur dann zum Ein- greifen verpflichtet, wenn im ambulanten Bereich die Versorgung nicht sicherge- stellt ist (Art. 45 KVG) oder wenn ein Leistungserbringer oder ein Versicherer aus Versorgungsgründen die Bezeichnung eines zugelassenen Leistungserbringers und die Festsetzung eines Tarifes beanträgt (Art. 47 Abs. 1 KVG). Die bisherige Kom- petenz der Kantonsregierung, im vertragslosen Zustand einen Tarif festzusetzen, soll weiterhin gelten. Zu ergänzen ist für die ambulante Behandlung eine Verpflichtung, bei Bestehen eines Zulassungsvertrages, aber Fehlen eines Tarifvertrages, einen Ta- rif festzusetzen. Entsprechend wären folgende Bestimmungen vorzuschlagen:

Art. 7a (neu) Information der Versicherten 1 Die Versicherten haben jederzeit das Recht, beim Versicherer in die Liste der Leis- tungserbringer Einsicht zu nehmen oder über diese Auskünfte zu verlangen. Der Versicherer muss seine Versicherten zudem rechtzeitig und umfassend darüber in- formieren, welche Leistungserbringer für die obligatorische Krankenversicherung mit ihm einen Vertrag über die Zulassung abgeschlossen haben, und sie über jede Änderung der Liste informieren.

2 Diese Liste darf während eines Kalenderjahres nicht eingeschränkt werden.

Art. 35 Abs. 1 und 1 bis (neu) 1 Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind dieje- nigen Leistungserbringer zugelassen, welche: a. die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 erfüllen, und b. soweit sie im ambulanten Bereich tätig sind, einen Vertrag über die Zulas- sung mit einem oder mehreren anerkannten Krankenversicherern abge- schlossen haben.

1bis Die Leistungserbringer und Versicherer sind in der Wahl der Vertragspartner frei, soweit: a. die medizinische Versorgung gewahrt ist; b. die Wirtschaftlichkeit und die Qualitätssicherung gewährleistet sind (Art. 56 und 58); c. beim Abschluss des Vertrages die Regeln des Kartellgesetzes vom 6. Okto- ber 1995 nicht verletzt werden.

Art. 41 Sachüberschrift Abs. 1 und 2 Bst. a Grundsatz 1 Die Versicherten können unter den für sie zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Be- handlung übernimmt der Versicherer die vertraglich vereinbarten Tarife. Bei statio- närer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der in Spitälern oder Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege gilt, die auf der Liste des Wohnkantons der versicherten Person auf- geführt sind.

2 Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungs-

erbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Lei- stungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden: a. bei ambulanter Behandlung durch einen Leistungserbringer, mit dem der Versicherer einen Vertrag abgeschlossen hat;

Art. 41a (neu) Informationspflicht der Leistungserbringer Die Leistungserbringer müssen die versicherte Person vor der Behandlung darüber informieren, für welche Versicherer sie zu Lasten der sozialen Krankenver- sicherung Leistungen erbringen dürfen.

Art. 45 Abs. 2 und 3 (neu) 2 Macht ein Versicherer oder ein Leistungserbringer geltend, dass für ambulante Be- handlungen die medizinische Versorgung ohne eine Zulassung unzureichend wäre, so kann der betroffene Versicherer oder der betroffene Leistungserbringer bei der Kantonsregierung die Zulassung nach Artikel 35 Absatz 1 verlangen.

3 Die Kantonsregierung berücksichtigt bei der Beurteilung der medizinischen Ver-

sorgung die zeitgemässen medizinischen Versorgungsstandards. Das Angebot aus- serhalb des Kantons ist ebenfalls einzubeziehen.

Art. 47 Abs. 2 2 Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person trotz Vertrag über die Zulassung kein Tarifvertrag zwischen dem Versicherer und dem Leistungs- erbringer oder für die stationäre oder teilstationäre Behandlung der versicherten Per- son ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.

2.4 Spitalwahl

Nach geltendem Gesetz lässt die Krankenversicherung den versicherten Personen die freie Wahl unter den für die Behandlung geeigneten und zugelassenen Leis- tungserbringern (Art. 41 Abs. 1 KVG). Für stationäre Behandlungen heisst dies, dass die Leistungserbringer auch der Planung entsprechen müssen. Dabei sind pri- vate Spitäler resp. Abteilungen von den Kantonen angemessen in die Planung ein- zubeziehen (Art. 39 Abs. 1 KVG). Dies hat zur Folge, dass grundsätzlich unter den Listenspitälern gewählt werden kann. Die Einführung der Spitalplanung hatte somit Auswirkungen auf die Wahl des Leistungserbringers. Die Frage, welche Spitäler die Versicherten aufsuchen können, wurde von Kantonen und Versicherern nach In- krafttreten des neuen Gesetzes unterschiedlich interpretiert. Mit seinem Entscheid vom 30. August 1999 (vgl. Bundesamt für Sozialversicherung: Rechtsprechung und Verwaltungspraxis der Kranken- und Unfallversicherung, RKUV 5/1999, S. 462) hat das EVG festgehalten, dass Artikel 41 KVG die freie Spitalwahl der versicherten Personen gewährleistet, dass aber dessen Absatz 1 die Kostenübernahme durch den Versicherer einschränkt. Mit dieser Teilrevision soll deutlich gemacht werden, dass sämtliche Spitäler, die in der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt sind, im Wahl- recht der Versicherten stehen.

2.5 Kostenübernahme

Heute ist die Aufteilung der Kostenübernahme abhängig vom Ort der Behandlung und dem Rechtsstatus der Spitalträgerschaft. Bei stationärer Behandlung muss der Krankenversicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt. Vorbehalten ist die Beanspruchung eines ausserkantonalen Leistungserbringers im medizinischen Notfall oder im Fall, in dem die erforderliche medizinische Leistung in einem auf der Spitalliste des Wohnkan- tons aufgeführten Spital nicht angeboten wird. Grund dafür ist die föderalistische Gestaltung des Gesundheitswesens. Tarifdifferenzen bei ausserkantonaler Spitalbe- handlung übernimmt der Wohnkanton. Weil sich eine optimale medizinische Ver- sorgung nach dem Spektrum der angebotenen und im Wahlrecht der versicherten Person stehenden Leistungen richten soll, nicht aber nach den Kantonsgrenzen, wird im Rahmen dieser Teilrevision der verminderten Bedeutung der Kantonsgrenzen Rechnung getragen. Die Kostenübernahme soll bei der Behandlung in einem inner- kantonalen und einem ausserkantonalen Spital nach den gleichen Regeln erfolgen, sofern die Institution resp. deren Abteilung der Planung und somit einem Bedarf entspricht. Mit dem Übergang zur Leistungsfinanzierung und dem Abrücken vom Prinzip der Kostendeckung (siehe oben Ziff. 2.1 „Grundsätzliches“) rechtfertigt sich auch die Anwendung der analogen Finanzierungsregel auf Behandlungen in einem privaten nicht subventionierten Spital – unter der Bedingung, dass dieses der jeweils massgebenden Planung entspricht. Eine weiter gehende Kostenübernahmepflicht der Krankenversicherung, wie sie in der Volksinitiative „für eine freie Arzt- und Spital- wahl“ gefordert wird, lehnt der Bundesrat ab. Eine vollständig freie Spitalwahl und Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Behandlung auch in Spitälern, welche nicht in einer von einem oder mehreren Kan- tonen erstellten Planung aufgeführt sind, würde eine unabschätzbare finanzielle Mehrbelastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bewirken. Im Weite- ren würde das in Bezug auf die Kosteneindämmung im Spitalsektor im Vordergrund

stehende Instrument, die Spitalplanung, seine Wirkung verlieren. Dass der mit den Spitalplanungen eingeleitete Abbau von Überkapazitäten im Spitalbereich nicht ab- geschlossen ist, bildet einen weiteren Grund für die Ablehnung der genannten Volk- sinitiative (vgl. Botschaft des Bundesrates in BBl 1999 8809).

2.6 Gleichbehandlung von stationären

und teilstationären Leistungen Die medizinische Entwicklung hat dazu geführt, dass Leistungen, insbesondere chirurgische Eingriffe, die früher im stationären Rahmen durchgeführt wurden, heute teilstationär oder ambulant erbracht werden. Damit sind Schnittstellen ent- standen, die sich laufend verändern. Um in dieser Beziehung Klarheit zu schaffen, sollen mit dieser Teilrevision alle im Spital erbrachten Leistungen, zu deren Erbrin- gung eine Spitalinfrastruktur erforderlich ist, dem gleichen Finanzierungsregime unterstellt werden. In der Vernehmlassung wurde diese Grenzziehung angegriffen und gefordert, auch die ambulanten Leistungen gleichzustellen. Da die Erbringung von ambulanten Leistungen jedoch gerade keine Spitalinfrastruktur erfordert und damit die Gleichbehandlung analoger Tätigkeiten ausserhalb und innerhalb des Spitals erfolgt, erachten wir die vorgeschlagene Abgrenzung als sinnvoll.

2.7 Spitalplanung

Das Gesetz hat die Spitalplanung als kantonale Aufgabe eingeführt. Damit wird der unter Ziffer 1.2 umschriebenen Aufgabenteilung nachgelebt. Für die Zulassung als Leistungserbringer und die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ist die Aufnahme in die Spitalplanung/-liste Voraussetzung, und für die Kostenüber- nahme soll es nach der auch vom Eidgenössischen Versicherungsgericht gestützten Auffassung keine Rolle spielen, ob die stationäre Behandlung in der allgemeinen oder in der Halbprivat- oder Privatabteilung erfolgt. Dies hat zur Folge, dass alle stationären Kapazitäten in die Bedarfsplanung einbezogen werden müssen und dass eine Differenzierung nach Abteilungen nicht sachgerecht ist. Damit wird ein im Ge- setz vorgesehenes kosteneindämmendes Instrument verstärkt. In seiner bisherigen Rechtsprechung hat der Bundesrat bei der Beurteilung der Spitallisten unterschiedli- che Anforderungen bezüglich der Kapazitäten für die Grund- und die Zusatzversi- cherung festgesetzt. So hat er einzig für die Behandlung von ausschliesslich grund- versicherten Patientinnen und Patienten („die allgemeine Abteilung“) eine quantita- tiv beschränkte und auf einen Leistungsauftrag abgestützte Spitalliste gefordert. Demgegenüber hat er sich bezüglich der zusatzversicherten Patienten und Patientin- nen auf den Standpunkt gestellt, dass in diesem Bereich die Kosteneindämmung durch das Mittel des Wettbewerbs erreicht werden soll. Daher wurde die Tätigkeit der Halbprivat- und Privatabteilungen von Privatspitälern und öffentlichen Spitälern zu Lasten der Krankenversicherung dann akzeptiert, wenn diese die personellen und infrastrukturellen Voraussetzungen von Artikel 39 Absatz 1 Buchstaben a–c KVG nachweisen können, was regelmässig im Zusammenhang mit der kantonalen Be- triebsbewilligung erfolgt (vgl. Zusammenfassung der Rechtsprechung in; Bundes- amt für Sozialversicherung, Rechtsprechung und Verwaltungspraxis der Kranken- und Unfallversicherung, RKUV 3/1999, KV 72, S. 211 ff. und 4/1999, KV 84, S. 356 ff.). Mit dieser Teilrevision soll nun eine Änderung dieser Praxis erfolgen und

zu einer quantitativen Steuerung durch eine Planung übergegangen werden, für wel- che die Versicherungsdeckung unerheblich ist. Aus diesen Gründen soll explizit festgehalten werden, dass sich die kantonale resp. überkantonale Spitalplanung und damit auch die Spitalliste auf alle nach KVG zu erbringenden Leistungen beziehen soll. Zusätzlich soll auf Grund der Zuordnung der teilstationären Behandlung zum stationären Bereich die Planungspflicht auf die Einrichtungen, die teilstationäre Krankenpflege anbieten, ausgedehnt werden. Die Planung im Bereich der Spitzen- medizin hingegen kann auf gesamtschweizerischer Ebene erfolgen (vgl. Ausführun- gen unter Ziff. 6 zum Neuen Finanzausgleich).

2.8 Leistungen

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt im stationären Bereich die me- dizinische Behandlung sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung der Spi- täler ab. Der Begriff der allgemeinen Abteilung hat im Gesetz Aufnahme gefunden, um den Leistungsumfang der Krankenpflegeversicherung zu umschreiben. Die oben in Ziffer 1.1.3 erwähnten Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts haben diese Sicht auch für das neue Recht bestätigt. Damit wurde jedoch ein unter dem alt- en Recht verwendeter Begriff eines Versicherungsproduktes auf das neue Recht übertragen. Weil aus den Ausführungen des EVG hervorgeht, dass nicht der physi- sche Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung für eine Kostenübernahme durch die Krankenversicherer notwendig ist, kann der Begriff „allgemeine Abteilung“ nicht geeignet sein, die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu um- schreiben. Indem sich der Leistungsumfang zu Lasten der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung an den Grundsatz einer sachgerechten und wirtschaftlichen Be- trachtung, wie dies bis anhin durch den Begriff „allgemeine Abteilung“ umschrieben wurde, hält, kann der Begriff „allgemeine Abteilung“ gestrichen und stattdessen festgehalten werden, dass der Aufenthalt im Spital zum Leistungskatalog des Geset- zes gehört. Die Kosten zusätzlicher Leistungen, wie des medizinisch nicht indizier- ten Aufenthalts in einem Ein- und Zweibettzimmer oder aber die freie Arztwahl im Spital, sind durch Zusatzversicherungen zu decken. Durch die vorgesehene Streichung des Begriffes „allgemeine Abteilung“ entfällt fer- ner eine Differenzierung nach dem Aufenthaltsort der Versicherten. Im Nachgang der erwähnten Urteile des EVG soll die Tarifierung nicht nur für die ausserkantona- len, sondern auch für die innerkantonalen Hospitalisationen gelten. Zukünftig soll daher sowohl die Kostenübernahme durch die Krankenversicherer wie diejenige der öffentlichen Hand allein davon abhängen, ob der Leistungserbringer für die Be- handlung geeignet und zugelassen ist.

2.9 Tarife

Zentraler Punkt der Vorlage ist der Tarifbereich. Durch die leistungsbezogenen Ta- rife und die Festschreibung des – auf die Leistungen bezogenen – „Kosten“teilers sollen die Anreize im Sinne der Kosteneindämmung neu gesetzt werden. Im statio- nären und teilstationären Spitalbereich soll zwar grundsätzlich am System der Pau- schaltarifierung festgehalten resp. ein solches eingeführt werden. Mit der Durchset- zung einer leistungsbezogenen Finanzierung werden die Produkte der Spitäler im Bezug auf definierte Leistungen indessen besser vergleichbar. Das Ergebnis einer

verbesserten Transparenz besteht ebenfalls in einer Stärkung des Wettbewerbs – je- nem unter den Leistungserbringern.

2.10 Verstärkung der kosteneindämmenden Instrumente

im ambulanten Bereich Der Bundesrat hat bereits in seiner Botschaft zur ersten Teilrevision des Kranken- versicherungsgesetzes festgehalten, dass er die Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, aber auch die Bonusversicherung und die Versiche- rung mit wählbarer Jahresfranchise als wirksame Instrumente betrachtet, die zu einer Verringerung der Krankenversicherungskosten beitragen (BBl 1999 797). Wie unter Ziffer 2.3 erwähnt, sieht der Bundesrat in der Förderung von besonderen Versiche- rungsformen wie Hausarztmodellen oder HMO (Gatekeepermodelle) ein Instrument der Kosteneindämmung: Weil die Versicherten immer zuerst den – relativ kosten- günstig arbeitenden – Hausarzt bzw. die Hausärztin aufsuchen, wird der Zugang zu den – teurer arbeitenden – Spezialisten in Grenzen gehalten und der „Ärztetouris- mus“ unterbunden. Ebenso sind in einem Hausarztmodell Mehrfachbehandlungen, das heisst die Behandlung des gleichen Leidens einer Person durch mehrere Ärztin- nen oder Ärzte, nicht möglich. Zurzeit gehören in der Schweiz ca. 400 000 Versicherte einem Hausarztmodell an. Die meisten dieser Modelle bestehen erst seit wenigen Jahren (seit 1997 und 1998). Erste Erfahrungen mit den Hausarztmodellen weisen auf ein Kosteneinsparungs- potenzial von ca. 10–20 Prozent hin (G. Mathis, F. Herren: Hausarzt-Netzwerke in der Schweiz: erste breitflächige Auswirkungen, Managed Care 1998, 1, S. 8ff.). Im Fall einer flächendeckenden Einführung des Gatekeepermodells kann nicht erwartet werden, dass in Zukunft 20 Prozent der Kosten eingespart werden können. Erstens handelt es sich bei der Schätzung des Kosteneinsparpotenzials um das Ergebnis ei- ner kurzen Versuchsperiode; die Aussagekraft dieses Ergebnisses ist nicht reprä- sentativ. Zweitens sind die besonderen Umstände zu berücksichtigen, welche dieses Ergebnis möglich machen: Einerseits handelt es sich bei den an Hausarztmodellen beteiligten Ärztinnen und Ärzte um eine Selektion motivierter Grundversorger, wel- che auch an der ökonomischen Verantwortung beteiligt sind, und andererseits ist auf Seiten der Versicherten davon auszugehen, dass es sich eher um eine negative Risi- koselektion handelt. Die Übertragung des Hausarztmodells auf das gesamte Versicherungssystem würde Verhaltensänderungen sowohl seitens der Ärzteschaft als auch seitens der Patientin-

nen und Patienten erforderlich machen, damit die erwarteten Kosteneinsparungen realisiert werden könnten. Es kann nicht unbedingt davon ausgegangen werden, dass die guten Ergebnisse der Hausarztmodelle in Bezug auf die Kosteneffizienz und Be- handlungsqualität in einem auf das gesamte System bezogenen Gatekeepersystem aufrecht erhalten könnten: Einerseits ist davon auszugehen, dass sich für die Ärztin- nen und Ärzte ein qualitativ anderes Spektrum von Patientinnen und Patienten er- gibt, welche zum Teil aufwendige Behandlungen benötigen. Andererseits stiege die Zahl der durch die Grundversorger zu betreuenden Versicherten an, was sich auf die Zeitspanne auswirkt, in welcher sich der Arzt oder die Ärztin einer versicherten Per- son widmen kann. In der Folge wären auch Umschichtungen innerhalb der Ärzte- schaft zu erwarten, da diese sich auf die erhöhte Nachfrage nach Grundversorgern einstellen würde. Angesichts der bei einer vollständigen Umkehr des Systems nicht

abschätzbaren Konsequenzen auf die Versorgung und die Behandlungsqualität wird von einer flächendeckenden Einführung des Gatekeepermodells abgesehen. Um die Wahlmöglichkeiten der Versicherten aber zu erhöhen, sollen indessen die Versiche- rer verpflichtet werden, in der ganzen Schweiz besondere Versicherungsformen mit einer eingeschränkten Wahl der Leistungserbringer anzubieten. So wird sicherge- stellt, dass jeder und jede Versicherte die Möglichkeit hat, ein solches Versiche- rungsmodell zu wählen. Trotz verschiedener Vorbehalte hat der Bundesrat im Weiteren beschlossen, den Kontrahierungszwang der Versicherer mit Leistungserbringern, welche über 65 Jah- re alt sind, aufzuheben. Für sie wird, im Gegensatz zur heutigen Regelung, die Er- füllung der in den Artikeln 36 bis 38 genannten Voraussetzungen für den Zugang zum System der Krankenversicherung nicht mehr genügen. Vielmehr werden nur noch jene, die einen Vertrag mit einem oder mehreren Versicherern abgeschlossen haben, ihre Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung abrechnen kön- nen. Diese Änderung rechtfertigt sich durch die Tatsache, dass sich mit der Zeit die intellektuellen und geistigen Fähigkeiten, wie auch die Entwicklung der Kenntnisse und der Technik, verschlechtern können. Ab einem gewissen Alter besteht das Risi- ko, dass diese Fähigkeiten sich vermindern in dem Sinne, dass sie mit der Sicher- heit, die ein Arzt oder eine Ärztin bieten müssen, oder, allgemeiner, mit dem diesen entgegengebrachten Vertrauen nicht mehr übereinstimmen, so dass diese nicht mehr in der Lage sind, ihren Beruf einwandfrei auszuüben. Um dieses Risiko zu verklei- nern, stehen mehrere Systeme zur Verfügung. Man könnte sich für eine subjektive Methode, die darin besteht, dass in jedem Einzelfall ab einem gewissen Alter regel- mässig geprüft wird, ob die Betroffenen weiterhin in der Lage sind, ihre Aufgabe wahrzunehmen, oder für eine objektive Methode, eine einheitliche Grenze für alle anzuwenden, aussprechen. Im vorliegenden Fall soll den Versicherern die Aufgabe übertragen werden, festzustellen, ob nach dem 65. Altersjahr, in dem die meisten Personen in Pension gehen und Anspruch auf eine AHV-Rente haben, diejenigen Leistungserbringer, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich weiterhin ausüben möchten, Zulassungsbedingungen wie die Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung

noch erfüllen. Zu bemerken ist hiezu, dass von den gemäss Statistik der FMH im Jahre 1999 13 622 Ärzten und Ärztinnen mit privater Praxistätigkeit in der Schweiz nur rund 7 Prozent älter als 65 Jahre sind. Zudem ist der Tatsache Rechnung zu tra- gen, dass nicht alle der Ärzte und Ärztinnen mit privater Praxistätigkeit ihren Beruf zu Lasten der sozialen Krankenversicherung ausüben. Was die übrigen Leistungser- bringer betrifft, stehen keine Daten zur Alterstruktur zur Verfügung.

2.11 Weitere Revisionspunkte

Gesetzliche Grundlage für das Rückgriffsrecht des Wohnkantons Der Wohnkanton leistet heute Beiträge sowohl bei einem innerkantonalen Spital- aufenthalt (Art. 49 KVG) wie bei einer stationären Behandlung ausserhalb des Wohnkantons (Art. 41 Abs. 3 KVG). Während die Beiträge nach Artikel 49 KVG indirekt durch die Subventionierung der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler geleistet werden, wird die Differenzzahlungspflicht nach Artikel 41 Absatz

3 KVG des Wohnkantons auch nach der Rechtsprechung des EVG als der Kosten-

übernahmepflicht der Versicherer gleichartige, sozialversicherungsrechtliche Ver- pflichtung behandelt (BGE 123 V 290 ff. 310 ff.). Neu erfolgt mit der neuen Form

der Abgeltung der Spitalleistungen in jedem Fall eine direkte leistungsbezogene Vergütung durch den Wohnkanton. Daher sollen beide Leistungen dem Rückgriffs- recht auf haftpflichtige Dritte unterstellt werden, was im Vernehmlassungsverfahren auch mehrheitlich Unterstützung fand (Ziff. 1.5). Die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage ist deshalb angebracht, weil nach einem am 18. Oktober 1999 ergange- nen Grundsatzurteil des Schweizerischen Bundesgerichtes Artikel 126 KVV keine genügende formellgesetzliche Grundlage aufweist und somit ein auf diesen Artikel gestütztes Rückgriffsrecht für unzulässig erachtet wird (vgl. BGE 126 III 36 ff.).

Wichtige Arzneimittel zur Behandlung seltener Krankheiten (Orphan Drugs) Wichtige Arzneimittel zur Behandlung seltener Krankheiten werden in vielen Fällen in der Schweiz nicht registriert, weil eine Registrierung für die Pharma-Firmen we- gen des zu kleinen schweizerischen Absatzmarkts finanziell nicht interessant ist. Die Registrierung eines Arzneimittels bildet die Voraussetzung dafür, dass es in der ge- mäss Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b KVG vom BSV herausgegebenen Spezialitä- tenliste aufgeführt werden kann, was wiederum die Voraussetzung dafür ist, dass ein Arzneimittel von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet wird. Da- durch ergibt sich die paradoxe Situation, dass Patientinnen und Patienten mit selte- nen Krankheiten, also eine Personengruppe, die besonders benachteiligt und deshalb entsprechend zu schützen ist, ihre Medikamente nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet erhalten. Der Bundesrat hat erkannt, dass die primäre Hemmschwelle für die Vergütung der sog. Orphan Drugs die Zulassung für den Schweizer Markt ist und hat in seinem Entwurf für ein neues Heilmittelgesetz bestimmte Erleichterungen für die Zulassung von Orphan Drugs vorgesehen (vgl. dazu die bundesrätliche Botschaft vom 1. März 1999, BBl 1999 3453). Die im Ent- wurf zum Heilmittelgesetz vorgesehenen erleichterten Zulassungsbedingungen für Orphan Drugs sollen möglichst rasch Auswirkungen in der sozialen Krankenversi- cherung haben. Denn die erleichterte Zulassung durch das Heilmittelinstitut ist die Voraussetzung für eine Aufnahme in die Spezialitätenliste, die die Kostenübernah- me von Orphan Drugs durch die Krankenversicherer ermöglicht. Deshalb schlägt der Bundesrat eine Ergänzung von Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b des Kranken- versicherungsgesetzes in dem Sinne vor, dass die Spezialitätenliste auch wichtige Arzneimittel für seltene Krankheiten enthält.

Gesetzliche Grundlage für die Vollstreckung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern Die Vollstreckung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber dem Versicherer (Prämien gemäss Art. 61 ff. KVG und Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG) sowie die Folgen der Nichterfüllung sind im geltenden Recht weder formell- gesetzlich geregelt noch beauftragt das Gesetz den Bundesrat, hierzu und zum Wechsel des Versicherers nähere Bestimmungen zu erlassen. Nach Artikel 96 KVG ist der Bundesrat aber mit dem Gesetzesvollzug beauftragt; er erlässt die Ausfüh- rungsbestimmungen. Im Rahmen dieser Teilrevision soll eine formell-gesetzliche Grundlage für die Prä- mienzahlungspflicht und die Verzugsfolgen geschaffen werden, denn die Erfüllung der Prämienzahlungs- und der Kostenbeteiligungspflicht durch die Versicherten ist für die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung sowie den Gesetzesvollzug un- entbehrlich. Die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage ist auch deshalb ange- bracht, weil auf Grund der Rechtsprechung des EVG zu Artikel 9 Absatz 3 der Ver-

ordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; SR 832.102) ein Wechsel des Versicherers mangels einer formell-gesetzlichen Grundlage ungeachtet von ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen zulässig ist (vgl. BGE 125 V

266 ff.).

3 Besonderer Teil

Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe f (neu) Um das Angebot an besonderen Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers zu erhöhen, wird den Versicherern neu die Verpflichtung auf- erlegt, diese in ihrem ganzen Tätigkeitsgebiet anzubieten. Erfüllen sie diese Ver- pflichtung nicht, so besteht die Möglichkeit, bei Gesuchen neuer Versicherer keine Bewilligung zur Durchführung der Versicherung zu erteilen. Bei zugelassenen Ver- sicherern könnte die Bewilligung dann entzogen werden, wenn sie innert einem be- stimmten Zeitraum gegenüber der Aufsichtsbehörde den Nachweis, dass sie die ein- gangs genannten Modelle anbieten, nicht erbringen. Um kleineren Versicherern die- se Aufgabe nicht unnötig zu erschweren, ist die Zusammenarbeit mit anderen Versi- cherern zulässig. Den Versicherten soll so die Möglichkeit geboten werden, sich kostenbewusst zu verhalten und sich für eine Einschränkung in der Wahl des Leistungserbringers zu entscheiden. Diese Einschränkung wird jedoch in Tat und Wahrheit vor allem davon abhängig sein, ob die Leistungserbringer vermehrt zu entsprechenden Vereinbarun- gen mit den Krankenversicherern bereit sind. Indessen besteht schon heute für die Versicherer die Möglichkeit, im Rahmen der Umsetzung von Artikel 41 Absatz 4 KVG kostengünstige Leistungserbringer einseitig auszuwählen und ihren Versi- cherten entsprechende Modelle anzubieten.

Artikel 21 Absatz 4 Die Planungsaufgabe der Kantone wie die Beurteilung der Entwicklung der Tarife benötigt Datengrundlagen. Gemäss Artikel 30 KVV erhebt das Bundesamt für Sta- tistik zuhanden des Bundesamts für Sozialversicherung die Angaben der Spitäler. Die Artikel 21 und 23 KVG sind infolge der Anpassung der Sozialversicherungs- gesetze an die Datenschutzgesetzgebung (Botschaft des Bundesrates vom 24. No- vember 1999; BBl 2000 255; geänderter Rechtstext in BBl 2000 3577) geändert worden, wobei auch die Möglichkeit für die Kantone, die vom Bund gesammelten Daten über Spitäler und Pflegeheime einzusehen, vorgesehen wurde (Art. 84a Abs. 2 Bst. f KVG). Die vorgeschlagene Ausweitung der Planungspflicht auf den teilstationären Bereich macht eine Ergänzung des Artikels bezüglich des Einbezuges der Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege bei der Datenerhebung notwen- dig. Zudem soll der Begriff Kostendeckungsgrad infolge der Neufassung von Artikel

49 KVG wegfallen.

Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe e In Ziffer 2.8 ist bereits erwähnt, dass der Begriff „allgemeine Abteilung“ gestrichen werden soll. Dies hat keineswegs zur Folge, dass der Aufenthalt im Spital unabhän- gig von den Kosten zu übernehmen ist. Mit Blick auf die allgemeinen Vorausset- zungen für die Kostenübernahme nach Artikel 32 KVG (Wirksamkeit, Zweckmäs- sigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen) sowie das Gebot der Wirtschaftlich-

keit nach Artikel 56 KVG kann sich die Kostenübernahme eines notwendigen Spi- talaufenthalts klarerweise nur auf das für den Behandlungszweck geeignete Mass be- schränken, und zwar bezogen auf die Unterbringung, die Behandlung und die Pfle- geleistungen. Zusätzliche Leistungen wie der Aufenthalt in einem Einzel- oder Dop- pelzimmer unabhängig vom Gesundheitszustand sind weiterhin nicht dem KVG un- terworfen und mittels dem Privatversicherungsrecht unterworfenen Zusatzversiche- rungsprodukten zu versichern. Ein solches Konzept stimmt mit dem vorgesehenen leistungsbezogenen Finanzierungssystem überein, welches die Finanzierungsver- antwortung und somit den Vergütungsanteil von obligatorischer Krankenversiche- rung, öffentlicher Hand und allenfalls Zusatzversicherung klar definiert und vonein- ander abgrenzt.

Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe f Teilstationäre Behandlungen werden nicht nur in Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege erbracht, sondern können auch von Spitälern angeboten werden. Wir schlagen im Sinne einer Präzisierung vor, den deutschen Text in diesem Sinne um- zuformulieren.

Artikel 35 Absatz 1 Das wettbewerbliche Vertragsmodell soll die Vertragsautonomie stärken. Aus die- sem Grund werden die massgeblichen Bedingungen für die Zulassung der Leis- tungserbringer, um zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig zu sein, festgesetzt. Der Grundsatz des geltenden Rechts, wonach die Leistungser- bringer die in den Artikeln 36–40 genannten Bedingungen erfüllen müssen, bleibt daher unverändert. Eine der Zielsetzungen der Aufhebung des Kontrahierungszwan- ges für die über 65-jährigen Leistungserbringer ist, dass die Versicherer – abgesehen von Notfallbehandlungen – deren Leistungen nur dann vergüten, wenn sie einen Vertrag mit ihnen abgeschlossen haben. Dies ist der Grund, weshalb in Buchstabe b dieses Absatzes festgesetzt wird, dass ein über 65-jähriger Leistungserbringer einen Vertrag über die Zulassung mit einem oder mehreren anerkannten Versicherern ab- schliessen muss, um zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung zugelassen zu sein. Wenn ein über 65-jähriger Leistungserbringer über keinen Zulassungsvertrag mit einem Versicherer verfügt, so darf dieser die Leistun- gen nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entschädigen. In einem wettbewerblichen Vertragsmodell sollen die Leistungserbringer und die Versicherer grundsätzlich frei in der Wahl ihrer Vertragspartner sein. Die einzige Einschränkung in der freien Wahl der Vertragspartner ist aber sowohl für die Ver- sicherer wie auch für die Leistungserbringer die Garantie der medizinischen Ver- sorgung der Versicherten. Muss diese auf Grund gekündigter oder fehlender Verträ- ge für die Versicherten als gefährdet betrachtet werden, so kann entweder der Versi- cherer oder der Leistungserbringer an den Kanton gelangen oder dieser kann von sich aus entsprechende Massnahmen ergreifen (Art. 45 KVG). Artikel 43 Absatz 6 KVG sieht ferner vor, dass die Vertragspartner und die zustän- digen Behörden darauf achten, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Mit der Umsetzung eines wettbewerblichen Vertragsmodells für die über 65-jährigen Leis- tungserbringer sind jedoch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Qualität, wie sie auch in den Artikeln 56 und 58 KVG konkretisiert werden, verstärkt zur Anwen-

dung zu bringen. Nur die Konkretisierung und Anwendung derartiger Kriterien in

den Zulassungsverträgen garantiert eine Auswahl der über 65-jährigen Leistungs- erbringer nach objektiven Kriterien. Nur ein den Qualitätsanforderungen entspre- chender und Massnahmen der Qualitätssicherung erfolgreich umsetzender über 65- jährigen Leistungserbringer darf zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung Leistungen erbringen. Wer diese Anforderungen nicht erfüllt, soll auch nicht zu ei- nem reduzierten Tarif tätig werden dürfen.

Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe i In Anlehnung an Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe f KVG ist die deutsche Formulie- rung zu den Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege auch an dieser Stelle zu ändern.

Artikel 39 Absatz 1 Buchstaben d und e sowie Abs ätze 2 und 3 Unsicherheiten bestehen über den Umfang der an dieser Stelle festgehaltenen Pla- nungspflicht der Kantone. Im Hinblick auf die Anwendung der Finanzierungsregel (nachfolgend unter Art. 49 Abs. 3 KVG) auf die Behandlung aller Versicherten schlagen wir im Sinne einer Klarstellung die explizite Aufführung der Planungs- pflicht für alle dem KVG unterstellten Personen vor. Dies gilt auch für Patienten- gruppen, deren medizinische Versorgung allenfalls durch eine gesamtschweizerisch tätige ausserkantonale Institution zu erfolgen hat. Damit wird die in der Praxis häu- fig anzutreffende Unterscheidung zwischen den Versicherten auf Grund ihrer Versi- cherungsdeckung unzulässig. Zudem sollte nochmals unterstrichen werden, dass ein Kanton nur dann bedarfsgerecht planen kann, wenn er die Patientenströme kennt und seine Kapazitäten mit den Nachbarkantonen koordinieren kann. Die Unterteilung der Listen in Kategorien dient der Umschreibung der angebotenen medizinischen Spezialitäten. Welche Aufgaben ein Spital im Rahmen der kantona- len Planung zu erfüllen hat, wird unter anderem mit dem Leistungsauftrag um- schrieben. Das Wort Leistungsauftrag wurde oft falsch, nämlich dahingehend ver- standen, dass mit einem Auftrag verpflichtend eine Abgeltungspflicht verknüpft sei. Nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundesrats traf dies nicht zu (vgl. dazu den Entscheid des Bundesrates vom 26. März 1997, in: Bundesamt für Sozial- versicherung: Rechtsprechung und Verwaltungspraxis der Kranken- und Unfallver- sicherung, RKUV 4/1997, KV 8, S. 220 ff.). Vielmehr wurde einem Spital mit dem Leistungsauftrag ein Leistungsspektrum zugewiesen und das Spital dafür in die Spitalliste aufgenommen. Aus einem so verstandenen Leistungsauftrag konnte keine zwingende finanzielle Verpflichtung des Kantons abgeleitet werden. Wenn, in Ver- bindung von Artikel 39 mit Artikel 49 Absatz 3 des Entwurfes, sowohl die Kran- kenversicherung als auch die Kantone einen Beitrag an die Vergütung der Leistun- gen jener Spitäler leisten, welche sich auf einer Spitalliste befinden, kommt dies der Abgeltung eines Auftrags im finanztechnischen Sinn sehr nahe. Eine Ergänzung der Bestimmung drängt sich nicht auf, weil sich die Frage der generellen Abgeltung ei- nes Spitals für die Erfüllung seines Auftrags nicht mehr stellt, wenn Leistungen an

Stelle von Objekten finanziert werden. In einem solchen System kann im Übrigen nicht von einer „Subventionierung von Privatspitälern“ gesprochen werden, da lediglich Leistungen subventioniert werden, welche ein Privatspital in Ausübung seines vom Kanton festgelegten Leistungsauftrags erbringt.

Artikel 39 Absatz 4 (neu) Auf Grund der vorgesehenen Gleichstellung von teilstationärer und stationärer Be- handlung (im einzelnen s. Art. 49 Abs. 1 KVG) in Bezug auf die Finanzierungsre- gelung schlagen wir bezüglich der Planung eine Ausdehnung vor, sodass für die Zulassung von Einrichtungen, die teilstationäre Krankenpflege anbieten (Art. 35 Abs. 1 Bst. i KVG), wie dies bereits für die Spitäler der Fall ist, Planung und Auf- führung auf der Liste Voraussetzung sein soll. Nur so kann der an der Finanzierung der Leistungen beteiligte Kanton seine Verantwortung bezüglich des Aus- resp. Ab- baus und des Unterhaltes der Infrastruktur wahrnehmen und eine Steuerungs- und Koordinationsfunktion ausüben.

Artikel 41 Absatz 1 Im Wahlrecht des Versicherten stehen im Spitalsektor sämtliche Spitäler und Ein- richtungen der teilstationären Krankenpflege, die auf der Liste des Wohnkantons aufgeführt sind.

Artikel 41 Absatz 2 Buchstabe b Zusätzlich soll hier die Gelegenheit ergriffen werden, das Verhältnis der Absätze 2 und 3 von Artikel 41 zu klären, indem in Absatz 2 nur noch festzuhalten ist, dass, sofern für eine bestimmte Behandlung bzw. bei einem Notfall kein auf der Liste des Wohnkantons aufgeführter Leistungserbringer aufgesucht werden kann, ein anderer Leistungserbringer im Wahlrecht der versicherten Person steht. Zusammengefasst erfolgt eine Kostenübernahme für stationäre oder teilstationäre Behandlung durch die Krankenversicherung somit, wenn entweder ein auf der Liste des Wohnkantons aufgeführter Leistungserbringer für die Behandlung geeignet ist oder aus medizini- schen Gründen ein anderer Leistungserbringer, der nicht auf der Liste des Wohn- kantons aufgeführt ist, aufzusuchen ist. Da das Versicherungssystem in sich ge- schlossen ist, ist auch im letztgenannten Fall nur einem nach den Regeln des Geset- zes zugelassenen Leistungserbringer die Verrechnung von Leistungen zu Lasten der Krankenversicherung gestattet.

Artikel 41 Absatz 3 Diese Bestimmung legte die Beitragspflicht des Wohnkantons für den Fall fest, dass eine Behandlung in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital des Wohnkantons nicht angeboten oder in Anspruch genommen werden konnte. Die er- wähnten EVG-Urteile haben zu einer Klärung geführt in der Frage, inwieweit die Beitragspflicht vom Aufenthaltsort der Versicherten abhängt. In Artikel 49 schlagen wir eine Ausdehnung der Finanzierungsregel auf alle Spitalabteilungen und alle Spitaltypen vor. Der Verweis auf Artikel 49 soll der Harmonisierung der Artikel 49 und 41 dienen. Klarzustellen ist demnach, dass der Wohnkanton nicht nur innerhalb des Kantons, sondern auch ausserhalb des Kantons, unabhängig von der Aufführung eines Spitals auf seiner Liste, den nach Artikel 49 geschuldeten Anteil zu überneh- men hat. Im Übrigen ist die Ausgleichspflicht des Wohnkantons bei ambulanter Be- handlung Gegenstand von beim EVG hängigen Beschwerdeverfahren.

Artikel 49 Sachüberschrift Weil vorgesehen ist, den teilstationären und stationären Bereich dem gleichen Fi- nanzierungsregime zu unterstellen, ist die Überschrift zu Artikel 49 entsprechend anzupassen.

Artikel 49 Absatz 1 Bis anhin bildeten die anrechenbaren Betriebskosten die Grundlage für die Verein- barung der für die soziale Krankenversicherung massgebenden Tarife: Vorgeschrie- ben wird, dass die Tarife der Krankenversicherung für die öffentlichen oder öffent- lich subventionierten Spitäler einem Kostendeckungsgrad von maximal 50 Prozent der anrechenbaren Betriebskosten in der allgemeinen Abteilung für Kantonsein- wohner/innen entsprechen. Wie die restlichen Kosten zu decken sind, bleibt offen. Dennoch geht man auf Grund der Verpflichtung der Kantone für die Versorgung davon aus, dass diese die von ihnen geschaffene bzw. geförderte stationäre Infra- struktur auch während des Betriebes finanziell unterstützen und insbesondere deren Defizite decken. Dies hat dazu geführt, dass die Kantone die Institutionen als Ob- jekte finanzieren. Zwar sind für die Institutionen in den kantonalen Planungen Leis- tungsaufträge definiert. Die Entschädigung der Institutionen ist jedoch nicht bezo- gen auf deren Leistung, sondern auf die anrechenbaren Betriebskosten. Das Interesse der Betriebsführung richtet sich primär auf die Erreichung des Budgetziels, nicht je- doch auf die wirtschaftliche Erbringung der einzelnen Leistungen. Damit die ökonomischen Anreize korrigiert werden, ist von der heutigen Objekt- finanzierung abzurücken und durch ein auf der Finanzierung von Leistungen beru- hendes System zu ersetzen. Denkbar sind dabei verschiedene Arten von Pauschalen. So wären die klassischen, auf Diagnosen beruhenden Fallpauschalen möglich (DRG: Diagnosis Related Group), bei denen die prospektiv festgelegte Entschädigung ab- hängig ist von der festgestellten Diagnose (z.B. Blinddarmentzündung). Bei Fällen, die nicht in eine diagnosebezogene Kategorie eingeordnet werden können, wären eher versorgungsbezogene Pauschalen denkbar, bei denen die Vergütung einen gan- zen Behandlungsverlauf entschädigt, wie dies bei den so genannten Patient Mana- gement Categories (PMC) der Fall ist. Beispielsweise kann bei polimorbiden Pa- tientinnen bzw. Patienten (und bei Langzeitpatientinnen bzw. -patienten) nur schwer mit Fallpauschalen abgerechnet werden, da diese den Krankheitsverlauf und den von Fall zu Fall unterschiedlichen Aufwand, der mit einer bestimmten medizinischen Behandlung verbunden sein kann, zu wenig exakt wiedergeben. In solchen Fällen

sowie in der Übergangsphase könnte auch mit Abteilungspauschalen eine Differen- zierung erreicht werden. Solche Vergütungssysteme haben den Vorteil, dass das Geld dorthin geleitet wird, wo die Leistung erbracht wird. Wichtig bei all diesen Vergütungsformen ist, dass sie nach einheitlichen Klassifizierungssystemen aufge- baut sind, um gesamtschweizerische Vergleiche und eine einfache interkantonale Vergütung zu ermöglichen, was bedingt, dass gesamtschweizerisch einheitliche Re- geln angewendet werden. Die Leistungsbereiche sollen in verschiedene Vergütungs- kategorien unterteilt werden können, um zu ermöglichen, dass für unterschiedliche Leistungen, auch in einem abgegrenzten Bereich (z.B. Gynäkologie), verschiedene Pauschalsysteme (z.B. Fallpauschalen, Abteilungspauschalen) nebeneinander An- wendung finden können. Mit dem Nebeneinander verschiedener, für die jeweilige Leistung geeignete Vergütungsformen soll auch vermieden werden, dass einzelne Behandlungen aufgeteilt und unter mehreren Rubriken abgerechnet werden. Analog zum für die Einzelleistungstarife durch Artikel 43 Absatz 5 KVG bestimmten Sys- tem ist es in erster Linie Sache der Tarifpartner, die entsprechenden Strukturen zu erarbeiten. Erst wenn dies in einer vom Bundesrat (vgl. Übergangsbestimmung un- ten) festgelegten Frist nicht erfolgt ist, wird der Bundesrat tätig.

Wie einleitend erwähnt, soll mit dieser Vorlage unter anderem der kosteneindäm- mende Charakter des Finanzierungsmodus im stationären Bereich verstärkt werden. Dasselbe Ziel wurde mit der Einführung der Kostenbeteiligung im Spital angestrebt, mit welcher das Kostenbewusstsein der Versicherten gestärkt und die Eindämmung eines medizinisch nicht notwendigen Konsums von medizinischen Dienstleistungen erreicht werden sollte. Für die Versicherten sollte kein Anreiz mehr bestehen, Be- handlungen, die auch ambulant oder teilstationär erbracht werden können, im Spital durchführen zu lassen. Der oft fliessende Übergang zwischen teilstationärer und sta- tionärer Behandlung hat im Zusammenhang mit operativen Tätigkeiten jedoch dazu geführt, dass der Anreiz zur Kosteneindämmung nicht in genügendem Mass Wir- kung gezeigt hat. Dadurch wurden in der Praxis insbesondere Patienten resp. Pati- entinnen ohne zusätzlichen Versicherungsschutz tendenziell eher hospitalisiert. Als Folge wurde der Spielraum, den das Gesetz den Tarifpartnern bezüglich der Ausge- staltung der teilstationären Behandlung liess, nicht oder unge-nügend genutzt. Um die Abgrenzung zu vereinfachen und die Anreize richtig zu setzen, soll die teilsta- tionäre Behandlung künftig dem Finanzierungsregime des stationären Bereiches zu- geordnet werden. Gleichzeitig wird aber auch die Planungspflicht auf die Einrich- tungen der teilstationären Krankenpflege ausgedehnt, sodass sich im Rahmen der Planung die Grenze zwischen den dem stationären und dem teilstationären Bereich zugeordneten Behandlungen verwischen dürfte. Bezüglich der Definition und Abgrenzung der Begriffe „stationär“, „teilstationär“ und „ambulant“ bestehen Interpretationsdifferenzen, insbesondere zwischen den Ta- rifpartnern. Als „teilstationäre Behandlung“ wird insbesondere die Behandlung und medizinische Versorgung in so genannten Tages- und Nachtkliniken oder auch in Einrichtungen der so genannten „One-day-surgery“ qualifiziert; ein typisches Kenn- zeichen ist der einmalige oder wiederholte Klinikaufenthalt von prinzipiell kürzerer Dauer als „rund um die Uhr“ (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 167 f.) Wie für die statio- näre Behandlung ist für die teilstationäre Behandlung eine Spitalinfrastruktur sowie eine an die Behandlung anschliessende Überwachung und Pflege im stationären

Rahmen erforderlich. Eine ambulante Behandlung hingegen erfordert keine an die Behandlung anschliessende Überwachung und Pflege in einem stationären Rahmen und könnte daher grundsätzlich auch in einer privaten Praxis ausserhalb des Spitals durchgeführt werden. Die Dauer der teilstationären Behandlung von in der Regel weniger als 24 Stunden kann als Abgrenzungskriterium gegenüber der stationären Behandlung gelten. Für bestimmte Eingriffe kann dies aber auch die Vereinbarung von Fallpauschalen unabhängig vom Charakter des Aufenthaltes in einer Institution zur Folge haben und dadurch den Anreiz für die Verlängerung der Spitalaufenthalte senken. Im Zusammenhang mit der Vereinbarung von Pauschalen resp. Fallpau- schalen für die stationäre und teilstationäre Behandlung durch die Tarifpartner wer- den sich in der Praxis Leitlinien ergeben zur Abgrenzung von stationärem, teilsta- tionärem und ambulantem Bereich. Ein Abgrenzungsproblem besteht bezüglich Untersuchungen, die sowohl ambulant wie auch stationär, aber nur mit Spitalinfra- struktur durchgeführt werden können. Weil sich in diesem ganzen Bereich noch kei- ne gefestigte Praxis herausgebildet hat und noch starke regionale Unterschiede be- stehen, soll die Definition auf Verordnungsstufe festgehalten werden. Dies ist des- wegen von Vorteil, weil allfällige sich im Laufe der Zeit durch die Entwicklung der Medizin ergebende Änderungen leichter berücksichtigt werden können.

Artikel 49 Absatz 2 In diesem Absatz wird die bisher ebenfalls in Artikel 49 Absatz 2 KVG vorgesehene Möglichkeit der separaten Tarifierung von besonderen diagnostischen und thera- peutischen Leistungen erwähnt, die seltener erbracht werden und besonders aufwen- dig sind (z.B. besonders komplizierte Massnahmen oder der Einsatz kostspieliger Spitzentechnologie). Der Aufwand für solche zusätzlichen Leistungen wird dann nur bei denjenigen Versicherten angerechnet, bei denen er tatsächlich anfällt. Massge- bend sind indessen dieselben Finanzierungsregeln (vgl. Art. 49 Abs. 3 nachfolgend).

Artikel 49 Absatz 3 Die unter Artikel 49 Absatz 1 erwähnte Regelung führt dazu, dass heute wenig Spielraum besteht, Tarife für die Spitalbehandlung zu vereinbaren, weil die für die Tarifierung anrechenbaren Kosten umschrieben sind und lediglich in Bezug auf die genaue Abgrenzung der anrechenbaren Kosten und der Überkapazitäten sowie die Höhe des Kostendeckungsgrades ein Verhandlungsspielraum besteht. Weil sich der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Spitäler nach Inkrafttreten des KVG weiter verringert hat und heute gesamtschweizerisch ungefähr 50 Prozent beträgt, ist der – bei Inkrafttreten des Gesetzes noch vorhandene – Spielraum heute minimal. Zudem wird eine Garantie der Kostendeckung ungeachtet des Preis-Leistungs-Ver- hältnisses statuiert. Dies widerspricht dem Wettbewerbsgedanken des Gesetzes. Die Tarife sollen daher nicht mehr einen Anteil an der Deckung der anrechenbaren Kosten, sondern die Vergütung der Leistungen des Spitals darstellen. Diese Vergü- tungen soll je zur Hälfte von den Versicherern und vom Wohnkanton der versicher- ten Person übernommen werden. Aus sozialpolitischen Erwägungen soll es den Kantonen jedoch freigestellt werden, gewisse – prospektiv definierte – Leistungen, wie zum Beispiel gewollte Überkapazitäten oder den Notfalldienst, separat zu finan- zieren. Einbezogen in die Finanzierung sollen zukünftig auch die Investitionskosten werden – dies vor allem deshalb, weil die strikte Trennung von Betriebs- und Inves- titionskosten im Rahmen der Spitalfinanzierung ein Bild vermittelt, welches der be- trieblichen Praxis nicht entspricht. Im Rahmen der Vergütung sollen jedoch keine Kostenanteile für Lehre und Forschung abgegolten werden. Gestrichen wurde das explizite Verbot, Kostenanteile aus Überkapazität in die Tarifberechnung einzube- ziehen. Dies führt indessen nicht dazu, dass dies zukünftig möglich ist; vielmehr sind Tarife auch zukünftig wirtschaftlich zu bemessen (Art. 43 Abs. 4 KVG). Mit dieser Regelung wird die Finanzierungspflicht der Kantone im Gesetz festge- schrieben. Gleichzeitig wird die neue Finanzierungsregel auf private Trägerschaften ausgedehnt, weil davon auszugehen ist, dass die privaten Institutionen für die Ver- sorgung der Bevölkerung notwendig sind, wenn sie auf die kantonalen Listen auf- genommen werden. Mit dieser Regelung wird die gesamte Bedarfskapazität demsel-

ben Finanzierungsregime unterstellt. Ein Grund besteht einerseits in der Gleichbe- handlung aller für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Spitäler und ande- rerseits in der Vermeidung von Wettbewerbsverzerrungen, welche entstehen, wenn nur ein Teil der Institutionen zur Abgeltung ihres Versorgungsauftrags Beiträge der öffentlichen Hand erhält. Durch die vorgeschlagene Streichung des Begriffes „allgemeine Abteilung“ entfällt ferner eine Differenzierung nach dem Aufenthaltsort der Versicherten. Im Nachgang der erwähnten EVG-Urteile soll das gleiche System auch für die innerkantonale Hospitalisation gelten. Zukünftig soll sowohl die Kostenübernahme durch die Kran-

kenversicherer wie diejenige der öffentlichen Hand allein davon abhängen, ob der Leistungserbringer für die Behandlung geeignet und zugelassen ist.

Artikel 49 Absatz 5 Auch an dieser Stelle soll der Begriff „allgemeine Abteilung“ gestrichen werden. Zudem ist festzuhalten, dass wegen des in sich geschlossenen Versicherungssystems die Leistungen der Spitäler nach diesem Gesetz mit den Vergütungen nach den Ab- sätzen 1 und 2 von Artikel 49 vollständig abgegolten sind. Weiter gehende Rech- nungen wie zusätzliche Honorare für die ärztlichen Leistungen bei einem Aufenthalt in der Privatabteilung eines Spitals sind daher ausgeschlossen, soweit es sich um ge- setzliche Leistungen handelt. Damit wird dem Prinzip des Tarifschutzes (Art. 44 KVG) im stationären Bereich Nachachtung verschafft. Selbstverständlich bleiben hier, wie auch beim Aufenthalt, zusätzliche, nicht dem KVG unterstellte Leistungen nach den Regeln des Privatversicherungsrechts versicherbar.

Artikel 49 Absatz 6 Angesichts der vorgesehenen Zuordnung der teilstationären Behandlung zum statio- nären Bereich ist hier der Begriff „teilstationär“ zu streichen.

Artikel 49 Absatz 7 Im Sinne der Förderung des Wettbewerbsgedankens und einer auf betriebswirt- schaftliche Grundsätze gestützten Betriebsführung sollen die Spitäler vermehrt marktgerecht arbeiten. Deshalb soll in dieser Bestimmung festgehalten werden, dass die Spitäler wie auch die teilstationären Einrichtungen über die notwendigen Füh- rungsinstrumente verfügen müssen. Im geltenden Artikel 49 KVG sind in Absatz 6 Kostenstellenrechnung und Leistungsstatistik als Instrumente zur Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen erwähnt. Die Bedeutung des Absatzes ist je- doch je nach Sprache unterschiedlich. Während in der deutschen Fassung von „Kos- tenstellenrechnung“ gesprochen wird, wird in der französischen Fassung der Begriff „comptabilité analytique“, in der italienischen „contabilità analitica“ verwendet. Geht man von der Definition des in der französischen und italienischen Fassung verwendeten Begriffes aus, so umfasst dieser die Kostenrechnung (Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung). Die Ziele des Gesetzes können mit einer Kostenstellenrechnung allein unbestrittenermassen nicht erreicht werden. Vor allem für eine klare Ausscheidung der Kosten für durch das KVG gedeckte Leistungen von zusätzlichen, nicht gedeckten Leistungen werden umfassendere Grundlagen be- nötigt. Mit Blick auf die französische und italienische Fassung sowie die sinnvolle Umsetzung der Ziele des Gesetzes ist es einerseits angezeigt, in der deutschen Fas- sung des Gesetzes den Begriff „Kostenstellenrechnung“ durch „Kostenrechnung“ zu ersetzen. Andererseits ist es notwendig, genügend Spielraum zu lassen und nicht nur eine auf die Kostenrechnung und Leistungsstatistik bezogene Sichtweise, sondern eine umfassende Beurteilung der Betriebsführung zu ermöglichen. Mit der Einfüh- rung des Begriffes „Führungsinstrumente“ werden die Anforderungen weiter gefasst und der zukünftigen Entwicklung Raum gelassen. In der heutigen Fassung ist ferner nur von Spitälern die Rede. Da zukünftig die Ein- richtungen der teilstationären Krankenpflege demselben Finanzierungsregime unter- stellt werden sollen, sind sie auch in Bezug auf die Betriebsführung analog den Spi- tälern zu behandeln.

Artikel 49 Absatz 8 Was für die Anforderungen an die Betriebsführung der Einrichtungen der teilsta- tionären Krankenpflege nach Artikel 49 Absatz 7 gilt, soll auch für die Betriebsver- gleiche gelten. Auch hier sind beide Arten von Institutionen gleichzustellen. Ferner entspricht die französische und die italienische Fassung des Gesetzestextes nicht der deutschen Fassung. Im französischen Text wird von „comparaison des frais d'ex- ploitation“ gesprochen, währenddem im deutschen Text von Betriebsvergleichen ge- sprochen wird; im italienischen Text sind „studio comparativo delle gestioni ospe- daliere“ erwähnt. Da einzig die umfassende Beurteilung der Betriebsführung ent- sprechende Schlüsse erlaubt und zudem neu die Investitionskosten in die Tarifbe- rechnung aller Institutionen einbezogen werden, sollen sowohl die französische (neu „comparaisons entre institutions“) wie auch die italienische (neu „comparazioni tra istituti“) Fassung angepasst werden.

Artikel 50 Durch die Neunummerierung der Absätze in Artikel 39 ist der Verweis auf Absatz 3 durch denjenigen auf Absatz 4 zu ersetzen.

Artikel 51 Absatz 1 Auch in diesem Artikel gilt es, neu die Einrichtungen der teilstationären Kranken- pflege den Spitälern und Pflegeheimen gleichzustellen. Ferner ist auch hier der Verweis auf Artikel 49 auf Grund dessen Neunummerierung anzupassen.

Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b Im Anschluss an eine von Nationalrat Scheurer am 3. Dezember 1998 eingereichte Motion „Medikamente für seltene Krankheiten (98.3550)“ wurden im Entwurf zum neuen Heilmittelgesetz bestimmte Erleichterungen für die Zulassung von Arznei- mitteln für seltene Krankheiten (Orphan Drugs) vorgesehen. Gemäss Botschaft des Bundesrats vom 1. März 1999 zum Heilmittelgesetz zählen dazu eine erleichterte Zulassung (z.B. Übernahme ausländischer Prüfdossiers, Entscheidungen ausländi- scher Behörden) sowie ein allfälliger Verzicht auf Gebühren. Weil damit dem An- liegen des Motionärs Rechnung getragen wird, wurde die Motion Scheurer vom Na- tionalrat am 19. März 1999 abgeschrieben. Die entsprechenden Ausführungsbestim- mungen zum Heilmittelgesetz sind erst auszuarbeiten. Übrigens kann im Interesse der Patientinnen und Patienten mit lebensbedrohenden Krankheiten der Einsatz neu- er, Erfolg versprechender, aber noch nicht zugelassener Arzneimittel zur Behand- lung dieser Krankheiten befristet bewilligt werden. Selbst wenn die Zulassung er- leichtert wird, bleibt jedoch die Tatsache bestehen, dass die Anmeldung zur Zulas- sung von den Orphan Drugs nicht erzwungen werden kann. Hinzu kommt, dass die Schaffung von Anreizsystemen, wie sie neu die Europäische Gemeinschaft (EG) auf Grund der Verordnung (EG) Nr. 141/2000 vom 16. Dezember 1999 über Arznei- mittel für seltene Leiden vorsieht, von der Schweiz nicht übernommen werden kön- nen. Wie die Stellungnahme des Bundesrates zur Motion Scheurer festhält, kann der Bund zur Förderung, Herstellung und Vermarktung von Orphan Drugs lediglich mittels Teilnahme der Schweiz an Forschungsprojekten der EG beitragen und mit- tels der Neuerungen des Heilmittelgesetzes für eine erleichterte Zulassung sorgen. Nicht zugelassene Orphan Drugs werden von der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung nicht vergütet, weil es sich dabei um in der Spezialitätenliste nicht aufge- führte Arzneimittel und somit auch nicht um Pflichtleistungen handelt. Die Kran-

kenversicherer könnten, selbst wenn sie dies wollten, keine freiwilligen Leistungen an Orphan Drugs erbringen, da sie keine anderen als die im Rahmen der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung vorgesehenen Leistungen übernehmen dürfen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Eine Ergänzung von Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b KVG, wonach die Spezialitätenliste ebenfalls wichtige Arzneimittel für seltene Krankhei- ten zu enthalten hat, drängt sich deshalb auf. Die Umsetzung der entsprechenden Bestimmung soll durch die Schaffung eines eigenen Kapitels in der Spezialitätenlis- te sowie durch den Verzicht auf Gebühren erfolgen.

Artikel 53 Auf Grund der Neunummerierung des Artikels 49 sind die entsprechenden Verweise anzupassen. Der gesamte Artikel 53 KVG bezüglich des Beschwerdeverfahrens ist zurzeit Ge- genstand einer Überprüfung primär in Bezug auf seine Vereinbarkeit mit der euro- päischen Menschenrechtskonvention, aber auch im Hinblick auf die Möglichkeit, im Rahmen der Justizreform sowie des Projekts zur Revision des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege (SR 173.110), den Bundesrat in seiner Rechtsprechungsfunktion zu entlasten. Artikel 53 KVG könnte im Nachgang zur vorliegenden Teilrevision somit angepasst werden.

Artikel 59 Absatz 1 Eine Alternative zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges, der in erster Linie den Ausschluss der „schwarzen Schafe“ unter den Leistungserbringern zum Ziel hat, ist die Stärkung der bereits bestehenden Instrumente. Die bisherigen Erfahrungen be- züglich des Ausschlusses von Leistungserbringern nach Artikel 59 KVG zeigen, dass dieses Mittel nur sehr zurückhaltend benutzt wird. Einerseits dürfte dies am Aufwand liegen, den die Krankenversicherer bezüglich des Nachweises von schwer wiegenden Verfehlungen gegen das KVG durch die Leistungserbringer aufwenden müssen. Andererseits ist auch die Gerichtspraxis bezüglich der Frage der Überarz- tung, d.h. der unwirtschaftlichen Behandlung (Art. 56 KVG), zurückhaltend. Letzte- re wird heute zumeist durch eine von Seiten der Leistungserbringer kritisierte Pau- schalbeanstandungsmethode nachgewiesen, bei der die durchschnittlichen Behand- lungskosten zwischen Ärzten und Ärztinnen der gleichen Fachrichtung mit ver- gleichbarer Patientenpopulation verglichen werden. Um eine Verstärkung des Ins- trumentes zu erreichen, wird daher vorgeschlagen, dass der Ausschluss eines Leis- tungserbringers von einem Versicherer oder einem Verband der Versicherer gefor- dert werden kann, nachdem diese den Leistungserbringer entsprechend gemahnt ha- ben.

Artikel 59 Absatz 2 (neu) Hier handelt es sich um eine beispielhafte, nicht abschliessende Aufzählung, was mit dem Adverb „insbesondere“ ausgedrückt wird. Sie beinhaltet die hauptsächlichsten und schwer wiegendsten Verstösse gegen die Erfordernisse von Artikel 56 und 58 KVG, so wie sie aus der geltenden Gesetzgebung abgeleitet werden können. Es gilt festzustellen, dass diese Verstösse wegen ihres Einflusses auf Kostenbeteiligung und Franchise nicht nur die Patientinnen und Patienten als individuelle Konsumentinnen bzw. Konsumenten schädigen, sondern auch in deren Funktion als Mitglied einer Risikogemeinschaft, indem sie das System der sozialen Krankenversicherung in sei-

ner Gesamtheit beeinflussen. Wichtige Gründe gemäss Absatz 1 sind nach Absatz 2 die Überarztung (Bst. a), die nicht oder schlecht erfolgte Erfüllung der Informa- tionspflicht nach Artikel 57 Absatz 6 (Bst. b), die Weigerung, sich an Massnahmen der Qualitätssicherung nach Artikel 58 zu beteiligen (Bst. c), die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44 (Bst. d), die unterlassene Weitergabe von Ver- günstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 (Bst. e) und die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen (Bst. f).

Artikel 59 Absatz 2 Buchstabe a (neu) Nach Artikel 56 Absatz 1 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistun- gen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Wenn der Leistungserbringer diese Verpflich- tung übertritt, bedeutet dies, dass Überarztung stattfindet, worunter medizinischer Überkonsum zu verstehen ist, und was die Nichtbeachtung des vom KVG geforder- ten Prinzips der Wirtschaftlichkeit bedeutet. Auf Grund der ständigen Rechtspre- chung des EVG kann auf Überarztung geschlossen werden, wenn eine bedeutende Anzahl Rechnungen desselben Arztes oder derselben Ärztin zu Lasten eines Versi- cherers im Mittel bedeutend höher sind als jene der im gleichen geografischen Ge- biet tätigen Ärzte und Ärztinnen mit ungefähr gleichem Krankengut, ohne das die Besonderheiten, welche das Mittel beeinflussen, festgestellt werden könnten (vgl. RSKV 1982, S. 123). Deshalb wird auf die statistische Methode zurückgegriffen, welche darin besteht, dass die Durchschnittskosten eines der Überarztung verdäch- tigten Arztes bzw. einer Ärztin verglichen wird mit den Durchschschnittskosten sei- ner Kollegen und Kolleginnen, die unter gleichen Bedingungen behandeln. Diese Methode setzt voraus, dass das vorhandene Material genügend vergleichbar ist, dass sich der Vergleich über eine genügend lange Periode erstreckt, um zufällige Unter- schiede auszuschalten, und dass die statistischen Daten auf Grund der gleichen Kri- terien erhoben wurden. Die Rechtsprechung des EVG hat nicht nur festgehalten, dass die statistische Methode für sich allein genügend sei, um das Vorhandensein von Überarztung festzustellen, sie hat auch den Schluss gezogen, dass das höhere Ergebnis des Arztes bzw. der Ärztin nicht nur als Hinweis, sondern als Beweisme- thode für die Überarztung gilt. Das Überschreiten eines statistischen Mittelwerts darf nicht als konstitutives Element der Überarztung, sondern nur als Beweismittel gewertet werden. Das Vorhandensein eines beim der unwirtschaftlichen Behandlung verdächtigten Arztes bzw. einer solchen Ärztin beträchtlich erhöhten Indexes der durchschnittlichen Behandlungskosten im Vergleich zu seinen vergleichbaren Kol- leginnen und Kollegen beweist gemäss EVG die Überarztung.

Artikel 59 Absatz 2 Buchstabe b (neu) Das KVG weist dem Vertrauensarzt eine wichtige Rolle bei der Kontrolle der Leis- tungen und Kosten zu. Seine Position wurde im Vergleich zum alten Gesetz (KUVG) verstärkt. Um ernannt werden zu können, müssen die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen somit nicht nur, wie jeder Arzt und jede Ärztin, den in Arti- kel 36 KVG vorgesehenen Zulassungsbedingungen entsprechen, sondern ebenfalls während mindestens fünf Jahren in einer privaten Praxis oder in leitender Stellung in einem Spital tätig gewesen sein (Art. 57 Abs. 1). Artikel 57 Absatz 6 schreibt vor, dass die Leistungserbringer den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgabe notwendigen Angaben liefern müssen. Deren Aufgabe be- steht in der Abgabe ihrer Meinung zu medizinischen Fragen zuhanden der Versiche- rer wie auch der Meinung zu Fragen bezüglich der Vergütung und der Tarifanwen-

dung sowie insbesondere die Abklärung, ob die Voraussetzungen zur Leistungs- pflicht erfüllt sind (Abs. 4). In dem Mass, in dem ein Leistungserbringer seine In- formationspflicht gegenüber dem Vertrauensarzt nicht oder nur teilweise erfüllt, kann dieser seinen ihm vom Gesetz zugewiesenen Auftrag nicht erfüllen und die ge- genüber dem Versicherten erbrachte Behandlung auf Wirtschaftlichkeit und Quali- tätssicherung nicht überprüfen. In diesem Sinne bedeuten die unterlassene oder un- genügende Information der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen eine schwer wiegende Beeinträchtigung des Systems der sozialen Krankenversicherung.

Artikel 59 Absatz 2 Buchstabe c (neu) Artikel 58 Absatz 1 sieht vor, das der Bundesrat systematische wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität oder des zweckmässigen Einsatzes der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen vorse- hen kann; er kann die Durchführung der Kontrollen den Berufsverbänden oder ande- ren Organisationen übertragen (Art. 58 Abs. 2). In Anwendung dieser Vorschriften hat der Bundesrat in Artikel 77 KVV vorgeschrieben, dass die Leistungserbringer oder deren Verbände Konzepte und Programme erarbeiten über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualität. Absatz 3 von Artikel

58 bestimmt überdies, dass der Bundesrat regelt, mit welchen Massnahmen die

Qualität oder der zweckmässige Einsatz der Leistungen zu sichern oder wiederher- zustellen sei. Er kann insbesondere vorsehen, dass vor der Durchführung bestimm- ter, namentlich besonders kostspieliger Diagnose- oder Behandlungsverfahren die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin eingeholt wird. Wenn sich ein Leistungserbringer nicht den Konzepten oder anderen Programmen seiner Kollegen und Kolleginnen oder seiner Berufsorganisationen in Bezug auf die An- forderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualitätssiche- rung unterzieht oder sich nicht an den Massnahmen zur Sicherstellung oder Wieder- herstellung der Qualität oder der Angemessenheit der Leistungen beteiligt, verun- möglicht der Leistungserbringer die Kontrolle der Qualitätssicherung im System der sozialen Krankenversicherung und erlaubt insbesondere nicht die Kontrolle der Qualität der für seine Patienten und Patientinnen erbrachten Leistungen, dies zum Nachteil ihrer Gesundheit.

Artikel 59 Absatz 2 Buchstabe d (neu) Der Tarifschutz im Sinne von Artikel 44 bedeutet, dass die Leistungserbringer bei der Rechnungstellung erstens die vertraglich vereinbarten oder durch die zuständige Behörde festgesetzten Tarife und Preise respektieren müssen und zweitens, dass sie für die nach KVG erbrachten Leistungen keine zusätzliche Vergütung verlangen dürfen. Dieser Punkt ist wichtig für die Versicherten insbesondere im System des Tiers garant, in dem die Versicherten Schuldner der Vergütung sind, aber auch im System des Tiers payant, in dem der Versicherer Direktschuldner ist, damit die Ver- sicherten nicht Gefahr laufen, für Leistungen nach KVG zusätzliche Rechnungen zu erhalten. Zweck des einheitlichen Systems des Tarifschutzes ist es, die Gleichbe- handlung der Versicherten zu gewährleisten. Wenn für die Leistungen nach KVG nicht die vertraglich vereinbarten oder durch die zuständige Behörde festgesetzten Tarife oder Preise zur Anwendung kommen, welche die Kosten der erbrachten Leis- tungen decken sollen, bereichert sich der Leistungserbringer nicht nur in unzulässi- ger Weise, sondern er fügt auch dem System der sozialen Krankenversicherung Schaden zu, insbesondere bezüglich dessen Grundsatz der Gleichbehandlung aller Versicherten. In der Tat könnten die Personen mit geringem Einkommen in dem

Mass, in dem sie nicht über die nötigen Mittel verfügen, um einen Zuschlag zu be- zahlen, sich keine medizinische Versorgung zukommen lassen und hätten so keinen Zugang zum System der sozialen Krankenversicherung, welches der gesamten Be- völkerung der Schweiz den Zugang zu einer angemessenen medizinischen Versor- gung sicherstellen soll, ungeachtet dessen, ob sie jung oder alt, reich oder in be- scheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen sind.

Artikel 59 Absatz 2 Buchstabe e (neu) Artikel 56 Absatz 3 sieht vor, dass der Leistungserbringer dem Schuldner der Ver- gütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben muss, die ihm ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt (Bst. a) oder die ihm Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern (Bst. b). Erfolgt dies nicht, bereichert sich der Leistungserbringer in ungerechtfertigter Weise im System des Tiers garant zu Lasten der Versicherten oder im System des Tiers payant zu Las- ten des Versicherers und fügt so ebenfalls dem System der sozialen Krankenversi- cherung Schaden zu.

Artikel 59 Absatz 2 Buchstabe f (neu) Artikel 42 Absatz 3 sieht vor, dass der Leistungserbringer dem Schuldner eine de- taillierte und verständliche Rechnung zustellen muss. Er muss ihm auch alle Anga- ben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaft- lichkeit der Leistung überprüfen zu können. Wenn der Leistungserbringer die Ab- rechnung betrügerisch manipuliert oder wenn er wahrheitswidrige Bestätigungen ausstellt, verunmöglicht er dem Versicherer, die Richtigkeit der Berechnung der Vergütung zu verifizieren und vor allem die Wirtschaftlichkeit der von ihm er- brachten Leistungen zu überprüfen. Diese Handlungen werden ebenfalls strafrecht- lich sanktioniert; nach Artikel 251 des Schweizerischen Strafgesetzbuches vom 21. Dezember 1937 (SR 311.0) stellt dies eine Urkundenfälschung dar.

Artikel 61a (neu) Die Erfahrungen der Krankenversicherer zeigen, dass die Prämien- und andere Zah- lungsausstände seit Inkrafttreten des KVG stark zugenommen haben und dass die Regelung von Artikel 9 Absatz 2 KVV, welche eine Sistierungsmöglichkeit erst nach der Einleitung des Vollstreckungsverfahrens und nach dem Vorliegen eines Verlustscheines gegen den säumigen Versicherten ansetzt, in kausalem Zusammen- hang zu den zunehmenden Zahlungsausständen steht. Die Zahlen der Versicherer untermauern, dass die Zahlungsausstände in einem problematischen Ausmass von Jahr zu Jahr zunehmen. In Anbetracht dieser Entwicklung und auf Grund der kons- tanten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zu Artikel 9 Ab- satz 3 KVV, wonach ein Wechsel des Versicherers mangels einer formellgesetzli- chen Grundlage ungeachtet von ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen zulässig ist, ist es sinnvoll, im Gesetz eine formellgesetzliche Grundlage für die Prämienzahlungspflicht und die Verzugsfolgen zu schaffen. In einem ergänzenden Artikel 61a wird ein schriftliches Mahnverfahren vorgesehen, welches die Versicherer gegen säumige Versicherte einleiten müssen, bevor sie ihre Leistungen an diese Versicherten aufschieben. Hat das Mahnverfahren keine Zah- lung zur Folge, genügt es als Voraussetzung für die Leistungssistierung. Das Voll- streckungsverfahren fällt damit nicht dahin; es ist, wie schon nach bisherigem Recht,

für das Inkasso fälliger Prämien oder Kostenbeteiligungen durchzuführen. Mit Ab- satz 2 zweiter Satz wird sichergestellt, dass die kantonalen Behörden frühzeitig über die Zahlungsausstände von säumigen Versicherten informiert werden. Diese Be- stimmung dient zudem dem Schutz der versicherten Person. Absatz 3 entspricht der Regelung in Artikel 9 Absatz 2 zweiter Satz KVV. Damit ist gewährleistet, dass ein Zahlungsverzug keine Lücken im Versicherungsschutz zur Folge hat. Neu wird mit Absatz 4 sichergestellt, dass künftig keine säumigen Versicherten mehr eine Lei- stungssperre umgehen können, indem sie im gegebenen Zeitpunkt den Versicherer wechseln und damit im Gegensatz zu anderen säumigen Versicherten, die keinen Versichererwechsel vornehmen, Leistungen vergütet erhalten, bevor sie die Zah- lungsausstände beglichen haben. Diese Folge des Zahlungsverzugs rechtfertigt sich einerseits, weil seit den EVG-Entscheiden vom 29. Juni 1999 zu Artikel 9 Absatz 3 KVV (ein Urteil veröffentlicht in: Bundesamt für Sozialversicherung: Rechtspre- chung und Verwaltungspraxis der Kranken- und Unfallversicherung, RKUV 5/1999, S. 444 ff. und BGE 125 V 266 ff.) ein Wechsel des Versicherers auch bei Zahlungs- ausständen möglich ist, und weil andererseits die bei der geltenden Rechtslage nicht oder nur sehr verzögert einbringlichen Prämien und Kostenbeteiligungen ein Aus- mass erreicht haben, das nicht mehr ohne weiteres verkraftbar ist. Die Bestimmung schützt die Versichertengemeinschaft vor Prämienerhöhungen, die durch nicht ein- bringliche Zahlungsausstände von Versicherten bedingt sind, welche einen Versi- chererwechsel vornehmen, ohne zuvor die Zahlungsausstände beglichen zu haben.

Artikel 62 Absatz 3 Infolge der Verschiebung von Artikel 105 ist neu Artikel 66a aufzuführen.

Artikel 66a (neu) Eingangs haben wir erwähnt, dass der Bundesrat dem Risikoausgleich keine neuen Kriterien hinzufügen will, indessen die im heutigen Artikel 105 Absatz 4 verankerte Befristung des Risikoausgleichs aufheben möchte. Grund für diese Massnahme ist vorab die Stärkung der besonderen Versicherungsformen. Diese beinhaltet die Ge- fahr einer Risikoselektion, wenn sich bestimmte Gruppen von Versicherten bei ei- nem Versicherer häufen und sich dadurch wiederum die Risikostruktur der Ver- sicherer unausgeglichen darstellt, weshalb auch langfristig die soziale Ausgestaltung des Systems nur mit einem Ausgleich dieses Risikos garantiert werden kann. Da da- durch der Risikoausgleich ins ordentliche Recht überführt wird, ist die entsprechen- de Regelung nicht mehr unter den Übergangsbestimmungen, sondern neu unter dem

5. Kapitel Finanzierung aufzuführen.

Artikel 79 Absatz 2 bis (neu) Artikel 79 KVG gewährt dem Versicherer ein Rückgriffsrecht auf haftpflichtige Drittpersonen in Übereinstimmung mit den entsprechenden Bestimmungen der an- deren Sozialversicherungsgesetze. Im stationären Bereich werden auf Grund der Ko- stenaufteilung nach Artikel 49 Absatz 3 KVG auch Steuergelder zur Finanzierung von Leistungen der Krankenversicherung verwendet. Würde nun der finanzierende Wohnkanton kein Recht erhalten, den von ihm erbrachten Kostenanteil unabhängig des Behandlungsortes bei haftpflichtigen Dritten einzufordern, so würden letztere zu Nutzniessern des Tarifschutzes nach Artikel 44 Absatz 1 und der Tarifvorteile der sozialen Krankenversicherung. Damit würde der Steuerzahler einen Teil des Scha- denersatzes tragen, was sich nicht rechtfertigen lässt (vgl. zum Ganzen: Schweizeri- sches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung, Eugster, Bern 1999, N 401).

Der Bundesrat erachtet es als stossend, dass haftpflichtige Dritte durch die Kos- tenaufteilung im stationären Bereich über Steuermittel finanziell entlastet werden. Er schlägt daher vor, in Artikel 79 einen Absatz 2bis einzufügen, wonach dem Wohn- kanton analog dem Versicherer ein Rückgriffsrecht auf den haftpflichtigen Dritten für seine Beiträge nach den Artikeln 49 Absatz 1 und 3 sowie 41 Absatz 3 KVG ein- geräumt wird. Er sieht aber davon ab, die Gemeinden aufzuzählen, da diese im KVG nicht explizit erwähnt sind. Dadurch werden gegenüber den Haftpflichtigen keine neuen Ansprüche begründet, da nicht anzunehmen ist, dass auf Grund von Tarifvereinbarungen zwischen Kran- kenversicherer und Leistungserbringern für Haftpflichtfälle zu Lasten der sozialen Krankenversicherung höhere als die ordentlichen Tarife vereinbart werden.

Artikel 104a Absatz 2 Durch die Neunummerierung von Artikel 49 ist der Verweis auf Absatz 6 durch denjenigen auf Absatz 7 zu ersetzen.

Artikel 105 Dieser Artikel ist auf Grund der Verschiebung in Artikel 66a (neu) zu streichen.

Übergangsbestimmungen Die den Krankenversicherern neu auferlegte Verpflichtung, besondere Versiche- rungsformen in ihrem ganzen Tätgkeitsgebiet anzubieten, benötigt eine gewisse Vorbereitungszeit, da diese Modelle heute nur eine geringe Verbreitung haben. Um entsprechende Vertragsschlüsse mit Leistungserbringern zu vollziehen, ist daher ei- ne Übergangsfrist notwendig. Vorstellbar sind dabei bis zu zwei Jahren Anpas- sungsfrist. Die in Artikel 49 Absatz 1 vorgeschlagenen Tarifstrukturen im stationären und teil- stationären Bereich können von den Tarifpartnern kaum schon mit Inkrafttreten der Gesetzesänderung erstellt werden. Deshalb erscheint die Übertragung der Kompe- tenz zum Vorsehen einer Einführungsfrist an den Bundesrat angebracht. Weil die Grundlagen zur Kalkulation der Pauschalierungssysteme in verschiedenen Berei- chen unterschiedlich entwickelt sind, soll die Einführung zudem gestaffelt erfolgen können. Ferner sind die bis anhin nicht in die Tarife einbezogenen Investitionen nach einheitlichen Methoden in die Tarifberechnung einzubeziehen, damit ein Min- destmass an Transparenz und Einheitlichkeit erreicht werden kann. Die Festsetzung dieser Methode soll dem Bundesrat überlassen werden. Zur Verhinderung abrupter Wirkungen werden die Finanzierungsanteile in den Kantonen stufenweise angepasst, bis der in Artikel 49 Absatz 3 festgehaltene, je hälftige Anteil an der Vergütung der Leistungen erreicht ist. Ausgehend von den im Anhang Tabelle 6 für das Jahr 1998 berechneten Anteilen ist der Anteil der Kran- kenversicherung oder allenfalls des Kantons an der Vergütung so lange jährlich um je einen Prozentpunkt anzuheben, bis er die festgelegten 50 Prozent betr ägt.

4 Wirtschaftliche Auswirkungen

Diese Teilrevision setzt neue Anreize oder verstärkt jene, die mit dem Inkrafttreten des neuen KVG eingeführt worden sind. Die mittelfristigen wirtschaftlichen Aus- wirkungen, die sich aus den erhofften Verhaltensänderungen ergeben, lassen sich unmöglich exakt beziffern. Daher werden in diesem Abschnitt die erwarteten Ver- haltensänderungen eher beschrieben, denn quantifiziert. Lediglich die finanziellen Verschiebungen zwischen den verschiedenen Kostenträgern konnten abgeschätzt werden, indem die neuen Finanzierungsregeln auf die aktuelle Kostensituation im stationären und teilstationären Bereich übertragen wurden.

4.1 Notwendigkeit und Möglichkeit eines

staatlichen Eingriffs Umgestaltung des aktuellen Systems Mit dieser Revision des Finanzierungssystems für Spitäler wird nicht beabsichtigt, die fundamentalen Prinzipien des geltenden Systems in Frage zu stellen. Hingegen sollen mit der Revision gewisse Unklarheiten, die die Funktionsweise des Gesetzes stören, bereinigt sowie mehrere bereits im System verankerte Anreize zur Kosten- eindämmung (siehe Ziff. 2.1) verstärkt werden. Die daraus resultierende Vereinfa- chung der Finanzierungsregeln und die bessere Transparenz im stationären Bereich werden es erlauben, die tatsächlichen Kosten und Verantwortlichkeiten besser zu erfassen. Diese Revision soll ihre Wirkung kurz- und mittelfristig entfalten. Auf län- gere Sicht kann wohl ein Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung diskutiert wer- den, aber zuvor müssen die Wirkungen des KVG im stationären Bereich über einen genügend langen Zeitraum beobachtet werden. Ausserdem braucht es genügend Zeit, um einen politischen Konsens über einen Systemwechsel und dessen Verwirk- lichung zu finden. Indessen hat sich bei der Prämienverbilligung für Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gezeigt, dass die Durchführung dieses Systems auf kantonaler Ebene sehr schwierig ist, obschon dessen Grundsätze bei der Revision der Krankenversicherung auf allgemeine Zustimmung gestossen sind.

Marktzugang Der Markt im Gesundheitswesen ist geprägt durch folgende Sachverhalte: Das An- gebot bestimmt weitgehend die Nachfrage, und die Preise spielen für die Verbrau- cher/Versicherten keine direkte Rolle. Aus sozialpolitischen Gründen muss das Sys- tem zudem der gesamten Bevölkerung den Zugang zu einem qualitativ hoch stehen- den Pflegeangebot gewährleisten. Im Hinblick auf eine rationelle Verwendung der Ressourcen sprechen diese Fakten dafür, dass der Staat bei der Infrastrukturplanung (Bereitstellung der nötigen Kapazitäten entsprechend dem effektiven Bedarf, kan- tonsinterne und interkantonale Koordination) eine führende Rolle übernimmt. Die Ausweitung der kantonalen Spitalplanung auf die (halb-)privaten Abteilungen ist daher völlig gerechtfertigt, denn nur so ermöglicht die Planung eine wirksamere Be- schränkung des gesamten Angebots im teilstationären und stationären Sektor, in de- nen derzeit noch ein Überangebot besteht. Durch die Vereinheitlichung der Subventions- und Vergütungsregeln für alle Spitä- ler, die auf der kantonalen Liste aufgeführt sind, ermöglicht die Revision die Gleich- stellung von öffentlichen und privaten Spitälern. Im Rahmen des KVG würden in

Zukunft für jedes Spital auf dem stationären und teilstationären Markt gleiche Be- dingungen gelten. Im Idealfall sollten einzig die Markt- und Wettbewerbsregeln bestimmen, wer Zu- gang zum Markt erhält. Man könnte es daher bedauern, dass mit der Revision der Einflussbereich des Staates durch die Ausweitung der Mitfinanzierung und die ver- stärkte Gewichtung der Planung vergrössert wird. Immerhin würde mit der vorge- schlagenen Regelung im festgelegten Rahmen der Tarifwettbewerb verstärkt. In ei- nem „Markt“ jedoch, in dem die Nachfrage zu einem grossen Teil angebotsinduziert ist, in dem ein grosser Teil der Preise durch eine Behörde fixiert ist und der Konsu- ment nicht unmittelbar für die Kosten der konsumierten Leistungen aufkommt, gilt es indessen, die Regeln für die Teilnahme am „Markt“ den besonderen Verhältnis- sen anzupassen.

4.2 Einfluss auf die verschiedenen Akteure

Die Sozialversicherer Die Berechnungen des Bundesamtes für Statistik lassen erkennen, dass die Betriebs- kosten der (öffentlichen und privaten) Spitäler nach dem geltenden System im Schnitt zu 50 Prozent durch die soziale Krankenversicherung und zu 50 Prozent durch die Kantone gedeckt werden. Die Situation variiert aber von Kanton zu Kan- ton. Hielten sich von nun an alle Kantone an ihren Finanzierungsanteil von 50 Pro- zent, würde diese Revision in den meisten Kantonen eine Verschiebung der Finanz- last mit sich bringen (siehe Anhang, Tabelle 5 und 6). Die soziale Krankenversiche- rung würde ebenfalls ihren Anteil von 50 Prozent an den Investitionsaufwendungen übernehmen müssen, was eine weitere finanzielle Umverteilung von den Kantonen zur obligatorischen Krankenversicherung von 400 Millionen Franken ergäbe (An- hang, Tabelle 2). Die soziale Krankenversicherung würde dagegen bei den Aufwen- dungen für die teilstationären Leistungen um mindestens 210 Millionen, wahr- scheinlich aber um 250 Millionen Franken entlastet (Anhang, Tabelle 3), da die Kantone sich künftig ebenfalls hälftig an der Finanzierung dieser Leistungen beteili- gen würden. Insgesamt hätte die soziale Krankenversicherung Mehrkosten in Höhe von 150 Millionen Franken zu tragen, was gemessen an den gegenwärtigen Ausga- ben von 3571 Millionen Franken im stationären Bereich (1998) eine Ausgabenerhö- hung von 4,2 Prozent ergäbe. Angesichts der Gesamtausgaben der sozialen Kran- kenversicherung von 14 Milliarden Franken (1998) würde dies theoretisch einen um

1 Prozent höheren Finanzierungsbedarf bedeuten (der auf die Prämien abgewälzt

würde). Mittelfristig wird die Revision den Versicherern, welche die soziale Krankenversi- cherung durchführen, erlauben, die neuen Wettbewerbsregeln zwischen öffentlichen und privaten Spitälern vermehrt spielen zu lassen (siehe Ziff. 4.1). Somit könnten sie dank dem neuen Vergütungssystem in Zukunft vorteilhaftere Tarifvereinbarun- gen abschliessen. Auch den Kantonen käme dies zugute (sie werden sich zu 50% an der Vergütung der Leistungen beteiligen). Dank der Konkurrenz unter den Leis- tungserbringern sollte die anfängliche Kostenerhöhung in der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung nach und nach durch Einsparungen abgelöst werden.

Die Kantone Auf Grund der neuen Regelung für die Deckung der Investitionskosten würden die Kantone um rund 400 Millionen Franken entlastet. Andererseits würde sich deren Aufwand aber erhöhen, und zwar um die Beiträge an die privaten und halbprivaten Abteilungen und an die teilstationären Behandlungen. Das dürfte eine Kostensteige- rung zu Lasten der Kantone von etwas über einer Milliarde Franken ergeben – die Schätzung ist allerdings mit grossen Unsicherheiten behaftet –, was verglichen mit den im Jahr 1998 von den Kantonen bezahlten Spitalkosten (4300 Mio. Fr.) einer Erhöhung in der Grössenordnung von etwa 27 Prozent entspricht. In Anbetracht die- ses relativ hohen Kostenanstiegs gilt es zu bedenken (siehe Ziff. 2.1), dass die Kan- tone im Jahre 1998 ein Mehraufwand von 1400 Millionen Franken gehabt hätten, wenn sie den gleichen Anteil an der Finanzierung der Spitäler übernommen hätten wie im Jahre 1991. Zudem ist zu erwähnen, dass der Anteil der Zusatzversicherten in den letzten Jahren stetig gesunken ist und ein Ende dieses Trends nicht absehbar ist, so dass auch unabhängig von der vorliegenden Revision eine Kostenverlagerung von den privaten Versicherern zu den Kantonen stattfindet. Gleichzeitig erhalten die Kantone mit der Revision ein wirksameres Instrument für die Planung im stationären und teilstationären Bereich in die Hand (siehe Ziff. 2.7). Dank der Planung sollte es möglich sein, das Angebot wirksamer zu verringern und so die Kantone auf längere Sicht finanziell zu entlasten. Das neue Modell der lei- stungsbezogenen Vergütung (siehe Ziff. 2.9) sollte ebenfalls nach und nach Druck auf die Preise ausüben, was mit der Zeit zu einer Senkung der kantonalen Ausgaben führen wird. Die Kantone als Tarifschiedsrichter und Finanzierungspartner hätten ein Interesse daran, mit genügendem Nachdruck dafür zu sorgen, dass die Tarife der Marktrealität entsprechen und auf diese Weise für einen bestimmten Leistungsauf- trag so niedrig wie möglich bleiben. Die Revision schliesst aber nicht den Fall aus, dass ein Kanton das allfällige Defizit eines öffentlichen Spitals mit seinen Steuer- geldern decken muss, selbst wenn dieser Fall im Prinzip nicht mehr eintreten dürfte. Mit dieser Teilrevision soll auch ein Rückgriffsrecht der Kantone gegenüber haft- pflichtigen Dritten eingeführt werden. Damit werden die Kantone davon entlastet,

für einen Anteil der durch haftpflichtige Dritte verursachten Gesundheitskosten auf- zukommen.

Private Versicherer Ein Teil der heute gemäss Artikel 49 Absatz 1 KVG anrechenbaren Kosten der in- nerkantonal erbrachten Spitalleistungen wird durch die Zusatzversicherung gedeckt. Die Kosten dieser Leistungen, die nicht mehr über die Prämien der Zusatzversiche- rung bezahlt werden müssten, sondern durch Subventionen (siehe Ziff. 3), werden auf rund 1200 Millionen Franken geschätzt. Gemessen am Umsatz von rund 3100 Millionen Franken würde dies eine Reduktion um 38 Prozent bedeuten. Eine ent- sprechende Senkung der Prämien für die Leistungen der Zusatzversicherung könnte die Nachfrage für dieses Produkt ankurbeln (Preiseffekt), doch müssen dabei auch die Wirkungen der Revision auf die soziale Krankenversicherung und die Steuerlast berücksichtigt werden (Einkommenseffekt).

Spitäler Mit der vorgeschlagenen Änderung werden die auf der kantonalen Liste aufgeführ- ten öffentlichen und privaten Spitäler in Bezug auf den Finanzierungsmodus gleich- gestellt; sie könnten sich demnach einen gleichberechtigten Wettbewerb liefern. Mit

der Revision ändern sich folglich die Wettbewerbsbedingungen zwischen den bei- den Spitalkategorien. Die auf die in öffentlichen Spitälern konzentrierte Forschung und die allfälligen Unterschiede in den Arbeitsbedingungen der öffentlichen und der privaten Spitäler könnten einen Einfluss auf die Konkurrenzfähigkeit der Einrich- tungen haben. Unter dem Druck der Konkurrenz ist jedoch eine Annäherung des Preis-Leistungs-Verhältnisses zwischen den öffentlichen und den privaten Spitälern auf einem höheren Niveau zu erwarten.

Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege Durch die Kantonsbeiträge an die teilstationären Leistungen wird mit der Teilrevisi- on die künstliche Unterscheidung der Leistungstarife nach dem Kriterium, ob sie im stationären oder im teilstationären Bereich erbracht worden sind, beseitigt. Es stellt sich jedoch die Frage, ob angesichts der Tatsache, dass die Kantone gemäss dem Revisionsvorschlag neu auch die im teilstationären Rahmen erbrachten Leistungen zu subventionieren haben, nicht deren Interesse zur Förderung des teilstationären Bereichs öffentlicher Spitäler entgegensteht, Andererseits können die subventionie- renden Kantone ein Interesse daran haben, dass Behandlungen im teilstationären statt im stationären Rahmen durchgeführt werden.

Ärzteschaft Die Tatsache, dass gemäss Revisionsvorschlag die Kantonsbeiträge an die im Spital erbrachten Leistungen auf die (halb-)privaten Abteilungen und privaten Spitäler ausgedehnt werden, sollten keinen Wettbewerbsnachteil für die ambulanten Be- handlungen mit sich bringen. Die Abgrenzung zwischen stationärer resp. teilstatio- närer Behandlung einerseits und ambulanter Behandlung – im Spital oder in privater ärztlicher Praxis durchgeführt – andererseits erfolgt durch die Merkmale der not- wendigen Spitalinfrastruktur und die notwendige Überwachung (siehe Ziff. 3). Weil es sich um unterschiedliche Leistungen handelt, sollten sich die ambulanten und die teilstationär erbrachten Behandlungen nicht konkurrenzieren.

Patientinnen und Patienten Im Ausland gemachte Erfahrungen haben gezeigt, dass die Qualität der Leistungen als Wettbewerbsfaktor anzusehen ist. Da mit den Massnahmen der Revision mehr Konkurrenz und Transparenz angestrebt wird, kann man Qualitätsgewinne erhoffen, die den Patientinnen und Patienten zugute kommen werden. Es besteht jedoch die Gefahr, dass die Vergütung mittels Pauschalen eine Verringerung der Leistungen oder ihrer Qualität nach sich ziehen könnte. Um dieses Risiko einzudämmen, muss die Kontrolle und die Qualitätssicherung bei sämtlichen Leistungserbringern ver- stärkt werden.

Die Versicherten Die Änderung der Finanzierungsregelung im stationären Sektor wird die Kosten zu Lasten der sozialen Krankenversicherung um 1 Prozent erhöhen und kurzfristig eine entsprechende Prämienerhöhung zur Folge haben. Die auf längere Sicht erhofften Einsparungen sollten jedoch eine kostendämmende Wirkung entfalten und damit den Versicherten zugute kommen. Die Prämien für die Zusatzversicherung werden auf Grund der öffentlichen Subven- tionen an die Leistungen, zu deren Finanzierung sie dienten, sinken. Damit könnten sich wieder mehr Versicherte eine Zusatzversicherung leisten. Die finanzielle Aus-

wirkung allfälliger neuer Versicherungsprodukte im Zusatzversicherungsbereich ist nicht vorhersehbar.

Steuerzahler (Steuern) Die Finanzlast der Kantone dürfte um bis zu 1200 Millionen Franken steigen, das sind ungefähr 2,5 Prozent der Nettobelastung der Kantone und Gemeinden (siehe Eidg. Finanzverwaltung: Statistik der öffentlichen Finanzen 1998, Neuenburg 1999). Es lässt sich nicht von vornherein sagen, ob der zusätzliche Finanzbedarf der Kantone im Stationären und Teilstationären in einer Steuererhöhung oder eher in ei- ner Ausgabenkürzung oder eine Erhöhung der Verschuldung resultieren wird.

4.3 Auswirkungen für die Wirtschaft als Ganzes

Lastenausgleich Die unten stehende Tabelle illustriert den Lastenausgleich, der sich aus der Anwen- dung der in dieser Revision vorgeschlagenen Massnahmen zur Finanzierung der stationären und teilstationären Behandlungen ergibt. Die Schätzung basiert auf den aktuellen Kosten dieses Sektors (statischer Ansatz) und lässt die mittelfristig ausge- lösten Wirkungen dieser Revision im Zusammenhang mit den kosteneindämmenden Anreizen (dynamischer Ansatz) ausser Acht.

Angaben in Mio. Franken Kantone KVG VVG oblig. Versicherung Privatversicherung

Spitalkosten insgesamt 4300 3700 3100 Lastenausgleich Beitrag an Investitionen – 400 + 400 Beitrag an teilstationäre Krankenpflege + 250 – 250 Beitrag an privat und halbprivat + 1200 – 1200 Versicherte Je hälftige Leistungsfinanzierung Je nach Kanton

Mit den leistungsbezogenen Vergütungen im Spitalbereich werden auch die heute von den Kantonen getragenen Investitionskosten der öffentlichen Spitäler abgegol- ten, was die Krankenversicherung zusätzlich belastet. Andererseits resultiert aus der Ausdehnung der Finanzierungsregelung auf den teilstationären Bereich eine Entlas- tung der Krankenversicherung. Die Ausweitung der Beitragspflicht der Kantone an die innerkantonale Spital- resp. teilstationäre Behandlung von halbprivat- und pri- vatversicherten Patienten und Patientinnen führt zu einer finanziellen Mehrbelas- tung der Kantone und allenfalls Gemeinden, nicht aber zu einer entsprechenden Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: Entlastet werden insbe- sondere die Zusatzversicherungen, welche bei innerkantonaler Spitalbehandlung heute jenen Finanzierungsanteil leisten, den im neuen System die Kantone zur Er- gänzung des Beitrages der Grundversicherung zur Vergütung der gesetzlichen Leis- tungen übernehmen sollen.

Wettbewerbsverhältnisse im stationären und teilstationären Sektor Der zunehmende Wettbewerb auf dem Markt der stationären und teilstationären Pflegeleistungen sollte zu einer schrittweisen Verringerung der Produktionskosten dieser Leistungen und zu einer Verbesserung der Qualität führen. Es ist anzuneh- men, dass die sinkenden Produktionskosten sich vorteilhaft auf die Prämienent- wicklung auswirken werden und dass die Versicherten den entsprechenden Betrag zumindest zum Teil in Form von höheren Ausgaben im privaten Gesundheitssektor (Zusatzversicherungen) verwenden werden. Im Übrigen dürfte die den Kantonen zu- sätzlich anfallende Finanzlast die Kantone veranlassen, die Planung im stationären und teilstationären Bereich besser zu nutzen, das heisst die Planung als eigentliches Instrument zur Angebotsbeschränkung einzusetzen.

Steuerlast und Einfluss auf die Wirtschaft Die durch die Teilrevision bedingte Erhöhung der Steuerlast der Kantone muss da- her wieder in ihren rechtlichen Zusammenhang gestellt werden: Auf Grund der Ur- teile des EVG, in denen die Kantone zu einer Beteiligung an den Kosten der ausser- halb des Wohnkantons erbrachten medizinischen Behandlungen in der privaten oder halbprivaten Abteilung verpflichtet werden, ist es nicht ausgeschlossen, dass die Kantone durch weitere gerichtliche Entscheide gezwungen werden, für die auf ihrem Boden erbrachten Leistungen in der privaten oder halbprivaten Abteilung dasselbe Prinzip anzuwenden. Der kurzfristige Anstieg der Steuerlast der Kantone ist somit weniger die direkte Konsequenz der Gesetzesrevision, sondern viel eher die Folge einer strikten Anwendung des KVG, von der man auf lange Frist eine Eindämmung der Gesundheitskosten erwartet. Der Anstieg der Steuerlast, welche die Kantone zu tragen haben, beläuft sich auf rund 1000 Millionen Franken, was einer Erhöhung ihrer Nettobelastung um rund 2,5 Prozent entspricht. Jeder Kanton wird angesichts seines Ausgabenwachstums vor die Wahl gestellt, die Besteuerung zu erhöhen, die übrigen Ausgaben zu kürzen oder seine Schulden zu vergrössern. Je nach der Konjunkturlage und der Finanzlage jedes einzelnen Kantons wird man sich für die eine oder andere dieser Varianten entscheiden. Die Mehrbelastung ist nicht unerheblich, aber sie erscheint für die Kantone verkraftbar. Da die mittelfristigen wirtschaftlichen Aussichten der Schwei- zer Wirtschaft eher günstig sind, darf damit gerechnet werden, dass dank des Wachstums des kantonalen Steuersubstrates zumindest ein Teil der Mehrbelastung ohne grössere Steuererhöhung gedeckt werden kann. Der finanzielle Mehrbedarf der Kantone und der sozialen Krankenversicherung be- trägt eine Milliarde Franken (das entspricht einem Drittel eines Mehrwertsteuer- Prozentpunktes). Dieser Betrag wird jedoch die Kaufkraft der Haushalte nicht auto- matisch verringern, da diese gleichzeitig in den Genuss von vergleichbaren Preis- senkungen im Bereich der Zusatzversicherungen kommen werden. Diese Lastenver- schiebung dürfte folglich keinen Einfluss auf die Konjunkturentwicklung haben.

Soziale und regionale Ausgewogenheit Hinter der Revision des Finanzierungssystems der Spitäler stand nicht in erster Linie die Absicht, das dem KVG innewohnende Solidaritätsprinzip zu stärken oder eine gewisse regionale Ausgewogenheit der gesetzlichen Leistungen im stationären und teilstationären Sektor zu fördern.

Sie leistet dazu jedoch einen bescheidenen Beitrag, da sich die Kantone an den bis anhin teilweise von der Zusatzversicherung – deren Prämien auf dem individuellen Risiko beruhen – bezahlten Leistungen beteiligen werden, wobei ihr Beitrag aus Steuermitteln finanziert wird. Sofern die Qualitätssicherung der Leistungen der so- zialen Krankenversicherung gewährleistet ist, hilft diese Revision mit, gleiche Zu- gangschancen für wirtschaftlich stärkere und wirtschaftlich schwächere Personen zu einer medizinischen Versorgung von hoher Qualität zu erhalten.

5 Finanzielle und personelle Auswirkungen

5.1 Finanzielle und personelle Auswirkungen

für den Bund Die finanzielle Mehrbelastung der Krankenversicherung, die im Umfang von unge- fähr einem Prozent prämienwirksam werden kann, hat allenfalls Auswirkungen auf die für die Prämienverbilligungen erforderlichen Mittel. Ob dieser Effekt eintritt, hängt in erster Linie von der Prämienverbilligungspolitik der Kantone ab. Da dem Bund keine neuartigen Aufgaben übertragen werden, dürfte der personelle Mehraufwand im Rahmen der bereits mit der Botschaft vom 21. September 1998 beantragten Kapazitäten (BBl 1999 793) aufgefangen werden können.

5.2 Finanzielle und personelle Auswirkungen

für die Kantone Die finanziellen Auswirkungen auf die Kantone sind unter Ziffer 4.2 festgehalten. Zusätzlich gilt das oben unter Ziffer 5.1 in Bezug auf den Bund Erwähnte.

5.3 Auswirkungen für die Krankenversicherung

Die Auswirkungen auf die Krankenversicherung im Einzelnen sind oben unter Ziffer

42 resp. 43 beschrieben. Grundsätzlich wird die Stellung der Krankenversicherer

durch diese Teilrevision gestärkt. Werden die vorgesehenen Massnahmen umgesetzt, wird sich dies in der mittleren und langen Frist in der Kostenentwicklung nieder- schlagen.

6 Verhältnis zum Neuen Finanzausgleich zwischen

Bund und Kantonen Mit dem Neuen Finanzausgleich sollen Aufgaben, Kompetenzen und Finanzströme zwischen Bund und Kantonen entflochten und die Verantwortlichkeiten der beiden Staatsebenen geklärt werden. Im Rahmen der Arbeiten zum Neuen Finanzausgleich zwischen Bund und Kantonen wird auch im Bereich der Sozialversicherung eine Aufgabenentflechtung geprüft. Die Spitalfinanzierung ist nicht direkt betroffen. Be- standteil der Vernehmlassung zum Neuen Finanzausgleich bildete hingegen die rechtliche Verankerung einer gesamtschweizerischen Planung und Aufgabenteilung im Bereich der Spitzenmedizin, was allenfalls Auswirkungen auf die Finanzierung

der spitzenmedizinischen Leistungen haben kann. Der Bundesrat hat im Rahmen der Vernehmlassung im Wesentlichen die Schaffung einer rechtsetzenden, interkanto- nalen Vereinbarung zur Diskussion gestellt. Die Vergütung der Leistungen soll durch Fallpauschalen erfolgen, was dem im Rahmen der Teilrevision enthaltenen Vorschlag entspricht. Über Inhalt und Ausgestaltung des Gesamtprojektes Neuer Fi- nanzausgleich wird der Bundesrat voraussichtlich Ende des Jahres 2000 Beschluss fassen. Dies wird im Rahmen der Verabschiedung der auf Grund der Vernehmlas- sungsergebnisse erarbeiteten Botschaft zum Neuen Finanzausgleich erfolgen.

7 Legislaturplanung

Die Vorlage ist im Bericht über die Legislaturplanung 1999–2003 vom 1. März

2000 angekündigt (Anhang 2 in Abschnitt 3.1, Soziale Sicherheit und Gesundheit,

Rubrik „Richtliniengeschäfte“, vgl. BBl 2000 2336).

8 Verhältnis zum europäischen Recht

8.1 Das Recht der europäischen Gemeinschaft

Artikel 2 des Vertrages der Europäischen Gemeinschaft (EG) überträgt der Gemein- schaft die Aufgabe, ein hohes Mass an sozialem Schutz zu fördern. Die Freizügig- keit der Arbeitnehmer ist in Artikel 39 (bisher 48) verankert. Das Freizügigkeits- prinzip verlangt eine Koordination der einzelstaatlichen Systeme der Sozialen Si- cherheit, wie dies in Artikel 42 (bisher 51) des EG-Vertrages festgelegt ist. Dieser Artikel sieht weder die Errichtung eines europäischen Systems der Sozialen Sicher- heit noch die Harmonisierung der einzelstaatlichen Systeme vor. Festgelegt ist le- diglich eine Koordination der einzelstaatlichen Systeme der Sozialen Sicherheit. Sie wird durch die Verordnung Nr. 1408/71 des Rates zur Anwendung der Systeme der Sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer, Selbständige und deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, sowie durch die entsprechende Durchführungsverordnung Nr. 574/72 geregelt (kodifiziert durch Verordnung Nr. 118/97 des Rates, Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaft Nr. L 28 vom 30.1.1997, S. 1; zuletzt geändert durch die Verordnung Nr. 1399/1999 des Rates, Abl. Nr. L 164 vom 30.6.1999, S. 1). Grundsätzlich bleiben die Staaten bei der Ausgestaltung und der Anpassung der Systeme der Sozialen Sicherheit gemäss ihren Bedürfnissen frei. Die Schweiz wird dem EG-Koordinationssystem mit dem Inkraft- treten der sektoriellen Abkommen zwischen der Schweiz und der Gemeinschaft bei- treten (vgl. Botschaft zur Genehmigung der sektoriellen Abkommen zwischen der Schweiz und der Europäischen Gemeinschaft vom 23. Juni 1999, BBl 1999 3935). In der Empfehlung vom 27. Juli 1992 über die Annäherung der Ziele und der Politi- ken im Bereich des sozialen Schutzes (Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaft Nr. L 245 vom 26.8.1992, S. 49) forderte der Rat der Europäischen Gemeinschaften die Mitgliedstaaten im Bereich Krankheit auf, für die rechtmässig in ihrem Hoheits- gebiet ansässigen Personen den Zugang zur notwendigen Gesundheitsversorgung sowie zu den Krankheitsvorsorgemassnahmen zu ermöglichen. Die durch die Ver- ordnung festgesetzten Ziele schränken jedoch das Recht der Mitgliedstaaten, selbst über Prinzipien und Gestaltung ihres Gesundheitswesens zu entscheiden, nicht ein.

8.2 Die Instrumente des Europarates

Was die wirtschaftlichen und sozialen Rechte anbelangt, stellt die Europäische So- zialcharta vom 18. Oktober 1961 das Pendant zur europäischen Menschenrechts- konvention dar. In Artikel 12 ist das Recht auf Soziale Sicherheit verankert: Die Vertragsparteien verpflichten sich, ein System der Sozialen Sicherheit einzuführen oder beizubehalten, dieses auf einem befriedigenden Stand zu halten, sich zu bemü- hen, das System fortschreitend auf einen höheren Stand zu bringen und Massnah- men zu ergreifen, welche die Gleichbehandlung der Staatsangehörigen anderer Ver- tragsparteien mit ihren eigenen Staatsangehörigen gewährleisten. Die Schweiz hat die Charta am 6. Mai 1976 unterzeichnet; eine Ratifizierung wurde jedoch 1987 vom Parlament abgelehnt, sodass dieses Übereinkommen für unser Land nicht bin- dend ist. Mit der Europäischen Sozialcharta (revidiert) vom 3. Mai 1996 wurde der materielle Inhalt der Charta von 1961 aktualisiert und angepasst. Damit ist ein neues Abkommen begründet worden, welches das alte nicht ersetzt. Das Recht auf Soziale Sicherheit ist ebenfalls in Artikel 12 enthalten. Die revidierte Sozialcharta ist am 1. Juli 1999 in Kraft getreten. Die Schweiz hat dieses Instrument nicht ratifiziert. Die Europäische Ordnung der Sozialen Sicherheit vom 16. April 1964 wurde am 16. September 1977 von der Schweiz ratifiziert (AS 1978 1491). Unser Land hat je- doch Teil II über die medizinische Versorgung nicht angenommen. Jeder Staat, der den aus Teil II der Ordnung hervorgehenden Verpflichtungen nachkommen will, ist verpflichtet, den geschützten Personen medizinische Versorgung bei Krankheit ohne Rücksicht auf ihre Ursache sowie bei Mutterschaft zu gewährleisten. Der Leistungs- empfänger kann zur Beteiligung an den Kosten der bei Krankheit gewährten medizi- nischen Versorgung verpflichtet werden, zudem kann eine Wartezeit vorgesehen und die Dauer der erbrachten Leistungen bei Krankheit für die einzelnen Fälle auf

26 Wochen beschränkt werden.

Die Europäische Ordnung der Sozialen Sicherheit (revidiert) vom 6. November

1990 ist ebenfalls ein von der Europäischen Ordnung der Sozialen Sicherheit zu

unterscheidendendes Abkommen, sie ersetzt jene nicht. Durch die (revidierte) Ord- nung werden die Normen der Europäischen Ordnung der Sozialen Sicherheit erwei- tert, namentlich durch die Ausdehnung des persönlichen Anwendungsgebietes, durch die Gewährung von neuen Leistungen sowie durch die Erhöhung des Betrags für Sachleistungen. Parallel wird eine grössere Flexibilität eingeführt, indem die Ratifizierungsbedingungen erleichtert und die Normen so formuliert wurden, dass den einzelstaatlichen Regelungen bestmöglich Rechnung getragen wird. Da die re- vidierte Ordnung bisher von keinem Staat ratifiziert wurde, ist sie noch nicht in Kraft getreten. Von den Instrumenten des Europarats sind zudem die folgenden Empfehlungen des Ministerkomitees an die Mitgliedstaaten zu erwähnen: – Empfehlung Nr. R (80) 15 vom 14. November 1980 über eine bessere Ver- teilung der medizinischen Versorgung innerhalb und ausserhalb der Spit äler; – Empfehlung Nr. R (86) 5 vom 17. Februar 1986 über die allgemeine Ver- fügbarkeit der medizinischen Versorgung.

8.3 Vereinbarkeit der Vorlage mit dem europäischen

Recht Das europäische Recht (Recht der Europäischen Gemeinschaft und Recht des Euro- parats) setzt für die in der vorliegenden Revision behandelten Bereiche keine Norm fest. Die Staaten können diese Aspekte nach eigenem Ermessen bestimmen.

9 Rechtliche Grundlagen

9.1 Verfassungsmässigkeit

Die Vorlage stützt sich auf Artikel 117 der Bundesverfassung.

9.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung notwendigen Regelungs- kompetenzen (Erlass der Vollzugsbestimmungen) werden dem Bundesrat in Arti- kel 96 KVG delegiert. Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, in folgenden Bereichen Bestimmungen zu erlassen: Bestimmungen über die Führungsinstrumente (Art. 49 Abs. 7); Regelung der Ein- zelheiten des Prämieninkassos, des Mahnverfahrens und der Folgen des Zahlungs- verzuges (Art. 61a); Rückgriffsrecht des Wohnkantons (Art. 79 Abs. 2bis).

Anhang Tabelle 1 Spitalfinanzierung Jahre Haushalte Sozialversicherungen Staat Ausland Total

Versicherer Unfall- IV/AHV Militärver- Insgesamt Bund Kantone Gemeinden Insgesamt KVG (inkl. versicherer sicherung Zusatzver.) UVG

(In Millionen Franken)

1991 1187,9 5271,0 419,8 155,9 29,6 5876,2 0,6 3887,5 387,4 4275,5 693,4 12 033,0 1992 947,3 5894,1 489,9 174,5 28,0 6586,6 0,7 3910,7 445,6 4357,0 715,4 12 606,3 1993 575,8 6834,7 509,5 209,9 29,4 7583,5 0,0 3768,4 357,3 4125,7 565,3 12 850,3 1994 901,8 6825,1 482,6 219,8 23,1 7550,6 0,0 3812,4 301,0 4113,4 610,9 13 176,7 1995 665,7 7319,3 485,3 231,5 21,6 8057,7 0,0 3690,3 289,8 3980,1 657,7 13 361,2 1996 329,8 7981,3 485,4 237,0 19,5 8723,2 1,2 3882,3 356,4 4239,9 635,0 13 927,9 1997 248,3 8010,6 500,6 250,9 20,3 8782,4 1,4 3883,1 450,6 4335,1 817,0 14 182,8 1998 834,7 7755,1 552,9 252,0 20,1 8580,1 1,1 3876,1 515,4 4392,6 828,0 14 635,4 in Prozent

1991 9,9 43,8 3,5 1,3 0,2 48,8 0,0 32,3 3,2 35,5 5,8 100,0 1992 7,5 46,8 3,9 1,4 0,2 52,2 0,0 31,0 3,5 34,6 5,7 100,0 1993 4,5 53,2 4,0 1,6 0,2 59,0 0,0 29,3 2,8 32,1 4,4 100,0 1994 6,8 51,8 3,7 1,7 0,2 57,3 0,0 28,9 2,3 31,2 4,6 100,0 1995 5,0 54,8 3,6 1,7 0,2 60,3 0,0 27,6 2,2 29,8 4,9 100,0 1996 2,4 57,3 3,5 1,7 0,1 62,6 0,0 27,9 2,6 30,4 4,6 100,0 1997 1,8 56,5 3,5 1,8 0,1 61,9 0,0 27,4 3,2 30,6 5,8 100,0 1998 5,7 53,3 3,8 1,7 0,1 58,9 0,0 26,6 3,5 30,0 5,7 100,0

Quelle: Bundesamt für Statistik: Analyse der Auswirkungen des KVG auf die Finanzierung des Gesundheitswesens und anderer Systeme der sozialen Sicherheit, Be- richt des Bundesamts für Statistik zuhanden des Bundesamts für Sozialversicherung, Neuchâtel, März 2000.

Tabelle 2 Investitionsrechnung – Nettofinanzbedarf der Kantone und Gemeinden für die Spitäler 1998 In Millionen Franken

Kantone Total Nettofinanzbedarf des Kantons Nettofinanzbedarf der Gemeinden

Total Spitäler Psychiat- Total Spitäler Psychiat- rische rische Kliniken Kliniken

Zürich 153,8 133,4 113,4 20,0 20,4 20,4 – Bern 93,6 71,8 69,1 2,7 21,8 21,8 – Luzern 28,3 28,1 26,7 1,4 0,2 – 0,2 Uri 6,7 6,7 6,4 0,3 0,0 0,0 – Schwyz 1,2 1,2 – 1,2 – – – Obwalden 0,3 0,3 0,3 – – – – Nidwalden 1,3 1,3 1,3 – – – – Glarus 17,4 17,4 17,4 – – – – Zug 5,1 5,1 2,3 2,8 – – – Freiburg 15,5 12,5 10,1 2,4 3,0 3,0 – Solothurn 45,6 42,5 36,1 6,4 3,1 3,1 – Basel-Stadt 63,5 63,4 58,6 4,8 0,1 0,1 – Basel-Land 50,2 50,2 44,9 5,3 – – – Schaffhausen 2,0 2,0 2,0 – – – – Appenzell A. Rh. 12,9 12,8 10,6 2 ,2 0 ,1 0 ,1 – Appenzell I. Rh. 0,3 0 ,3 0 ,3 – – – – St. Gallen 24,3 24,2 23,8 0 ,4 0 ,1 0 ,1 – Graubünden 34,9 29,3 18,3 11,0 5 ,6 5 ,6 – Aargau 54,7 54,6 47,0 7 ,6 0 ,1 0 ,1 – Thurgau 15,7 15,7 15,5 0 ,2 – – – Tessin 27,2 0 ,4 – 0 ,4 26,8 26,8 – Waadt 38,2 68,3 66,2 2 ,1 –30,1 –30,2 0 ,2 Wallis 41,4 41,1 38,1 3 ,0 0 ,2 0 ,2 – Neuenburg 22,4 3 ,9 – 3 ,9 18,5 19,0 –0,5 Genf 35,6 35,6 35,6 – – – – Jura 5 ,3 5 ,6 3 ,6 2 ,0 –0,3 –0,3 –

Schweiz 797,2 727,5 647,4 80,1 69,7 69,9 –0,2

Quelle: Eidgenössische Finanzverwaltung und Bundesamt für Statistik

Tabelle 3 Schätzung des Anteils der Kosten der teilstationären Behandlungen

Betriebsaufwand Kosten der teilstationären Kosten der teilstationären Behandlungen Behandlungen in Prozent in 1000 Fr. in 1000 Fr. des Aufwandes

Aargau 671 509 20 593 3 Appenzell I. Rh. 12 545 0 0 Appenzell A. Rh. 95 607 0 0 Bern 1 793 154 34 294 2 Basel-Landschaft 316 469 8 722 3 Basel-Stadt 938 794 18 392 2 Freiburg 293 264 507 0 Genf 1 122 764 62 924 6 Glarus 45 028 536 1 Graubünden 341 538 1 646 0 Jura 110 844 0 0 Luzern 487 537 4 866 1 Neuenburg 294 168 7 540 3 Nidwalden 28 984 0 0 Obwalden 29 901 0 0 St. Gallen 636 013 8 430 1 Schaffhausen 128 384 3 837 3 Solothurn 278 216 8 927 3 Schwyz 103 001 351 0 Thurgau 306 747 0 0 Tessin 501 939 15 206 3 Uri 36 610 0 0 Waadt 1 252 891 83 145 7 Wallis 353 296 16 029 5 Zug 121 112 9 0 Zürich 2 144 545 109 792 5

12 444 860 405 746 3 Bundesamt für Statistik: Schätzung auf der Grundlage einer ersten Auswertung der Kranken- hausstatistik 1998; unvollständige Daten vom März 1998; nicht hochgerechnet

Weil einerseits gewisse Kantone die teilstationären Behandlungen bereits heute sub- ventionieren und weil andererseits davon auszugehen ist, dass gewisse teilstationäre Leistungen der Spitäler nicht als solche erfasst sind, dürfte der Wert von 3 Prozent die Situation eher unterschätzen. Für die Schätzung der Finanzierungsverschiebun- gen wurde der Anteil der teilstationären Behandlungen deshalb mit 4 Prozent fest- gelegt.

Tabelle 4 Leistungen der Zusatzversicherungen nach Kanton, in Millionen Franken Total Zusatzversicherungsleistungen: 3153 Millionen Franken (Versicherer nach KVG: 2780 Mio. Fr., nicht KVG-Versicherer: 373 Mio. Fr.)

Anzahl Spitaltage Anzahl Spitaltage in % Leistungen

Aargau 943 791 7% 210,32 Appenzell I. Rh. 30 779 0% 6,86 Appenzell A. Rh. 163 081 1% 36,34 Bern 2 026 986 14% 451,71 Basel-Landschaft 408 163 3% 90,96 Basel-Stadt 863 365 6% 192,40 Freiburg 327 808 2% 73,05 Genf 856 568 6% 190,89 Glarus 45 668 0% 10,18 Graubünden 560 045 4% 124,81 Jura 145 400 1% 32,40 Luzern 514 610 4% 114,68 Neuenburg 344 612 2% 76,80 Nidwalden 31 124 0% 6,94 Obwalden 33 771 0% 7,53 St. Gallen 768 944 5% 171,36 Schaffhausen 168 808 1% 37,62 Solothurn 368 843 3% 82,20 Schwyz 102 700 1% 22,89 Thurgau 416 212 3% 92,75 Tessin 738 234 5% 164,51 Uri 46 509 0% 10,36 Waadt 1 103 979 8% 246,02 Wallis 516 677 4% 115,14 Zug 156 577 1% 34,89 Zürich 2 466 695 17% 549,70

14 149 949 100% 3153,30 Bundesamt für Statistik: Schätzungen auf der Grundlage der Krankenhausstatistik, der Statis- tik über die Krankenversicherung und der Statistik der privaten Versicherungsgesellschaften

Tabelle 5 Aufteilung der Kosten für Spitalaufenthalte zwischen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den Kantonen

Hochrechnung für das Jahr 1998 Millionen Franken

Total der Spitalkosten gemäss Statistik über die Kosten des Gesundheitswesens 14 635 Abzüge : Leistungen für im Ausland wohnhafte Versicherte – 828 durch die Haushalte bezahlte Leistungen (nach Abzug – 462 der Kostenvergütungen durch Privatversicherer) durch die Eidgenössischen Sozialversicherer bezahlte – 825 Leistungen (UV, IV, MV) durch Privatversicherer bezahlte Leistungen – 373 Bund – 1 Spitalkosten zu Lasten der Versicherer nach KVG und der Kantone 12 146 Abzug der durch die Versicherer nach KVG übernommenen ambulanten Leistungen – 1 303 Kosten für Spitalaufenthalte zu Lasten der Versicherer nach KVG und der Kantone 10 843 Abzug der Leistungen der Versicherer nach KVG für Spitalzusatzversicherungen –2 780 Kosten für Spitalaufenthalte zu Lasten der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung und der Kantone 8 063 Abzug Investitionen der öffentlichen Hand – 797 Schätzung der anrechenbaren Kosten gemäss Arti- kel 49 Absatz 1 KVG 7 266 100,00% davon zu Lasten der Kantone 3 595 49,48% davon zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung 3 671 50,52% Bundesamt für Statistik: Schätzungen auf der Grundlage der Statistik über die Kosten des Gesundheitswesens, der Statistik über die Krankenversicherung und der Statistik über die privaten Versicherungsgesellschaften

Kostendeckungsgrad der stationären Behandlung Tabelle 6 Berechnungen für das Jahr 1998 Ohne Investitionen Mit Investitionen Kantone Versicherer Total Kantone Versicherer Total

Mio Fr. Prozent Mio Fr. Prozent Mio. Fr. Mio. Fr. Prozent Mio. Fr. Prozent Mio. Fr.

Zürich 395,0 38,71 625,5 61,29 1020,5 Zürich 548,8 46,73 625,5 53,27 1 174,3 Bern 490,7 50,81 475,0 49,19 965,7 Bern 584,3 55,16 475,0 44,840 1 059,3 Luzern 91,9 40,94 132,6 59,06 224,5 Luzern 120,2 47,55 132,6 52,45 252,8 Uri 13,6 48,68 14,3 51,32 27,9 Uri 20,3 58,64 14,3 41,36 34,6 Schwyz 59,0 55,17 48,0 44,83 107,0 Schwyz 60,2 55,67 48,0 44,33 108,2 Obwalden 10,3 44,10 13,1 55,90 23,4 Obwalden 10,6 44,83 13,1 55,17 23,7 Nidwalden 13,9 52,16 12,8 47,84 26,7 Nidwalden 15,2 54,31 12,8 45,69 28,0 Glarus 18,7 51,08 17,9 48,92 36,6 Glarus 36,1 66,86 17,9 33,14 54,0 Zug 32,0 47,16 35,8 52,84 67,8 Zug 37,0 50,83 35,8 49,17 72,8 Freiburg 103,0 49,32 105,8 50,68 208,8 Freiburg 118,4 52,81 105,8 47,19 224,3 Solothurn 84,0 40,83 121,7 59,17 205,7 Solothurn 129,6 51,57 121,7 48,43 251,2 Basel-Stadt 233,8 59,07 162,0 40,93 395,7 Basel-Stadt 297,3 64,73 162,0 35,27 459,3 Basel-Landschaft 123,7 47,00 139,5 53,00 263,1 Basel-Landschaft 173,8 55,49 139,5 44,51 313,3 Schaffhausen 46,9 58,36 33,5 41,64 80,3 Schaffhausen 48,9 59,38 33,5 40,62 82,4 Appenzell A.Rh. 20,9 47,83 22,8 52,17 43,6 Appenzell A.Rh. 33,8 59,75 22,8 40,25 56,6 Appenzell I.Rh. 3,9 40,36 5,7 59,64 9,6 Appenzell I.Rh. 4,2 42,16 5,7 57,84 9,9 St.Gallen 176,3 48,09 190,3 51,91 366,5 St.Gallen 200,5 51,31 190,3 48,69 390,8 Graubünden 97,7 53,85 83,8 46,15 181,5 Graubünden 132,6 61,29 83,8 38,71 216,4 Aargau 192,6 47,73 210,9 52,27 403,5 Aargau 247,3 53,97 210,9 46,03 458,3 Thurgau 64,9 36,69 112,0 63,31 176,9 Thurgau 80,6 41,84 112,0 58,16 192,5 Tessin 116,4 36,83 199,7 63,17 316,1 Tessin 143,6 41,83 199,7 58,17 343,3 Waadt 335,6 45,00 410,1 55,00 745,6 Waadt 373,8 47,68 410,1 52,32 783,8 Wallis 126,2 48,67 133,1 51,33 259,3 Wallis 167,6 55,73 133,1 44,27 300,7 Neuenburg 116,5 46,54 133,8 53,46 250,3 Neuenburg 138,9 50,93 133,8 49,07 272,7 Genf 578,9 76,05 182,3 23,95 761,1 Genf 614,45 77,12 182,3 22,88 796,7 Jura 48,5 49,65 49,2 50,35 97,7 Jura 53,8 52,24 49,2 47,76 103,0 Schweiz 3594,5 49,47 3671,0 50,53 7265,5 Schweiz 4391,7 54,47 3671,0 45,53 8062,7

Bundesamt für Statistik: Berechnungen auf der Grundlage der Statistik über die Kosten des Gesundheitswesens, der Statistik über die Krankenversicherung und der Statistik der öffentlichen Finanzen

Übersicht 742

1 Allgemeiner Teil 745

1.1 Ausgangslage 745

1.1.1 Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 745

1.1.2 Geltende Gesetzgebung 747

1.1.3 Probleme der geltenden Ordnung 748

1.1.4 Erste Ergebnisse der Wirkungsanalyse des neuen

Krankenversicherungsgesetzes 749

1.2 Revisionsbestrebungen 753

1.2.1 Volksinitiativen 753

1.2.2 Parlamentarische Vorstösse 755

1.2.3 Erste Teilrevision des KVG 757

1.2.4 Nationale Gesundheitspolitik der Schweiz 758

1.3 Vernehmlassungsverfahren zum Vorschlag des Bundesrats zu einer

Teilrevision des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung 758

1.4 Aufhebung des Kontrahierungszwangs 759

1.5 Weitere Revisionspunkte 760

1.6 Reformvorschläge in Expertengutachten 761

2 Grundzüge der Vorlage 763

2.1 Stossrichtung 763

2.1.1 Nicht aufgenommene Revisionsthemen 765

2.2 Korrektur von Elementen, welche der Kosteneindämmung

entgegenstehen 768

2.3 Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten Bereich 770

2.4 Spitalwahl 778

2.5 Kostenübernahme 778

2.6 Gleichbehandlung von stationären und teilstationären Leistungen 779

2.7 Spitalplanung 779

2.8 Leistungen 780

2.9 Tarife 780

2.10 Verstärkung der kosteneindämmenden Instrumente im ambulanten

Bereich 781

2.11 Weitere Revisionspunkte 782

3 Besonderer Teil 784

4 Wirtschaftliche Auswirkungen 799

4.1 Notwendigkeit und Möglichkeit eines staatlichen Eingriffs 799

4.2 Einfluss auf die verschiedenen Akteure 800

4.3 Auswirkungen für die Wirtschaft als Ganzes 803

5 Finanzielle und personelle Auswirkungen 805

5.1 Finanzielle und personelle Auswirkungen für den Bund 805

5.2 Finanzielle und personelle Auswirkungen für die Kantone 805

5.3 Auswirkungen für die Krankenversicherung 805

6 Verhältnis zum Neuen Finanzausgleich zwischen Bund und Kantonen 805

7 Legislaturplanung 806

8 Verhältnis zum europäischen Recht 806

8.1 Das Recht der europäischen Gemeinschaft 806

8.2 Die Instrumente des Europarates 807

8.3 Vereinbarkeit der Vorlage mit dem europäischen Recht 808

9 Rechtliche Grundlagen 808

9.1 Verfassungsmässigkeit 808

9.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen 808

Anhang Tabellen 809 Bundesgesetz (Entwurf) 817