Iniziativa parlamentare Condizioni di lavoro umane per medici assistenti. Rapporto della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale
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Iniziativa parlamentare Condizioni di lavoro umane per i medici assistenti Rapporto della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale
del 5 aprile 2001
Onorevoli presidente e consiglieri, In conformità con l’articolo 21quater capoverso 3 della legge sui rapporti fra i Consi- gli (LRC), vi sottoponiamo il presente rapporto, trasmettendolo contemporanea- mente al Consiglio federale per parere. La Commissione propone, con 14 voti contro 8 e 3 astensioni, di approvare il pro- getto di decreto. Una minoranza della Commissione (Egerszegi, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Fattebert, Gysin Hans Rudolf, Stahl, Triponez, Widrig) chiede di non entrare nel merito del progetto.
5 aprile 2001 In nome della Commissione: La presidente, Rosmarie Dormann
2001-1181 2837
Rapporto
1 Genesi
Il 18 dicembre 1998 il consigliere nazionale Marc Suter ha depositato un’iniziativa parlamentare volta ad assoggettare i medici assistenti alla legge sul lavoro1. Il 13 agosto 1999 la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale ha proceduto all’esame preliminare dell’iniziativa, dichiarandosi d’accor- do con i suoi promotori sul fatto che le attuali condizioni di lavoro dei medici assi- stenti in Svizzera sono in effetti insostenibili. La Commissione ha pertanto proposto, con 15 voti contro 2 e 1 astensione, di dar seguito all’iniziativa. Il 4 ottobre 1999 il Consiglio nazionale ha aderito alla proposta senza voti contrari. Il 24 febbraio 2000 la Commissione ha sentito alcuni rappresentanti dell’Associa- zione Svizzera dei medici assistenti e capi clinica (ASMAC), del settore ospedaliero, della Conferenza dei direttori cantonali della sanità (CDS) e del mondo scientifico. In seguito all’incontro è stata costituita una sottocommissione composta dai seguenti membri: Zäch (presidente); Bortoluzzi, Goll, Heberlein, Rechsteiner Paul, Stahl, Suter (autore dell’iniziativa)2. Il 5 aprile 2001 quest’ultima ha sottoposto alla Com- missione un progetto di rapporto.
2 Il progetto a grandi linee
2.1 Orari di lavoro dei medici assistenti
Oggetto della presente iniziativa parlamentare sono i lunghi orari di lavoro dei me- dici assistenti, spiegati in parte anche dalle norme di diritto del lavoro attualmente vigenti: basandosi sull’articolo 110 della Costituzione federale3, la legge sul lavoro4, la cui revisione è entrata in vigore il 1° agosto 2000, disciplina la protezione dei la- voratori nelle aziende pubbliche e private, in particolare attraverso le norme concer- nenti i tempi di lavoro e di riposo e la protezione della salute. L’articolo 9 capoverso 1 lettera b LL fissa la durata massima della settimana lavorativa a 50 ore. Contra- riamente a quanto previsto dalle disposizioni relative alla protezione della salute (art. 3a lett. c), le norme concernenti i tempi di lavoro e di riposo contenute in questa legge non sono tuttavia applicabili ai medici assistenti (art. 3 lett. e). Le disposizioni relative ai medici assistenti variano inoltre sensibilmente da un Cantone all’altro. A fronte di questi presupposti, i tempi di lavoro dei medici assistenti possono tocca- re le 100 ore settimanali o le 30 ore consecutive. Negli ultimi anni, questa situazione ha dato adito in più occasioni a proteste da parte dei diretti interessati. L’esempio più noto è il cosiddetto «Bleistiftstreik» indetto a Zurigo nel novembre 1998.
1 RS 822.11 2 La sottocommissione si è riunita più volte (7.4.2000; 7.7.2000; 4.10.2000; 26.1.2001). In occasione della seduta del 4.10.2000, essa ha sentito un’altra volta un rappresentante della CDS. 3 RS 101 4 RS 822.11
Uno studio del 3 novembre 1999 effettuato dall’ufficio BASS su incarico della Dire- zione della sanità pubblica e della previdenza sociale del Cantone di Berna permette di trarre – seppure con riferimento al solo Cantone di Berna – alcune conclusioni empiriche certe in merito agli orari di lavoro dei medici assistenti5:
Orari di lavoro settimanali in maggio e giugno 1998 Tutti i tipi di ospedali 66,2 h
Tipi di ospedali Grandi centri ospedalieri 65,6 h Ospedali regionali 70,2 h Ospedali a medio raggio 74,7 h Ospedali a piccolo raggio 69,8 h Cliniche psichiatriche 54,5 h
Specialità Medicina 63,2 h Chirurgia 73,3 h Ginecologia / ostetricia 73,8 h Cure intense / anestesia 63,4 h Psichiatria 54,8 h Altre 64,4 h
Funzioni Medici assistenti (711) 66,9 h Capi clinica (275) 64,0 h
Il lavoro dei medici assistenti implica in parte turni di lavoro di lunga durata. Sebbe- ne l’indagine condotta nel Cantone di Berna abbia rivelato che soltanto l’1,7 per cento dei turni svolti hanno superato il limite di 36 ore di presenza ininterrotta impo- sto dall’ordinanza cantonale attualmente in vigore, si osserva che il 45 per cento dei turni ha superato le 20 ore. Il turno ininterrotto più lungo ha raggiunto le 137 ore. La lunga durata dei turni è il maggior responsabile degli orari di lavoro estenuanti cui sono sottoposti i medici assistenti. Questi ultimi lamentano inoltre di dover sbrigare una mole crescente di lavoro am- ministrativo. Secondo lo studio condotto dal BASS, il 19 per cento del tempo di la- voro è stato impiegato per svolgere attività di amministrazione. La ricerca non speci- fica peraltro in quale misura tali compiti potrebbero essere assunti dal personale amministrativo.
2.2 Conseguenze dei lunghi orari di lavoro
Orari di lavoro tanto lunghi implicano un sovraffaticamento e un’efficienza solo li- mitata dei medici assistenti. Tuttavia, sono proprio i medici assistenti a costituire la
5 Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien (BASS): Arbeitszeiten von
Assistenzärzt/innen un Oberärzt/innen im Kanton Bern, p. IX.
colonna portante del servizio medico ospedaliero. Anche i pazienti sono pertanto colpiti direttamente dalla ridotta qualità delle prestazioni che questa situazione com- porta. Diversi studi hanno evidenziato a questo proposito risultati chiari: la mancanza di sonno riduce le funzioni cognitive. Dopo una notte in bianco, al simulatore di opera- zioni i chirurgi impiegano in media il 14 per cento di tempo in più e il numero di errori commessi aumenta del 20 per cento. Sotto l’effetto dell’eccessivo affatica- mento, essi ricorrono inoltre con maggiore frequenza a schemi d’azione semplificati. Ciò significa, in altri termini, che prevale il comportamento di routine a spese dell’ottimizzazione del singolo caso, o che vengono adottate soltanto le misure più strettamente necessarie e a breve termine. La semplice prospettiva di dover lavorare per molte ore di fila è sufficiente ad accentuare la tensione nervosa e a influenzare negativamente la capacità di concentrazione. Non stupisce pertanto che medici assistenti ben riposati raggiungano risultati deci- samente migliori. Ciò vale anche se l’orario di lavoro consecutivo è pari a 32 ore invece di 16. Le esperienze dimostrano che migliori condizioni di lavoro hanno quale conseguenza periodi di ospedalizzazione decisamente più brevi per i pazienti, un numero di esami di laboratorio prescritti più basso e una minore frequenza di er- rori medici. Si può pertanto affermare che il sovraffaticamento dei medici costituisce anche un fattore di costo a livello sia micro che macroeconomico. Il peso dei lunghi orari di lavoro e di presenza dei medici assistenti è considerato notevole anche da un punto di vista soggettivo. Le conseguenze spaziano in questo contesto dall’impatto negativo sulla vita famigliare e sul rapporto con il partner sino alla mancanza di tempo libero e ai danni alla salute. Il sovraccarico cronico di lavoro incide inoltre negativamente sulla formazione con- tinua. Si stima che i medici assistenti dedichino alla formazione continua individuale (esplicita) una percentuale di tempo minima, spesso non superiore all’1 per cento. La formazione continua così come viene praticata oggi necessiterebbe peraltro di un riesame più generale. I principi che ne stanno alla base sono ormai parzialmente in- vecchiati. Si riscontra inoltre un divario fra esigenze e realtà. Basti pensare, a questo
proposito, al rapporto fra servizi e formazione continua durante il periodo di assi- stentato. In un’ottica più globale, sarebbe dunque opportuno coinvolgere in una si- mile riforma tutti i livelli della formazione, dalla formazione di base (università) alla formazione continua (assistentato) e al perfezionamento (FMH). Sarebbe inoltre ne- cessario adottare, in questo contesto, una procedura unitaria a livello svizzero. Spetta tuttavia ai singoli Cantoni trovare una soluzione ai problemi relativi alla formazione continua. Un simile compito esula peraltro dall’obiettivo cui mira l’iniziativa parla- mentare Suter.
2.3 Considerazioni conclusive
Non vi sono ragioni imperative – oggettive o giuridiche – che impongano di esclude- re anche in futuro i medici assistenti dall’ambito di applicabilità di alcune norme della legge sul lavoro e dalla relativa protezione della salute. Inoltre, la revisione proposta non influenza la libertà contrattuale. Nemmeno l’argomento dei costi giu-
stifica in alcun modo una simile deroga alla parità di trattamento giuridica; in caso contrario, si potrebbe infatti invocare anche per altri settori, per le stesse ragioni, un’estensione degli orari di lavoro oltre il limite massimo previsto dalla legge. Un simile comportamento finirebbe tuttavia presto o tardi con lo stravolgere l’obiettivo stesso della legge sul lavoro, che consiste nel garantire la protezione dei lavoratori. Oltre ad assicurare ai medici assistenti la dovuta protezione, la revisione legislativa proposta favorirebbe il benessere dei pazienti, costretti a loro volta a sopportare le conseguenze negative derivanti dagli orari di lavoro eccessivamente prolungati dei medici assistenti. L’esempio dei Cantoni di Berna e Zurigo, che hanno deciso di ridurre gradualmente a 50 ore l’orario di lavoro settimanale massimo dei medici assistenti entro il 1° gen- naio 2004, dimostra che non vi sono ostacoli insormontabili alla revisione legislativa proposta. Anche per questa ragione, al diritto dei medici assistenti alla parità di trat- tamento in materia di diritto del lavoro deve essere assegnato un peso maggiore ri- spetto ad altri interessi. Poiché singoli Cantoni non hanno adottato a tutt’oggi alcuna misura volta a contrastare gli orari di lavoro inaccettabili cui sono sottoposti i medici assistenti, è necessario che la Confederazione lanci un segnale chiaro. Al fine di evitare nuovi casi di disparità in questo ambito, nuove norme di protezione minima devono trovare applicazione sia ai rapporti di lavoro di diritto privato sia a quelli di diritto pubblico. Una simile riduzione dell’orario di lavoro richiede sforzi di riorganizzazione da parte degli ospedali. Essa può pertanto essere intesa anche come uno stimolo positi- vo per ulteriori riforme ospedaliere necessarie. La Commissione colloca l’assog- gettamento dei medici assistenti alla legge sul lavoro in un contesto allargato, come dimostra anche quanto esposto brevemente qui sopra in merito alla formazione. L’introduzione dei medici ospedalieri, così com’è stato deciso dal Cantone di Lu- cerna nel dicembre 2000 e come è attualmente in discussione in diversi altri Cantoni, potrebbe portare ad esempio a una contrazione dell’offerta di posti di formazione presso gli ospedali. A fronte di queste circostanze, la revisione della legge sul lavoro
proposta dalla Commissione non implicherebbe automaticamente un aumento del numero di medici assistenti e, con esso, dei medici FMH (e non aumenterebbe per- tanto nemmeno la densità di medici). Ma la riforma implica anche che i potenziali esistenti vengano sfruttati per incrementare l’efficienza. Così, ad esempio, una parte dei lavori amministrativi attualmente svolti dai medici assistenti potrebbe essere as- sunta dal personale amministrativo. Aumenti di efficienza possono essere conseguiti anche attraverso un impiego più intenso dell’elaborazione elettronica dei dati, me- diante procedure abbreviate di reperimento della documentazione o grazie a un sup- porto più efficace da parte del personale ausiliario. A fronte delle complesse strutture organizzative riscontrabili negli ospedali e dei rapporti esistenti fra la presente revisione e altre riforme, sarebbe irrealistico suppor- re che la settimana di 50 ore per i medici assistenti possa essere introdotta dall’oggi al domani. È dunque necessario accordare ai Cantoni, prima dell’entrata in vigore della revisione, un termine di transizione (fino al 1° gennaio 2005). Si terrebbe in tal modo conto dei desideri formulati dalla Conferenza dei direttori cantonali della sa- nità (CDS) in occasione delle udienze relative alla revisione legislativa proposta.
2.4 Posizione della minoranza
Una minoranza della Commissione respinge la revisione legislativa proposta. Essa parte fra l’altro dal presupposto che i Cantoni abbiano già riconosciuto la problema- tica e che abbiano già adottato, almeno in parte, misure appropriate. Un rapido as- soggettamento dei medici assistenti alla legge sul lavoro sarebbe connesso a parere della minoranza con costi insostenibili per i Cantoni. Ai fini di un simile assogget- tamento, mancherebbe inoltre una distinzione fra tempo di lavoro impiegato per l’erogazione di servizi (ai sensi della legge sul lavoro) e tempo dedicato alla forma- zione continua. Questa problematica evidenzierebbe inoltre la rigidità di una solu- zione basata sulla legge sul lavoro rispetto alle esigenze specifiche di un’azienda ospedaliera, rispettivamente delle diverse tipologie e dimensioni di ospedali e di formazioni continue. Sarebbe inoltre legittimo chiedere di compiere qualche sacrifi- cio a persone che intendono raggiungere posizioni di punta in campo professionale. Nella formazione dei medici rientrerebbe anche l’acquisizione di competenze ammi- nistrative. Inoltre la modifica generale dell’articolo 71 lettera b LL non coinvolge- rebbe soltanto l’intero personale ospedaliero, bensì ad esempio anche i collaboratori dei ricoveri, e ciò potrebbe avere ripercussioni sulle maggiorazioni di tempo per il lavoro notturno. Ne conseguirebbe un’impennata dei costi di portata difficilmente prevedibile per il settore della sanità, anche al di fuori dell’ambito immediato dei medici assistenti. Per queste ragioni, sarebbe opportuno demandare ai Cantoni, come richiesto anche dalla Conferenza dei direttori sanitari, la ricerca di soluzioni più ap- propriate per risolvere i problemi esistenti.
3 Commento delle singole disposizioni
L’attuazione dell’iniziativa parlamentare Suter richiede la modifica degli articoli 3 lettera e (eccezioni circa le persone), 3a lettera c (disposizioni relative alla protezio- ne della salute) e 71 lettera b (riserva del diritto pubblico) della legge sul lavoro. Cancellando il termine «medici assistenti» dall’articolo 3 lettera e LL, si estendereb- be l’ambito di applicazione personale della legge sul lavoro a questa categoria di persone, che sarebbero così assoggettate alla legge nella sua integralità. Ne consegue logicamente la necessità di eliminare il termine «medici assistenti» anche dall’arti- colo 3a lettera c LL. Questa modifica permette di sottomettere sia i medici assistenti impiegati presso istituti privati, sia quelli occupati presso istituti di diritto pubblico non soltanto alle norme relative alla protezione della salute, bensì anche a quelle relative ai tempi di lavoro e di riposo contenute nella legge sul lavoro. I medici assistenti con un con- tratto di lavoro privato sarebbero così assoggettati a tutte le norme di tutela conte- nute nella legge e nell’ordinanza 1, ma anche alle norme speciali concernenti gli ospedali e le cliniche contenute nell’ordinanza 2 della legge sul lavoro. La modifica dell’articolo 3 lettera e dell’articolo 3a lettera c LL non elimina tuttavia la riserva prevista dall’articolo 71 lettera b per i medici assistenti con un rapporto di lavoro di diritto pubblico. Affinché questi lavoratori possano beneficiare non sol- tanto di una protezione della salute equivalente a quella prevista dalla legge sul lavo- ro, la norma dovrà essere integrata in modo tale che, nel caso di prescrizioni appli- cabili ai rapporti di lavoro di diritto pubblico, siano autorizzate soltanto le modifiche
delle norme relative da un lato alla protezione della salute e, dall’altro, alla durata del lavoro e del riposo, che sono a favore dei lavoratori. I Cantoni e i Comuni man- terrebbero così anche in futuro un margine di manovra per l’emanazione di disposi- zioni relative al rapporto di lavoro di diritto pubblico. Essi saranno tuttavia tenuti ad assicurare una protezione dei lavoratori quanto meno equivalente a quella garantita dalla legge sul lavoro. Se i Cantoni non si avvalgono di tale facoltà, si applica a ti- tolo sussidiario la legge sul lavoro. Occorre precisare infine che queste modifiche della legge implicherebbero soltanto una modifica marginale dell’ordinanza 1 relativa alla legge sul lavoro. Occorrerebbe in effetti cancellare soltanto il termine «medici assistenti» dall’articolo 12 OLL 1 e dalle lettere a e b del capoverso 1.
4 Conseguenze finanziarie e per il personale
La revisione proposta non avrebbe conseguenze finanziarie dirette per la Confedera- zione. I costi aggiuntivi sarebbero a carico dei Cantoni e dei Comuni e dovrebbero essere in parte sostenuti dagli assicurati tramite i premi delle casse malati, le fran- chigie e la partecipazione alle spese. L’entità di tali costi può essere stimata tuttavia soltanto a grandi linee. Le conseguenze di una riduzione degli orari di lavoro dei medici assistenti variano inoltre notevolmente, ad esempio, a seconda del tipo di ospedale. Anche le modalità di imputazione dei tempi di picchetto e di riposo du- rante i turni all’orario di lavoro sono oggi molto diverse da un Cantone all’altro. Con riferimento al Cantone di Berna e a fronte di una riduzione dei tempi di lavoro a una media di 50 ore settimanali, lo studio condotto dal BASS giunge ai seguenti ri- sultati: la sostituzione di tutte le ore supplementari attraverso la creazione di nuovi posti di lavoro per medici assistenti richiederebbe l’istituzione di un 26 per cento circa di posti aggiuntivi. Se l’insieme delle ore supplementari prestate dai medici assistenti fosse compensato esclusivamente con un indennizzo di tipo finanziario, il Cantone di Berna dovrebbe sostenere una spesa di circa 27 milioni di franchi, pari al 2,5 per cento delle spese totali del personale (compreso il personale sanitario). È da escludere peraltro che queste stime approssimative si rivelino esatte al cento per cento nella pratica. Una parte delle ore supplementari potrebbe essere compen- sata attraverso la creazione di ulteriori posti di lavoro per il personale ausiliario e amministrativo, meno oneroso dal punto di vista finanziario. Ciò consentirebbe, co- me già esposto sopra, di aumentare l’efficacia – dato peraltro difficilmente quantifi- cabile – su diversi fronti. Ulteriori guadagni in termini di efficacia potrebbero essere conseguiti se la riduzione degli orari di lavoro rientrasse nell’ambito di una riforma di vasta portata del settore ospedaliero; in tal caso, i costi aggiuntivi non derivereb- bero unicamente dalla riduzione dei tempi di lavoro. A questo proposito si potrebbe pensare, ad esempio, all’introduzione di medici ospedalieri. È probabile dunque che i costi netti della riforma legislativa proposta siano in realtà inferiori a quelli calcolati dal BASS per il Cantone di Berna. Si può comunque
escludere fin d’ora che la revisione possa portare a una vera e propria esplosione dei costi.
5 Rapporto con il diritto europeo
Nell’Unione Europea, i tempi di lavoro massimi sono disciplinati dalle norme con- tenute nella direttiva 93/104/CE del 23 novembre 19936. L’articolo 1 capoverso 3 della Direttiva esclude tuttavia i «medici in formazione» dalla propria sfera di appli- cazione. Nel frattempo, il Parlamento europeo e il Consiglio dell’Unione europea hanno adottato la direttiva 2000/34/CE del 22 giugno 20007 che modifica la direttiva 93/104 integrandola con l’articolo 17 capoverso 2 cifra 2.4 (nuovo). Questa norma prevede che gli Stati membri dispongano di un termine di transizione di cinque anni a partire dal 1° agosto 2004 per ridurre gradualmente a 48 ore il tempo di lavoro set- timanale dei «medici in formazione». Poiché non è membro dell’Unione Europea, la Svizzera non è interessata dalle diret- tive citate. Anche l’entrata in vigore dell’accordo settoriale sulla libera circolazione delle persone8 non modifica questa situazione; le relative norme di diritto del lavoro svizzero non sono infatti oggetto dell’accordo. Va infine rammentato che il Consi- glio d’Europa non ha emanato alcuna disposizione che potrebbe ostacolare una si- mile revisione.
6 Costituzionalità
Le modifiche si basano sull’articolo 110 capoverso 1 lettera a della nuova Costitu- zione federale.