Legge sull'assicurazione malattie (LAMal) (Finanziamento ospedaliero)

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN

0 DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'lNTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Bern, 8. März 1999

An die Kantonsregierungen

Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Spitalfinanzierung): Vernehmlassungsverfahren

Sehr geehrte Damen und Herren Regierungsräte

In der Beilage unterbreiten wir Ihnen einen Bericht zur Teilrevision des Bun- desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG).

Mit dieser Teilrevision sollen vor allem die Funktion sowie das Zusammen- spiel der Systemelemente des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung verbessert werden; zudem wird die Bereinigung von einigen Unklarheiten angestrebt.

Da die Gesetzesänderung auf den 1. Januar 2001 in Kraft treten soll, sind wir aufgrund der gebotenen Dringlichkeit leider gezwungen, die übliche Ver- nehmlassungsfrist etwas zu verkürzen. Wir bitten Sie, den Entwurf zu prüfen und dem Bundesamt für Sozialversicherung, 3003 Bern, Ihre allfällige Stellungnahme zu den Sie interessierenden Punkten bis zum 23. April 1999 zukommen zu lassen.

Mit vorzüglicher Hochachtung

EIDGENÖSSISCHES DEPARTE- MENT DES INNERN

✓~-/4 Ruth Dreifuss Bundespräsidentin

99.163

Beilagen: - Entwurf Teilrevision KVG - Vernehmlassungsbericht - Liste der Vernehmlassungsadressaten

Hinweis Weitere Exemplare des Vernehmlassungsberichts (in deutscher, französi- scher oder italienischer Sprache) können beim BSV, Hauptabteilung Kran- ken- und Unfallversicherung, Effingerstrasse 31, 3003 Bern, bezogen wer- den.

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN

e DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Berne, le 8 mars 1999

Aux gouvernements cantonaux

Revision partielle de la loi federale sur l'assurance-maladie (financement des höpitaux). Procedure de consultation

Mesdames les Conseilleres d'Etat, Messieurs les Conseillers d'Etat,

Vous voudrez bien trouver ci-joint un rapport concernant la revision partielle de la loi federale sur l'assurance-maladie (LAMal).

Cette revision partielle vise avant tout a ameliorer le fonctionnement des elements du systeme LAMal dans le domaine du financement des höpitaux. Elle tend ~galement a eliminer quelques imprecisions.

Etant donne que cette revision partielle doit entrer en vigueur le 1er janvier 2001, nous sommes malheureusement obliges pour des motifs d'urgence d'abreger quelque peu le delai habituel de la consultation. Nous vous sau- rions donc gre d'examiner le projet et de faire parvenir a !'Office federal des assurances sociales, 3003 Berne, vos eventuelles observations a propos des p'oints qui vous interessent d'ici au 2 3 a v r i 1 1 9 9 9.

En vous remerciant de votre collaboration, nous vous prions d'agreer, Mesdames les Conseilleres d'Etat, Messieurs les Conseillers d'Etat, l'assurance de notre haute consideration.

DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR

/~ A Ruth Dreifuss Presidente de la Confederation

. Annexes: - Projet de revision partielle de la LAMal - Rapport de procedure de consultation - Liste des destinataires

lndication Des exemplaires supplementaires du rapport de la procedure de consultation (en allemand, en fran9ais ou en italien) peuvent etre commandes aupres de l'OFAS, division principale assurance-maladie et accidents, Effingerstrasse 31, 3003 Berne.

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN

0 DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Berna, 8 marzo 1999

Lodevole Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone del Ticino

6500 Bellinzona

Revisione parziale della legge federale sull'assicurazione malattie {finanziamento degli ospedali): procedura di consultazione

Onorevoli Presidente e Consiglieri di Stato,

con la presente vi trasmettiamo un rapporto inerente la revisione parziale della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Questa revisione parziale ha come obbiettivo soprattutto di migliorare il fun- zionamento degli elementi del sistema LAMal nel campo del finanziamento degli ospedali. Essa tende inoltre a eliminare alcune imprecisioni.

Giacche questa revisione parziale deve entrare in vigore il 1° gennaio 2001, siamo purtroppo costretti per ragioni d'urgenza ad abbreviare l'abituale ter- mine di consultazione. Vi preghiamo cortesemente di esaminare il progetto e di comunicare all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, entro il 23 aprile 1999, eventuali osservazioni in merito ai punti ehe vi interessano.

Vi ringraziamo sin d'ora della collaborazione e vi presentiamo, onorevoli Pre- sidente e Consiglieri di Stato, i migliori saluti.

DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO

Ruth Dreifuss Presidente della Confederazione

A_llegati: - Progetto di revisione parziale LAMal - Rapporto della procedura di consultazione - Elenco dei destinatari

lndicazione Ulteriori esemplari del rapporto per la procedura di consultazione (in italiano, tedesco o francese) sono ottenibili presso UFAS, Divisione principale assi- curazione malattie e infortuni, Effingerstrasse 31, 3003 Berna

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN

0 DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Bern, 8. März 1999

An die politischen Parteien und interessierten Organi- sationen

Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Spitalfinanzierung): Vernehmlassungsverfahren

Sehr geehrte Damen und Herren

In der Beilage unterbreiten wir Ihnen einen Bericht zur Teilrevision des Bun- desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG).

Mit dieser Teilrevision sollen vor allem das Funktionieren der Systemele- mente des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung verbessert werden; zudem wird die Bereinigung von einigen Unklarheiten angestrebt.

Wir danken Ihnen für Ihre Mitwirkung.

Mit vorzüglicher Hochachtung

EIDGENÖSSISCHES DEPARTE- MENT DES INNERN /-s> Ruth Dreifuss ;L.- Bundespräsidentin

Beilagen: - Entwurf Teilrevision KVG - Vernehmlassungsbericht - Liste der Vernehmlassungsadressaten

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN

e DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Berne, le 8 mars 1999

Aux partis et organisations interesses

Revision partielle de la loi federale sur l'assurance-maladie (financement des höpitaux). Procedure de consultation

Mesdames, Messieurs,

Vous voudrez bien trouver ci-joint un rapport concernant la revision partielle de la loi federale sur l'assurance-maladie (LAMal).

Cette revision partielle vise avant tout a ameliorer le fonctionnement des elements du systeme LAMal dans le domaine du financement des höpitaux. a Elle tend egalement eliminer quelques imprecisions.

Etant donne que cette revision partielle doit entrer en vigueur le 1er janvier 2001, nous sommes malheureusement obliges, pour des motifs d'urgence, d'abreger quelque peu le delai habituel de la consultation. Nous vous sau- rions donc gre d'examiner le projet,et de faire parvenir a l'Office federal des assurances sociales, 3003 Berne, vos eventuelles observations a propos des points qui vous interessent d'ici au 2 3 a v r i 1 1 9 9 9.

En vous remerciant de votre collaboration, nous vous prions d'agreer, Mesdames, Messieurs, l'assurance de notre haute consideration.

DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR

Ruth Dreifuss Presidente de la Confederation

Annexes: - Projet de revision partielle de la LAMal - Rapport de procedure de consultation - Liste des destinataires

lndication Des exemplaires supplementaires du rapport de procedure de consultation (en allemand, en fran<,ais ou en italien) peuvent etre commandes aupres de l'OFAS, division principale assurance-maladie et accidents, Effingerstrasse 31, 3003 Berne.

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN

e DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTER.N

3003 Berna, 8 marzo 1999

Ai partiti politici e alle organizzazioni interessate

Revisione parziale della legge federale sulPassicurazione malattie (finanziamento degli ospedali): procedura di consultazione

Gentili signore, egregi signori,

con la presente vi trasmettiamo un rapporto inerente la revisione parziale della legge federale sull'assicurazione- malattie (LAMal).

Questa revisione parziale ha come obbiettivo soprattutto di migliorare il funzionamento degli elementi del sistema LAMal nel campo del finanziamento degli ospedali. Essa tende inoltre a eliminare alcune imprecisioni.

Giacche questa revisione parziale deve entrare in vigore il 1° gennaio 2001, siamo purtroppo costretti per ragioni d'urgenza ad abbreviare l'abituale termine di consultazione. Vi preghiamo cortesemente di esaminare il progetto e di comunicare all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, entro il 23 aprile 1999, eventuali osservazioni in merito ai punti ehe vi interessano.

Vi ringraziamo sin d'ora della collaborazione e vi presentiamo i migliori saluti.

DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO

'Ruth Dreifuss Presidente della Confederazione

Allegati: - Disegno della revisione parziale LAMal - Rapporto della procedura di consultazione - Elenco dei destinatari

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN

0 DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Bern, 8. März 1999

An das Schweizerische Bundesgericht und das Eidgenössische Versicherungsgericht

Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Spitalfinanzierung): Vernehmlassungsverfahren

Sehr geehrte Damen und Herren Bundesrichter

In der Beilage unterbreiten wir Ihnen einen Bericht zur Teilrevision des Bun- desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG).

Mit dieser Teilrevision soll vor allem das Funktionieren der Systemelemente des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung verbessert werden; zudem wird die Bereinigung von einigen Unklarheiten angestrebt.

Wir danken Ihnen für Ihre Mitwirkung.

Mit vorzüglicher Hochachtung

EIDGENÖSSISCHES DEPARTE- MENT DES INNERN

/-0--;4 Ruth Dreifuss Bundespräsidentin

Beilagen: - Entwurf Teilrevision KVG - Vernehmlassungsbericht - Liste der Vernehmlassungsadressaten

Entwurf für das Vernehmlassungsverfahren

Bundesgesetz über die Krankenversicherung {KVG}

Änderung vom ...

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft,

nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom 1),

beschliesst:

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung 2 wird wie folgt geändert:

Art. 23 Statistik

1 Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Erstellung, die Auswertung

und die Veröffentlichung der zur Durchführung dieses Gesetzes benötigten Statistiken sowie über den Zugang zu den gesammelten Daten und deren Verwendung. Er sorgt dafür, dass der Persönlichkeitsschutz gewährleistet ist.

2rne Versicherer, die Leistungserbringer, sowie die Behörden des Bundes und der Kantone wirken bei der Erstellung der Statistiken mit. Der Bundesrat kann die Pflicht zur Mitwirkung auf andere Personen und Organisationen ausdeh- nen; er hört diese zuvor an.

8811999 ... 2 SR 832.10 3.3.99

3rne Kantone können erhobene Daten für die Spitalplanung nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe d sowie die Planung der Einrichtungen de~ teilstationären Krankenpflege nach Artikel 39 Absatz 4 Buchstabe a verwenden. Der Bund und die Kantone können diese Daten für weitere Zwecke verwenden, soweit dies zur Erreichung der Ziele des Gesetzes notwendig ist.

Art. 25 Abs. 2 Bst. e und f

2rnese Leistungen umfassen:

e. den Aufenthalt in einem Spital;

f. den Aufenthalt in einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege;

Art. 35 Abs. 2 Bst. i

2Leistungserbringer sind:

i. Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege;

Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e SOYl(ie Abs. 2 , 3, 4 (neu)

1Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der me- dizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:

d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen; e. auf der in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.

2 rne Planung einer bedarfsgerechten SpitalversorQung nach Absatz 1 Buch-

stabe d muss sich auf die Versorgung aller nach diesem Gesetz versiche- rungspflichtigen Personen (Art. 3) beziehen und die Patientenströme zwischen den Kantonen berücksichtigen. Private Trägerschaften sind angemessen in die Planung einzubeziehen.

Die Spitalliste nach Absatz 1 Buchstabe e muss sämtliche für die Versorgung notwendigen Spitäler des Kantons, die über einen Leistungsauftrag verfügen, umfassen; sie kann auch Spitäler in anderen Kantonen umfassen, für die der Kanton mit einem oder mehreren Kantonen oder dem betreffenden Spital eine Vereinbarung abgeschlossen hat.

Die Voraussetzungen von Absatz 1 und die Anforderungen an die Planung nach Absatz 2 und die Festsetzung der Liste nach Absatz 3 gelten sinngemäss für: a. Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die teilstationäre Kranken- pflege anbieten (Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege); b. Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizi- nischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und- pa- tientinnen dienen (Pflegeheime).

Art. 41 Abs. 1, 2 und 3

1 Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für

die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Be- handlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif über- nehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der in Spitälern oder Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege gilt, die auf der Liste des Wohnkantons der versicherten Person aufgeführt sind.

2Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Lei- stungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden: a. bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung; b. bei stationärer oder teilstationärer Behandlung in Spitälern oder Einrich- tungen der teilstationären Krankenpflege, die auf der Liste des Wohnkan- tons der versicherten Person aufgeführt sind.

3Bei einer stationären oder teilstationären Behandlung aus medizinischen Gründen in einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Kranken- pflege ausserhalb des Wohnkantons vergütet der Wohnkanton den nach Ar- tikel 49 geschuldeten Anteil. In diesem Fall gilt das Rückgriffsrecht nach Ar- tikel 79 sinngemäss für den Wohnkanton. Der Bundesrat regelt die Einzel- heiten.

Art. 49 Sachüberschrift sowie Abs. 1, 1bis (neu), 2, 3, 4, 5 und 6 Tarifverträge mit Spitälern und Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege

1 Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in

einem Spital (Art. 39 Abs. 1) und der teilstationären Behandlung einschliess- lich Aufenthalt in einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege (Art. 39 Abs. 4 Bst. a) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die einheitlichen Strukturen können in Kategorien aufgeteilt wer- den. Sie werden von den Tarifpartnern vereinbart. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest.

1 bisrne Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere Leistungen

nicht in der Pauschale enthalten ·sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden.

2rne Vergütungen nach den Absätzen 1 und 1bis werden je zur Hälfte vom Versicherer und dem jeweiligen Wohnkanton der versicherten Person über- nommen. Die Kantone können bestimmen, dass sie einen höheren Anteil übernehmen. Die Vergütungen dürfen keine Kostenanteile für Lehre und Forschung enthalten.

Variante: 2rne Vergütungen nach den Absätzen 1 und 1 bis werden vom Versicherer und vom Wohnkanton der versicherten Person entsprechend einem Verteilschlüs- sel übernommen, der prospektiv zwischen dem Kanton un9 den Versicherern vereinbart worden ist. Dabei hat der Versicherer höchstens die Hälfte der Ver- gütungen zu übernehmen.

3Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif gemäss den Absätzen 1, 1bis und 2, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.

4Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1-3 sind die Ansprüche des Spitals wie der Einrichtung der teilstationären Krankenpflege für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.

5rne Vertragspartner vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung.

6rne Spitäler ermitteln ihre Betriebs- und Investitionskosten und erfassen ihre Leistungen nach einheitlicher Methode; sie müssen dazu über die finanziellen Führungsinstrumente verfügen und eine Kostenrechnung sowie eine Leistungsstatistik führen. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien kön- nen die Unterlagen einsehen. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Be- stimmungen;

Art. 51 Abs. 1

1 Der Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag

für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kosten- aufteilung nach Artikel 49 Absatz 2 bleibt vorbehalten.

Übergangsbestimmungen

1 Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, in dem die Pauschalen nach Artikel

49 Absatz 1 auf einheitlichen Strukturen zu beruhen haben. Die Einführung

kann zeitlich gestaffelt erfolgen. Er bestimmt ebenfalls, wie die Investitionen, die vor dem Inkrafttreten dieser Änderung getätigt wurden, in die Tarif- berechnung einbezogen werden.

2vom Inkrafttreten dieser Änderung an wird der Anteil de~ Versicherer an den Vergütungen nach Artikel 49 Absatz 2 zu Beginn jedes Kalenderjahres um einen Prozentpunkt erhöht, so dass der hälftige Anteil an diesen Vergütungen im fünften Kalenderjahr erreicht wird.

III

1Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.

2Es tritt am 1. Januar 2001 in Kraft.

Teilrevision des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung

Teil Spitalfinanzierung

Erläuternder Bericht

8.3.1999

Einleitung Das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) ent- hält u.a. zwei Grundsätze: Einerseits ist dies das Festhalten an der Finanzierung der Krankenversicherung durch individuelle Kopfprämien, aber auch an der Kostenbeteiligung der Patientinnen resp. Patienten und den Beiträgen der öffent- lichen Hand. Neben den Prämienverbilligungen an Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen wurde auch die teilweise Finanzierung der stationären Versorgung durch Mittel der öffentlichen Hand als soziale Abfederung vorgesehen. Andererseits wurde eine strikte Trennung zwischen der sogenannten Grundversicherung, die eine soziale Krankenversicherung darstellt, und den Zusatzversicherungen, die den Regeln des Privatversicherungsrechts unterstellt sind, vorgenommen, was dazu führt, dass das Gesetz ein grundsätzlich in sich geschlossenes Versicherungssystem darstellt. Die genannten Grundsätze sollen nun mit dieser Vorlage gestärkt werden, wobei es gleichzeitig gilt, system- hemmende Unklarheiten zu beseitigen. Mit der Teilrevision sollen die im Gesetz verankerten Grundsätze konsequent umgesetzt, keinesfalls soll aber das System in Frage gestellt werden. Alternativen wie zum Beispiel die unternehmerische Verselbständigung oder gar Privatisierung der subventionierten Spitäler bei Ausrichtung von Beiträgen der Kantone an Versicherte, welche bestimmte Kriterien erfüllen (wie z. 8. geringe finanzielle Mittel, hohe Kosten der medizinischen Behandlung) fallen deshalb ausser Betracht. Damit die Verantwortlichkeit der Finanzierungspartner eindeutig festgehalten ist, schlagen wir eine Festschreibung der Aufteilung der Finanzierung zwischen Versicherern und Kantonen vor. Zudem soll die Planung der Kantone sich auf alle diesem Gesetz unterstellten Personen beziehen, ohne Rücksicht auf das Vorliegen einer Zusatzversicherung.

1 Allgemeiner Teil

11 Entstehungsgeschichte

In der Botschaft vom 6. November 1991² des Bundesrates zum Entwurf zum neuen Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) hielt man an der Fi- nanzierung der Krankenversicherung durch individuelle Kopfprämien, aber auch an den Kostenbeteiligungen der Patienten und an den Beiträgen der öffentlichen Hand fest. Für die stationäre Versorgung wurde implizit davon ausgegangen, dass die Krankenversicherung nur einen Teil der Kosten zu übernehmen hat, da die Kantone aufgrund ihrer Verpflichtung für die stationäre Versorgung einen finanziellen Anteil leisten. Neben weiteren Massnahmen wie der Spitalplanung wurde dadurch ein Teil eines Massnahmenpaketes eingeführt, das bereits in der Teilrevisionsvorlage (Sofortprogramm) vom 20. März 19873, die in der Volks- abstimmung vom 6. Dezember 1987 verworfen wurde, enthalten war. Sie sind dann im Gegenentwurf zur Krankenkasseninitiative 4, (Bericht der Kommission des Ständerates über einen Gegenentwurf auf Gesetzesstute5) wieder aufgenom-

1SR 832.10 2BBI 1992 193 3a¹ .044 Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Änderung vom 20. März 1987; BBI 1987 1

985 ff., 992-993, 995-996

4 88.014 Volksinitiative für eine finanziell tragbare Krankenversicherung (Krankenkasseninitiative) 5Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 17. Oktober 1988; BBI 1988

1111323 ff., 1330-1333

men worden, weil ihre Notwendigkeit nie ernstlich bestritten worden war. Diese Massnahmen sind auch im Rahmen der Revision der Krankenversicherung, die im Jahre 1996 in Kraft getreten ist, nie prinzipiell in Frage gestellt worden. Damit wurde aber auch eine in der Praxis eingeführte Aufteilung der Finanzierung in die formelle Gesetzgebung aufgenommen.

12 Politische Zielsetzungen

Aufgrund der verfassungsmässigen Kompetenzausscheidung bildet die Gesund- heitsversorgung eine öffentliche Aufgabe der Kantone (Art. 3 Bundesverfassung (BV)6). Der Bund seinerseits trägt letztlich die Verantwortung dafür, dass sich die Bevölkerung zu tragbaren Bedingungen gegen .die Risiken von Krankheit und Unfall (Art. 34bis BV) versichern kann und damit die Kranken- und Unfallversicherung eine Sozialversicherung bleibt (vgl. zum Ganzen VPB 48 (1984) S. 492 ff.).

Im Gesundheitswesen können Bundes- und kantonale Regelungen daher nicht beziehungslos nebeneinander stehen, sondern müssen aufeinanoer abgestimmt werden. In der Krankenversicherung wurde die erwähnte Zuständigkeit der Kan- tone im stationären Bereich auch dadurch betont, dass in öffentlichen oder öf- fentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten von der Versicherung getragen werden (Art. 49 Abs. 1 KVG) sollen. Dane- . ben wurde den Kantonen die Aufgabe übertragen, die stationäre Versorgung zu planen und eine Liste der zur Krankenversicherung zugelassenen Spitäler zu er- stellen (Art. 39 Abs. 1 KVG).

Neben der Tatsache, dass sich wegen der teilweisen Steuerfinanzierung für die Finanzierung des Spitalbereichs eine sozialere Lastenverteilung ergibt, als dies bei einer reinen Prämienfinanzierung der Fall wäre, wurden die Kantone so indirekt verpflichtet, die Folgen ihrer Investitionen im Spitalbereich mitzutragen, indem sie einen Teil der aufgrund der getätigten Investitionen entstehenden Betriebskosten finanzieren. Damit wird aber auch bezweckt, dass die Planungs- pflicht und insbesondere die Koordination bei der Planung, Finanzierung und Belegung der Spitäler von den Kantonen konsequent wahrgenommen wird, was zu einer Optimierung der Ressourcennutzung führt. Eine Kosteneindämmung soll einerseits dadurch erfolgen, dass die Schaffung resp. Aufrechterhaltung unnöti- ger Kapazitäten vermieden wird und andererseits durch die koordinierte und be- darfsgerechte Bereitstellung und gemeinsame Verwendung der effektiv benötig- ten Kapazitäten. Im stationären Bereich wurde deshalb eine staatliche Lenkung vorgeschrieben. Zusätzlich sollte der Wettbewerb im Tarifbereich mit kartellrechtlichen Massnahmen (Art. 46 Abs. 3 KVG ) gefördert werden. Mit dieser Mischung von interventionistischen und wettbewerbsfördernden Massnahmen sollte der kostenträchtigste Bereich im Gesundheitswesen beeinflusst werden. Diese Zielsetzung war auch im Parlament weitgehend unbestritten.

6SR 101

13 Einführungsphase

In der ersten Umsetzungsphase des auf den 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen ·Gesetzes zeichneten sich bereits verschiedene Vollzugsprobleme ab . . Nicht zuletzt die unterschiedlichen Interpretationen zur Frage der Kostenübernahme bei ausserkantonaler Hospitalisation und der darin begründete Erlass von Spitallisten führten zu einer Vielzahl von Beschwerden an den Bundesrat (Art. 53 KVG). Die Beschwerden richteten sich grösstenteils gegen die Spital- und Pflegeheimlisten, welche die Kantone gestützt auf ihre Kompetenz nach Artikel 39 KVG zu erlassen haben. Zum kleineren Teil wurden Tarife der Spi- täler, Pflegeheime, Spitexorganisationen und anderer ambulanter Leistungser- bringer (Ärztinnen, Hebammen) in Frage gestellt.

Im Bereich der Spitaltarife drehten sich die Auseinandersetzungen vor allem um die Höhe des Kostendeckungsgrades in öffentlichen und öffentlich subventi- onierten Spitälern. Mit der Fortschreibung der anteilmässigen Finanzierung der Kosten des stationären Bereichs durch die Kantone hat das KVG implizit die - im neuen Gesetz eigentlich systemfremde - Defizitgarantie des KUVG übernommen. Feststellbar war, dass der Anteil der durch die Kranken- versicherung gedeckten Kosten in den meisten öffentlichen und öffentlich sub- ventionierten Spitälern zwischen 40 und 50 Prozent betrug, in einigen wenigen sogar über 50 Prozent. Damit war wenig Spielraum vorhanden, die Tarife auf- grund des Kostendeckungsgrades zu erhöhen. Der in diversen Beschwerdeverfahren festgestellte Mangel an Kostentransparenz führte dazu, dass die anrechenbaren Kosten nur schwer bestimmbar sind, weshalb Tariferhö- hungen vom Bundesrat nur sehr zurückhaltend genehmigt wurden.

Zwischen Kantonen und Krankenversicherern war seit Inkrafttreten des KVG zu- dem umstritten, wie Artikel 41 Absatz 3 KVG bezüglich der Beitragsleistung an medizinisch indizierte ausserkantonale Hospitalisationen auszulegen sei. Streit- punkt war die Frage, ob der Kanton seinen Beitrag an ausserkantonale Behand- lungen unabhängig von der Art der Abteilung, in der die Behandlung durchge- führt wird, ausrichten muss. In zwei Grundsatzurteilen 7 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) im Dezember 1997 entschieden, dass die Beitragspflicht des Kantons bei einem ausserkantonalen Spitalaufenthalt unabhängig von der Art der Abteilung eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals besteht. Das EVG ging dabei davon aus, dass beim Aufenthalt in der (halb)privaten Abteilung die Kosten entsprechend. den Taxen für die allgemeine Abteilung des betreffenden Spitals vergütet werden, wie wenn sich der Versicherte in der allgemeinen Abteilung aufgehalten hätte. Wenn ein Spital keine allgemeine Abteilung führt, kommen Referenztarife zum Zuge. Weil die Kostenübernahme durch die Kranken- versicherung nicht davon abhängt, ob sich eine versicherte Person tatsächlich in der allgemeinen Abteilung aufgehalten habe, gäbe es auch keinen Grund, die gleichartige Leistung des Kantons unter denselben Umständen zu verweigern. Das EVG stützte sich dabei neben den keine andere Aussage enthaltenden Materialien und der Nichterwähnung des Begriffs der allgemeinen Abteilung in Artikel 41 Absatz 3 KVG vor allem auf die Zielsetzung der Einführung dieser Bestimmung: den Lastenausgleich und die verstärkte Koordination zwischen den Kantonen. Stattfinden soll ein Ausgleich zwischen (kleinen) Kantonen, welche aus gesundheitspolitischen Gründen gewisse stationäre Leistungen nicht anbieten, und Kantonen mit ausgebauter, durch Steuern der Kantonseinwohner bzw.

7BGE 123 V 290ff., 310ft.

Kantonseinwohnerinnen mitfinanzierter Spitalversorgung. Gleichzeitig entschied das EVG aber auch, dass bei nicht subventionierten Spitälern diese Bestimmung nicht zur Anwendung kommen könne, weil die Ausgleichspflicht des Wohnkantons aufgrund des klaren Wortlautes des Gesetzes nur bei öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern zum Tragen komme und bei nicht subventionierten Spitälern die Tarife für ausserkantonale Patientinnen bzw. Patienten und für solche aus dem Standortkanton in der Regel gleich hoch sind. Die in Rechnung gestellten Kosten dürften also den Tarifen des betreffenden Spitals entsprechen, womit sich die Frage einer Ausgleichspflicht gar nicht stel- len kann. Nicht ausgesprochen hat sich das EVG zur Frage, ob die Kantone auch innerhalb des Kantons einen Beitrag an die Behandlung von Halbprivat- und Privatversicherten entrichten müssen. Aufgrund der Systematik des KV_G ist davon auszugehen, dass ein diesbezüglicher Gerichtsentscheid zugunsten der Beitragspflicht der Kantone an die innerkantonale Behandlung privat- und halbprivatversicherter Personen ausfallen würde.

Zwar ist zur Regelung der Finanzierung der ausserkantonalen Spitalbehandlung von halbprivat oder privat Versicherten ein Abkommen zwischen Kantonen und Krankenversicherern ratifiziert worden. Das Abkommen gilt bis zum 31. Dezem- ber 2000 und kann um ein Jahr verlängert werden. Als Alternative zu einer weiteren punktuellen Regelung soll im Rahmen dieser Teilrevision eine definitive Regelung vorgeschlagen werden, welche auch die noch offene Frage in bezug auf die innerkantonal behandelten Halbprivat- und Privatversicherten einbezieht.

14 Sozialpolitische Wirkung

Das neue Gesetz garantiert mit dem Obligatorium (Art. 3 KVG) und einem ent- sprechenden Pflichtleistungskatalog (Art. 24 KVG) allen Personen mit Wohnsitz in der Schweiz den Zugang zu einer breiten Palette von medizinischen Leistungen. Ausserdem ist keine Befristung der Leistungen bei stationärer Behandlung mehr möglich. Damit wird allen versicherten Personen - ohne Vorbehalte - der gleiche Zugang zu den gleichen Leistungen garantiert. Zusätzliche Leistungen sollten freiwillig und mit entsprechenden Prämienfolgen zusätzlich zu versichern sein, dies nach Regeln des Privatversicherungsrechts. Dieses Prinzip gilt sowohl für die ambulante und teilstationäre als auch für die stationäre medizinische Be- handlung.

Die neuen Regelungen wirken sich unter anderem auch auf die Finanzierung des Spitalbereichs aus. Der Finanzierungsanteil der privaten ,Haushalte ging im Jahre

1996 zurück, jener der Krankenversicherung nahm zu (Tabelle 11 Kosten und

Finanzierung der ~pitäler 11 im Anhang). Zum grossen Teil war dies bedingt durch die unbefristete Ubernahme der stationären Kosten, welche ein wichtiges sozialpolitisches Anliegen der Gesetzesvorlage bildete. Der Anteil der öffentlichen Hand an der Spitalfinanzierung bewegte sich ungefähr im Bereich der Vorjahre. Eine gewisse Tendenz zur Entlastung der öffentlichen Hand durch die (durch Kopfprämien finanzierte) Krankenversicherung wurde jedoch bei den Ergänzungsleistungen zur AHV/IV und der Sozialhilfe festgestellt - Bereiche, welche ganz oder teilweise durch (progressiv zum Einkommen erhobene) Steuern finanziert sind. Anzumerken ist auch, dass der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Spitäler seit Anfang der 90er-Jahre generell wieder rückläufig ist. Falls sich dieser graduelle Rückzug der Kantone aus der Spitalfinanzierung weiterentwickelt, kann er - insbesondere zusammen mit der von gewissen Kantonen angestrebten Überführung der Spitäler in Aktiengesellschaften - gravierende sozialpolitische Umverteilungswirkungen auslösen.

15 Allgemeine Umsetzungsprobleme

Zum Grundsätzlichen und den Gründen, welche für eine Teilrevision im Bereich der· Spitalfinanzierung sprechen, können wir hier auf die Botschaft des Bundesrates vom 21. September 19988, welche die Festsetzung der Bundes- beiträge in der Krankenversicherung und eine Teilrevision des KVG zum Thema hat, verweisen. Erneut hervorzuheben ist jedoch der Zweck der vorgeschlagenen Teilrevision: Er besteht nicht in einer tiefgreifenden Änderung der grundlegenden Mechanismen des Gesetzes. Für eine solche wäre der Zeitpunkt zu früh gewählt, denn die neuen Mechanismen konnten ihre volle Wirkung wegen der zu kurzen Zeitspanne seit ihrem Inkrafttreten noch nicht vollständig entfalten. Die Teilrevision zielt vielmehr auf Änderungen ab, welche bewirken sollen, dass die verschiedenen Elemente des Systems ohne grössere Schwierigkeiten funktionieren können. In diesem Sinne sind Unklarheiten zu bereinigen; zudem ist eine verbesserte Funktionsweise der bestehenden Mechanismen anzustreben. Insbesondere sind die Anreize konsequenter auf das Ziel der Kosteneindämmung auszurichten. Dies bedingt eine Abkehr vom im Gesetz implizit enthaltenen Prinzip der Kostendeckung. Ersetzt werden soll es durch die Finanzierung von Leistungen. Zum Thema Spitalfinanzierung und Kosteneindämmung sind im übrigen zahlreiche parlamentarische Vorstösse eingegangen. In seinen Antworten . hat der Bundesrat immer daran festgehalten, dass, bevor eine grundsätzliche Systemänderung - wie zum Beispiel die völlige Abschaffung der Spital- subventionen - in Betracht gezogen wird, das System des KVG seine Wirkung entfalten soll. ·

Die vermehrte Ausrichtung der wirtschaftlichen Anreize auf das Ziel der Kosteneindämmung · bedingt zudem, dass unternehmerische Kriterien im Spitalbereich vermehrt zum Tragen kommen. Einerseits bedeutet dies für die Entscheidträger mehr Eigenverantwortung, andererseits ein erhöhtes Risiko. Im Sinne unternehmerischer Gesichtspunkte sind unzweckmässige Strukturen abzubauen. Als Beispiel zu nennen ist die unterschiedliche Finanzierung von Investitions- (finanziert durch die Kantone) und Betriebskosten (duale Finanzierung): Investitionen sind nie unabhängig vom Betrieb, Investitionen haben immer auch einen Einfluss auf die Betriebskosten (Leistungsangebot, Ab- schreibungen). Mit der Entstehung neuer Finanzierungsformen, insbesondere des Leasings, ist der Übergang zwischen Investitions- und Betriebskosten zudem fliessend geworden. Dies rechtfertigt ein·e ganzheitliche Sicht und bedeutet, dass für Betriebs- und Investitionskosten die gleiche Finanzierungsregelung gelten soll. Im übrigen sind zur vermehrten Ausrichtung der Spitalführung auf unternehmerische Kriterien auch die entsprechenden Führungsinstrumente zu . fordern.

Die vom Bundesrat mit der Untersuchung von Aus- und Abbaumassnahmen auf der Leistungsseite der Sozialversicherungen beauftragte interdepartementale Arbeitsgruppe „Finanzierungsperspektiven der Sozialversicherungen (IDA FiSo 2)" hat im Bereich der Krankenversicherung auch die Spitalfinanzierung in ihre Betrachtungen eingeschlossen. Was die Krankenversicherung im allgemeinen betrifft, ist die Arbeitsgruppe zum Schluss gekommen, dass die Massnahmen, welche heute bereits in Umsetzung begriffen sind oder mit dem geltenden System vereinbar wären, zu einer verstärkten Dämpfung der Kostensteigerung in

ass¹ 1999 791

der Grössenordnung von 0,4 bis 0,8 Mehrwertsteuer-Prozentpunkten führen können. Dabei wurde präzisiert, dass strengere Massnahmen das geltende System aufbrechen und dessen radikale Umgestaltung notwendig machen würden. Unter Bezugnahme auf die Spitalplanung verschiedener Kantone sowie auf Äusserungen verschiedener Exponenten des Gesundheitswesens wird im Bericht der IDA FiSo 2 das Sparpotential bei einem hälftigen Abbau der Über- kapazitäten im Spitalbereich auf 5 Prozent der gesamten Ausgaben der Kran- kenversicherung geschätzt. Dies entspräche rund 930 Millionen Franken (Budget 1998: 18,6 Milliarden Franken).

2 Grundzüge der Vorlage ·

Die Kostensteigerung in der Grundversicherung hält auch nach Inkrafttreten des Gesetzes an. Dennoch ist nach dem Übergangsjahr 1996 eine Beruhigung festzustellen:

Jahr Veränderunq der Kosten in der Grundversicherunq 1996 + 10.2% 1997 +5.5% 1998 +4.9 % 1999 +3.7 % Quelle: - 1996, 1997: Bundesamt für Sozialversicherung, Statistik über die Krankenversicherung, Seite 45. - 1998, 1999: laut den durchschnittlichen Erwartungen der Krankenversicherer bei der Kalkulation der Prämien 1998 und 1999.

Hervorzuheben ist, dass der stationäre Bereich ungefähr 30 Prozent der Kosten der Krankenversicherung (Grundversicher.ung) verursacht. Die Kosten der stati- onären Gesundheitsversorgung werden zudem massgeblich von den Kantonen mitgetragen. Diese subventionieren nicht nur mindestens die Hälfte der Betriebs- kosten für die allgemeinen Abteilungen der öffentlichen oder öffentlich subventi- onierten Spitäler, sie tragen auch deren Investitionskosten sowie die Kosten für Lehre und Forschung. Dementsprechend ist auch der Artikel 49 in seiner heu- tigen Version ausgestaltet. Die öffentlichen und öffentlich subventionierten Spi- täler weisen im Verhältnis zu den nicht subventionierten Spitäler einen sehr viel grösseren Teil der Pflegetage auf.

Anhang: Tabellen resp. Abbildungen zur Entwicklung und Finanzierung der Spital kosten

Im Zusatzversicherungsbereich erhalten die Spitäler jedoch keine Subventionen. Deshalb sollten die Tarife für den Aufenthalt in der Halbprivat- oder Privatabtei- lung einen kostendeckenden Charakter aufweisen. Anzufügen ist hier, dass sich die Tarife, so wie sie sich heute präsentieren, tatsächlich an den Aufenthalt in einer bestimmten Abteilung anlehnen. Damit ist zumeist verbunden, dass neben einer Teilpauschale für Aufenthalt und Pflege alle Leistungen separat verrechnet werden und insbesondere die ärztlichen Leistungen mit Zuschlägen versehen werden. Dies hat denn auch dazu geführt, dass trotz Einführung eines umfassen- den Versicherungsobligatori\JmS sowohl die Tarifierungsregeln des Gesetzes als auch die Subventionen der öffentlichen Hand weiterhin nur für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals verwendet wurden.

Auch wurde festgestellt, dass trotz Bemühungen um die Kosteneindämmung vie- le der grundsätzlich möglichen Massnahmen nicht oder nur ungenügend ergriffen wurden. So bilden zB. Fallpreismodelle immer noch die Ausnahme unter den geltenden Spitaltarifen. Dasselbe gilt für die Globalbudgetierung. Die Spi- talplanung wurde in den Kantonen fristgerecht (bis Ende 1997 nach Art. 2 Abs. 2 der Verordnung vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung 9) erstellt, und im Rahmen der bisher entschiedenen Beschwerden wurden auch die meisten in diesem Bereich offenen Fragen geklärt. Um nun die Umsetzung des Gesetzes und der ihm zugrundeliegenden Prinzipien zu fördern, soll mit dieser Vorlage einerseits der kosteneindämmende Charakter des Finanzierungsmodus im stationären Bereich verstärkt und andererseits der Einführung einer in sich geschlossenen sozialen Krankenversicherung Nachachtung verschafft werden, ohne dass das System der Spitalfinanzierung gruri.dlegend geändert wird. Damit bildet die vorliegend vorgeschlagene Revision einen Bestandteil der gesamten für die Jahre 2000 und 2001 vorgesehenen Teilrevision.

21 Leistungen

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt im stationären Bereich die medizinische Behandlung sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung der Spitäler ab (Art. 49 Abs. 1 KVG). Der Begriff der allgemeinen Abteilung hat im Gesetz Aufnahme gefunden, um den Leistungsumfang des KVG zu umschreiben. Das in Ziffer 13 erwähnte Urteil des EVG hat diese Sicht auch für das neue Recht bestätigt. Damit wurde ein unter dem alten Recht verwendeter Begriff eines Versicherungsproduktes übertragen, was nach den vorstehenden Ausführungen nicht geeignet sein kann, die Leistungen des KVG zu umschreiben. Wir schlagen daher vor, diesen Begriff zu streichen und festzuhalten, dass der Aufenthalt im Spital zum Leistungskatalog des Gesetzes gehört.

22 Leistungserbringer

Das Gesetz hat die Spitalplanung als kantonale Aufgabe eingeführt. Damit wird der unter Ziffer 12 umschriebenen Aufgabenteilung nachgelebt. Für die Zu- lassung als Leistungserbringer und die Leistungspflicht der sozialen Kranken- versicherung ist die Aufnahme in die Spitalplanung/liste nach Artikel 39 KVG Voraussetzung. Für die Kostenübernahme soll es daher nach der auch vom Eidgenössischen Versicherungsgericht gestützten Auffassung keine Rolle spielen, ob die stationäre Behandlung in der allgemeinen oder in der Halbprivat- oder Privatabteilung erfolgt. Dies hat zur Folge, dass alle stationären Kapazitäten in die Bedarfsplanung einbezogen werden müssen und dass eine Differenzierung nach Abteilungen nicht sachgerecht ist. Damit wird ein im Gesetz vorgesehenes kostendämpfendes Instrument verstärkt. Aus diesen Gründen schlagen wir vor, explizit festzuhalten, dass die Spitalplanung und damit auch die Spitalliste alle nach KVG zu erbringenden Leistungen zu umfassen haben. Zusätzlich soll aufgrund der Zuordnung der teilstationären Behandlung zum stationären Bereich (vgl. Artikel 49 Absatz 1 unten) die Planungspflicht auf die Einrichtungen, die teilstationäre Krankenpflege anbieten, ausgedehnt werden.

9sR 832.101

23 Wahl und Kostenübernahme

Die Einführung der Spitalplanung hatte Auswirkungen auf die Wahl des Lei- stungserbringers, da die Frage, welche Spitäler die Versicherten aufsuchen kön- nen, von Kantonen und Versicherern unterschiedlich interpretiert wird. Das Eid- genössische Versicherungsgericht hatte noch keine Gelegenheit, sich zur Frage der Leistungspflicht zu äussern. Um deutlich zu machen, dass sämtliche Spitäler, die auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt sind, im Wahlrecht der Versi- cherten stehen, schlagen wir eine Ergänzung des Absatzes 1 von Artikel 41 vor.

24 Tarife

Zentraler Punkt der Vorlage ist der Tarifbereich. In diesem steht der Wettbe- werbsgedanke im Vordergrund. Dies wird nicht zuletzt deutlich durch die in Arti- kel 46 Absatz 3 KVG eingeführten Normen, die ein kartellrechtlich verbotenes Verhalten der Leistungserbringer zu verhindern suchen. Eine Stärkung dieses Wettbewerbsgedankens ist eines der Ziele dieser Vorlage. Zwar ist grundsätzlich am System der Pauschaltarifierung festzuhalten. Es soll jedoch die Tendenz zu einer leistungsbezogenen Finanzierung verstärkt und damit eine Abkehr von der bisher üblichen Objektsubventionierung erreicht werden. Zudem soll die finanzielle Beteiligung der Kantone explizit verankert werden.

Durch die vorgeschlagene Streichung des Begriffes "allgemeine Abteilung" ent- fällt ferner eine Differenzierung nach dem Aufenthaltsort der Versicherten. Im Nachgang der erwähnten Urteile des EVG wird somit dieses System auch für die innerkantonale Hospitalisation .festgesetzt. Zukünftig soll daher sowohl die Ko- stenübernahme durch die Krankenversiche~er wie diejenige der öffentlichen Hand allein davon abhängen, ob der Leistungserbringer für die Behandlung geeignet und zugelassen ist.

3 Besonderer Teil:

Erläuterungen der einzelnen Bestimmungen

Artikel 23 Absatz 1

Gemäss Artikel 30 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung1D (KVV) erhebt das Bundesamt für Statistik zu Handen des BSV die Angaben der Spitäler. Aufgrund von Artikel 14 des Bundesstatistikgesetzes vom 9. Oktober 1992 11 dürfen die zu statistischen Zwecken erhobenen Daten nicht zu anderen Zwecken verwendet werden, ausser wenn ein Bundesgesetz eine andere Verwendung ausdrücklich anordnet. Um dieser Bedingung zu entsprechen, schlagen wir die Änderung von Artikel 23 KVG vor.

s 10 R 832.102 11 SR431.01

Artikel 23 Absatz 2

Da mit der Gesetzesänderung nicht mehr unterschieden wird, ob eine Leistung von einem öffentlichen bzw. öffentlich subventionierten oder einem privaten Spi- tal erbracht wird, soll für sämtliche Leistungserbringer ausdrücklich die selbe Pflicht zur Mitwirkung bei der Erstellung der Statistiken gelten.

Artikel 23 Absatz 3

Es hat sich gezeigt, dass die Kantone im Zusammenhang mit der Erfüllung ihrer Pflicht zur Erstellung einer Spitalplanung, welche insbesondere auch die Privatspitäler einschliesst, die selben Daten benötigen. Es wäre deshalb wünsch- bar, wenn auch die Kantone Zugriff auf die im Rahmen der Spitalstatistik erhobenen Daten hätten.

Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe e

In Ziffer 21 wurde bereits erwähnt, dass der Begriff „allgemeine Abteilung" gestri- chen werden soll. Dies hat keineswegs zur Folge, dass der Aufenthalt im Spital unabhängig von den Kosten zu übernehmen ist. Mit Blick auf die allgemeinen Voraussetzungen für die Kostenübernahme nach Artikel 32 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen) sowie das Gebot der Wirtschaftlichkeit nach Artikel 56 KVG kann sich die Kostenübernahme für den Aufenthalt klarerweise .nur auf das für den Behandlungszweck geeignete Mass beschränken. Zusätzliche Leistungen wie der Aufenthalt in einem Einzel- oder Doppelzimmer unabhängig vom Gesundheitszustand sind weiterhin nicht dem KVG unterworfen und mittels dem Privatversicherungsrecht unterworfene Zusatzversicherungsprodukte zu versichern.

Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe f

Teilstationäre Behandlungen werden nicht nur in Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege erbracht, sondern können auch von Spitälern angeboten werden. Wir schlagen im Sinne einer Präzisierung vor, den deutschen Text in diesem Sinne umzuformulieren.

Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe i

In Anlehnung an Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe f ist die deutsche Formulierung auch an dieser Stelle zu ändern.

Artikel 39 Absatz 1 Buchstaben d und e sowie Absätze 2 und 3

Unsicherheiten bestehen über den Umfang der Planungspflicht der Kantone. Im Hinblick auf die Anwendung der Finanzierungsregel {nachfolgend unter Art. 49 Abs. 2) auf die Behandlung aller Versicherten schlagen wir im Sinne einer Klarstellung die explizite Aufführung der Planungspflicht für alle dem KVG un- terstellten Personen vor. Damit wird die in der Praxis häufig anzutreffende Un- terscheidung zwischen den Versicherten aufgrund ihrer Versicherungsdeckung unzulässig. Zudem sollte nochmals unterstrichen werden, dass ein Kanton nur dann bedarfsgerecht planen kann, wenn er die Patientenströme kennt und seine Kapazitäten mit den Nachbarkantonen koordinieren kann.

Die Unterteilung der Listen in Kategorien dient der Umschreibung der ange- botenen medizinischen Spezialitäten. Welche Aufgaben ein Spital im Rahmen der kantonalen Planung zu erfüllen hat, wird unter anderem mit dem Leistungsauftrag umschrieben. Das Wort Leistungsauftrag wurde oft falsch, nämlich dahingehend verstanden, dass mit einem Auftrag verpflichtend eine Abgeltungspflicht verk- nüpft sei. Nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundesrats traf dies nicht zu 12. Vielmehr wurde einem Spital mit dem Leistungsauftrag ein Leistungsspektrum zugewiesen und das Spital dafür in die Spitalliste aufgenommen. Aus einem so verstandenen Leistungsauftrag konnte keine . zwingende finanzielle Verpflichtung des Kantons abgeleitet werden. Wenn, in Verbindung von Artikel 39 mit Artikel 49 Absatz 2, sowohl die Krankenversicherung als auch die Kantone einen Beitrag an die Vergütung der Leistungen jener Spitäler leisten, welche sich auf einer Spitalliste befinden, kommt dies der Abgeltung eines Auftrags im finanztechnischen Sinn sehr nahe. Eine Ergänzung der Bestimmung drängt sich deshalb nicht auf, weil sich die Frage der generellen Abgeltung eines Spitals für die Erfüllung seines Auftrags nicht mehr stellt, wenn Leistungen anstelle von Objekten finanziert werden.

Artikel 39 Absatz 4

Im Sinne der vorgeschlagenen Gleichstellung von teilstationärer und stationärer Behandlung (im einzelnen s. Art. 49 Abs. 1) schlagen wir bezüglich der Planung eine Ausdehnung vor, so dass für die Zulassung von Einrichtungen, die teil- stationäre Krankenpflege anbieten (Art. 35 Abs. 1 Bst. i), Planung und Aufführung auf der Liste Voraussetzung sein soll. Nur so kann der an der Finanzierung der Leistungen _beteiligte Kanton seine Verantwortung bezüglich dem Ausbau und Unterhalt der Infrastruktur wahrnehmen und eine Steuerungs- und Koordinationsfunktion wahrnehmen.

Artikel 41' Absatz 1 .

Um deutlich zu machen, dass sämtliche Spitäler, die auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt sind, im Wahlrecht der Versicherten stehen, schlagen wir eine Ergänzung des Absatzes 1 vor. Demzufolge steht nach Satz 1 den Versi- cherten die Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern offen. Als zugelas- sen gelten die Spitäler und teilstationären Einrichtungen, die auf der Liste des Wohnkantons der Versicherten oder auf der Liste des Kantons, in dem die stän- dige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, aufgeführt sind. Eine Kosten- übernahme durch die Krankenversicherung erfolgt jedoch - mit Ausnahme der medizinischen Indikation (Art. 41 Abs. 2 KVG) - nur nach dem Tarif jener Spitäler und Einrichtungen, die teilstationäre Krankenpflege anbieten, welche auf der u,.. ste des Wohnkantons der Versicherten aufgeführt sind. Sucht eine versicherte Person ohne medizinische Notwendigkeit einen nicht auf der Liste des Wohnkantons aufgeführten, aber zugelassenen Leistungserbringer auf, so besteht für die versicherte Person Tarifschutz, indem sich der Leistungserbringer an den genehmigten oder festgesetzten Tarif (Art. 46 Abs. 4, Art. 47 Abs. 2 KVG) halten muss. Die Krankenversicherung übernimmt lediglich denjenigen Anteil der Kosten, der dem Tarif der Spitäler und teilstationären Einrichtungen, die auf der Liste des Wohnkantons der Versicherten aufgeführt sind, entspricht.

12 Vgl. dazu den Entscheid des Bundesrates vom 26. März 1997, RKUV 4/1997, S. 220 ff.

Artikel 41 Absatz 2 Buchstabe b

Zusätzlich ergreifen wir die Gelegenheit, das Verhältnis der Absätze 2 und 3 zu klären und schlagen vor, nur noch festzuhalten, dass, sofern für eine bestimmte Behandlung bzw. bei einem Notfall kein auf der Liste des Wohnkantons aufge- führter Leistungserbringer aufgesucht werden kann, ein anderer Leistungser- bringer im Wahlrecht des Versicherten steht. zusammengefasst erfolgt eine Ko- stenübernahme für stationäre oder teilstationäre Behandlung durch die Kranken- versicherung somit, wenn entweder ein auf der Liste des Wohnkantons aufge- führter Leistungserbringer für die Behandlung geeignet ist oder aus medizini- schen Gründen ein anderer Leistungserbringer, der nicht auf der Liste des Wohn- kantons aufgeführt ist, aufzusuchen ist. Da wir uns in einem in sich geschlosse- nen Versicherungssystem bewegen, ist auch im letztgenannten Fall nur einem nach den Regeln des Gesetzes zugelassenen Leistungserbringer die Verrech- nung.von Leistungen zulasten der Krankenversicherung gestattet.

Artikel 41 Absatz 3

Diese Bestimmung legte die Beitragspflicht des Wohnkantons für den Fall fest, dass eine Behandlung in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital des Wohnkantons nicht angeboten oder in Anspruch genommen werden konnte. Die erwähnten EVG-Urteile haben zu einer Klärung geführt in der Frage, inwieweit die Beitragspflicht vom Aufenthaltsort der Versicherten abhängt. ·1n Artikel 49 schlagen wir eine Ausdehnung der Finanzierungsregel auf alle Spitalabteilungen und alle Spitaltypen vor. Der Verweis auf Artikel 49 soll der Harmonisierung der Artikel 49 und 41 dienen. Klarzustellen ist demnach, dass der Wohnkanton nicht nur innerhalb des Kantons, sondern auch ausserhalb des Kantons, unabhängig von der Aufführung eines Spitals auf seiner Liste, den nach Artikel 49 geschuldeten Anteil zu übernehmen hat.

Artikel 49 Sachüberschrift

Weil vorgeschlagen wird, den teilstationären und stationären Bereich dem gleichen Finanzierungsregime zu unterstellen, ist der Titel zu Artikel 49 entsprechend anzupassen.

Artikel 49 Absatz 1

Bis anhin wird für die Tarife der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spi- täler ein Kostendeckungsgrad durch die Krankenversicherung von maximal 50% der anrechenbaren Betriebskosten in der allgemeinen Abteilung für Kantonsein- wohnerlnnen vorgeschrieben. Wie die restlichen Kosten zu decken sind, wird nir- gends vorgeschrieben. Dennoch geht man aufgrund der Verpflichtung der Kanto- ne rnr die stationäre Versorgung davor:i aus, dass diese die von ihnen geschaf- fene bzw. geförderte stationäre Infrastruktur auch während des Betriebes finan- ziell unterstützen und insbesondere deren Defizite decken. Dies hat dazu geführt, dass die Kantone Institutionen statt Leistungen finanzieren. Um die (falschen) Anreize der heutigen Objektfinanzierung zu korrigieren, ist aus ökonomischer Sicht das System der Leistungsfinanzierung durch sog. Fall- oder Abtei- lungspauschalen auf breiter Basis einzuführen. Diese Subjektfinanzierung hat den Vorteil, dass das Geld dorthin geleitet wird, wo die Leistung erbracht wird. Die Entschädigung der medizinischen Leistung erfolgt Qei der klassischen Fallpauschale (DRG = Diagnosis Related Group) abhängig von der festgestellten Diagnose: Für eine bestimmte Leistung (z.B. Blinddarmoperation) wird ein pro- spektiv festgelegter Betrag vergütet. Bei polimorbiden Patientinnen bzw. Pa-

tienten (und bei Langzeitpatientinnen bzw. -patienten) hingegen kann· nicht mit Fallpauschalen abgerechnet werden, da diese den Krankheitsverlauf und den von Fall zu Fall unterschiedlichen Aufwand, der mit einer bestimmten medizinischen Behandlung verbunden sein kann, zu wenig exakt wiedergeben. Hier kann entweder mit Abteilungspauschalen oder, um den individuellen Patienten- merkmalen Rechnung zu tragen, mit PMCs (Patient Management Categories) eine Differenzierung erreicht werden, denn letztere berücksichtigen beispiels- weise Alter, Geschlecht, psychische Verfassung etc .. Wichtig bei all diesen Ver- gütungsformen ist, dass sie nach einheitlichen Klassifizierungssystemen aufge- baut sind, um gesamtschweizerische Vergleiche und eine einfache interkantonale Vergütung zu ermöglichen. Deshalb sollen gesamtschweizerisch einheitliche Strukturen eingeführt werden. Sie sollen in Kategorien unterteilt werden können. Dies bedeutet, dass für unterschiedliche Leistungen, auch in einem bestimmten Bereich (z.B. Gynäkologie), verschiedene Pauschalsysteme (z.B. Fallpauschalen, Tagespauschalen) nebeneinander Anwendung finden können. Analog dem für die Einzelleistungstarife in Artikel 43 Absatz 5 KVG ·vorgesehenen System ist es in erster Linie Sache der Tarifpartner, diese Strukturen zu erarbeiten. Erst wenn dies in einer vom Bundesrat (vgl. Übergangsbestimmung nachfolgend) festgelegten Frist nicht erfolgt ist, wird der Bundesrat tätig.

Wie bereits erwähnt, soll mit dieser Vorlage unter anderem der kosteneindäm- mende Charakter des Finanzierungsmodus im stationären Bereich verstärkt wer- den. Dasselbe Ziel wurde mit der Einführung der Kostenbeteiligung im Spital an- gestrebt, mit welcher das Kostenbewusstsein der Versicherten gestärkt und die Eindämmung eines medizinisch nicht notwendigen Konsums von medizinischen Dienstleistungen erreicht werden sollte. Für die Versicherten sollte kein Anreiz mehr bestehen, Behandlungen, die auch ambulant oder teilstationär erbracht werden können, im Spital durchführen zu lassen. Der oft fliessende Übergang zwischen teilstationärer und stationärer Behandlung hat im Zusammenhang mit operativen Tätigkeiten jedoch dazu geführt, dass der Anreiz zur Kosteneindämmung nicht in genügendem Mass Wirkung gezeigt hat. Dadurch wurden insbesondere Patienten resp. Patientinnen ohne zusätzlichen Ver- sicherungsschutz tendenziell eher hospitalisiert. Als Folge wurde der Spielraum, den das Gesetz den Tarifpartnern bezüglich der Ausgestaltung der teilstationären Behandlung liess, nicht oder ungenügend genutzt. Um die Abgrenzung zu vereinfachen und die Anreize richtig zu setzen, schlagen wir vor, die teilstationäre Behandlung dem Finanzierungsregime des stationären Bereiches zuzuordnen.

Bezüglich der Definition und Abgrenzung der Begriffe "stationär", "teilstationär" und "ambulant" bestehen Interpretationsdifferenzen, insbesondere zwischen den Tarifpartnern. Als "teilstationäre Behandlung" wird insbesondere die Behandlung und medizinische Versorgung in sogenannten Tages- und Nachtkliniken oder auch in Einrichtungen der sogenannten 11 One-day-surgery 11 qualifiziert; ein typisches Kennz~ichen ist der einmalige oder wiederholte Klinikaufenthalt von prinzipiell kürzerer Dauer als "rund um die Uhr" 13. Wie für die stationäre Be- handlung ist für die teilstationäre Behandlung eine Spitalinfrastruktur sowie eine an die Behandlung anschliessende Überwachung und Pflege im stationären Rahmen erforderlich. Eine ambulante Behandlung hingegen erfordert keine an die Behandlung ansct,liessende Überwachung und Pflege in einem stationären Rahmen. Die Dauer der teilstationären Behandlung von in der Regel weniger als

24 Stunden kann als Abgrenzungskriterium gegenüber der stationären Behand-

13Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, 8811992 l 167f.

· 14

lung gelten. Im Zusammenhang mit der Vereinbarung von Pauschalen resp. Fallpauschalen für die stationäre und teilstationäre Behandlung durch die Tarifpartner werden sich in der Praxis Leitlinien ergeben zur Abgrenzung von stationärem, teilstationärem und ambulanten Bereich.- Weil sich in diesem Bereich noch keine gefestigte Praxis herausgebildet hat und noch starke regionale Unterschiede bestehen, soll die Definition auf Verordnungsstufe festgehalten werden. Dies ist deswegen von Vorteil, weil allfällige sich im laufe der Zeit ergebende Änderungen leichter berücksichtigt werden können.

Artikel 49 Absatz 1bis

In diesem neu geschaffenen Absatz wird die bisher in Artikel 49 Absatz 2 KVG vorgesehene Möglichkeit der separaten Tarifierung von besonderen diagno- stischen und therapeutischen Leistungen erwähnt, die seltener erbracht werden und besonders aufwendig sind (z.B. besonders komplizierte Massnahmen oder der Einsatz kostspieliger Spitzentechnologie). Die Kosten für solche zusätzlichen Leistungen werden dann nur bei denjenigen Versicherten angerechnet, bei denen sie tatsächlich anfallen. Sie unterstehen indessen denselben Finanzierungsregeln (vgl. Art. 49 Abs. 2 nachfolgend).

Artikel 49 Absatz 2

Die unter Artikel 49 Absatz 1 erwähnte Regelung führt heute dazu, dass sowohl Spitäler wie Versicherer wenig Spielraum haben, sich über Preise für die Spital- behandlung zu einigen, indem die für die Tarifierung anrechenbaren Kosten um- schrieben sind und lediglich in bezug auf die genaue Definition und der Überka- pazitäten sowie die Höhe des Kostendeckungsgrades ein Verhandlungsspiel- raum besteht. Dadurch wird eine Garantie der Kostendeckung ungeachtet des Preis-Leistungsverhältnisses statuiert. Dies widerspricht dem Wettbewerbsge- danken des Gesetzes.

Wir schlagen daher vor, nicht mehr von anrechenbaren Kosten, sondern von ei- ner Vergütung zu sprechen. Diese soll in der Regel je zur Hälfte von den Versicherern und vom Wohnkanton der versicherten Per~on übernommen werden. Aus sozialpolitischen Erwägungen soll es den Kantonen jedoch freigestellt werden, einen höheren als hälftigen Anteil an der Vergütung zu übernehmen. Einbezogen in die Finanzierung sollen zukünftig auch die Investiti- onskosten werden - dies vor allem deshalb, weil die strikte Trennung von Betriebs- und Investitionskosten im Rahmen der Spitalfinanzierung ein Bild vermittelt, welches der betrieblichen Praxis nicht entspricht. Im Rahmen der Vergütung sollen jedoch keine Kostenanteile für Lehre und Forschung abgegolten werden. Einerseits werden die Kantone mit dieser Regelung finanziell entlastet (s. Anhang). Als Ausgleich wird andererseits die Finanzierungspflicht der Kantone festgeschrieben. Gleichzeitig wird die neue Finanzierungsregel auf private Trägerschaften ausgedehnt, welche zur Versorgung beitragen und damit auf die kantonalen Listen aufgenommen werden können. Die Rechtfertigung für letzteres besteht in der Gleichbehandlung der Spitäler und der Vermeidung von Wettbewerbsverzerrungen. Mit diesem Vorgehen wird die gesamte Bedarfskapazität demselben Finanzierungsregime unterstellt. Die in der Variante von Absatz 2 festgehaltene Regelungsmöglichkeit sieht von einer festen Aufteilung der von den Krankenversicherern resp. den Wohnkantonen zu tragenden Anteils an der Vergütung der Leistungserbringer gänzlich ab und legt lediglich fest, dass die Versicherer höchstens die Hälfte zu übernehmen haben.

Durch die vorgeschlagene Streichung des Begriffes "allgemeine Abteilung" ent- fällt ferner eine Diff-erenzierung nach dem Aufenthaltsort der Versicherten. Im Nachgang der erwähnten EVG-Urteile wird somit dieses System auch für die in- nerkantonale Hospitalisation festgesetzt. Zukünftig soll sowohl die Kosten- übernahme durch die Krankenversicherer wie diejenige der öffentlichen Hand da- von abhängen, ob der Leistungserbringer für die Behandlung geeignet und zuge- lassen ist.

Artikel 49 Absatz 4

Auch an dieser Stelle schlagen wir vor, den Begriff „allgemeine Abteilung" zu streichen. Zudem ist festzuhalten, dass wegen des in sich geschlossenen Ver- sicherungssystems die Leistungen der Spitäler nach diesem Gesetz mit den Ver- gütungen nach den Absätzen 1 und 1bis vollständig abgegolten sind. Weiterge- hende Rechnungen wie zusätzliche Honorare für die ärztlichen Leistungen bei einem Aufenthalt in der Privatabteilung eines Spitals sind daher ausgeschlossen, soweit es sich um gesetzliche Leistungen handelt. Damit wird dem Prinzip des Tarifschutzes (Art. 44) im stationären Bereich Nachachtung verschafft. Selbstver- ständlich bleiben hier, wie auch beim Aufenthalt, zusätzliche, nicht dem KVG unterstellte Leistungen nach den Regeln des Privatversicherungsrechts ver- sicherbar.

Artikel 49 Absatz 5

Angesichts des Vorschlages, die teilstationäre Behandlung dem stationären Bereich zuzuordnen, wird hier der Begriff "teilstationär" gestrichen.

Artikel 49 Absatz 6

Im Sinne der Förderung des Wettbewerbsgedankens sollen die Spitäler vermehrt marktgerecht arbeiten. Wir -schlagen deshalb eine Bestimmung -vor, welche fest- hält, dass die Spitäler über die nbtwendigen finanziellen Führungsinstrumente verfügen müssen. Im _geltenden Artikel 49 Absatz 6 KVG sind Kostenstellen- rechnung und Leistungsstatistik als Instrumente zur Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen erwähnt. Die Bedeutung des Absatzes ist jedoch je nach Sprache unterschiedlich. Während in der deutschen Fassung von "Kosten- stellenrechnung" gesprochen wird, wird in der französischen Fassung· der Begriff "comptabilite analytique", in der italienischen "contabilita analitica" verwendet. Geht man von der Definition des in der französischen und italienischen Fassung verwendeten Begriffes aus, so ist damit die Betriebsabrechnung gemeint, welche die Kostenrechnung (Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung) sowie die Ermittlung des Betriebserfolges an sich umfasst. Die Ziele des Gesetzes können mit einer Kostenstellenrechnung allein unbestrittenermassen nicht erreicht werden. Mit Blick auf die französische und italienische Fassung sowie die sinnvolle Umsetzung der Ziele des Gesetzes ist es angezeigt, in der deutschen Fassung des Gesetzes den Begriff „Kostenstellenrechnung" durch ,,Kostenrechnung" zu ersetzen.

Übergangsbestimmungen

Die in Artikel 49 Absatz 1 vorgeschlagenen Tarifstrukturen können von den Tarifpartnern nicht schon mit Inkrafttreten der Gesetzesänderung erstellt werden. Wir schlagen deshalb vor, dem Bundesrat die Kompetenz zu erteilen, eine Ein- führungsfrist vorzusehen. Da die Grundlagen zur Kalkulation der Pauschalierungssysteme in verschiedenen Bereichen unterschiedlich entwickelt sind, soll die Einführung zudem gestaffelt erfolgen können. Ferner sind die bis anhin nicht in die Tarife einbezogenen Investitionen nach einheitlichen Methoden in die Tarifberechnung einzubeziehen, damit ein Mindestmass an Transparenz und Einheitlichkeit erreicht werden kann. Die Festsetzung dieser Methode soll dem Bundesrat überlassen werden.

Es ist davon auszugehen, dass die Kantone zur Zeit für mehr als die Hälfte der anrechenbaren Betriebskosten aufkommmen. Zusammen mit dem Einbezug der Investitionskosten in die Vergütung der Leistungen führt dies zu einer Mehrbelastung der Krankenversicherung. Andererseits führt die Ausdehnung der Finanzierungsregelung auf den teilstationären Bereich und die Ausweitung der Beitragspflicht an die Behandlung von halbprivat„ und privatversicherten Patienten resp. Patientinnen zu einer finanziellen Mehrbelastung der Kantone. Die strikte Trennung zwischen Grund- und Zusatzversicherung führt zu einer finan- ziellen Lastenverschiebung.

Zur Verhinderung abrupter Wirkungen werden die Finanzierungsanteile stufen- weise angepasst, bis der in Artikel 49 Absatz 2 festgehaltene in der Regel je hälftige Anteil an der Vergütung der Leistungen erreicht ist. In den ersten ca. fünf Jahren nach Einführung der neuen Regelung wird der Anteil der Kranken- versicherung an der Vergütung so lange um je einen Prozentpunkt angehoben, bis er die festgelegten 50 Prozent beträgt. Im Fall der Variante zu Artikel 49 Absatz 2 fällt diese Überlegung dahin, da die Tarifpartner prospektiv vereinbaren, welcher prozentual definierte Anteil an den Ve~gütungen von ihnen getragen wird.

4 Finanzielle und personelle Auswirkungen

41 Finanzielle Auswirkungen für Krankenversicherung und Kantone

Eine gewisse Entlastung der Krankenversicherung ergibt sich aus der Festschrei- bung der Finanzierungspflicht der Kantone für alle Spitalbehandlungen sowie aus der Beteiligung der Kantone an den Kosten des teilstationären Bereichs; eine fi- nanzielle Mehrbelastung der Krankenversicherung resultiert aus der hälftigen Übernahme der Investitionskosten. Einzubeziehen ist die Tatsache, dass der Anteil der von der Krankenversicherung gedeckten anrechenbareri Betriebskosten in der Mehrzahl der Kantone heute weniger als 50 Prozent be- trägt. Zudem ist anzunehmen, dass die Trennung von Grund- und Zusatzversicherung noch nicht vollständig vollzogen ist und dass die Zusatzversicherung noch Kosten deckt, welche nach neuem Recht von der . Grundversicherung zu tragen sind.

Statistische Datengrundlagen zur exakten Berechnung der durch die vorge- schlagene Gesetzesänderung bewirkten finanziellen Lastenverschiebungen fehlen und werden in absehbarer Zukunft nicht erhoben. Damit trotz.dem gewisse Anhaltspunkte zu den zu erwartenden Wirkungen vorliegen, wurden von verschiedenen Seiten Schätzungen erstellt. Diese gehen einerseits von unter-

schiedlichen Annahmen über das Volumen der Investitionen und über die Be- deutung des teilstationären Sektors sowie über den durch die Kranken- versicherung resp. die Kantone gedeckten Grad der Betriebskosten der Spitäler aus. Andererseits beruhen sie auf verschiedenen methodischen Ansätzen. Die Ergebnisse der Schätzungen bzw. Hochrechnungen unterscheiden sich graduell, was vor allem auf die Unschärfe der Daten, auf denen die Schätzungen beruhen, zurückzuführen ist. Die verschiedenen Schätzungen sind als Aussagen über die Grössenordnung der zu erwartenden finanziellen Verschiebungen zu betrachten.

Aufgrund des in den Unterlagen enthaltenen Zahlenmaterials ist zu erwarten,

- dass die je hälftige Finanzierung der Investitionskosten durch die Kantone und die Krankenversicherung eine Mehrbelastung der Krankenversicherung von etwa 350 bis 450 Millionen Franken bewirken dürfte, was einer entsprechenden Entlastung der Kantone entspricht¹ 4;

- dass die Kantone wegen der hälftigen Vergütung der teilstationären Behand- lungen zusätzlich mit ca. 230 Millionen Franken belastet werden dürften;

- dass die Subventionierung der inner- und ausserkantonalen Zusatzversicherten für die Kantone Mehrkosten von mindestens 760 Millionen bis nahezu 1 Milliarde Franken bewirken dürfte. Da angenommen werden muss, dass die Trennung von Grund- und Zusatzversicherung nicht vollständig vollzogen ist, bedeutet die genannte Mehrbelastung der Kantone eine weit geringere Minder- belastung ~er Grundversicherung;

- dass gesamthaft in einer statischen Betrachtung von einer Mehrbelastung der Krankenversicherung von etwas über 200 Millionen Franken auszugehen ist und dass für die Kantone eine Mehrbelastung von rund 700 Millionen Franken resultieren könnte. Entlastet wird die Zusatzversicherung.

Die Kantone kommen zur Zeit für mehr als die Hälfte der anrechenbaren Betriebskosten auf. Aus sozialpolitischen Gründen. können sie auch künftig einen höheren als hälftigen Anteil an der Vergütung übernehmen. Der durchschnittliche Kostendeckungsgrad durch die Krankenversicherung beträgt heute ca. 46 Prozent. Unterstellt man diesen Kostendeckungsgrad, ergäbe sich daraus in einer rein statischen Betrachtungsweise eine Entlastung der Kantone um rund

400 Millionen Franken. In der Realität wird sich jedoch wegen der stufenweise

erfolgenden Anpassung und der Möglichkeit der Kantone, mehr als die Hälfte der Vergütung zu übernehmen, keine Mehrbelastung der Krankenversicherung im genannten Ausmass ergeben. Zudem ist in Betracht zu ziehen, dass die in der Teilrevision vorgeschlagenen Regelungen die Anreize zur Kosteneindämmung stärken werden; auch ist zu erwarten, dass sich die aufgrund der Spitalplanung eingeleiteten Redimensionierungseffekte zunehmend auswirken werden. Die Mehrbelastung der Krankenversicherung aus dem grundsätzlich hälftigen Anteil an der Vergütung der Leistungen wird sich somit nur graduell und nicht im oben genannten Ausmass realisieren. In bezug auf die oben erwähnte Mehrbelastung

14 Das Bundesamt für Statistik geht in der Publikation "Kosten des Gesundheitswesens 1996" von öffentlichen Investitionen von 750 Millionen Franken in Spitälern und psychiatrischen Kliniken aus; auf der Grundlage von Schätzungen des Groupement romand de services en sante publique ergibt die Hochrechnung auf die ganze Schweiz Investitionen von knapp 1 Milliarde Franken.

der Kantone ist davon auszugehen, dass ein Gerichtsentscheid betreffend die innerkantonalen Zusatzversicherten die entsprechende Belastung ebenfalls auslösen würde. Im Falle von fehlenden Korrekturmassnahmen würde ein solcher Entscheid drastischere Effekte auslösen, als es durch die Teilrevision erfolgt. Diese enthält neben der kosteneindämmenden Gestaltung der Anreize immerhin auch Massnahmen, welche die Kantone entlasten.

42 Personelle Auswirkungen für den Bund

Da dem Bund keine neuartigen Aufgaben übertragen werden, dürfte der personelle Mehraufwand im Rahmen der bereits mit der Vorlage vom 9. März

1998 beantragten Kapazitäten aufgefangen werden können.

5 Legislaturplanung

Die Vorlage über die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversiche- rung ist in der Legislaturplanung 1995 - 1999 nicht angekündigt.

6 Verhältnis zum Finanzausgleich zwischen Bund und

Kantonen

Mit dem neuen Finanzausgleich sollen Aufgaben, Kompetenzen und Finanzströ- me zwischen Bund und Kantonen entflochten und die Verantwortlichkeiten der beiden Staatsebenen geklärt werden. Im Rahmen der Arbeiten zu einer Neuord- nung des Finanzausgleichs zwischen Bund und Kantonen wird auch im Bereich der Sozialversicherung eine Aufgabenentflechtung geprüft. Die Spitalfinanzierung ist nicht direkt betroffen. Geprüft wird die rechtliche Verankerung einer gesamt- schweizerischen Planung und Aufgabenteilung im Bereich der Spitzenmedizin, was allenfalls Auswirkungen auf die Finanzierung der spitzenmedizinischen Lei- stungen haben kann. Im Schlussbericht der Projektgruppe 4 (Sozialversicherungen und Sozialpolitik) wird im wesentlichen die Schaffung einer rechtsetzenden, interkantonalen Vereinbarung vorgeschlagen. Die Vergütung der Leistungen soll durch Fallpauschalen erfolgen, was dem im Rahmen der Teilrevision enthaltenen Vorschlag entspricht. Indirekt besteht jedoch ein Zusammenhang deswegen, weil sowohl der neue Fi- nanzausgleich als auch die Teilrevision der Krankenversicherung die Ver- schiebung von finanziellen Lasten zwischen dem Bund und den Kantonen auslösen.

7 Rechtliche Grundlage

71 Verfassungsmässigkeit

Die Vorlage stützt sich auf Artikel 34bis Bundesverfassung.

72 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung notwendigen Regelungs- kompetenzen (Erlass der Vollzugsbestimmungen) werden dem Bundesrat in Arti- kel 96 delegiert. Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, in folgenden Bereichen Bestimmungen zu erlassen:

Wahl und Kostenübernahme (Art. 41 Abs. 3) Tarifverträge mit Spitälern (Art. 49 Abs. 1 und 6) Übergangsbestimmungen

Anhang

Hochrechnung der finanziellen Auswirkungen des Vorschlags zur Spitalfinanzierung aufgrund von Daten aus acht Kantonen

Auswirkungen für die Auswirkungen für die Kantone Grundversicherung

Mehrkosten pro Versicherten + 92 Franken + 111 Franken

- ohne Kostenbeteiligung der Kantone am teilstationären Sektor + 124 Franken + 79 Franken

Mehrkosten für 7.1 Mio. Versicherte + 653.2 Mio. Franken + 788.1 Mio Franken (ständige Wohnbevölkerung Ende 1997)

- ohne Kostenbeteiligung der Kantone am teilstationären Sektor + 880.4 Mio. Franken + 560.9 Mio. Franken

Hochrechnung auf der Grundlage einer Schätzung des Groupement romand des systemes de la sante publique für acht Kantone vom Oktober 1998 (Zahlen des Jahrs 1996). Die Abweichungen zu den unter Ziff. 41 genannten Zahlen sind einerseits auf die unterschiedlichen den Schätzungen zu- grundeliegenden Hypothesen und Datenquellen zurückzuführen. Andererseits implizieren die in der Tabelle oben aufgeführten Zahlen die Annahme, alle Effekte der Revision träten im selben Zeitpunkt ein.

Kosten und Finanzierung der Spitäler (Grundversicherung)

Jahr Haus- Sozialversicherungen Staat Ausland Total halte Kr.an- Unfall- AHV- Militär- Total Bund Kantone Ge- Total ken- vers. IV vers. mein- kassen UVG den

Mio.Fr. 1991 1 '188 5'271 420 156 30 5'876 1 3'888 387 4'276 693 12'033 1992 947 5'894 490 175 28 6'587 1 3'911 446 4'357 715 12'606 1993 576 6'835 510 210 29 7'583 0 3'768 357 4'126 565 12'850 1994 902 6'825 483 220 23 7'551 0 3'812 301 4'113 611 13'177 1995 666 7'319 485 232 22 8'058 0 3'690 290 3'980 658 13'361 1996 169 8'142 485 237 20 8'884 0 3'884 356 4'240 635 13'928

in% 1991 9.9 43.8 3.5 1.3 0.2 48.8 0.0 32.3 3.2 35.5 5.8 100.0 1992 7.5 46.8 3.9 1.4 0.2 52.2 0.0 31.0 3.5 34.6 5.7 100.0 1993 4.5 53.2 4.0 1.6 0.2 59.0 0.0 29.3 2.8 32.1 4.4 100.0 1994 6.8 51.8 3.7 1.7 0.2 57.3 0.0 28.9 2.3 31.2 4.6 100.0 1995 5.0 54.8 3.6 1.7 0.2 60.3 0.0 27.6 2.2 29.8 4.9 100.0 1996 1.2 58.5 3.5 1.7 0.1 63.8 0.0 27.9 2.6 30.4 4.6 100.0 uuelle: t::it-:S 1998: uer Eintluss des neuen KVC:i aut d1e t-inanzierun g des üesundhe1tswesens

3.3.1999

Kosten der Betriebe zur stationären Versorgung (ohne Institutionen für Behinderte}

18000 - - . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , c C 17000 - ... - - ...... - - - .. - .. ·- - - -- - - ... - - - ..... - .... - ... - ... - ,,. - . ... - - - - - .;. ;,.

~ ~ 16000 .Q ~ 15000 ·- 1,. ~ u.. 14000 - ......... - - .. -- -- - . ., -- · ...... ..; :00 - · - - .. . -: .- - . . . . . - -- - - . .. - - - .. -- - - - - - - ~ ~ - - - - - - .. -

13000 +-----+-'-----;-----+----~ 1 2 3 4 5 Jahr

Quelle: Kosten des Gesundheitswesens 1995, BFS, 1997

Jahr Millionen Franken 1991 15000,1 1992 15884,4 1993 16307,0 1994 16788,8 1995 17026,0

Öffentliche Subventionen an Spitäler Private Trägerschaft 21%

Öffentliche Betriebe 79%

Quelle: Auskunft H+ über das Konto 69, 1998.

Subventionen Subventionen an öffentliche Betriebe 911'744'162,66 Franken Private Betriebe mit Subventionen seitens der - öffentlichen Hand 242'182'182,35 Franken Gesamttotal 1 '153'926'345,01 Franken

Defizitdeckung Defizitdeckung bei öffentlichen Betrieben 2'027'546'614,84 Franken Defizitdeckung bei privaten Betrieben seitens der öffentlichen Hand 314'576'747,00 Franken Gesamttotal 2'341 '123'361,80 Franken

Kosten pro Pflegetag 1987-96

800 --r--~-~-......,..-.,----=--~:-""""""-~~--==:=:::::::_.

700 --- - ----------- -- -----~--~--J•~---- - · ~ 500 'E 400 ...__--,-- _...._-. ·· - - - - - - -·-· - - - - - -- - - • " ·" - " -.. · - - - - -- - - - - - -.- - - - • - - f! 300 -- ------ -----~ --~---~~-~-~-- ------- -- ---- -~~ -~- -~~--- LL 200 ----- - -·---·----------- ----- -·---- -------------- ----~ 100 - - - ,,.. - - -·- - - - - - - - - - ... - - - - - - - - ·- - - - - - - - ·- - - - -·- - - - - - - - - - - - ... ~

0 -------------------------- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jahr

Quelle: Administrative Statistik 1996, H+ 1997, S. 46.

Jahr Franken 1987 407.-- 1988 438.-- 1989 477.-- 1990 541.-- 1991 608.-- 1992 653.-- 1993 689.-- 1994 716.-- 1995 751.-- 1996 791.--

Pflegetage öffentliche Spitäler/Privatkliniken Privatkliniken 12%

88% öffentlich bzw. öffent- lich subv.

Quelle: Daten 1997, Schweizerische Vereinigung der Privatkliniken (SVPK)/H+, 1998, S. 11.

Pflegetage in: - Privatkliniken 2'834'762 - öffentlichen bzw. öffentlich subventionierten Spitälern 19'566'560

Versicherte nach Versichertenklassen nicht zu- Privat- versicherte ordnungsbar 4% 10% Halbprivat- versicherte 19%

Allgemein- versicherte 67%

Quelle: Statistik über die Krankenversicherung 1996, BSV 1997, S. 37.

Versicherte nach Versicherungsklassen absolut: Allgemein 4'849'559 Halbprivat 1 '351 '344 Privat 723 '894 nicht zuzuordnen 269'957 Gesamttotal 71 1941754

Projet pour Ja procedure de consultation

Loi federale sur l'assurance-maladie (LAMal)

Modification du ...

L 'Assemblee federale de Ja Confederation suisse,

vu le message du Conseil federal du 1,

arrete:

La loi federale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie² est modifiee com- me suit:

Art. 23 Statistiques

1 Le Conseil federal regle l'etablissement, l'analyse et la publication des statis-

tiques que requiert l'application de la presente loi, ainsi que l'acces aux don- nees recoltees et leur utilisation. Ce faisant, il veille au respect de la protection de la personnalite.

2Les assureurs, les fournisseurs de prestations ainsi que les autorites federa- les et cantonales participent a l'etablissement des statistiques. Le Conseil federal peut etendre cette obligation a d'autres personnes ou organisations, apres les avoir consultees.

1FF 1999 ... 2 RS 832.10

3.3.1999

3Les cantons peuvent utiliser les donnees statistiques recoltees pour la planification hospitaliere d 1apres l 1 art. 39, al. 1, let. d, et pour la planification des institutions de soins semi-hospitaliers d 1apres l 1 art. 39, al. 4, let. a. La Confederation et les cantons peuvent utiliser ces donnees dans d'autres buts, dans la mesure ou cela est necessaire pour atteindre les objectifs fixes dans la presente loi.

Art. 25, al. 2, /et. e et f

2Ces prestations comprennent:

e. le sejour dans un höpital; f. le sejour dans une institution de soins semi-hospitaliers;

Art. 35, al. 2, /et. i

2Ces fournisseurs de prestations sont:

i. les institutions de soins semi-hospitaliers;

Art. 39, al. 1, /et. d et e, et 2, 3, 4 (nouveau)

1 Les etablissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hos-

pitalier de maladies aigues ou a l execution, en milieu hospitalier, de mesures

medicales de readaptation (höpitaux) sont admis s'ils:

d. correspondent a la planification etablie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers; e. figurent sur la liste cantonale fixant les categories d I höpitaux.

2La planification des soins hospitaliers au sens de l'al. 1, let. d, porte sur la couverture des besoins de toutes les personnes tenues de s 1 assurer (art. 3) et prend en consideration les flux de patients entre les cantons. Elle doit inclure de maniere adequate les organismes prives.

3 La liste au sens de l'al. 1, let. e, comprend l'ensemble des höpitaux du canton

qui sont necessaires a la couverture des besoins et qui disposent d'un mandat de prestations; elle peut egalement comprendre des höpitaux situes dans d'autres cantons, et faisant l'objet d'un accord entre le canton et un ou plusieurs autres cantons, ou entre le canton et l'höpital concerne.

4 Les conditions fixees a l'al. 1 et. les exigences concernant la planification

selon l'al. 2 et l'etablissement de la liste selon l'al. 3 s'appliquent par analogie: a. aux e~ablissements, aux institutions et a leurs äivisions qui prodiguent des soins semi-hospitaliers (institutions de soins semi-hospitaliers); b. aux etablissements, aux institutions et a leurs divisions qui prodiguent des soins, une assistance medicale ainsi que des mesures de readaptation a des patients pour une longue duree (etablissements medico-sociaux).

Art. 41, al. 1 a 3

1 L'assure a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes a

traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l'assureur prend en char- ge les coüts jusqu'a concurrence du tarif applicable au lieu de residence ou de travail de l'assure ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coüts jusqu'a concurrence du tarif ap- plicable dans les höpitaux ou les institutions de soins semi-hospitaliers figu- rant sur la liste du canton Oll reside l'assure.

2 Si, pour des raisons medicales, l'assure recourt a un autre fournisseur de

prestations, l'assureur prend en charge les coüts d'apres le tarif applicable a cet autre fournisseur de prestations. Sont reputes raisons medicales le cas d'urgence et le cas Oll les prestations necessaires ne peuvent etre fournies: a. au lieu de residence ou de travail de l'assure ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire; b. dans un höpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers figurant sur la liste du canton Oll reside l'assure, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier.

3Si l'assure subit un traitement hospitalier ou semi-hospitalier pour des raisons medicales dans un höpital ou une institution de soins semi-hospitaliers situe hors du canton ou il reside, celui-ci rembourse la part due d'apres l'art. 49. Dans ce cas, l'art. 79 est applicable par analogie et confere un droit de recours au canton de residence. Le Conseil federal regle ·les details.

Art. 49 titre median, al. 1, 1bis (nouveau), 2 a 6 Conventions tarifaires avec les höpitaux et les institutions de soins semi- hospitaliers

1 Pour remunerer le traitement hospitalier, y compris le sejour a l'höpital (art. 39,

al. 1), ainsi que le traitement semi-hospitalier, y compris le sejour dans une institution de soins semi-hospitaliers (art. 39, al. 4, let. a), les parties a une con- vention conviennent de forfaits. Ces derniers se rapportent aux prestations et se fondent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les structures uniformes peuvent etre reparties par categories: elles font l'objet d'une convention entre les partenaires tarifaires. Si toutefois ces derniers ne peuvent pas s'entendre, elles sont fixees par le Conseil federal.

1 bisLes parties a une convention peuvent prevoir que des prestations particu-

lieres ne sont pas comprises dans le forfait, mais facturees separement.

2La remuneration visee aux al. 1 et 1bis est prise en charge pour moitie par l'assureur et pour moitie par le canton ou reside l'assure. Les cantons peuvent decider de prendre en charge une part plus importante. La part des frais de formation et de recherche n'est pas comprise dans la remuneration.

Variante: 2L'assureur et le canton ou reside l'assure prennent en charge la remuneration visee aux al. 1 et 1bis selon une clef de repartition dont ils conviennent de maniere prospective. L'assureur prend en charge au maximum la moitie de la remuneration.

3En cas d'hospitalisation, la remuneration s'effectue conformement au tarif applicable a l'höpital en vertu des al. 1 et 1bis, et 2, tant que le patient a besoin, selon l'indication medicale, d'un traitement et de soins ou d'une

readaptation medicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'article 50 est applicable.

4La remuneration au sens des al. 1 a 3 epuise toutes les pretentions de l'höpital ou de l'institution de soins semi-hospitaliers pour les prestations prevues par la presente loi.

5 Les partenaires tarifaires conviennent de la remuneration du traitement am-

bulatoire.

6Les höpitaux calculent leurs coOts d'exploitation et d'investissement et classent leurs prestations selon une methode uniforme; ils doivent disposer d'instruments financiers de gestion et tenir une comptabilite analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pieces. Le Conseil federal edicte les dispositions d'execution a cet effet.

Art. 51, a/. 1

1 Le canton peut, en tant qu'instrument de gestion des finances, fixer un mon-

tant global pour le financement des höpitaux ou des etablissements medico- sociaux. La repartition des coOts selon l'art. 49, al. 2, est reservee.

Dispositions transitoires

1 Le Conseil federal fixe la date a laquelle les forfaits vises a l'art. 49, al. 1, doivent se fonder sur des structures uniformes. L'introduction peut se faire par etapes. Le Conseil federal determine egalement la maniere dont sont inclus, dans le calcul du tarif, les investissements effectues avant l'entree en vigueur de la presente modification.

2 Des l'entree en vigueur de la presente modification, la part des assureurs a la remuneration visee a l'art. 49, al. 2, doit etre augmentee d'un point pour-cent au debut de chaque annee civile de sorte que, la cinquieme annee civile, la moitie de la remuneration soit atteinte.

III

1 La presente loi est sujette au referendum facultatif.

2 Elle entre en vigueur le 1er janvier 2001.

Revision partielle de la loi federale du 18 mars 1994 sur I' assurance- maladie

Financement des höpitaux

Rapport explicatif

8.3.1999

lntroduction La loi federale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)¹ contient entre autres deux principes. Elle s'en tient d 1 une part au financement de l 1assurance- maladie par des primes individuelles, a la participation des patients aux coOts et aux subsides des pouvoirs publics; pour rendre le systeme plus social, des reductions de primes sont accordees aux assures de condition economique modeste et un financement partiel des soins hospitaliers par les pouvoirs publics est prevu. La loi etablit d 1 autre part une stricte separation entre l'assurance obligatoire, qui constitue une assurance-maladie a caractere social, et les assurances complementaires, qui sont soumises aux regles du droit des assu- rances privees. La loi met donc en place un systeme d'assurance fondamentalement autonome. Le projet de revision vise a renforcer ce systeme et a lever certaines ambigu"ites qui perturbent son fonctionnement. La revision doit permettre d 1 appliquer strictement les.principes inscrits dans la loi. Mais il ne s'agit en aucun cas de remettre en cause le systeme. c•est la raison pour laquelle certaines alternatives n'ont pas ete prises en consideration, comme par exemple la proposition-de transformer les höpitaux subventionnes en entreprises independantes ou meme de les privatiser en attribuant les subventions cantonales directement aux assures qui satisfont a certains criteres, qui disposent par exemple de moyens financiers limites ou qui necessitent des soins dont les coOts sont eleves. Afin que la responsabilite des partenaires financiers soit clairement maintenue, nous proposons une definition precise de la repartition du financement entre les assureurs et les cantons. La planification des cantons doit en outre tenir compte de toutes les personnes soumises a cette loi, qu'elles aient contracte on non une assurance complementaire.

1 Partie generale

11 Historique

Dans le message du Conseil federal du 6 novembre 1991 2 relatif au projet de la nouvelle loi federale sur I' assurance-maladie (LAMal), le financemerit de l'assurance-maladie par des primes individuelles, la participation aux coGts de la part des patients et les subsides des pouvoirs publics ont ete maintenus. ·Pour les soins hospitaliers, on est parti implicitement du principe que l'assurance- maladie n•avait a prendre en charge qu'une partie des coGts, etant donne que les cantons, qui ont des obligations en matiere de soins hospitaliers, en prennent eux-aussi en charge une partie. A cöte d'autres dispositions comme la planification hospitaliere, une partie d 1 un ensemble de mesures qui avait deja fait l'objet d'une procedure de revision partielle (mesures immediates) le 20 mars 19873, mais qui avait ete rejetee lors de la votation populaire du 6 decembre 1987, a aussi ete introduite. Ces elements ont ensuite ete repris dans le contre- projet a !'initiative des caisses-maladie 4 (cf. rapport de la Commission du Conseil

81.044 Loi federale sur l'assurance-maladie, modification du 20 mars 1987; FF 19871971 ss, 979-980, 982-983 88.014 Initiative populaire pour une assurance-maladie financierement supportable (initiative des caisses-maladie)

des Etats sur un contre-projet au niveau legislatif5), car leur necessite n'avait jamais ete serieusement contestee. Ces mesures n'ont par ailleurs jamais ete fondamentalement remises en question dans le cadre de la revision de l'assurance-maladie entree en vigueur en 1996. Ainsi la repartition du financement des höpitaux existant dans la pratique a-t-elle ete reprise dans .la legislation formelle.

12 Objectifs politiques

En vertu de la repartition des competences prevue dans la constitution federale (cst.), le systeme de sante constitue une täche officielle des cantons (art. 3 cst. ~- Pour sa part, la Confederation assume finalement la responsabilite a que la population puisse s'assurer des conditions supportables contre les risques de maladie et d'accidents (art. 34bis cst.) et que, par consequent, l'assurance-maladie et l'assurance-accidents demeurent des assurances a caractere social (voir, sur l'ensemble de cette problematique, JMC 48 (1984)

492 ss).

II resulte des considerations qui precedent que, dans le domaine de la sante publique, les reglementations cantonales et federales ne sauraient exister independamment les unes des autres et doivent donc etre harmonisees. Dans le cas de l'assurance-maladie, la competence des cantons dans le domaine des soins hospitaliers a ete mise en relief par le fait que 50 % au maximum des coOts imputables sont a la charge de l'assurance-maladie dans les höpitaux publics ou beneficiant de subventions des pouvoirs publics (art. 49, al. 1, LAMal). De plus, il appartient aux cantons de planifier la couverture des besoins en soins hospitaliers ·et d'etablir une liste des höpitaux admis a pratiquer a la charge de l'assurance-maladie (art. 39, al. 1, LAMal). -

La repartition des charges servant au financement des höpitaux est socialement plus equitable lorsqu'une partie de ce financement repose sur l'impöt que lorsque la totalite du financement est assuree par les seules primes. Et ce n'est pas la l'unique caracteristique du systeme. En finan9ant une partie des charges d'exploitation liees aux investissements qu'ils ont effectues, les cantons ont aussi ete indirectement contraints de supporter les consequences de leurs investissements dans le secteur hospitalier. Ces mesures visent egalement a ce que l'obligation de planification et en particulier la coordination de la planification, du financement et du taux d'occupation des höpitaux soient effectues de maniere coherente par les cantons, l'objectif etant d'optimiser l'utilisation des ressources. La maitrise des coOts doit etre obtenue d'une part en evitant de creer ou de maintenir des capacites inutiles, et d'autre part en mettant a disposition les capacites effectivement necessaires de maniere coordonnee et en fonction des besoins, et en les utilisant en commun. C'est pourquoi un röle directeur est reconnu a l'Etat dans le domaine des traitements hospitaliers. De plus, des mesures relevant du droit des cartels devaient favoriser la concurrence dans le domaine tarifaire (art. 46, al. 3, LAMal). Cette combinaison de mesures, interventionnistes d'une part et encourageant la concurrence d'autre part, devait exercer une influence sur le secteur le plus onereux de la sante. Cet objectif,

5 Modification de la loi federale sur l'assurance-maladie, du 17 octobre 1988; FF 19881111262 ss, 1269-1272 6 RS 101

dans ses grandes lignes, n'a · pas fait l'objet de contestations, meme au Parlement.

13 Phase d'introduction

Lors de la premiere phase de mise en reuvre de la nouvelle loi, entree en vigueur le 1er janvier 1996, divers problemes d'application sont apparus. Des interpretations divergentes concernant la prise en charge des coüts en cas d'hospitalisation hors du canton de residence et l'etablissement de listes des a höpitaux fondees sur ces interpretations ont ete l'origine d'un grand nombre de recours adresses au Conseil federal (art. 53 LAMal). Ces recours ont conteste pour la plupart les listes d'höpitaux et d'etablissements medico-sociaux que les cantons ont edictees en se fondant sur la competence qui leur est attribuee a l'article 39 LAMal. Un nombre moins important de recours ont porte sur les tarifs des höpitaux, des etablissements medico-sociaux, des services d'aide et de a soins domicile (Spitex) et d'autres fournisseurs de prestations ambulatoires (medecins, sages-femmes).

Dans le domaine des tarifs hospitaliers, des divergences sont apparues surtout a propos du niveau de couverture des coüts dans les höpitaux publics ou a subventionnes par les pouvoirs publics. En continuant demander aux cantons de financer partiellement les coüts du domaine hospitalier, la LAMal a repris a implicitement la garantie de deficit de la LAMA, une disposition etrangere vrai dire au systeme mis en place par la nouvelle loi. On a pu constater que le degre de couverture des co0ts par l'assurance-maladie, dans la majorite des höpitaux publics et subventionnes par les pouvoirs publics, se situait entre 40 % et 50 %, dans quelques rares cas meme au-dessus de 50 %. II restait donc tres peu de marge de manceuvre pour augmenter les tarifs en se fondant sur le degre de couverture des co0ts. Le manque de transparence des coüts, qui a ete constate dans diverses procedures de recours, a empeche de determiner avec precision quels etaient les coüts imputables. C'est pourquoi le Conseil federal s'est montre reticent en matiere d'augmentation de tarifs.

Depuis l'entree en vigueur de la LAMal, il existait une divergence d'interpretation entre les cantons et les assureurs-maladie concernant les contributions aux hospitalisations hors du canton de residence sur indication medicale (art. 41, al. 3, LAMal). La controverse portait sur ce point: le canton devait-il verser sa contribution pour un traitement hors du canton de residence independamment du type de division dans laquelle le traitement avait lieu. Dans deux arrets de principe 7, le Tribunal federal des assurances (TFA) a conclu, au mois de decembre 1997, que l'obligation de contribution du canton en cas de sejour hospitalier hors du canton de residence existait independamment du type de division, dans les höpitaux publics ou subventionnes par les pouvoirs publics. II a en effet considere qu'en cas de sejour dans une division privee ou semi- privee, les coüts correspondant au tarif de la division commune de l'höpital concerne etaient remuneres comme si l'assure avait sejourne en division commune. Si l'höpital ne dispose pas d'une division commune, un tarif de reference sert de bareme. Comme la prise en charge des coüts par l'assurance- maladie obligatoire ne depend pas du sejour effectif de la personne assuree en division commune ou non, il n'y a pas de raison pour que le canton refuse sa

A TF 123 V 290 ss, 310 ss

contribution lorsque les circonstances sont identiques. Le TFA s'est foride sur le fait que les travaux preparatoires ne contenaient pas d'autres indications et que la notion de "division commune" n'etait pas evoquee dans l'article 41, alinea 3, LAMal. Mais il a surtout tenu compte de l'objectif poursuivi par cette disposition: la repartition des charges entre les cantons et le renforcement de la coordination intercantonale. Une compensation doit intervenir entre les (petits) cantons qui, pour des raisons de politique sanitaire, n'offrent pas certaines prestations hospitalieres, et les cantons qui disposent d'infrastructures hospitalieres developpees, cofinancees par les impöts des residents du canton. Le TFA a egalement arrete que cette disposition ne saurait s' appliquer aux höpitaux non- subventionnes. D'une part en effet, selon les dispositions expresses de la loi, le canton de residence n'a une obligation de compensation qu'en cas de sejour dans un höpital public ou subventionne par les pouvoirs publics. D'autre part, pour les höpitaux non-subventionnes, le tarif qui s'applique aux patients exterieurs au canton est en regle generale le meme que celui qui s'applique aux residents. Ainsi les couts imputes devraient corres·pondre au tarif de l'höpital concerne et la question de l'obligation de compensation ne se pose pas di.J tout. Le TFA ne s'est pas prononce sur ce point: les cantons doivent-ils aussi participer- aux couts des traitements rec;:us a l'interieur du canton par des personnes au benefice d'une assurance privee et semi-privee? Sur la base de la systematique de la LAMal, on peut partir de l'idee qu'une decision d'un tribunal y relative pourrait etre prise en faveur d'une obligation de subventionner les traitements intracantonaux des personnes au benefice d'une assurance privee ou semi-privee.

Les cantons et les assureurs-maladie ont conclu un accord sur le financement des traitements hospitaliers extracantonaux dispenses a des patients beneficiant d'une assurance privee ou semi-privee. L'accord est valable jusqu'au 31 decembre de l'an 2000 et peut etre prolonge d'une annee. Comme alternative a un autre reglement ponctuel, il s'agira de proposer, dans le cadre de cette -revision partielle, un reglement definitif qui apporte aussi une reponse a la question qui reste posee, concernant les assures au benefice d'une assurance privee ou semi-privee traites dans leur canton de residence.

14 Effets sur le plan de la politique sociale

Le caractere obligatoire de la nouvelle loi (art. 3 LAMal) et le catalogue des prestations obligatoires qui l'accompagne (art. 24 LAMal) garantissent a toutes les personnes domiciliees en Suisse l'acces a un large eventail de prestations medicales. En outre il n'est plus possible de limiter dans le temps les prestations en cas de traitement hospitalier. Tous les assures se voient ainsi garantir un acces egal, sans reserves, aux memes prestations. Les prestations supplementaires doivent etre assurees, sur une base volontaire et avec des consequences sur les primes, selon les regles du droit des assurances privees. Ce principe vaut a la fois pour les traitements ambulatoires, semi-hospitaliers et hospitaliers.

Les nouvelles dispositions ont notamment un effet sur le financement du secteur hospitalier. La part du financement par les menages prives a diminue en 1996 et celle des assureurs-maladie a augmente (voir le tableau "Coats et financements des höpitaux" en annexe). Une part importante de l'augmentation a ete liee a la prise en charge illimitee dans la duree des couts hospitaliers, qui constituait un

enjeu social important du projet de Ioi. La contribution des pouvoirs publics au financement des höpitaux s'est situee a peu pres au meme niveau que dans les a annees precedentes. Les pouvoirs publics ont eu tendance se decharger sur l'assurance-maladie (financee par des primes par tete). Ce qui s'est passe dans a le domaine des prestations complementaires l'AVS/AI et de l'aide sociale, qui sont des domaines entierement ou partiellement finances par l'impöt progressif sur le revenu, l'a mis en evidence. II y a lieu de noter egalement une baisse generale de la part des cantons au financernent des höpitaux depuis le debut des annees 90. Si ce retrait graduel du financement des höpitaux de la part des cantons devait encore s'accentuer, cela risquerait de provoquer des effets de redistribution inquietants pour la politique sociale, en particulier lorsque certains cantons envisagent de transformer leurs höpitaux en societes anonymes.

15 Problemes generaux d'application

En ce qui concerne les fondements et les motifs favorables a une revision partielle de la loi sur l'assurance-maladie dans le domaine du financement des 'höpitaux, nous pouvons renvoyer au message · du Conseil federal du 21 septembre 1998 8, qui a pour themes la fixation des subsides federaux dans l'assurance-maladie et une revision partielle de la LAMal. Nous soulignons cependant a nouveau que le but de la revision partielle proposee n'est pas de modifier en profondeur les mecanismes essentiels de la loi. Une telle mutation serait prematuree, puisque les nouveaux mecanismes n'ont pas encore pu dev~lopper tous leurs effets vu le peu de temps qui s'est ecoule depuis l'entree en vigueur de la loi. Cette revision partielle veut plutöt introduire des modifications qui devraient permettre aux differents elements du systeme de fonctionner sans grandes difficultes. C'est dans ce but que des imprecisions devraient etre clarifiees et des ameliorations du fonctionnement des mecanismes existants envisagees. Les incitations doivent en particulier viser plus specifiquement le but de la ma'ftrise des coOts. Cela implique un abandon du principe de la couverture globale des coOts des höpitaux contenu implicitement dans la loi. Ce principe doit etre remplace par celui du financement des prestations. Le theme du financement des höpitaux et de la ma'itrise des coOts a donne lieu a de nombreuses interventions parlementaires. Dans ses reponses, le Conseil federal a toujours maintenu qu'il fallait attendre que la LAMal produise ses effets avant d'envisager de modifier fondamentalement le systeme en supprimant par exemple toutes les subventions aux höpitaux.

Le fait que les incitations economiques visent toujours plus precisement a maTtriser les coOts implique en outre que des criteres de gestion d'entreprise toujours plus rigoureux soient appliques dans les höpitaux. Cela signifie d'un cöte davantage de responsabilites pour les· decideurs, et de l'autre davantage de risques. Conformement aux preceptes d'une saine gestion, les structures qui ne sont pas adaptees aux objectifs doivent etre demantelees. On peut mentionner ici a titre d'exemple les modes de financement differents des investissements (finances par les cantons) d'un cöte et des charges d'exploitation (financement dual) de l'autre : les investissements ne sont jamais independants du fonctionnement, ils ont toujours une incidence sur les charges d'exploitation (offre de prestations, amortissements). De plus l'apparition de nouvelles formes de financement, le leasing en particulier, a rendu plus floue · 1a separation entre

8 FF 1999 (pas encore publie)

investissements et charges d'exploitation. Cela justifie l'adoption d'une vision globale et signifie que les memes regles de financement doivent s'appliquer aux charges d'exploitation et aux investissements. II faut aussi encourager l'introduction d'outils de gestion permettant aux responsables des höpitaux d'appliquer autant que possible les criteres appliques dans le monde des entreprises.

Le groupe de travail interdepartemental "Perspectives de financement des assurances sociales" (IDA FiSo 2), mandate par le Conseil federal pour etudier dans quelle mesure il fallait augmenter ou reduire les prestations des assurances sociales, a egalement inclu, dans le domaine de l'assurance-maladie, l'examen du financement des höpitaux. En ce qui concerne l'assurance-maladie en general, ce groupe de travail est parvenu a la conclusion que les mesures actuellement appliquees, ou compatibles avec le systeme actuel, pourraient entraTner un ralentissement de l'augmentation des coüts de la sante de l'ordre de 0,4 a 0,8 % de point de TVA. II a par ailleurs ete precise a cette occasion que des mesures plus strictes porteraient atteinte au systeme actuel et qu'elles rendraient indispensable une revision en profondeur de celui-ci. En se referant a la planification hospitaliere de plusieurs cantons et aux avis de differents acteurs de la sante publique, le rapport IDA FiSo 2 a estime qu'une reductiön de moitie des capacites excedentaires permettrait de realiser des economies correspondant a 5 % du total des depenses de l'assurance-maladie. Cela representerait environ 930 millions de francs (pour un budget 1998 de 18,6 milliards de francs).

2 Grandes lignes du projet

L'entree en vigueur de la LAMal n'a pas stoppe l'augmentation des coüts de l'assurance de base. On constate toutefois un ralentissement apres l'annee de transition 1996 :

Annee Evolution des coüts de l'assurance de base 1996 + 10.2 % 1997 +5.5 % 1998 +4.9% 1999 +3,7 % Source: - pour 1996, 1997 : Office federal des assurances sociales, Statistique de 1 'assurance-maladie, - pour 1998, 1999 : les projections moyennes des assureurs-maladie pour le calcul des primes de 1998 et 1999

II faut souligner que les coüts du secteur hospitalier representent environ 30 % des coüts de l'assurance-maladie (assurance de base). Les coüts des soins hospitaliers sont, de plus, largement supportes par les cantons. Ceux-ci ne subventionnent pas seulement la moitie au moins des frais d'exploitation des divisions communes des höpitaux publics ou subventionnes par les pouvoirs publics, mais ils participent egalement a leurs investissements ainsi qu'aux frais de form ation et de recherche. L'article 49 dans sa version actuelle reflete cette situation. Les journees d'hospitalisation sont beaucoup plus nombreuses dans

les höpitaux publics et les höpitaux subventionnes par les pouvoirs publics que dans les höpitaux non-subventionnes.

Annexe: tableaux et graphiques representant l'evolution et le financement des co0ts hospitaliers

Dans le domaine de l'assurance complementaire toutefois, les höpitaux ne rec;:oivent aucune subvention. C'est pourquoi les tarifs des sejours dans les divisions privees et semi-privees devraient couvrir les co0ts. II y a lieu d'indiquer ici que les tarifs tels qu'ils se presentent aujourd'hui se referent au sejour dans teile ou teile division. II en resulte en regle generale que, outre un forfait partiel de sejour et de soins, toutes les prestations sont facturees separement et que, en particulier, des supplements sont factures pour les prestations medicales. Malgre l'introduction d'une obligation generale de s'assurer, on constate que tant les regles de tarification prevues par la loi que les subventions des pouvoirs publics ont continue a s'appliquer aux seuls sejours en division commune.

On a egalement constate que, malgre les efforts entrepris en vue de ma,triser les co0ts, de nombreuses mesures realisables en principe n'ont pas ete prises ou pas avec suffisamment de determination. C'est ainsi par exemple que les modeles de forfaits par cas restent l'exception dans le domaine des tarifs hospitaliers. II en va de meme pour les budgets globaux. La planification hospitaliere, quant a eile, a ete realisee dans les delais par les cantons Gusqu'a la fin de l'annee 1997, selon l'art. 2, al. 2, de l'ordonnance du 12 avril 1995 concernant l'entree en vigueur et l'introduction de la loi federale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie~. Et les decisions rendues pour repondre aux recours deposes ont permis de resoudre la plupart des problemes qui se posaient dans ce domaine. Mais, afin de favoriser l'application de la loi et des principes sur lesquels eile repose, ce projet de revision vise aujourd'hui d'une part a renforcer l'impact positif sur les co0ts du systeme de financement prevu dans le domaine hospitalier, et d'autre part a promouvoir l'introduction d'une assurance-maladie sociale autonome sans modifier fondamentalement le systeme de financement des höpitaux. Cette proposition fait ainsi partie integrante de l'ensemble de la revision partielle prevue pour tes annees 2000 et 2001.

21 Prestations

L'assurance-maladie obligatoire des soins couvre, dans le domaine hospitalier, le traitement medical et le sejour en division commune (art. 49, al. 1, LAMal). On a introduit la notion de "division commune" dans la loi afin de definir l'etendue des prestations de ta LAMal. L'arret du TFA evoque au point 13 a confirme ce point de vue pou'r le nouveau droit egalement. Ainsi une notion utilisee dans l'ancien droit pour caracteriser un produit d'assurance a ete reprise dans le nouveau droit. Or, d'apres les explications donnees ci-dessus, cette notion n'est pas appropriee pour decrire les prestations de la LAMal. C'est pourquoi nous proposons de la supprimer et de declarer que les sejours a l'höpital font partie du catalogue des prestations de la loi.

9 RS 832.101

22 Fournisseurs de prestations

La loi a introduit la planification hospitaliere en tant que täche devolue aux cantons. La repartition des täches decrite au point 12 reste donc en vigueur. Selon l'article 39 LAMal, la prise en campte dans la planification hospitaliere et .l'inscription sur .les listes des höpitaux sont des conditions prealables a l'admission en tant que fournisseur de prestations, qui permet une prise en charge des prestations par l'assurance-maladie sociale. Selon un avis confirme par le Tribunal federal des assurances, pour que les coOts soient pris en charge, il importe peu que le traitement hospitalier ait lieu en division commune, en division privee ou en division semi-privee. La planification des besoins doit par consequent tenir compte de toutes les capacites hospitalieres et une differenciation par divisions n'est pas pertinente. Cela renforce ainsi un instrument de moderation des coOts prevu dans la LAMal. C'est la raison pour laquelle nous proposons d'etablir explicitement que la planffication hospitaliere et donc la liste des höpitaux doivent englober toutes les prestations a fournir selon la LAMal. De plus, en raison de l'affectation du traitement semi-hospitalier au domaine hospitalier (voir l'art. 49, al. 1 ci-dessous), l'obligation de planification doit s'etendre aux etablissements qui prodiguent des soins semi-hospitaliers.

23 Choix et prise en charge des coOts

L'introduction de la planification hospitaliere a eu des effets sur le choix des fournisseurs de prestations, car la question de savoir quels höpitaux peuvent etre choisis par les assures fait l'objet d'interpretations divergentes de la part des cantons et des assureurs. Le Tribunal federal des assurances n'a pas encore eu l'occasion de s'exprimer sur la question de l'obligation de prise en charge. Par souci de clarte, nous proposons de completer l'alinea 1 de l'article 41 et de preciser que les assures peuvent choisir librement leur höpital parmi ceux qui figurent sur la liste de leur canton de residence.

24 Tarifs

Ce projet de revision est centre sur le domaine tarifaire, l'accent etant mis sur la concurrence. Les normes introduites par l'article 46, alinea 3, LAMal, qui visent a empecher tout comportement des fournisseurs de prestations interdit par le droit des cartels, le mettent en evidence. Un renforcement de cette idee de ·concurrence est donc l'un des objectifs vises. Le principe de la tarification forfaitaire doit certes etre maintenu. II y a lieu toutefois de renforcer la tendance a un financement lie aux prestations afin de renoncer ainsi au subventionnement par etablissement, habituellement pratique jusqu'ici. II s'agit en outre d'inscrire explicitement dans la loi la participation financiere dei;, cantons.

La suppression proposee de la notion de 11 division commune" rend de plus superflue une differenciation en fonction du lieu du sejour des assures. Dans l'optique des arrets du TFA deja mentionnes, ce systeme sera donc egalement applicable a l'hospitalisation intracantonale. A l'avenir le seul element determinant pour la prise en charge des coOts aussi bien par les assureurs- maladie que par les pouvoirs publics sera que le fournisseur de prestations soit apte a traiter la maladie et qu'il soit reconnu.

3 Partie speciale:

Commentaires des differents articles Article 23, alinea 1

L'Office federal de la statistique collecte des donnees sur les etablissements hospitaliers a l'intention de l'OFAS, conformement a l'article 30-de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)10• Or, en vertu de l'article 14 de la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique federale11 , des donnees collectees a des fins stati~tiques ne peuvent etre utilisees a d'autres fins, a moins qu'une loi federale n'autorise expressement une autre utilisation. C'est donc pour se conformer a cette disposition que nous proposons une modification de l'article 23 LAMal.

Article 23, alinea 2 . Etant donne qu'avec la modification de la loi, il ne sera plus fait de distinction entre une prestation dispensee par un höpital public respectivement un höpital subventionne par les pouvoir publics ou par un höpital prive, la meme obligation de participer a l'etablissement des statistiques doit s'appliquer expressement a l'ensemble des fournisseurs de prestations.

Article 23, alinea 3

II s'est avere que les cantons avaient besoin des memes donnees dans le cadre de leur täche de planification hospitaliere, en particulier pour ce qui a trait aux etablissements prives. II serait donc souhaitable que les cantons puissent egalement les utiliser.

Article 25, alinea 2, lettre e

Au point 21, nous avons deja indique que la notion de « division commune » devait etre supprimee. Cela ne signifie absolument pas que le sejour hospitalier doit etre pris en charge independamment des frais qu'il occasionne. Campte tenu des conditions generales de la prise en charge selon l'article 32 (prestations efficaces, appropriees et economiques) et du caractere economique des prestations exige par l'article 56, il, est clair que la prise en charge des frais de sejour doit se limiter a ce qui est necessaire au traitement selon le but poursuivi. Les prestat1ons supplementaires, comme le sejour dans une chambre a un ou a deux lits independamment de l'etat de sante, demeurent exclues du domaine de la LAMal et continuent a faire l'objet d'une assurance complementaire, soumise au droit des assurances privees.

Article 25, alinea 2, lettre f

Les traitements semi-hospitaliers ne sont pas seulement prodigues dans les institutions de soins semi-hospitaliers, mais peuvent egalement etre effectues en höpital. Nous proposons de modifier le texte allemand dans ce sens.

IORS 832.102 11 RS 431.01

Article 35, alinea 2, lettre i

En reference a l'article 25 alinea 2 lettre f, la formulation allemande doit egalement etre modifiee a cet endroit.

Article 39, alinea 1, lettres d et e, et al. 2 et 3

II subsiste des incertitudes quant a l'ampleur de l'obligation de planification imposee aux cantons. L'intention etant d'appliquer la meme regle de financement (cf. ci-apres l'article 49 alinea 2) au traitement de tous les assures, nous proposons de mentionner explicitement, afin de clarifier la situation, que la planification doit s'etendre a toutes les personnes soumises a la LAMal. II ne sera donc plus permis de faire une distinction entre les assures selon leur couverture d'assurance, ce qui se passe souvent dans la pratique. Soulignons une fois encore qu'un canton ne peut planifier en fonction des besoins que s'il connait le flux des patients et peut coordonner ses capacites avec celles des cantons voisins.

La subdivision de la liste hospitaliere en categories sert a la description de l'offre des specialites medicales. La definition des täches qu'un höpital doit accomplir dans le cadre de la planification cantonale est definie notamment par le biais du mandaf de prestations. Le terme de mandat a ete souvent mal compris, comme s'il existait un lien imperatif entre l'existence d'un mandat et une obligation d'indemnisation. Ce n'etait pas le sens voulu, mis en evidence par la jurisprudence du Conseil federal 12• II y a lieu de comprendre plutöt qu'une palette de prestations est attribuee a un höpital par le biais d'un mandat de prestations, et que c'est en fonction de cela que l'höpital figure sur la liste des höpitaux. Ainsi compris, le. mandat de prestations ne peut en aucun cas constituer une obligation financiere pour le canton. Si, en vertu d'un rapprochement entre les articles 39 et 42, alinea 2, tant l'assurance-maladie que les cantons contribuent a remunerer les prestations fournies par les höpitaux admis, cette operation s'apparente de tres pres a la remuneration d'un mandat, d'un point de vue strictement financier. II n'est donc plus necessaire de completer la disposition. En effet, la question du financement global de l'höpital qui remplit son mandat ne se pose plus, si ce sont les prestations qui sont financees et non plus les etablissements.

Article 39, alinea 4

Pour mettre sur pied d'egalite le traitement semi-hospitalier et le traitement hospitalier (voir l'art. 49, al. 1), nous proposons d'etendre- l'obligation de planification aux institutions prodiguant des soins semi-hospitaliers (art. 35, al. 1, let. i). La reconnaissance de ces institutions et leur inscription sur la liste sera donc subordonnee a l'existence d'une planification hospitaliere. C'est le seul moyen, pour le canton participant au financement des prestations, d'assumer sa responsabilite en matiere de developpement et d'entretien de l'infrastructure, ainsi que ses fonctions de conduite et de coordination.

Cf. Decision du Conseil federal du 26 mars 1997, RAMA 4/1997, p. 220 ss

Article 41, alinea 1

Afin d'indiquer clairement que les assures ont le droit de choisir parmi tous les höpitaux inscrits sur la liste de leur canton de residence, nous proposons de completer l'alinea 1; Selon la premiere phrase de cet alinea, les assures ont le choix .entre les fournisseurs de prestations admis. Sont reputes admis les höpitaux et institutions de soins semi-hospitaliers figurant sur la liste du canton ou reside la personne assuree, ou sur la liste du canton ou le fournisseur de prestations est installe a titre permanent. La prise en charge par l'assurance maladie n'intervient toutefois - a l'exception des raisons medicales au sens de l'article 41, alinea 2 LAMal - qu'au tarif des höpitaux' et institutions qui prodiguent des soins semi-hospitaliers figurant sur la liste du canton ou reside la personne assuree. Si celle-ci recourt, sans raisons medicales, a un fournisseur de prestations qui ne figure pas sur la liste de son canton de residence, mais qui est admis comme fournisseur de prestations, elle beneficie d'une protection tarifaire : le fournisseur de prestations doit s'en tenir au tarif approuve ou fixe (art. 46, al. 4, art. 47, al. 2, LAMal). L'assurance-maladie ne prend donc en charge que la part des coOts qui correspond au tarif des höpitaux et des institutions de soins semi-hospitaliers figurant sur la liste du canton ou reside la personne assuree.

Article 41, alinea 2, lettre b

Nous en profitons par ailleurs pour clarifier le rapport entre les alineas 2 et 3 et proposons de retenir simplement que les assures ont le droit de choisir un autre fournisseur de prestations s'ils ne peuvent recourir, pour un traitement determine a ou en cas d'urgence, un fournisseur de prestations figurant sur la liste de leur canton de residence. II en resulte que l'assurance-maladie prend en charge les coOts de traitement hospitalier ou semi-hospitalier si le chöix se porte soit sur un fournisseur de prestations figurant sur la liste du canton de residence et apte a traiter la maladie, soit, pour des raisons medicales, sur un fournisseur de prestations qui ne figure pas sur la liste du canton de residence. Dans ce dernier cas egalement, et comme nous nous trouvons dans un systeme d'assurance autonome, seul un fournisseur de prestations admis selon les regles legales est autorise a facturer des prestations a la charge de l'assurance-maladie.

Article 41, alinea 3

Cette disposition, dans sa teneur actuelle, oblige le canton de residence a verser une contribution dans le cas ou un traitement approprie n'etait pas propose ou n'etait pas indique dans un höpital public ou subventionne par les pouvoirs publics. Les arrets du TFA que nous avons evoques ont clarifie la question de savoir dans quelle mesure l'obligation de contribution depend du lieu du sejour des assures. Nous proposons dans l'article 49 d'etendre la regle de financement a toutes les divisions des höpitaux et a tous les types d'höpitaux. Le renvoi a l'article 49 sert a harmoniser les articles 49 et 41. II doit donc etre desormais clairement expose que le canton de residence doit prendre en charge la part des coOts due en vertu de l'article 49 non seulement dans le canton, mais aussi hors du canton, independamment de l'inscription d'un höpital sur sa propre liste.

Article 49 titre ,

Comme nous proposons que les domaines hospitalier et semi-hospitalier fassent l'objet d'un meme regime de financement, le titre de l'article 49 doit etre adapte en consequence.

Article 49, alinea 1

La loi prevoit actuellement que le degre de couverture par l'assurance-maladie sociale des tarifs des höpitaux publics ou subventionnes par les pouvoirs publics pour les habitants du canton se monte a 50 % au maximum des couts d'exploitation imputables de la div1sion commune. La maniere de couvrir le solde ne fait l'objet d'aucune prescription. On part neanmoins du principe que, vu leurs obligations en matiere de soins hospitaliers, les cantons contribuent egalement au financement de l'exploitation de l'infrastructure hospitaliere qu'ils ont creee ou encouragee, et en particulier couvrent les deficits. II s'ensuit que les cantons financent des institutions plutöt que des prestations. Afin de corriger l'incitation (erronee) actuelle en faveur du financement par etablissement, il y a lieu, d'un point de vue economique, d'introduire largement le systeme du financement des prestations au moyen de forfaits par cas ou par division. Ce financement par sujet presente l'avantage que l'argent est amene la ou la prestation est fournie. L'indemnisation de la prestation medicale se fait d'apres le forfait classique par cas (DRG = Diagnosis Related Group) en fonction du diagnostic pose. Pour une prestation donnee (p. ex. operation de l'appendicite), la remuneration se fait sur la base d'un montant predefini. Par contre, il n'est pas possible de recourir aux forfaits par cas pour les affections polymorbides (et pour les patients de longue duree), car ces forfaits ne tiennent pas suffjsamment compte de l'evolution de la maladie, ni des moyens mis en reuvre pour chaque cas particulier, qui peut etre lie a un traitement medical donne. Dans ces cas-la, la differenciation s'obtient en recourant soit au systeme des forfaits par division soit, pour tenir compte des caracteristiques des patients, aux PMC (Patient Management Categories) qui, par exemple, tiennent compte de l'äge, du sexe, de la condition psychique, etc. Ce qui importe pour toutes ces formes de remuneration, c'est qu'elles reposent sur des systemes de classification unifies, afin de permettre des comparaisons a l'echelle nationale et une remuneration intercantonale simple. C'est pourquoi il est prevu d'introduire des structures uniformes a l'echelon national. Ces structures pourront faire l'objet de subdivisions par categories. Ce qui implique la possibilite de l'existence en parallele de systemes forfaitaires distincts (p. ex. forfait par cas, forfait journalier), pour des prestations differentes, egalement dans un domaine determine (p. ex. la gynecologie). II appartient en premier lieu aux partenaires tarifaires d'elaborer ces structures, par analogie avec le systeme prevu par l'article 43, alinea 5, LAMal pour les tarifs a la prestation. Le Conseil federal n'intervient que si cela n'a pas ete fait dans le delai qu'il aura fixe (cf. la disposition transitoire ci-apres).

Le projet de revision vise donc a renforcer, dans le mode de financement du secteur hospitalier, les elements porteurs de maitrise des couts. L'introduction de la participation aux couts hospitaliers poursuivait le meme but. Cette mesure devait rendre les assures plus conscients des couts et permettre de maitriser la consommation de prestations medicales non necessaires. Les assures ne devaient plus etre incites a subir un traitement hospitalier, lorsqu'un traitement ambulatoire ou semi-hospitalier etait egalement envisageable. Or, l'incitation a a choisir un traitement semi-hospitalier pour satisfaire l'objectif de maitrise des

coOts n'a pas suffisamment ete suivie d'effets. Ce fut notamment le cas dans le domaine des activites operatoires, ou la limite entre traitements hospitalier et semi-hospitalier est souvent fluctuante. La tendance qui s'est dessinee a plutöt ete celle d'une hospitalisation des patients depourvus de couverture complementaire. En consequence, la marge de manreuvre que la loi laisse aux partenaires tarifaires dans l'amenagement des soins semi-hospitaliers n'est qu'insuffisamment ou pas du tout mise a profit. C'est pour simplifier la delimitation et dans le but de definir des incitations pertinentes que nous proposons d'appliquer au traitement semi-hospitalier le regime de financement du domaine hospitalier.

Les partenaires tarifaires notamment ont des avis divergents sur l'interpretation et la delimitation des notions d'"hospitalier", de "semi-hospitalier" et d"'ambulatoire". Le terme de "traitement semi-hospitalier" qualifie en particulier le traitement et les soins medicaux prodigues dans des cliniques dites de jour ou de nuit, ou encore dans des etablissements de type "one-day-surgery"; une caracteristique type de tels sejours en clinique, qu'ils soient uniques ou repetes, est qu'ils sont en principe de plus courte duree que les sejours en clinique de type "24 heures sur 24"13• Comme le traitement hospitalier, le traitement semi- hospitalier necessite une infrastructure hospitaliere, ainsi qu'une surveillance et des soins lies au traitement dans un cadre hospitalier. Une fois administre, le traitement ambulatoire, en revanche, ne requiert ni surveillance, ni soins dans un cadre hospitalier. Une duree de sejour en principe infarieure a 24 heures pour un traitement semi-hospitalier peut constituer un critere de delimitation par rapport a un traitement hospitalier. Lors de conclusion de conventions entre partenaires tarifaires sur des forfaits et des forfaits par cas pour les traitements hospitaliers et semi-hospitaliers, des principes se dessineront dans la pratique pour delimiter les secteurs hospitaliers, semi-hospitaliers et ambulatoires. Comme on manque encore, dans ce domaine, d'une pratique eprouvee et que les ecarts sont grands entre les regions, la definition sera maintenue a l'echelon de l'ordonnance. Cette option est avantageuse : elle permettra de tenir plus facilement compte de changements eve·ntuels survenant au fil du temps.

Article 49, alinea 1bis

Ce nouvel alinea reprend la possibilite, jusqu'a maintenant prevue par l'article 49, alinea 2, LAMal, d'une tarification separee de certaines prestations diagnostiques et therapeutiques speciales, rarement fournies et demandant des moyens importants (par exemple : des mesures complexes ou le recours a une coOteuse technologie de pointe). Les coOts de telles prestations supplementaires ne seront donc factures qu'aux assures qui les occasionnent effectivement. Les prestations sont cependant soumises aux memes regles de financement (voir l'art. 49, al. 2 ci-apres).

Articte· 49, alinea 2

La consequence de la regle de financement actuelle de l'article 49 alinea 1 est la suivante : tant les höpitaux que les assureurs ont peu de marge de manreuvre pour s'entendre sur les prix des traitements hospitaliers,. en ce sens que les coOts imputables pour la tarification sont determines et que la marge de negociation est reduite a l'exactitude de la definition et aux surcapacites, ainsi

Message concernant la revision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991. FF 1992 I 149 s

qu'au niveau de couverture des coOts. II s'ensuit que la couverture des coOts est · garantie independamment du rapport coOts / prestations. Cela est en contradiction avec l'idee de concurrence de la LAMal.

C'est pourquoi nous proposons de ne plus parler de coOts imputables, mais de remunerätion. Celle-ci devra en principe etre prise en charge pour moitie par les assureurs et pour moitie par le canton de residence de l'assure. Pour des raisons de politique sociale, il est laisse a la libre appreciation des cantons de prendre en charge une part superieure a la moitie de la rernuneration. Les coOts d'investis- sement devront a l'avenir etre egalement inclus dahs le financement essentiellement parce que dans le contexte du financement des höpitaux, le fait de separer clairement les investissements des charges d'exploitation transmet une image qui ne correspond pas a la pratique de l'economie d'entreprise. Quant aux coOts relevant de la recherche et de la formation, ils ne seront aucunement compris dans le cadre de cette remuneration. Cette reglementation permettra, d'un cöte, de decharger financierement les cantons (voir l'annexe) dont l'obligation de financement sera, en contrepartie, fixee. Parallelement, elle sera etendue aux organismes prives qui contribuent a la couverture des besoins et qui pourront figurer de ce fait sur !es listes cantonales. Cette extension se justifie parce qu'elle permet l'egalite de traitement entre les höpitaux et evite des distor- sions de la concurrence. Cette maniere de proceder placera la totalite des capacites destinees a couvrir les besoins hospitaliers sous le meme regime de financement. La reglementation proposee dans la variante de l'alinea 2 ecarte entierement la possibilite d'une repartition fixe, entre assureurs et cantons de domicile, de la part de la remuneration des fournisseurs de prestations a assumer. Elle etablit simplement que les assureurs y participent pour moitie au maximum.

La suppression proposee de la notion de "division commune-" conduit a supprimer egalement la differenciation selon le lieu du sejour des assures. A la suite des arrets du TFA cites plus haut, ce systeme sera aussi applique a l'hos- pitalisation a l'interieur du canton. A l'avenir, la prise en charge des coOts par les assureurs-maladie et par les pouvoirs publics dependra de la question de savoir si le fournisseur de prestations est reconnu et en mesure de traiter la maladie.

Article 49, alinea 4

Nous proposons, ici egalement, de supprimer la notion de « division cornmune· ». On constate en outre que gräce au systeme d'assurance autonome, les prestations des höpitaux prevues par la presente loi seront integralement remunerees selon la regle de financement definie aux alineas 1 et 1bis. Les coOts qui sortent de ce cadre, tels que des honoraires supplementaires pour des prestations medicales prodiguees lors d'un sejour en division privee, sont donc exclus dans la mesure ou il s'agit de prestations couvertes par la loi. II est ainsi tenu campte du principe de la protecti6n tarifaire (art. 44) dans le domaine hospitalier. II va de soi qu'il est possible, comme pour le sejour, d'assurer selon le droit des assurances privees les prestations non-couvertes dans le cadre de la LAMal.

Article 49, alinea 5

La notion de semi-hospitalier est supprimee en raison de la proposition faite d'af- fecter le traiternent semi-hospitalier au domaine hospitalier.

Article 49, alinea 6

Dans un esprit d'encouragement de la concurrence, les höpitaux doivent travailler davantage selon les lois du marche. Nous proposons donc une disposition selon laquelle les höpitaux doivent disposer des instruments financiers de gestion necessaires. L'actuel article 49, alinea 6, LAMal mentionne la comptabilite analytique et la statistique des prestations en tant qu'instruments permettant le calcul des coOts et le classement des prestations. La signification de cette alinea est toutefois differente selon la version que l'on consulte. Alors que la version allemande parle de "Kostenstellenrechnung", la version fran9aise se refere a la "comptabilite analytique" et la version italienne a la "contabilita analitica". Si l'on examine la definition des termes utilises en fran9ais et en italien, il s'agit du decompte d'exploitation [Betriebsabrechnung] qui se decompose en calcul des charges [Kostenrechnung] (charges par nature [Kostenarten], centres de charges [Kostenstellen], et unites finales d'imputation [Kostenträger]) et determination du resultat d'exploitation. II n'est pas conteste que les buts de la loi ne sauraient etre atteints par le seul biais d'une "Kostenstellenrechnung". En raison de la teneur actuelle en fran9ais et en italien et en vue d'une realisation judicieuse des objectifs poursuivis par la loi, il appara'ft indique de remplacer, dans la version allemande, le terme de "Kostenstellenrechnung" par celui de "Kostenrechnung".

Dispositions transitoires

Les structures tarifaires proposees a l'article 49, alinea 1, LAMal ne peuvent etre etablies par les partenaires tarifaires des l'entree en vigueLir de la modification de la loi. C'est pourquoi nous proposons d'attribuer au Conseil federal la competence de fixer un delai d'introduction. Etant donne que les bases de calcul sur lesquelles reposeront les systemes de forfaits en sont a des stades de developpement inegaux dans divers domaines, l'introduction devra en plus pouvoir se faire par paliers. De plus, les investissements dont il n'a pas ete tenu compte jusqu'a maintenant dans les tarifs, doivent etre pris en consideration dans le calcul des tarifs selon une methode uniforme afin d'assurer un minimum de transparence et d'unite. II appartiendra au Conseil federal de definir cette methode.

II faut partir de l'idee que, pour l'instant, les cantons assument plus de la moitie des charges d'exploitation imputables. Avec la prise en compte des coOts d'investissement dans la remuneration des prestations, cela conduit a un accroissement des charges de l'assurance-maladie. D'autre part, si l'on etend la regle de financement au secteur semi-hospitalier et qu'on inclut le traitement des patients assures en division semi-privee et privee dans l'obligation de prise en charge, cela conduit a un accroissement des charges des cantons. Quant au fait de distinguer clairement entre l'assurance de base et l'assurance complementaire, il se traduit par un deplacement des charges financieres.

Pour eviter des repercussions abruptes, les parts de financement seront adaptees progressivement jusqu'a ce que l'on ait atteint une remuneration des prestations conforme a l'article 49, alinea 2, soit pour moitie par les assureurs et pour moitie par le canton. Au cours des cinq premieres annees environ qui suivront l'introduction du nouveau reglement, la part de l'assurance-maladie a la

remuneration sera relevee, par paliers de 1 %, jusqu'a ce qu'elle atteigne les 50 % prescrits. Dans la variante a l'article 49, alinea 2, ce raisonnement tombe, puisque les partenaires tarifaires conviennent a l'avance quelle part en pour-cent des remunerations chacun d'entre eux devra assumer.

4 Consequences financieres et sur le plan du personnel

41 Consequences financieres pour l'assurance-maladie et pour les

cantons

Deux dispositions contribueront a alleger quelque peu la charge financiere incombant a l'assurance-maladie sociale: l'obligation faite aux cantons de financer tous les traitements hospitaliers, et la definition claire de la participation des cantons aux co0ts du secteur semi-hospitalier. Mais cette. charge sera alourdie par la prise en charge de la moitie des frais d'investissements. II taut tenir compte du fait que la part des frais d'exploitation imputables couverts par l'assurance-maladie sociale est aujourd'hui inferieure a 50 % dans la plupart des cantons. De plus, il taut admettre que la separation entre assurance de base et assurance complementaire n'est pas encore totalement realisee et que l'assurance complementaire couvre encore des co0ts qui, selon le nouveau droit, devraient etre supportes par l'assurance-maladie sociale.

Les donnees statistiques permettant de chiffrer exactement les repercussions des propositions de modification de la loi au niveau du transfert des charges financieres font defaut et ne seront pas collectees dans un proche avenir. Diverses estimations ont cependant ete faites. Elles donnent quelques indications sur les repercussions a envisager. Ces estimations reposent, d'une part, sur differentes hypotheses quant au volume des investissements et au poids du secteur semi-hospitalier, mais aussi quant au taux de couverture des frais d'exploitation des höpitaux par l'assurance-maladie sociale et par les cantons. Elles reposent aussi, d'autre part, sur des approches methodologiques divergentes. Les resultats de ces estimations ou de ces extrapolations presentent certains ecarts essentiellement dus a l'imprecision des donnees de base. Leur interpretation permet de fournir des indications sur l'ordre de grandeur des transferts de charge attendus.

Sur la base des donnees figurant en annexe, on peut s'attendre aux repercussions suivantes:

• le financement a 50 % des investissements par les cantons et l'assurance- maladie sociale pourrait engendrer une charge supplementaire pour l'assurance-maladie sociale d'environ 350 a 450 millions de francs, des coüts dont les cantons seraient decharges 14;

• les cantons pourraient supporter une charge supplementaire d'environ 230 millions due a la remuneration de la moitie des traitements semi-hospitaliers;

L'Office federal de la statistique estime les investissements publics a 750 millions de francs de francs dans les höpitaux et les cliniques psychiatriques (source: "Co0ts du systeme de sante 1996", publie par l'OFS). Sur la base des estimations du Groupement romand de services en sante publique, ce montant extrapole donne des investissement de tout juste 1 milliard de francs pour l'ensemble de la Suisse.

• le subventionnement des assures intra et extracantonaux au benefice d'une assurance complementaire pourrait entrainer pour les cantons un excedent a de frais de quelque 760 millions un milliard de francs environ. Comme il taut reconnaitre que la separation entre assurance de base et assurance complementaire n'est pas encore totalement realisee, cet alourdissements de la charge financiere des cantons equivaudrait a un allegement nettement moins marque de l'assurance-maladie sociale;

• une observation statique de la situation permet d'avancer que globalement l'accroissement des charges de l'assurance-maladie obligatoire pourrait atteindre un peu plus de 200 millions de francs, celui des cantons environ 700 millions de francs. La charge financiere supportee par l'assurance a complementaire devrait quant elle diminuer .

A l'heure actuelle, les cantons prennent en charge plus de la moitie des frais d'exploitation imputables. Pour des raisons de politique sociale, les cantons a pourront egalement a l'avenir prendre en charge une part superieure la moitie de la remuneration. Le taux de couverture moyen des co0ts par l'assurance- maladie sociale se monte aujourd'hui a environ 46 %. En partant de ce taux de couverture et sur Ia base d'une observation purement statique, cela aurait pour consequence un allegement de la charge des cantons d'environ 400 millions de francs. En realite, l'assurance-maladie ne verra cependant pas ses charges croitre dans une meme mesure, en raisön d'une part de l'adaptation par etapes et d'autre part de la possibilite donnee aux cantons de prendre en charge plus de Ia moitie de la remuneration. II faut en outre tenir compte du fait que les reglementations proposees renforceront l'incitation a la maitrise des co0ts et que a les effets de redimensionnement amorce gräce la planification hospitaliere se feront de plus en plus sentir. Les charges supplementaires pesant sur l'assurance-maladie en raison du partage par moitie des remunerations des prestations, ne s'accroitront donc que progressivement et dans une mesure moindre que l'estimation ci-dessus ne le laisse prevoir. En relation avec la charge supplementaire des cantons mentionnee ci-dessus, on peut considerer qu'une decision d'un tribunal concernant les assures complementaires intracantonaux provoquerait egalement une charge correspondante. En cas d'absence de mesures correctives, une telle decision aurait des effets plus drastiques que ceux qu'entraineraient la revision partielle. A cöte de mesures incitatives visant a la maitrise des co0ts, cette revision comporte egalement, malgre tout, des mesures pour decharger les cantons.

42 Consequences pour la Confederation sur le plan du personnel

Etant donne que la Confederation ne se verra confier aucune nouvelle täche, le surcroit de travail pourra etre maitrise avec les ressources en personnel deja demandees dans le message du 9 mars 1998.

5 Programme de legislature

Le projet de revision partielle de l'assurance-maladie n'a pas ete annonce dans le programme de legislature 1995-1999.

6 Lien avec la perequation financiere entre la Confederation et

les cantons

La nouvelle perequation financiere a pour objet la dissociation des täches, des competences et des flux financiers entre la Confederation et les cantons, ainsi que la clarification des responsabilites entre ces deux niveaux etatiques. Dans le a cadre des travaux afferents cette reforme de la perequation financiere entre la Confederation et les cantons, on examine egalement une redistribution des täches dans le domaine des assurances sociales. Le financement des höpitaux n'est pas directement concerne par cette redistribution. L'examen porte sur l'inscription dans la loi d'une planification et d'une repartition des täches dans le a secteur de la medecine de pointe l'echelon suisse, ce qui pourrait avoir des incidences sur le financement des prestations de la medecine de pointe. Le rapport final du Groupe de projet 4 (Assurances sociales et politique sociale) · propose, pour l'essentiel, l'elaboration d'un accord intercantonal ayant valeur a legale. La remuneration des prestations se ferait partir de forfaits par cas, ce qui correspond a la proposition faite dans la presente revision partielle. Un lien indirect existe cependant, car aussi bien la nouvelle perequation financiere que la revision partielle de l'assurance-maladie entrainent un deplacement des charges financieres entre la Confederation et les cantons.

7 Bases juridiques

71 Constitutionnalite

Le present projet se fonde sur l'article 34bis de la Constitution federale.

72 Delegation de competences legislatives

L'article 96 LAMal delegue au Conseil federal les competences de reglementation necessaires en matiere de pratique de l'assurance-maladie sociale (pouvoir d'edicter les dispositions d'execution). Le present projet autorise en outre le Conseil federal a arreter des dispositions dans les domaines suivants:

Choix et prise en charge des couts (art. 41, al. 3) Conventions tarifaires avec les höpitaux (art. 49, al. 1 et 6) Dispositions transitoires

Annexe Extrapolation des effets financiers de la proposition concernant le financement des höpitaux sur la base des donnees de huit cantons

Effets sur l'assurance Effets sur les cantons de base

CoOts supplementaires par + 92 francs + 111 francs assure

- sans participation des cantons aux coOts du + 124 francs + 79 francs secteur semi-hospitalier

CoOts supplementaires pour + 653.2 mio de francs + 788.1 mio de francs

7.1 mio assures (population

a residante fin 1997)

- sans participation des cantons aux coOts du + 880.4 mio de francs + 560.9 mio de francs secteur semi-hospitalier Extrapolation sur la base d'une estimation du Groupement romand des systemes de la sante publique pour huit cantons realisee en octobre 1998 (chiffres de l'annee 1996). Les differences concernant les donnees citees au chiffre 41 sont a mettre sur le campte, taut d'abord des differentes hypotheses et sources de donnees a la base des estimations. D'autre part, les chiffres reportes dans le tableau ci-dessus impliquent l'hypothese que tous les effets de la revision se produisent en meme temps.

Coüts et financement des höpitaux (assurance-maladie obligatoire)

Annee Menages Assurances sociales Etat Etranger Total Caisses Ass. AI-AVS Ass. total Conte- Cantons Com- Total maladie Accident militaire. deration munes

mio fr. 1991 1 '188 5'271 420 156 30 5'876 1 3'888 387 4'276 693 12'033 1992 947 5'894 490 175 28 6'587 1 3'911 446 4'357 715 12'606 1993 576 6'835 510 210 29 7'583 0 3'768 357 4'126 565 12'850 1994 902 6'825 483 220 23 7'551 0 3'812 301 4'113 611 13'177 1995 666 7'319 485 232 22 8'058 0 3'690 290 3'980 658 13'361 1996 169 8'142 485 237 20 8'884 0 3'884 356 4'240 635 13'928

en % 1991 9.9 43.8 3.5 1.3 0.2 48.8 0.0 32.3 3.2 35.5 5.8 100.0 1992 7.5 46.8 3.9 1.4 0.2 52.2 0.0 31.0 3.5 34.6 5.7 100.0 1993 4.5 53.2 4.0 1.6 0.2 59.0 0.0 29.3 2.8 32.1 4.4 100.0 1994 6.8 51.8 3.7 1.7 0.2 57.3 0.0 28.9 2.3 31.2 4.6 100.0 1995 5.0 54.8 3.6 1.7 0.2 60.3 0.0 27.6 2.2 29.8 4.9 100.0 1996 1.2 58.5 3.5 1.7 0.1 63.8 0.0 27.9 2.6 30.4 4.6 100.0

Source: OFS 1998: Effets de la LAMal dans le financement de la sante.

3.3.1999

Couts des etablissements qui fournissent des soins hospitaliers (sans institutions pour handicapes) - 18000 C tn 17000 ··--- -~ -~----·-- -------------·•~----~ ------ Q) C 16000 . '--- ·- .'!" - ..:__• : '!". !: .,;. ,_ - - ~ ... - - - - - · .... - ~.9 c5 15000 ~E 14000 ------- --- •--·---.-- --- ----- ------ ------ - -------• i 13000 1 2 3 4 5 Annee

Annee Millions de francs 1991 15000,1 1992 15884,4 1993 16307,0 1994 16788,8 1995 17026,0

Source: Coüts du systeme de sante 1995, OFS, 1997.

Subventionnement public aux höpitaux Etablissements prives 21%

Etablissements publics '

79%

Subventions Subventions aux etablissements publics 911 '744'162,66 francs Etablissements prives recevant des subventions des pouvoirs publics 242'182'182,35 francs Total 1 153 1926 1345,01 francs

Couverture du deficit Couverture du deficit des etablissements publics ·2•027'546'614,84 francs Couverture du deficit des etablissements prives recevant des subventions des pouvoirs publics 314'576'747,00 francs Total 2 341 1123 1361,80 francs

Source: Renseignement H+ concernant le campte 69, 1998.

Coüts par journee de soins 87-96

800 - - • - -A- ,- •- ·- - - .. ,. ,- - - ~ ~ ,o_ _. , _, ..,, ,_ .. = ... _. ~ ~ "t. . . .,. - .- •- ... - .. . . . - - - "" - .. - - °' '"' • ... - .. ,_

t¹ C 600 ~ ":"· ·- ..· - ..... - -- - ·- --- - -

~ 400 - - - - - - - - - - - - - - ..; - - ....~ - .:, ;.; · :.. - - - - .,. - - ,.. - - - - .-.. - -~ ... ;.. . ,_ . - ....... -- .- - -'

200 - - - - ... - - ..,. - - - - - - ... - ·- - - -· - - - - - - - - - - --- ... ": - - - - --- ... - - - "" - - ..,. - - - ...; .

p 1 2 3 4 5 6 7 .8 9 10 Annee

Annee Francs 1987 · 407.-- 1988 438.-- 1989 477.-- 1990 541.-- 1991 608.-- 1992 653.-- 1993 689.-- 1994 716.-- 1995 751.-- 1996 791.--

Source: Statistique administrative 1996, H+ 1997, p. 46.

Journees de soins dans des höpitaux publics / cliniques privees Cliniques privees 12% 88% Höpitaux publics, resp. subvention- nes par les pouvoirs publics

Journees de soins dans des: - cliniques privees 2'834'762 - höpitaux publics/subventionnes 19'566'560

Source: Association suisse des clinique privees (SVPK)/H+, 23° Rapport d 'activite (septembre 96 - aoüt 97), donnees 1997, p. 24.

Assures par classe d 1 assurance Assures en · division privee tndefini 10% 4% Assures en . division demi- _privee 19%

Assures en division commune 67%

Nombre d'assures par classe d'assurance:

en division commune 4 1 849 1 559 en division demi-privee 1 1 351 1 344 en division privee 723'894 indefini 269'957 Total 7 1194 1754

Source: Statistique de l'assurance maladie 1996, OFAS 1997, p. 37.

Disegno per la procedura di consultazione

Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal)

Modifica del ...

L 'Assemblea federale de/Ja Confederazione Svizzera,

visto il messaggio del Consiglio federale del 1

decreta:

La legge federale sull'assicurazione malattie 2 e modificata come segue:

Art. 23 Statistiche

111 Consiglio federale emana disposizioni sull'allestimento, l'analisi e la pubbli- cazione delle statistiche necessarie all'applicazione della presente legge co- me pure sull'accesso ai dati raccolti e relativo utilizzo. In merito provvede a garantire la protezione della personalita.

2Gli assicuratori, i fornitori di prestazioni come pure le autorita federali e can- tonali collaborano all'allestimento delle statistiche. II Consiglio federale puo e- stendere questo obbligo ad altre persone oppure ad organizzazioni previa- mente sentite.

1 FF 1999 ... 2 RS 832.10

3.3.1999

31 Cantoni possono utilizzare i dati statistiei raeeolti per la pianifieazione ospe- daliera di eui all'artieolo 39 eapoverso 1 lettera d eome pure per la pianifiea- zione degli istituti di eure semiospedaliere di eui all'artieolo 39 eapoverso 4 lettera a. La Confederazione e i Cantoni possono utilizzare questi dati anehe per altri seopi, per quanto neeessario al conseguimento degli obiettivi della presente legge.

Art 25 cpv. 2 Jett. e ed f

2Queste prestazioni eomprendono:

e. la degenza in un ospedale; f. la degenza in un istituto di eure semiospedaliere;

Art 35 cpv. 2 Jett. i

2sono fornitori di prestazioni: i. gli istituti di eure semi.ospedaliere;

Art 39 cpv. 1 Jett. d ed e come pure cpv. 2, 3, 4 (nuovo)

1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla eura ospedaliera di malattie a- cute o all'attuazione osp,edaliera di provvedimenti mediei di riabilitazione (o- spedali) sono autorizzati se:

d. corrispondono alla pianifieazione intesa a eoprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o piu Cantoni; e. figurano nell'eleneo degli ospedali eompilato dal Cantone seeondo le eorri- spettive eategorie.

2La pianifieazione di eui al eapoverso 1 lettera d deve riferirsi alla copertura del fabbisogno di tutte le persone tenute ad assieurarsi ai sensi della presente leg- ge (art. 3) e considerare i flussi di pazienti tra i Cantoni. Essa deve ineludere gli enti privati in misura adeguata.

3L'eleneo degli ospedali di eui al eapoverso 1 lettera e deve eomprendere l'in- sieme degli ospedali del Cantone ritenuti neeessari per la eopertura del fabbi- sogno e ehe dispongono di un mandato di prestazioni; esso puo parimenti eomprendere ospedali situati in altri Cantoni per i quali il Cantone ha eoneluso un aecordo con uno o piu Cantoni oppure eon l'ospedale interessato.

4Le condizioni di cui al capoverso 1, le esigenze inerenti la pianificazione di eui al eapoverso 2 e l'approntamento dell'eleneo secondo il capoverso 3 si appli- eano per analogia: a. agli stabilimenti, istituti e rispettivi reparti ehe effettuano eure semiospeda- liere (istituti di eure semiospedaliere); b. agli stabilimenti, istituti e rispettivi reparti ehe effettuano eure, assistenza medica e provvedimenti di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di eura).

Art 41 cpv. 1, 2 e 3

1 L'assieurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia; In caso di cura ambulatoriale, l'assieuratore deve assumere al massimo i eosti secondo la tariffa applieata nel luogo di domieilio o di lavoro dell'assieurato oppure nei dintorni. In caso di eura ospedaliera o semiospedaliera, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata negli ospedali e negli istituti di eure semiospedaliere menzio- nati nell'elenco del Cantone di domicilio dell'assicurato.

2se, per motivi d'ordine medieo, l'assieurato rieorre a un altro fornitore di pre- stazioni, la rimunerazione e ealcolata seeondo la tariffa applieabile a questo fornitore di prestazioni. Sono eonsiderati motivi d'ordine medieo i casi d'urgen- za e quelli in eui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate: a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assieurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di eura ambulatoriale; b. in un ospedale o in un istituto di eure semiospedaliere menzionato nell'eleneo del Cantone di domieilio dell'assieura:to, se si tratta di cura ospe- daliera o semiospedaliera.

3Jn easo di eura ospedaliera o semiospedaliera effettuata per motivi di ordine medieo in un ospedale o in un istituto di eure semiospedaliere situato fuori dal Cantone di domieilio, quest'ultimo assume la parte dovuta giusta l'artieolo 49. In tal easo, il diritto di regresso di cui all'articolo 79 si applica per analogia al Cantone di domicilio. II Consiglio federale diseiplina i partieolari.

Art. 49 titolo mediano, cpv. 1, 1bis (nuovo), 2, 3, 4, 5 e 6 Convenzioni tariffali con gli ospedali e gli istituti di eure semiospedaliere

1 Per la rimunerazione della eura ospedaliera, eompresa la degenza ospeda-

liera (art. 39 epv. 1), e della eura semiospedaliera, compresa la degenza in un i- stituto di eure semiospedaliere (art. 39 epv. 4 lett. a)), le parti alla convenzione eoneordano importi forfettari. Gli importi forfettari sono stabiliti in funzione delle prestazioni e si basano su strutture uniformi a livello nazionale. Queste strutture possono essere suddivise in eategorie. Le stesse sono eoneordate dalle parti alla eonvenzione tariffale. Se le parti alla convenzione non perven- gono ad un aceordo, le strutture uniformi sono stabilite dal Consiglio federale.

1 bisLe parti alla convenzione possono eonvenire ehe prestazioni speeiali non

siano eomprese nell'importo forfettario, bens¹ fatturate separatamente.

2Le rimunerazioni di eui ai eapoversi 1 e 1 bis sono per meta a earieo dell'assieuratore e per meta a carieo del Cantone di domieilio dell'assieurato. 1 Cantoni possono deeidere di assumere una parte maggiore. Le rimunerazioni non possono eomprendere le spese di formazione e di ricerea.

Variante: 2Le rimunerazioni di eui ai capoversi 1 e 1 bis sono assunte dall'assieuratore e dal Cantone di domieilio dell'assieurato seeondo una ehiave di riparto eoneor- data tra loro prospettivamente. L'assieuratore assume al massimo la meta delle rimunerazioni.

3In caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione e effettuata conformemente alla tariffa dell'ospedale ai sensi dei capoversi 1, 1 bis e 2 finche il paziente, se- condo l'indicazione medica, necessita di eure e assistenza oppure di riabilita- zione medica in ospedale. Se questa condizione non e piu soddisfatta, per la degenza ospedaliera e applicabile la tariffa di cui all'articolo 50.

4con ·,e rimunerazioni di cui ai capoversi 1-3 sono tacitate le pretese dell'o- spedale come pure dell'istituto di eure semiospedaliere riguardo le prestazioni previste dalla presente legge.

5Le parti alla convenzione concordano la rimunerazione per la cura ambulato- riale.

6Gli ospedali calcolano i propri costi di gestione e d'investimento e registrano le proprie prestazioni secondo un metodo uniforme; devono disporre al riguar- do di strumenti finanziari di gestione e tenere una contabilita analitica come pure una statistica delle prestazioni. 1 governi cantonali e le parti alla conven- zione possono consultare gli atti. II Consiglio federale emana le necessarie di- sposizioni.

Art. 51 cpv. 1

111 Cantone puo stabilire un importo complessivo per il finanziamento degli o-

spedali o delle case di cura, siccome strumento di gestione finanziaria. E' fatta ~alva la ripartizione dei costi di cui all'articolo 49 capoverso 2.

Disposizioni transitorie

111 Consiglio federale fissa la data per la quale gli importi forfettari di cui all'ar- ticolo 49 cap~verso 1 devono basarsi su strutture uniformi. L'introduzione puo avvenire a tappe. Esso stabilisce inoltre le modalita circa l'inclusione nel cal- colo delle tariffe degli investimenti effettuati prima dell'entrata in vigore della presente modifica.

2A contare dall'entrata in vigore della presente modifica, la parte degli assicu- ratori alle rimunerazioni di cui all'articolo 49 capoverso 2 viene aumentata di un punto per cento all'inizio di ogni anno civile, cosicche il quinto anno civile sia raggiunta la meta di queste rimunerazioni.

III

1 La presente legge sottosta al referendum facoltativo.

2Entra in vigore il 1° gennaio 2001.

Revisione parziale della Legge federale del 18 marzo 1994 sull I assicurazione malattie

Parte relativa al finanziamento ospedaliero

Rapporto esplicativo

8.3.1999

lntroduzione La legge federale del 18 marzo 19.94 sull'assieurazione malattie (LAMal) 1 si fonda, fra altri, su due prineipi. Primo, sono stati mantertuti il sistema di finan- ziamento dell'assieurazione malattie mediante premi individuali pro eapite, ma anehe la parteeipazione ai eosti da parte dei pazienti e i sussidi erogati dai poteri pubbliei. Oltre alla riduzione dei premi per gli assieurati di eondizione eeonomiea modesta, e stato anehe previsto il finanziamento parziale del set- tore ospedaliero mediante l'impiego di mezzi pubbliei, ai sensi di una soluzione soeiale. Seeondo, e stata operata una netta distinzione tra Ja eosiddetta assi- eurazione di base, ehe rappresenta un'assieuraziöne soeiale, e le assieurazioni eomplementari, ehe sono soggette al regolamento del diritto delle assieurazio- ni private, di modo ehe la legge illustra fondamentalmente un sistema assieu- rativo autonomo. II presente progetto ha lo seopo di rafforzare i prineipi men- zionati, eliminando nel eontempo gli aspetti eontroversi ehe pregiudieano il buon funzionamento del sistema. Con la revisione parziale si intendono realiz- zare eoerentemente i prineipi aneorati nella !egge, ma in nessun easo si vuole mettere in dubbio il sistema. Non vengono quindi prese in eonsiderazione al- ternative quali ad esempio la proposta di trasformare gli ospedali sussidiati dai poteri pubbliei in imprese indipendenti o persino di privatizzarli, attribuendo i sussidi dei Cantoni direttamente agli assieurati ehe soddisfano determinati eriteri (eome ad esempio searsi mezzi finanziari o eosti elevati delle eure). Per mantenere ehiaramente la responsabilita dei partner finanziari proponiamo di saneire a livello legislativo Ja ripartizione del finanziamento tra assieuratori e Cantoni. La pianificazione dei Cantoni dovra inoltre essere applieabile a tutte le persone soggette a questa legge, indipendentemente dall'esistenza di un'assieurazione eomplementare.

1 Parte· generale

11 Genesi del progetto

Nel messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1'991 2 eoneernente il disegno della nuova legge federale sull'assieurazione malattie (LAMal), sono stati mantenuti il sistema di finanziamento dell'assieurazione malattie me- diante premi individuali pro eapite, ma anche Ja partecipazione ai eosti da parte dei pazienti e i sussidi erogati dai poteri pubbliei. Per Je eure ospedaliere si e implicitamente partiti dal presupposto ehe l'assieurazione malattie debba assumere solo una parte dei eosti, poiehe i Cantoni, ehe hanno degli obbHghi in materia di eure ospedaliere, ne assumono pure loro una parte, Oltre a ulteriori provvedimenti, eome la pianifieazione ospedaliera, e eosl stata introdotta una parte del paeehetto di misure ehe era gia eontenuto nel progetto di revisione parziale (programma immediato) del 20 marzo 19873, boeeiato in votazione popolare il 6 dieembre 1987. Questi elementi sono poi stati ripresi hel eontro- progetto all'iniziativa delle easse malati 4 (efr. rapporto della Commissione del

1 RS 832.10 2 FF 1992 1 65 81.044 Legge federale sull 'assicurazione contro le malattie, modifica del 20 marzo 1987; FF 1987 1 816 segg., 822-823, 826-827 88.014 lniziativa popolare federale "Per un'assicurazione malattia finanziariamente sop- portabile" (lniziativa delle casse malati)

Consiglio degli Stati eoneernente un eontroprogetto a l_ivello di legge~ in quanto la loro neeessita non era mai stata eontestata seriamente. Questi prov- vedimenti non sono stati messi in diseussione in linea di prineipio nemmeno nel quadro della revisione dell'assieurazione malattie, entrata in vigore nel

1996. Di eonseguenza, e stata assunta nella legislazione formale una riparti-

zione del finanziamento introdotta nella prassi.

12 Obiettivi politici

Conformemente alla ripartizione eostituzionale delle eompetenze, il sistema sanitario rappresenta un eompito pubblieo ehe spetta ai Cantoni (art. 3 Costi- tuzione federale (Cast.)~- Dal eanto suo, la Confederazione ha infine la respon- sabilita perehe la popolazione possa assieurarsi a eondizioni sopportabili eon- tro i risehi di malattia e infortunio (art. 34bis Cast.) e di eonseguenza perehe l'assieurazione malattie e infortuni rimanga un'assieurazione sociale (efr., a proposito dell'intera questione, GAAC 48 (1984) p. 492 segg.).

Nel settore sanitario, i regolamenti federali e eantonali non possono quindi essere disgiunti, ma devono essere armonizzati. Nell'ambito dell'assieurazione malattie, detta eompetenza dei Cantoni nel settore ospedaliero e stata eviden- ziata anehe dal fatto ehe negli ospedali pubbliei o sussidiati dall'ente pubblieo l'assieurazione malattie puo assumere al massimo il 50% dei eosti fatturabili (art. 49 epv. 1 LAMal). Ai Cantoni e stato inoltre eonferito il eompito di pianifi- eare le eure ospedaliere e di allestire un eleneo degli ospedali autorizzati ai sensi dell'assieurazione malattie (art. 39 epv. 1 LAMal).

Oltre al fatto ehe impiegando parte del gettito fiseale per sussidiare il settore ospedaliero r,ie eonsegue una ripartizione piu soeiale degli oneri rispetto ad un puro finanziamento tramite premi, cos¹ faeendo i Cantoni sono stati obbligati indirettamente ad assumersi parte delle eonseguenze dei loro investimenti nel settore ospedaliero, finanzrando una parte delle spese di gestione ehe insorgo- no a seguito degli investimenti effettuati. Tale misura ha pero anehe lo seopo ehe i Cantoni siano eoerenti nell'osservare l'obbligo di pianifieare ed in parti- eolare la eoordinazione nella pianifieazione, nel finanziamento e nell'oeeupa- zione degli ospedali, eosa ehe eondurra a un'ottimizzazione dell'impiego delle risorse. Un eontenimento dei eosti dovra essere realizzato, da un lato, evitando la ereazione o il mantenimento di eapaeita inutili e, dall'altro, mettendo a di- sposizione e utilizzando eongiuntamente, in modo eoordinato e in funzione del fabbisogno, le eapaeita effettivamente neeessarie. Per questo nel settore o- spedaliero e stata preseritta una gestione statale. lnoltre provvedimenti inerenti al diritto dei eartelli devono ineentivare la eoneorrenza in ambito tariffario (art.

46 cpv. 3 LAMal). Abbinando misure intervenzionistiehe e misure di promozio-

ne della eoneorrenza si voleva influire sul settore eeonomieamente piu onero- so della sanita pubbliea. Tale obiettivo era ampiamente ineontestato anehe in Parlamento.

Modifica della legge federale sull'assicurazione contro le malattie del 17 ottobre 1988; FF

1988 1111105 segg., 1111-1114.

6 RS 101

13 Fase introduttiva

Nella prima fase d'applicazione della nuova legge, entrata in vigore il 1° gen- naio 1996, andavano gia delineandosi diversi problemi connessi all'esecuzione. Non da ultimo, le interpretazioni divergenti circa la questione dell'assunzione dei costi in caso di ospedalizzazione extracantonale e l'ema- nazione di elenchi ospedalieri fondati su queste interpretazioni hanno provo- cato una miriade di ricorsi al Consiglio federale (art. 53 LAMal). 1 ricorsi si riferi- vano per la maggior parte agli elenchi degli ospedali e delle case di cura, ehe i Cantoni devono emanare sulla .base della loro competenza di cui all'articolo 39 LAMal. In misura minore sono state contestate le tariffe di ospedali, case di cura, organizzazioni spitex e altri fornitori di prestazioni a carattere ambulato- riale (medici, levatrici).

Nel settore delle tariffe ospedaliere le discussioni vertevano soprattutto sull'entita del grado di copertura negli ospedali pubblici e in quelli sussidiati dall'ente pubblico. Continuando a richiedere ai Cantoni di finanziare parzial- mente i costi del settore ospedaliero la LAMal ha ripreso implicitamente la garanzia del deficit applicata dalla LAMI, concetto a dire il vero estraneo al sistema nella nuova !egge. Si e potuto constatare ehe la parte dei costi coperti dall'assicurazione malattie nella maggior parte degli ospedali pubblici e di quelli sussidiati dall'ente pubblico oscillava tra il 40 e il 50%; in alcuni (pochi) superava persino il 50%. Considerando questi dati rimaneva un margine di manovra assai esiguo per poter aumentare le tariffe in base al grado di coper- tura. La mancanza di trasparenza dei costi constatata in diverse procedure di ricorso ha fatto s¹ ehe i costi fatturabili possano essere determinati solo con difficolta, motivo per cui gli aumenti di tariffa sono stati concessi dal Consiglio federale unicamente con molta reticenza.

Fin dall'entrata in vigore della LAMal, tra i Cantoni e gli assicuratori malattia vi e stata una divergenza d'interpretazione dell'articolo 41 capoverso 3 LAMal circa i contributi alle ospedalizzazioni extracantonali indicate per motivi di or- dine medico. II pomo della discordia era costituito dall'incertezza se il Cantone debba versare il sussidio per la cura extracantonale indipendentemente dal tipo di reparto in cui viene effettuata la cura. In due sentenze di principio¹ , il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) ha deciso nel dicembre 1997 ehe l'obbligo del Cantone di fornire contributi in ca- so di degenza ospedaliera extracantonale sussiste indipendentemente dal tipo di reparto di un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico. II TFA par- e tito dal presupposto ehe in caso di degenza nel reparto privato o semiprivato i costi vengono rimborsati conformemente alle tariffe del reparto comune del rispettivo ospedale, come se l'assicurato fasse stato ricoverato nel reparto comune. Se un ospedale non dispone di un reparto comune, vengono appli- cate tariffe di riferimento . . Considerato ehe l'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattie non dipende dal fatto ehe una persona assicurata sia stata effettivamente ricoverata nel reparto comune, non vi sarebbero ragio- ni ehe giustifichino ehe un'analoga prestazione del Cantone venga negata in presenza delle stesse circostanze. Oltre ehe sui lavori preparatori, i quali non contengono altre indicazioni e sul fatto ehe l'espressione "reparto comune" non e menzionata nell'articolo 41 capoverso 3 LAMal, il TFA si e basato so- prattutto sulle finalita dell'introduzione di questa disposizione, vale a dire sulla

DTF 123 V 290 segg., 310 segg.

compensazione degli oneri e il migliore coordinamento tra i Cantoni. La com- pensazione dovrebbe aver luogo tra Cantoni (piccoli) ehe per motivi di politica sanitaria non offrono determinate prestazioni ospedaliere e Cantoni ehe di- spongono di infrastrutture ospedaliere estese, cofinanziate dalle imposte degli abitanti del Cantone. Nel contempo, il TFA ha pure deciso ehe la disposizione in questione non e applicabile agli ospedali non sussidiati, in quanto l'obbligo di compensazione imposto al Cantone di domicilio, come recita esplicitamente la !egge, ha validita unicamente nel caso degli ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico, mentre per gli ospedali non sussidiati le tariffe per i pazienti extracantonali e quelle per i pazienti del Cantone in cui e ubicato l'ospedale sono normalmente le stesse. 1 costi fatturati dovrebbero quindi corrispondere alle tariffe dell'ospedale in questione, motivo per cui la questione relativa a un e obbligo della compensazione non ha ragione d'essere. II TFA non si pronun- ciato circa la questione se i Cantoni debbano versare un sussidio alle eure di assicurati in reparto privato o semiprivato anche all'interno del Cantone stesso. Sulla base della sistematica della LAMal, si puo partire dall'idea ehe una deci- sione del tribunale al riguardo potrebbe essere presa in favore dell'obbligo contributivo da parte dei Cantoni perle eure intracantonali di persone al bene- ficio di un'assicurazione privata o semi-privata.

In merito alla regolamentazione del finanziamento delle eure ospedaliere e- xtracantonali di pazienti al beneficio di un'assicurazione privata o semiprivata e stata ratificata una convenzione tra i Cantoni e gli assicuratori-malattie. La convenzione vale fino al 31 dicembre 2000 e puo essere prorogata di un anno. Come alternativa ad un altro regolamento puntuale, nell'ambito di questa revi- sione parziale deve essere proposta una regolamentazione definitiva ehe comprenda anche la questione ancora aperta relativa agli assicurati in reparto privato o semiprivato sottoposti a eure all'interno del Cantone.

14 Effetti sociopolitici

II carattere obbligatorio della nuova legge (art. 3 LAMal) e il relativo eatalogo delle prestazioni (art. 24 LAMal) garantiseono a tutte le persone domieiliate in Svizzera l'aeeesso ad un largo ventaglio di prestazioni mediehe. lnoltre, non e piu possibile limitare nel tempo le prestazioni in easo di eure ospedaliere. In tal modo e garantito a tutti gli assieurati - senza riserve - il medesimo aceesso alle stesse prestazioni. Le prestazioni supplementari dovrebbero essere faeoltative e assicurabili separatamente con rispettivi premi speeifici disciplinati seeondo le regole del diritto relativo alle assieurazioni private. Questo prineipio e valido tanto per le eure ambulatoriali e semiospedaliere quanto per le eure ospeda- liere.

Le nuove disposizioni si ripereuotono fra l'altro anehe sul finanziamento del settore ospedaliero. La parte di finanziamento a carieo delle economie dome- stiehe private si e ridotta nel 1996, la parte a carieo dell'assieurazione malattie e inveee aumentata (Tabella "Costi e finanziamento degli ospedali", nell'allegato). Cio era dovuto in gran parte all'assunzione illimitata nella durata dei eosti ospedalieri, la quale eostituiva un importante aspetto soeiopolitieo del disegno di legge. La parte assunta dai poteri pubbliei nel finanziamento degli ospedali si e mossa piu o meno ai livelli degli anni precedenti. Una certa ten- denza allo sgravio dei poteri pubbliei mediante l'assicurazione malattie (finan- ziata eon premi pro eapite) e tuttavia stata appurata per quanto riguarda le prestazioni complementari all'AVS/AI e l'assistenza sociale, settori, questi,

finanziati interamente o in parte mediante imposte prelevate in modo progres- sivo rispetto al reddito. Va pure sottolineato ehe generalmente la parte dei Cantoni al finanziamento degli ospedali sta di nuovo riducendosi in modo ge- nerale dall'inizio degli anni Novanta. Se questo ritiro graduale dei Cantoni dal finanziamento degli ospedali dovesse ancora aeeentuarsi, potrebbero risultar- ne - speeialmente se si considera ehe aleuni Cantoni auspieano la trasforma- zione degli ospedali in soeieta anonime - gravi effetti di ridistribuzione per la politiea soeiale.

15 Problemi d'applicazione di carattere generale

Per quanto riguarda gli aspetti fondamentali e le motivazioni a favore di una revisione parziale della legge sull'assieurazione malattie nel eampo del finan- ziamento degli ospedali, rinviamo al messaggio del Gonsiglio federale del 21 settembre 19988 ehe verte sulla fissazione dei sussidi federali nell'assieurazione malattie e su una revisione parziale della LAMal. Va eomun- que ribadito lo seopo della revisione parziale proposta, ehe non eonsiste nel modifieare radicalmente i meeeanismi fondamentali ehe reggono la legge. U n simile intervento sarebbe aneora prematuro, in quanto il tempo intereorso dalla sua entrata in vigore non ha aneora eonsentito ai nuovi meeeanismi di manife- stare interamente i loro effetti. La revisione parziale si propone piuttosto di in- trodurre modifiche sieche i diversi elementi del sistema possano funzionare senza difficolta maggiori. A tale seopo oceorre eliminare le ambiguita e mi- gliorare il funzionamento dei meeeanismi esistenti. Bisogna soprattutto orien- tare gli incentivi in modo piu coerente all'obiettivo costituito dal contenimento dei costi. Cio signifiea distanziarsi dal principio della copertura dei eosti, con- tenuto implieitamente nella legge, ehe deve essere sostituito dal finanzia- mento di prestazioni. A proposito del finanziamento ospedaliero e del eonteni- mento dei eosti sono del resto stati presentati numerosi interventi parlamenta- ri. Nelle relative risposte, il Consiglio federale ha sempre diehiarato ehe, prima di prendere in eonsiderazione una modifiea fondamentale del sistema (p. es. la eompleta eliminazione dei sussidi agli ospedali), il sistema della LAMal dovra manifestare i suoi effetti.

II maggior orientamento degli ineentivi eeonomiei verso l'obiettivo del eonte- nimento dei eosti eomporta inoltre ehe dei criteri imprenditoriali assumano sempre piu importanza nel settore ospedaliero. Cio signifiea da un lato ·ehe eoloro i quali prendono le deeisioni si assumono una maggiore responsabilita e, d 'altro lato, un risehio piu elevato. Se si parte da un'ottiea imprenditoriale andrebbero smantellate le strutture ehe si rivelano inadeguate. Citiamo ad esempio il diverso finanziamento delle spese d'investimento (finanziate dai Cantoni) e di gestione (finanziamento duale): gli investimenti non sono mai indipendenti dalla gestione ed influiseono anehe sempre sulle spese di gestio- ne (offerta di prestazioni, ammortamenti). lnoltre eon la naseita di nuove forme di investimento, soprattutto del leasing, la separazione tra spese d'investi- mento e di gestione non e piu eos¹ netta. Cio giustifiea l'adozione di una visio- ne globale e signifiea ehe sia per le spese di gestione ehe d'investimento de- vono valere le stesse regole di finanziamento. Dei resto per spingere maggior- mente la direzione ospedaliera ad impiegare eriteri imprenditoriali bisogna anehe promuovere gli strumenti di gestione adeguati.

8 FF 1999 (non ancora pubblicato)

II gruppo di lavoro interdipartimentale "Prospettive di finanziamento delle assi- curazioni sociali (IDA FiSo 2)", incaricato dal Consiglio federale di esaminare i provvedimenti di riduzione e ampliamento delle prestazioni delle assieurazioni soeiali, nell'ambito dell'assieurazione malattie ha ineluso nelle proprie eonsi- derazioni anehe il finanziamento degli ospedali. Per quanto eoneerne l 1assi- curazione malattie in generale, il gruppo di lavoro e giunto alla eonelusione ehe i provvedimenti gia presi nel vigente sistema o per lo meno compatibili con esso possono eomportare un eontenimento aecreseiuto dell1aumento dei eosti pari a 0,4-0,8 punti pereentuali dell1imposta sul valore aggiunto. Ha peraltro precisato ehe provvedimenti piu severi infrangerebbero l 1 attuale sistema ren- dendone neeessaria una riforma radicale. Facendo riferimento alla pianifiea- zione ospedaliera di diversi Cantoni e alle osservazioni di diversi rappresentanti del settore sanitario, il rapporto IDA FiSo 2 stima ehe, riducendo della meta le sovraccapaeita nel settore ospedaliero, il potenziale di risparmio ammontereb- be al 5% delle spese totali dell'assicurazione malattie. Cio eorrisponderebbe a circa 930 milioni di franchi (preventivo 1998: 18,6 miliardi di franchi).

2 Caratteristiche del disegno

L'aumento dei eosti nell'assieurazione di base persiste anehe dopo l'entrata in vigore della legge. Tuttavia, dopo il 1996, considerato anno transitorio, si puo constatare un assestamento:

Anno Evoluzione dei• costi nell'assicurazione di base 1996 + 10.2 % 1997 + 5.5 % 1998 +4.9 % 1999 +3,7 %

Fonte: - 1996, 1997: Ufficio federale delle assicurazioni sociali, Statistik über die Krankenversicherung/ Statistique de l'assuranee-maladie, p. 45. - 1998, 1999: secondo le previsioni medie degli assicuratori-malattie nel cal - colo dei premi 1998 e 1999.

Occorre rilevare ehe il settore ospedaliero provoea circa il. 30 per cento dei costi dell'assieurazione malattie (assicurazione di base). lnoltre, i Cantoni par- tecipano in modo determinante all1assunzione dei costi perle eure ospedalie- re. Essi non sussidiano solamente almeno la meta delle spese di gestione per i reparti comuni degli ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico, ma assu- mono anche le spese d'investimento come pure di formazione e di ricerca. In tal senso e infatti impostato l'articolo 49 nell'attuale versione. Negli ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico vi e una parte molto maggiore di giorni di cura rispetto agli ospedali non sussidiati.

Allegato: tabelle e rappresentazioni grafiehe relative all'evoluzione e al finan- ziamento dei costi ospedalieri.

Nell'ambito delle assicurazioni complementari, gli ospedali non rieevono tutta- via aleun sussidio. Pertanto, le tariffe per la degenza nel reparto privato o se- miprivato dovrebbero eoprire i eosti. A questo punto oeeorre aggiungere ehe le tariffe, eome si presentano attualmente, si riferiseono di fatto alla degenza in un determinato reparto. A eio e in partieolare legato il fatto ehe, altre ad un importo forfettario parziale per la degenza e la eura, tutte le prestazioni sono· fatturate separatamente e ehe vengono aggiunti supplementi in partieolare per le prestazioni mediehe. Queste ha avuto anehe eome eonseguenza ehe, nono- stante l'introduzione di un obbligo assieurativo generale, sia le regole tariffarie della legge, sia i sussidi dell'ente pubblieo hanno eontinuato ad essere appli- eati solamente per la degenza nel reparto eomune di un ospedale.

Si e anche potuto eonstatare ehe, nonostante gli sforzi intrapresi per eontenere i eosti, molti dei provvedimenti per prineipio possibili non sono stati adottati o lo sono stati in modo insuffieiente. 1 modelli di importo forfettario per singolo ca- so, ad esempio, rappresentano tuttora un'eeeezione fra le tariffe ospedaliere in vigore. Altrettanto aceade per i budget globali. Nei Cantoni la pianificazione ospedaliera e stata allestita entro il termine stabilito (fine 1997 seeondo l'art. 2 epv. 2 dell'ordinanza del 12 aprile 1995 eoncernente l'entrata in vigore e l'introduzione della legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malat- tie9), mentre nel quadro dei ricorsi finora esaminati sono state chiarite in buona parte le questioni ancora aperte. Ora, allo scopo di favorire l'applieazione della legge e dei prineipi su eui poggia, il presente disegno e volto, da un lato, a raf- forzare la funzione di eontenimento dei eosti del sistema di finanziamento nel- I' ambito ospedaliero, e d'altro lato a promuovere l'introduzione di un'assieura- zione malattie soeiale autonoma, senza modifieare sostanzialmente il sistema del finanziamento degli ospedali. La presente proposta di revisione e pertanto parte integrante dell'intera revisione parziale prevista per gli anni 2000 e 2001.

21 Prestazioni

Nell'ambito stazionario l'assicurazione malattie obbligatoria eopre le eure me- diehe e la degenza nel reparto eomune degli ospedali (art. 49 epv. 1 LAMal). L'espressione "reparto eomune" e stata introdotta nella legge al fine di eireo- serivere il volume delle prestazioni. La sentenza del TFA eitata al punto 13 ha eonfermato questa opinione anche per il nuovo diritto. In tal modo e stata ri- presa un'espressione utilizzata nel veeehio diritto per designare il prodotto as- sieurativo, eosa ehe, eonsiderato quanto esposto preeedentemente, non puo essere idonea per descrivere le prestazioni della LAMal. Proponiamo pertanto di straleiare quest'espressione e di stabilire ehe la degenza in ospedale f a parte del eatalogo delle prestazioni della legge.

9 RS 832.101

22 Fornitori di prestazioni

La legge ha introdotto la pianifieazione ospedaliera quale eompito dei Cantoni. In tal modo resta in vigore la ripartizione dei eompiti deseritta al punto 12. La eondizione per l'autorizzazione ad esereitare in qualita di fornitore di prestazio- ni e per l'obbligo di prestazione dell'assieurazione malattie soeiale eonsiste nella presß. in eonsiderazione nell'ambito della pianifieazione ospedaliera e nell'ammissione nell'eleneo degli ospedali ai sensi dell'artieolo 39 LAMal. Pertanto, ariehe seeondo la eoneezione ealdeggiata dal Tribunale federale delle assieurazioni, l'assunzione delle spese non dovrebbe in aleun modo di- pendere dal fatto ehe le eure ospedaliere avvengano nel reparto eomune o in quello privato o semiprivato. Di eonseguenza, tutte le capacita ospedaliere devono essere eomprese nella pianifieazione del fabbisogno e la differenzia- zione seeondo i reparti non risulta giustificata. Viene eon cio rafforzato uno strumento volto a contenere le spese previsto dalla legge. Per questi motivi, proponiamo di stabilire esplieitamente ehe la pianifieazione ospedaliera e quindi anehe l'eleneo degli ospedali debbano eomprendere tutte le prestazioni da assumere ai sensi della LAMal. lnoltre, l'obbligo di pianifieazione va esteso agli istituti ehe offrono eure semiospedaliere, in ragione dell'attribuzione delle eure semiospedaliere all'ambito ospedaliero (efr., piu avanti, l'artieolo 49 eapo- verso 1).

23 Scelta e assunzione dei costi

L'introduzione della pianifieazione ospedaliera ha avuto ripereussioni sulla seelta dei fornitori di prestazioni in quanto la questione di sapere quali siano gli ospedali ehe possono essere seelti dagli assieurati e stata interpretata in modo diverso dai Cantoni e dagli assieuratori. II Tribunale federale delle assieurazioni non ha avuto aneora oeeasione di esprimersi in merito all'obbligo d'assunzione delle prestazioni. Proponiamo pertanto di eompletare il capoverso 1 dell'arti- eolo 41 affinehe sia chiaro ehe gli assieurati hanno la scelta fra tutti gli ospe- dali eompresi nell'eleneo degli ospedali del Cantone di domieilio.

24 Tariffe

L'ambito tariffario eostituisee il fulero del presente disegno. Ne emerge in par- tieolare llidea di coneorrenza. Tale eoneetto e messo in evidenza dalle disposi- zioni dell'artieolo 46 eapoverso 3 LAMal volte ad impedire ehe i fornitori di pre- stazioni violino la legislazione in materia di cartelli. Uno degli obiettivi del pre- sente disegno e anehe di rafforzare tale concetto di coneorrenza. In partieolare oeeorre attenersi fondamentalmente al sistema delle tariffe forfettarie. Tutta- via, si deve rafforzare la tendenza verso un finanziamento relativo alle presta- zioni e quindi abbandonare il sovvenzionamento degli oggetti (stabilimenti) finora abitualmente pratieato. Peraltro si intende sancire esplieitamente nel testo di legge la partecipazione finanziaria dei Cantoni.

lnoltre, eon lo straleio proposto dell'espressione "reparto eomune", viene a ea- dere la differenziazione a seeonda del luogo di degenza dell'assicurato. Per- tanto, in seguito alle eitate deeisioni del TFA, questo sistema sara applieabile anehe per l'ospedalizzazione all'interno del Cantone di domieilio. In futuro, quindi, l'assunzione dei eosti sia da parte degli assicuratori malattie, sia da parte dei poteri pubblici deve dipendere eselusivamente dal fatto ehe il forni- tore di prestazioni sia idoneo e autorizzato ad effettuare la eura.

3 Parte speciale:

Commento alle singole disposizioni

Articolo 23 capoverso 1

Conformemente all'articolo 30 dell'ordina_nza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) 10, l'Ufficio federale di statistica raccoglie i dati degli ospedali all'attenzione dell'UFAS. In virtu dell'articolo 14 della legge del 9 ottobre 1992 11 sulla statistica federale, i dati raccolti a fini statistiei non possono essere utilizzati per altri seopi, a meno ehe una !egge federale non preseriva espressamente un'altra utilizzazione. Per aderire a questa eondizio- ne, proponiamo di modifieare la formulazione dell'artieolo 23 LAMal.

Articolo 23 capoverso 2

Sieeome eon la modifiea di legge non sara piu fatta aleuna distinzione tra una prestazione fornita da un ospedale pubblieo rispettivamente da un ospedale sussidiato dall'ente pubblieo· o da un ospedale privato, lo stesso obbligo di parteeipare all'allestimento delle statistiehe va applieato espressamente all'in- sieme dei fornitori di prestazioni.

Articolo 23 capoverso 3

E emerso ehe i Cantoni hanno bisogno degli stessi dati per poter adempiere l'obbligo di realizzare una pianifieazione ospedaliera ehe eomprenda in parti- colare anehe gli ospedali privati. Sarebbe pertanto auspieabile ehe pure i Cantoni possano aeeedere ai dati rilevati nell'ambito della statistiea ospeda- liera.

Articolo 25 capoverso 2 lettera e

Al punto 21 e stato gia menzionato ehe la nozione di 11 reparto comune 11 deve essere stralciata. Cio non signifiea assolutamente ehe la degenza in ospedale debba essere assunta indipendentemente dai eosti. Tenuto eonto delle condi- zioni generali per l'assunzione dei eosti ai sensi dell'artieolo 32 LAMal (presta- zioni efficaci, appropriate ed economiche) e del principio dell'economicita ai sensi dell'articolo 56 LAMal, l'assunzione dei costi di degenza deve chiara- mente limitarsi a quanto e adeguato allo scopo della cura. Ulteriori prestazioni quali la degenza in una camera singola o doppia, indipendenti dallo stato di salute, eontinuano ad essere escluse dalla LAMal e possono essere assieurate mediante prodotti assicurativi complementari soggetti al diritto delle assicura- zioni private. ·

10 RS 832.102 11 RS 431.01

Articolo 25 capoverso 2 lettera f

Le eure semiospedaliere non sono dispensate solo negli istituti di eure semio- spedaliere, ma possono essere offerte anehe dagli ospedali. Si propone di mo- difieare in tal senso il testo tedeseo.

Articolo 35 capoverso 2 lettera i

In base all'artieolo 25 eapoverso 2 lettera f, la formulazione tedesea va modifi- eata anehe in questo easo.

Articolo 39 capoverso 1 lettere d e e come pure capoversi 2 e 3

Vi sono incertezze riguardo alla portata dell'obbligo di pianifieazione da parte dei Cantoni. In vista dell'applieazione delle regale di finanziamento (in seguito vedi l'art. 49 epv. 2) alla eura di tutti gff assieurati, proponiamo per ehiarezza di menzionare esplicitamente l'obbligo di pianifieazione per tutte le persone sog- gette alla LAMal. Risulta eos¹ illeeita la differenziazione tra gli assieurati, ri- scontrabile spesso nella prassi, fondata sulla loro eopertura assieurativa. lnol- tre, si dovrebbe ulteriormente sottolineare il fatto ehe un Cantone puo pianifi- eare conformemente al fabbisogno unieamente se eonosee il flusso dei pa- zienti e se puo eoordinare le sue eapaeita con i Cantoni vieini.

La suddivisione degli elenehi degli ospedali in eategorie serve a deserivere le speeialita mediche offerte. 1 eompiti ehe un ospedale deve adempiere nel qua- dro della pianifieazione cantonale sono descritti, tra l'altro, nel mandato di pre- stazioni. II termine di "mandato di prestazioni" e stato spesso interpretato erro- neamente, ossia come se un mandato implieasse in modo vineolante un obbli- go di rimunerazione. In base alla vigente giurisprudenza del Consiglio federale, cio non risultava eorretto12 • Gon il mandato si assegnava piuttosto ad un ospe- dale un ventaglio di prestazioni, onde l'ospedale veniva ammesso nell'eleneo ospedaliero. Daun mandato inteso in questo senso non poteva essere dedotto un obbligo finanziario per il Cantone. Se, giusta l'artieolo 39 in relazione eon l'articolo 49 capoverso 2, sia l'assieurazione malattie sia i Cantoni eontribui- seono a rimunerare le prestazioni fornite da quegli ospedali ehe figurano in un elenco di ospedali, dal profilo strettamente finanziario questa pratiea risulta essere molto simile al pagamento di un mandato. Non si impone dunque la neeessita di modifieare la disposizione, in quanto, se sono le prestazioni ad essere finanziate e non piu gli stabilimenti, la questione del finanziamento ge- nerale di un ospedale per l'adempimento del suo mandato non si pone piu.

Articolo 39 capoverso 4

Nell'intento proposto di equiparare le eure semiospedaliere e quelle ospeda- liere (per i particolari si veda l'art. 49 epv. 1), proponiamo un'estensione relativa alla pianifieazione in modo tale ehe per l'autorizzazione di istituti di eure se- miospedaliere (art. 35 cpv. 2 lett. i) sia neeessaria la pianifieazione e l'iserizione nell'elenco. Soltanto in questo modo il Cantone eoinvolto nel finanziamento delle prestazioni potra, da un lato, assumersi la propria responsabilita per quanto riguarda l'ampliamento e la manutenzione dell'infrastruttura e, d'altro lato, svolgere una funzione di gestione e eoordinamento. Cfr. in proposito la decisione del Consiglio federale del 26 marzo 1997, RAMI 4/1997, p. 220 segg.

Articolo 41 capoverso 1

Proponiamo di eompletare il eapoverso 1 affinehe sia ehiaro ehe gli assieurati hanno il diritto di seegliere fra tutti gli ospedali eompresi nell'eleneo degli o- spedali del Cantone di domieilio. Pertanto, seeondo la prima frase di questo capoverso, gli assieurati possono liberamente seegliere tra i fornitori di presta- zioni autorizzati. Sono eonsiderati autorizzati gli ospedali e gli istituti di eure semiospedaliere ehe figurano nell'eleneo del Cantone di domieilio dell'assi- eurato o nell'eleneo del Cantone in eui il fornitore di prestazioni e installato in modo permanente. Tuttavia - eeeettuati i motivi d'ordine medieo {art. 41 epv. 2 LAMal) - l'assieurazione malattie assume i eosti solo in base alla tariffa di que- gli ospedali e istituti ehe offrono eure semiospedaliere iseritti nell'eleneo del Cantone di domieilio dell'assieurato. Se l'assieurato, senza neeessita per moti- vi d'ordine medieo, seeglie un fornitore di prestazioni non iseritto nell'eleneo del proprio Cantone di domieilio, ma autorizzato quale fornitore di prestazioni, allora per l'assieurato sussiste una protezione tariffaria, nel senso ehe il forni- tore di prestazioni deve attenersi alla tariffa approvata o stabilita (art. 46 epv. 4, art. 47 epv. 2 LAMal). L'assieurazione malattie assume eselusivamente la parte dei eosti ehe eorrisponde alla tariffa degli ospedali e degli istituti di eure se- miospedaliere ehe figurano nell'eleneo del Cantone di domieilio dell'assieura- to.

Articolo 41 capoverso 2 lettera b

Cogliamo l'oecasione per chiarire anche il rapporto tra i eapoversi 2 e 3 e pro- poniamo di rieordare soltanto ehe, se per una determinata eura o in easo di urgenza non puo essere fatto rieorso a un fomitore di prestazioni ehe figura nell'elenco del Cantone di domieilio, l'assieurato ha il diritto di seegliere un altro fornitore di prestazioni. Riassumendo, l'assieurazione malattie assume i costi per eure ospedaliere o semiospedaliere se un fornitore di prestazioni fi- gurante nell'eleneo del Cantone di domieilio e idoneo alla eura, oppure se per motivi di ordine medieo si deve rieorrere ad un altro fornitore di prestazioni non figurante sull'eleneo del Cantone di domieilio. Sieeome ei si muove in un si- stema assicurativo autonomo, anehe in quest'ultimo easo e eoneesso di e- mettere fatture a earieo dell'assieurazione malattie solamente a fornitori di prestazioni autorizzati ai sensi delle disposizioni della legge.

Articolo 41 capoverso 3

Questa disposizione stabiliva in quale misura il Cantone di domieilio fosse te- nuto a eontribuire ai eosti nel caso in eui la eura non era offerta da un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico nel Cantone di domieilio, o se non era possibile rieorrere ad un tale ospedale. Le sentenze del T_ FA eitate preeeden- temente hanno ehiarito in quale misura l'obbligo di eontribuire ai eosti dipenda dal luogo di degenza dell'assieurato. Nell'artieolo 49 proponiamo di estendere la regola di finanziamento a tutti i reparti ospedalieri e a tutti i tipi di ospedale. II rinvio all'artieolo 49 e volto ad armonizzare gli artieoli 49 e 41. Oeeorre pertanto sottolineare ehe il Cantone di domieilio e tenuto ad assumere la parte dei eosti dovuta ai sensi dell'artieolo 49 non soltanto all'interno del Cantone, ma anehe al di fuori di esso, indipendentemente dal fatto ehe l'ospedale in questione figuri o meno nel suo eleneo.

Articolo 49 titolo mediano

Considerato ehe si propone di sottoporre allo stesso regime finanziario il set- tore semiospedaliero e quello ospedaliero, oeeorre adeguare di conseguenza i 1 titolo <;lell'artieolo 49.

Articolo 49 capoverso 1

Per le tariffe degli ospedali pubblici e sussidiati dall'ente pubblico e attual- mente prescritto un grado di copertura dei costi da parte dell'assicurazione malattie ehe non superi il 50% delle spese di gestione fatturabili nel reparto eomune per gli abitanti del Cantone. Non vi e aleuna prescrizione circa il modo in eui vadano eoperti i eosti rimanenti. Ciononostante, sulla base delliobbligo dei Cantoni di provvedere alle eure ospedaliere, si parte dal presupposto ehe i Cantoni eontribuiscano anehe al finanziamento della gestione dell'infrastrut- tura ospedaliera da essi istituita o promossa, e ehe ne coprano in particolare i disavanzi. Questo ha fatto sl ehe i Cantoni finanziassero le istituzioni al posto delle prestazioni. Allo scopo di correggere gli incentivi (sbagliati) dell'attuale finanziamento per stabilimento, in un'ottica economica risulta opportune intro- durre su vasta seala il sistema del finanziamento delle prestazioni mediante eosiddetti importi forfettari per caso o per reparto. Tale finanziamento per sog- getto ha il vantaggio ehe il denaro affluisee dove viene fornita la prestazione. La rimunerazione della prestazione medica avviene secondo il classieo im- porto forfettario per easo (DRG = Diagnosis Related Group) in funzione della rispettiva diagnosi: per una determinata prestazione (p. es. appendicectomia) viene rimborsato un importo predefinito. Nel caso di pazienti ehe soffrono di malattie multiple (e di pazienti lungodegenti), invece, non e possibile ricorrere ad importi forfettari per easo, in quanto questi non rispecchiano in modo suffi- eientemente esatto il deeorso della malattia e i mezzi neeessari caratteristici ad ogni easo, ehe possono essere collegati ad una determinata cura mediea. In questi casi si puo ottenere una differenziazione servendosi degli importi for- fettari per reparto oppure, allo seopo di tener conto delle caratteristiche indivi- duali dei pazienti, delle PMC's (Patient Management Categories), le quali con- siderano per esempio l'eta, il sesso, la costituzione fisica, ecc .. E importante ehe tutte queste forme di rimunerazione siano strutturate secondo sistemi di classifieazione unitari, affinche sia possibile attuare confronti su tutto il territo- rio nazionale e adottare una rimunerazione intercantonale semplice. A tale scopo si intendono introdurre a livello nazionale strutture unitarie passibili di poter essere suddivise in categorie. Cio significa ehe per prestazioni diverse, anehe in un settore determinato (p. es. ginecologia), possono essere applieati parallelamente diversi sistemi forfettari (p. es. importi forfettari per caso, im- porti forfettari giornalieri). Analogamente al sistema previsto nell'artieolo 43 eapoverso 5 LAMal per le tariffe per singola prestazione, l'elaborazione di que- ste strutture spetta in primo luogo ai partner tariffali. II Consiglio federale inter- verrebbe solo nel caso in cui cio non avvenisse entro il termine da lui fissato (efr., piu avanti, la disposizione transitoria).

Come gia evidenziato, uno degli scopi della presente proposta di revisione e quello di rafforzare la funzione di eontenimento dei costi svolta dal sistema di finanziamento nel settore ospedaliero. Lo stesso obiettivo era stato perseguito introdueendo la parteeipazione ai costi per la degenza in ospedale, con la quale si intendeva rafforzare la consapevolezza degli assicurati riguardo ai eosti e riuscire a eontenere un eonsumo mediealmente non neeessario di pre-

stazioni mediehe. Per gli assieurati non doveva piu esservi aleun ineentivo a far eseguire in ospedale eure ehe potessero essere effettuate anehe in ambulato- rio o in regime semiospedaliero. In relazione alle attivita operatorie, il limite spesso fluttuante fra eura semiospedaliera e eura ospedaliera ha tuttavia fatto s¹ ehe, in seguito al diverso finanziamento, maneasse un ineentivo suffieiente per raggiungere l'obiettivo perseguito eon la menzione delle eure semiospeda- liere, ossia il eontenimento dei eosti. Si e quindi piuttosto osservata una ten- denza a ospedalizzare i pazienti privi di protezioni assieurative eomplementari. Di eonseguenza non e stato sfruttato, o lo e stato solo in modo insuffieiente, lo spazio di manovra ehe la legge eoneedeva ai partner tariffali per quanto eon- eerne l'assetto delle eure semiospedaliere. Allo seopo di semplifieare la distin- zione e di proporre gli ineentivi in modo adeguato, proponiamo di attribuire le eure semiospedaliere al regime di finanziamento del settore ospedaliero.

La definizione e la distinzione dei termini "ospedaliero", "semiospedaliero" e "ambulatoriale" hanno dato adito a differenze interpretative, in partieolare tra i partner tariffali. E eonsiderata "eura semiospedaliera" in partieolare la eura e l'assistenza mediea dispensate in eosiddette eliniehe di giorno e di notte o in istituti della eosiddetta "one-day-surgery"; una earatteristiea e la degenza in eliniea, uniea o ripetuta, prineipalmente di durata inferiore a ventiquattr'ore13 • Come per la eura ospedaliera, anehe per la eura semiospedaliera sono neees- sari un'infrastruttura ospedaliera eome pure una sorveglianza e eure susse- guenti in ambito ospedaliero. Una volta effettuata, la eura ambulatoriale non riehiede inveee ne sorveglianza ne eura in ambito ospedaliero. La durata della eura semiospedaliera di regola inferiore alle 24 ore puö essere eonsiderata eome eriterio di delimitazione rispetto alla eura ospedaliera. Nel eontesto della eonelusione, da parte dei partner tariffali, di eonvenzioni su importi forfettari e su importi forfettari per easo relativi alla eura ospedaliera e semiospedaliera, nella prassi si manifesteranno linee direttive per la distinzione dei settori ospe- daliero, semiospedaliero e ambulatoriale. Poiehe in queste settore non si e ancora delineata una prassi eonsolidata e eontinuano ad esistere differenze regionali rnareate, la definizione deve essere stabilita a livello di ordinanza. Cio risulta vantaggioso perehe eonsente di prendere piu faeilmente in considera- zione eventuali modifiehe ehe dovessero risultare neeessarie eon l'andare del tempo.

Articolo 49 capoverso 1bis

In queste nuovo eapoverso si fa riferimento alla possibilita, finora prevista nell'artieolo 49 capoverso 2 LAMal, di una tariffazione separata per prestazioni diagnostiehe e terapeutiehe speeiali ehe vengono fornite raramente e sono molto onerose (p. es. misure partieolarmente eomplicate o l'impiego di alta teenologia eostosa). Le spese per simili prestazioni supplementari sono fattu- rate unieamente agli assieurati ehe le oecasionano effettivamente. Esse sotto- stanno tuttavia alle stesse regale di finanziamento (efr. l'art. 49 epv. 2, qui di seguito).

Articolo 49 capoverso 2 \ II diseiplinamento menzionato nell'artieolo 49 capoverso 1 ha fatto s¹ ehe oggi gli ospedali e gli assieuratori abbiano un esiguo margine di manovra per aeeor- Messaggio de! Consiglio federale del 6 novembre 1991 concernente la revisione dell'as- sicurazione malattia, FF 1992 1 138

darsi sui prezzi della eura ospedaliera. 1 eosti eomputabili per la tariffazione sono infatti definiti ed esiste un margine di manovra nelle trattative uniea- mente per quanto riguarda la definizione preeisa e le sovraecapaeita, nonehe a proposito del livello del grado di eopertura dei costi. In questo modo e statuita una garanzia della eopertura dei costi senza tener eonto del rapporto tra i prez- zi e le prestazioni, e questo in eontraddizione eon il proposito di eoneorrenza della legge.

Proponiamo quindi di non parlare piu di costi fatturabili, bensl di rimunerazione. Quest'ultima sara assunta di regola per meta dagli assicuratori e per meta dal Cantone di domieilio della persona assieurata. In base a eonsiderazioni proprie della politiea sociale, i Cantoni saranno nondimeno laseiati liberi di deeidere se prendere a earieo una parte superiore alla meta della rimunerazione. In futuro saranno eonsiderati nel finanziamento anehe le spese d'investimento soprat- tutto perehe la netta divisione tra spese di gestione e d'investimento nell'am- bito del finanziamento ospedaliero da un'immagine ehe non eorrisponde alla prassi aziendale. Tuttavia, nel quadro della rimunerazione, non saranno retri- buite le spese per la formazione e la rieerea. In tal modo vi sara da un lato uno sgravio finanziario per i Cantoni (cfr. allegato). D'altro lato sara in eompenso fissato l'obbligo del loro finanziamento. Contemporaneamente, la nuova regola di finanziamento viene estesa agli enti privati ehe parteeipano alla eopertura del fabbisogno, i quali possono quindi essere integrati negli elenehi cantonali. Quest'ultimo fatto si giustifiea in quanto garantisee il pari trattamento degli ospedali e evita distorsioni della eoneorrenza. Procedendo in questo modo, l'intera eapaeita secondo il fabbisogno e sottoposta allo stesso regime di fi- nanziamento. La possibilita di regolamentazione, contenuta nella variante del eapoverso 2, searta del tutto la possibilita di una ripartizione fissa, tra assieuratori e Cantoni di domieilio, della parte della rimunerazione dei fornitori di prestazioni da as- sumere e stabilisee solamente ehe gli assicuratori devono assumere al mas- . simo la meta dell'importo. ·

In seguito alla soppressione proposta del termine "reparto eomune", viene i- noltre meno una distinzione seeondo il luogo di degenza degli assieurati. Come eonseguenza delle menzionate sentenze del TFA, questo sistema viene eosl fissato anehe per l'ospedalizzazione nel Cantone di domicilio. In futuro, l'assunzione dei eosti da parte degli assicuratori malattia e da parte dei poteri pubbliei dipendera dal fatto se il fornitore di prestazioni sia idoneo e autorizzato a eseguire Je eure. ·

Articolo 49 capoverso 4

Anche per questo punto proponiamo di stralciare il termine "reparto comune". Considerato il earattere autonome del sistema assieurativo, oecorre inoltre rilevare ehe le prestazioni degli ospedali seeondo la presente !egge sono retri- buite interamente eon le rimunerazioni seeondo i eapoversi 1 e 1bis. Ulteriori fatture eome onorari supplementari per prestazioni mediehe in caso di degen- za nel reparto private di un ospedale sono quindi eseluse se si tratta di presta- zioni previste dalla !egge. Si tiene eosl eonto del principio della protezione ta- riffale (art. 44) nel settore ospedaliero. Ovviamente, come per la degenza, an- ehe in questo easo rimangono assieurabili, seeondo il diritto delle assieurazioni private, ulteriori prestazioni non soggette alla LAMal.

Articolo 49 capoverso 5

Considerata la proposta di attribuire le eure semiospedaliere al settore ospe- daliero, viene stralciato l 1aggettivo "semiospedaliero".

Articolo 49 capoverso 6

Ai sensi della promozione dell'idea di concorrenza, gli ospedali dovranno lavo- rare maggiormente secondo le esigenze del mercato. Proponiamo quindi una disposizione ehe prescrive debbano gli ospedali disporre dei necessari stru- menti di gestione di tipo finanziario. Nell'attuale artieolo 49 capoverso 6 LAMal sono menzionate la contabilita analitica e la statistica delle prestazioni eome strumenti ehe permettono di caleolare i costi e di registrare le prestazioni. Tuttavia, a seconda della lingua, cambia il significato del capoverso. Mentre la versione tedesea parla di "Kostenstellenrechnung", in quella francese si trova "comptabilite analytique" e in quella italiana "contabilita analitica". Ora, se si parte dalla definizione dell'espressione riportata nelle versioni francese e ita- liana, si intende la contabilita aziendale [Betriebsabrechnung] ehe comprende il calcolo dei costi [Kostenrechnung] (calcolo per tipi di costo [Kostenarten], per centri di costo [Kostenstellen] e per unita finali di imputazione [Kostenträger]) nonche la determinazione del risultato di gestione. E indiseusso ehe gli obietti- vi della !egge non possono essere raggiunti con la sola "Kostenstellenre- chnung". Considerate le versioni francese e italiana, e nell'ottica di un'applicazione sensata degli obiettivi della !egge, risulta opportune sostituire, nel testo tedesco della stessa, l'espressione "Kostenstellenrechnung" con "Ko- stenrechnung".

Disposizione transitoria

Le strutture tariffarie proposte nell'articolo 49 capoverso 1 non possono essere realizzate dai partner tariffali in concomitanza con l'entrata in vigore della mo- difica della legge. Proponiamo pertanto di conferire al Consiglio federale la competenza di prevedere un termine per l'introduzione. Dato ehe le basi di calcolo sulle quali poggiano i sistemi di importi forfettari sono sviluppati in mo- do diverse nei diversi settori, l'introduzione deve poter avvenire gradualmente. lnoltre, gli investimenti, finora eselusi dalla tariffa, devono essere inclusi nel calcolo tariffario secondo un metodo uniforme, in modo da raggiungere u n minimo di trasparenza e uniformita. La definizione di questo metodo deve es- sere lasciata al Consiglio federale.

Si puo partire dal fatto ehe attualmente i Cantoni assumono oltre la meta delle spese di gestione computabili. Unitamente all'integrazione delle spese d'inve- stimento nella rimunerazione delle prestazioni, ne risulta un ulteriore aggravio dell'assicurazione malattie. D'altro canto l'estensione della regolamentazione sul finanziamento al settore semiospedaliero e l'ampliamento dell'obbligo contributivo alla cura di pazienti in reparto private o semiprivato porta un ulte- riore aggravio finanziario dei Cantoni. La distinzione netta tra assicurazione di base e complementare conduce ad uno spostamento degli oneri finanziari.

Per impedire ripercussioni repentine, le parti del finanziamento verranno ade- guate gradualmente finehe non sara raggiunta la quota di rimunerazione delle' prestazioni (meta ciascuno) fissata nell'artieolo 49 capoverso 2. Nei primi (ca.) cinque anni dall'introduzione della nuova regolamentazione la parte dell'assi-

curazione malattie alla rimunerazione verra aumentata, per gradi di un punto per cento, finche non raggiungera il 50 per cento. Nel caso della variante al- l'articolo 49 capoverso 2 questa considerazione cade poiche i partner tariffali si accordano in anticipo su quale parte in per cento delle rimunerazioni ognuno si dovra assumere.

4 Ripercussioni finanziarie e sul personale

41 Ripercussioni finanziarie per l 1assicurazione malattie e per i Cantoni

Un .certo sgravio dell'assicurazione malattie risultera, da un lato, dal fatto ehe ora e sancito nella legge l'obbligo per i Cantoni di finanziare tutte le eure ospe- daliere e, dall'altro, dalla partecipazione dei Cantoni ai costi del settore semio- spedaliero. Un maggior onere finanziario per l'assicurazione malattie vi sara invece a causa dell'assunzione della meta delle spese d'investimento. Occorre pure considerare il fatto ehe nella maggioranza dei Cantoni la parte delle spe- se di gestione fatturabili coperte dall'assicurazione malattie ammonta oggi a meno del 50 per cento. Si suppone inoltre ehe la separazione tra assicurazione di base e assicurazione complementare non sia ancora avvenuta interamente e ehe l'assicurazione complementare copra ancora costi ehe secondo il nuovo diritto vanno a carico dell'assicurazione di base.

Mancano dati statistici necessari al calcolo esatto degli spostamenti degli o- neri finanziari causati dalla proposta revisione di legge e non verranno rilevati nel prossimo futuro. Per ottenere ciononostante determinati punti di riferi- mento circa gli effetti ehe ci si potra attendere, da piu parti sono state formu- late diverse stime. Queste partono, da un lato, da ipotesi differenti circa il vo- 1ume degli investimenti e l'importanza del settore semiospedaliero ma anche circa il grado di copertura delle spese di gestione degli ospedali rispettiva- mente da parte dell'assicurazione malattie e dei Cantoni. D'altro lato esse si basano su diversi principi di metodo. 1 risultati delle stime o delle estrapolazioni presentano alcune differenze dovute soprattutto all'imprecisione dei dati di base. Le diverse stime vanno considerate come indicazioni sull'ordine di gran- dezza degli spostamenti finanziari previsti.

Sulla base delle eifre contenute nei documenti ci si puo attendere quanto se- gue:

- il finanziamento delle spese d'investimento, meta a carico dei Cantoni e meta a carico dell'assicurazione malattie, ·causera presumibilmente un maggior o- nere per l'assicurazione malattie sociale situabile tra i 350 milioni e i 450 mi- lioni di franchi circa, cio ehe corrisponde a un corrispettivo sgravio dei Canto- ni14;

- a causa della rimunerazione della meta delle eure semiospedaliere, i Cantoni saranno verosimilmente gravati di circa 230 milioni di franchi supplementari; Nella sua pubblicazione "Kosten des Gesundheitswesens / Coüts du systeme de sante 1996", l'Ufficio federale di statistica stima a 750 milioni di franchi gli investimenti pubblici negli ospedali e nelle cliniche psichiatriche. Sulla base di stime del Groupement romand de services en sante publique, dall'estrapolazione effettuata a livello nazionale risultano investimenti di 1 miliardo di franchi circa.

- il sovvenzionamento dei pazienti cantonali ed extracantonali ehe dispongono di un'assicurazione complementare provochera presumibilmente ai Cantoni costi supplementari di almeno 760 milioni fino a circa un miliardo di franchi. Considerato ehe verosimilmente la separazione tra assicurazione di base e assicurazione complementare non e ancora attuata completamente, il men- zionato aggravio per i Cantoni significa uno sgravio nettamente minore per l'assicurazione di base;

- globalmente, da un profilo statico occorre prevedere un aggravio per l'assicurazione malattie un po' superiore ai 200 milioni di franchi; d'altra parte per i Cantoni potrebbe risultare un aggravio di 700 milioni di franchi circa. L'assicurazione complementare beneficerebbe invece di uno sgravio.

1 Cantoni assumono attualmente oltre la meta delle spese di gestione compu-

tabil.i. Per motivi sociopolitici, essi possono anche in futuro assumere una parte superiore alla meta della rimunerazione. II grado di copertura medio dei costi da parte dell'assicurazione malattie e oggi di circa 46 per cento. Ammettendo questo grado di copertura dei costi, ne risulterebbe - da un profilo prettamente statico - ·uno sgravio dei Cantoni di circa 400 milioni di franchi. In realta non ne risultera tuttavia un aggravio ulteriore dell'assicurazione malattie tale da as- sumere le proporzioni menzionate, poiche l'adeguamento ha luogo gradual- mente e i Cantoni hanno la possibilita di assumere oltre la meta della rimune- razione. lnoltre bisogna tener conto ehe le regolamentazioni proposte nella revisione parziale rafforzeranno gli incentivi mirati a contenere i costi; ci si de- ve anche attendere ehe gli effetti di ridimensionamento introdotti sulla base della pianificazione ospedaliera sortiranno sempre di piu i loro effetti. L'aggra- vio ulteriore dell'assicurazione malattie causato dalla qt..iota, per principio divi- sa a meta, di rimunerazione delle prestazioni si concretera quindi solo gra- dualmente e non nella misura sopra descritta. Per quanto riguarda l'aggravio menzionato dei Cantoni si puo considerare ehe una sentenza di un tribunale concernente gli assicurati complementari intracantonali causerebbe pure un aggravio corrispondente. Se dovessero mancare dei provvedimenti correttivi, una sentenza di questo tipo sortirebbe effetti piu drastici di quelli ehe risulte- rebbero con la revisione parziale. Accanto alla struttura degli incentivi atta a contenere i costi, questa revisione parziale contiene pur sempre anche dei provvedimenti ehe sgravano i Cantoni.

42 Ripercussioni sul personale della Confederazione

Vista ehe alla Confederazione non sono stati eonferiti nuovi compiti, dovrebbe essere possibile far fronte al supplemento di lavoro nel quadro delle capacita di personale gia riehieste con il progetto del 9 marzo 1998.

5 Programma di legislatura

II progetto relativo alla revisione parziale della Legge federale sull'assicurazio- ne malattie non e annunciato nel programma di legislatura 1995 - 1999.

6 Relazione con la perequazione finanziaria tra la

Confederazione e i Cantoni La nuova perequazione finanziaria deve permettere di ripartire i compiti, le competenze e i flussi finanziari tra la Confederazione e i Cantoni nonche di chiarire le loro corrispettive responsabilita. Nell'ambito dei lavori relativi a un nuovo ordinamento sulla perequazione finanziaria tra la Confederazione e i Cantoni, si esamina una ripartizione dei compiti anche nel settore delle assi- curazioni sociali. II finanziamento ospedaliero non ne e direttamente interes- sato. Viene piuttosto sottoposta a verifica la determinazione legale di una pia- nificazione e di una ripartizione dei compiti nel settore della medicina di punta a livello nazionale, cosa ehe puo eventualmente ripercuotersi sul finanzia- mento delle prestazioni della -medicina di punta. II rapporto finale del Gruppo di progetto 4 (assicurazioni sociali e politica sociale) propone essenzialmente la creazione di un accordo intercantonale con valore legale. La rimunerazione delle prestazioni deve avvenire tramite importi forfettari per singolo caso, co- m'e nell'intenzione della proposta contenuta nella revisione parziale. lndirettamente esiste tuttavia un nesso perche sia la nuova perequazione fi- nanziaria sia la revisione parziale dell'assicurazione malattie hanno come con- seguenza il trasferimento di oneri finanziari tra la Confederazione ed i Cantoni.

7 Basi giuridiche

71 Costituzionalita

II progetto si fonda sull'articolo 34bis della Costituzione federale.

72 Delega delle competenze legislative

L'articolo 96 delega al Consiglio federale le competenze normative necessarie all'attuazione dell'assicurazione malattie sociale (emanazione delle disposi- zioni esecutive). II presente disegno autorizza inoltre il Consiglio federale ad emanare disposizioni negli ambiti seguenti:

Scelta e assunzione dei costi (art. 41 cpv. 3) Convenzioni tariffali con gli ospedali (art. 49 cpv. 1 e 6) Disposizioni transitorie

Appendice

Estrapolazione degli effetti finanziari della proposta relativa al finanziamento ospedaliero sulla base dei dati di otto cantoni

Effetti sull'assieurazione Effetti per i Cantoni di base

Costi supplementari per assieurato + 92 franehi + 111 franehi

- senza parteeipazione dei Cantoni ai eosti del settore + 124 franehi + 79 franehi semiospedaliero

Costi supplementari per 7.1 mio. di + 653.2 mio. di franehi + 788.1 mio. di franehi assieurati (popolazione residente alla fine del 1997

- senza parteeipazione dei Cantoni ai eosti del settore semiospeda- + 880.4 mio. di franehi + 560 .9 mio. di franehi liero

Estrapolazione effettuata in base ad una stima del Groupement romand des systemes de la sante publique per otto Cantoni dell'ottobre 1998 (eifre del 1996). Le divergenze rispetto ai dati indieati alla eifra 4.1 dipendono da un lato dalle diverse ipotesi e fonti dei dati alla base delle stime. D'altro lato, le eifre riportate nella sueeitata tabella di eui sopra implieano l'ipotesi ehe tutti gli effetti della revisione si verifiehino nello stesso momento.

Costi e finanziamento degli ospedali (assicurazione di base)

Anno Econo- Assicurazioni sociali Stato Estero Totale mie domesti -ehe Gasse Ass. AVS- Ass. Totale Conte- Cantoni Comu- Totale malati infortuni Al militare derazio ni AINF -ne

mio. fr. 1991 1 '188 5'271 420 156 30 5'876 1 3'888 387 4'276 693 12'033 1992 947 5'894 490 175 28 6'587 1 3'911 446 4'357 715 12'606 1993 576 6'835 5"10 210 29 7'583 0 3'768 357 4'126 565 12'850 1994 902 6'825 483 220 23 7'551 0 3'812 301 4'113 611 13'177 1995 666 7'319 485 232 22 8'058 0 3'690 290 3'980 658 13'361 1996 169 8'142 485 237 20 8'884 0 3'884 356 4'240 635 13'928

in% 1991 9.9 43.8 3.5 1.3 0.2 48.8 0.0 32.3 3.2 35.5 5.8 100.0 1992 7.5 46.8 · 3.9 1.4 0.2 52.2 0.0 31.0 3.5 34.6 5.7 100.0 1993 4.5 53.2 4.0 1.6 0.2 59.0 0.0 29.3 2.8 32.1 4.4 100.0 1994 6.8 51.8 3.7 1.7 0.2 57.3 0.0 28.9 2.3 31.2 4.6 100.0 1995 5.0 54.8 3.6 1.7 0.2 60.3 0.0 27.6 2.2 29.8 4.9 100.0 1996 1.2 58.5 3.5 1.7 0.1 63.8 0.0 27.9 2.6 30.4 4.6 100.0

Fonte: OFS 1998: Les effets de la LAMal sur le financement du systeme de sante. / BFS 1998: Der Einfluss des neuen KVG auf die Finanzierung des Gesundheitswesens.

3.3.1999

Costi degli stabilimenti per le eure ospedaliere (esclusi gli istituti per disabili) ·-.r. 18000 C 17000 -CO i..

=c 16000 'E 15000 -~14000 ~ 13000 1 2 3 .4 5 Anno

Anno Milioni di franchi 1991 15000,1 1992 15884,4 1993 16307,0 1994 16788,8 1995 17026,0

Fonte: Coats du systeme de sante 1995, OFS, 1997. / Kosten des Gesundheitswesens 1995, BFS, 1997.

Sussidi dei poteri pubblici agli ospedali

Enti privati 21%

Stabi Iimenti pubblici 79%

Sussidi Sussidi a stabilimenti pubblici 911 '744'162,66 franchi Stabilimenti privati sussidiati dai poteri pubblici 242'182'182,35 franchi Totale 1 1531926 1345,01 franchi ·

Copertura del deficit Copertura del deficit di stabilimenti pubblici 2'027'546'614,84 franchi Copertura del deficit di stabilimenti privati da parte dei poteri pubblici 314'576'747,00 franchi Totale 2 341 1123 1361,80 franchi

F~nte: lnformazioni H+ sul conto 69, 1998.

Costi per giorno di cura 1987-96

.c (.) C: m "" 300 LL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anno

Anno Franchi 1987 407.-- 1988 438.-- 1989 477.-- 1990 541.-- 1991 608;-- 1992 653.-- 1993 689.-- 1994 716.-- 1995 751.-- 1996 791.--

Fante: Statistique administrative 1996, H+ 1997, p. 46. / Administrative Statistik 1996, H+, 1997, S. 46.

Giorni di cura in ospedali pubblici/cliniche private Cliniche private 12% 88% Ospedali pubblici o sussidiati dall' ente pubblico

Giornate di cura in: - cliniche private 2'834'762 - ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico 19'566'560

Fante: Associazione svizzera delle cliniche private (ASCP), 23e Rapport d'activite (septembre

1996 - aoOt 1997), donnees 1997, p. 24 / 23. Tätigkeitsbericht (September 1996 -

.August 1997), Daten 1997, S. 11.

Assicurati secondo la classe di assicurazione Assicurati Non nel reparto classificabili privato 4% 10%

Assicurati nel reparto semiprivato Assicurati 19% nel reparto comune 67%

Numero di assicurati per classe: in reparto comune 4'849'559 semiprivato 1 '351 '344 privato 723'894 non classificabile 269'957 Totale 7'194'754

Fante: Statistique de l'assurance rnaladie 1996, OFAS 1997, p. 37. / Statistik über die Krankenversicherung 1996, BSV, 1997, S. 37.

Ve rneh m lassungsverfahren zur Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Spitalfinanzierung)

LISTE DER VERNEHMLASSUNGSADRESSATEN 1l

1. Kantone

An die Kantonsregierungen

2. Eidgenössische Gerichte

- Eidgenössisches Versicherungsgericht - Bundesgericht

3. In der Bundesversammlung vertretene Parteien

- FDP Freisinnig-Demokratische Partei der Schweiz - CVP Christlichdemokratische Volkspartei der Schweiz - SPS Sozialdemokratische Partei der Schweiz - SVP Schweizerische Volkspartei - LPS Liberale Partei der Schweiz LdU Landesring der Unabhängigen - EVP Evangelische Volkspartei der Schweiz - PdAdS Partei der Arbeit der Schweiz - SD Schweizer Demokraten - Grüne Partei der Schweiz - Freiheits-Partei der Schweiz - Lega dei Ticinesi - FraP! Frauen macht Politik EDU Eidgenössisch-Demokratische Union - CSP Christlichsoziale Partei - GB Grünes Bündnis

4. Organisationen der Wirtschaft

- Federation romande des consommatrices FRC - Christlichnationaler Gewerkschaftsbund der Schweiz - Stiftung für Konsumentenschutz - Schweiz. Gewerkschaftsbund - Schweizerischer Konsumentenbund - Schweizerischer Gewerbeverband - Schweiz. Bauernverband - Schweizerischer Arbeitgeberverband 1) Personen und Organisationen, die hier nicht aufgelistet sind können auf Verlangen hin am Vernehmlassungsverfahren teilnehmen (Art. 4 Abs. 3 der Vo v. 17.6.91 über das Vernehmlas- sungsverfahren)

- Schweiz. Handels- und Industrie-Verein (Vorort) - Zentralverband des Staats- und Gemeindepersonals der Schweiz - Landesverband freier Schweizer Arbeitnehmer - Konsumentinnenforum Schweiz - Vereinigung schweizerischer Angestelltenverbände - Associazione Consumatrici della Svizzera ltaliana

5. Übrige Organisationen

5.1. Organisationen des Gesundheitswesens

a) Leistungserbringer

- Schweizerischer Verband der Leiter Medizinisch-Analytischer Laboratorien FAMH - Schweiz. Hebammenverband - Schweiz. Berufsverband dipl. Sozialarbeiter/innen und Sozialpädagogen/innen - Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger - Verbindung der Schweizer Aerzte FMH - Spitex Verband Schweiz - Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO - Schweiz. Vereinigung der Privatkliniken - Schweizerischer Apothekerverein - Schweiz. Kneippverband - Schweizerische Gesellschaft für Sozial- und Präventivmedizin - H+ Die Spitäler der Schweiz - Schweizerische Chiropraktoren-Gesellschaft - VIPS Vereinigung der Importeure pharmazeutischer Spezialitäten - APA Aerzte mit Patienten-Apotheke - Ergotherapeutlnnen-Verband Schweiz - Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektoren - Schweizerische Gesellschaft für Chemische Industrie - Sanphar - Schweiz. Drogisten-Verband - Verein freipraktizierender Logopädinnen und Logopäden - Schweizerische Gesellschaft für Balneologie und Bioklimatologie - Vereinigung der Rheuma- und Rehabilitationskliniken der Schweiz - Schweizerische Physiotherapeuten-Verband - Schweizerisches Rotes Kreuz - Verband Schweizerischer Assistenz und Oberärzte - Schweiz. Gesellschaft der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten - Schweiz. Psychotherapeuten-Verband SPV/ASP - Heimverband Schweiz - SVBG Schweizerischer Verband der Berufsorganisationen im Gesundheitswesen - Schweizerische Vereinigung der Belegärzte an Privatkliniken - Union schweizerischer komplementärmedizinischer Aerzteorganisationen

b) Versicherer

- Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer - Gemeinsame Einrichtung KVG - SVK Schweiz. Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen - Schweizerischer Versicherungsverband - Schweiz. Unfallversicherungsanstalt SUVA - Medizinaltarifkommission UVG

c) Patientinnen, Benutzerinnen

- ASKIO - Schweizerischer lnvalidenverband - Schweiz. Arbeitsgemeinschaft zur Eingliederung Behinderter - Stiftung Schweiz. Patienten-Organisation - AIDS Hilfe Schweiz - Schweizerische Vereinigung PRO INFIRMIS - Patientenstelle Zürich - Schweizerische Vereinigung der AHV/IV und Frührentner - Pro Senectute / Für das Alter - Verein Graue Panther Schweiz - Dachverband Schweizerischer Patientenstellen - Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung - Vereinigung der Versicherten Schweiz

d) Andere

- Schweizerische Stiftung für Gesundheitsförderung - Forum Sante - Schweiz. Gesellschaft für Gesundheitspolitik - Schweiz. Gesellschaft für ein soziales Gesundheitswesen Volksgesundheit Schweiz VGS - GELIKO Schweiz. Gesundheitsligen Konferenz - La Leche Liga Schweiz - Forum Freiheit im Gesundheitswesen - Pro Mente Sana

5.2. Diverse

- Schweiz. Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK) - Mouvement Populaire des Familles - Eidg. Kommission für Frauenfragen - Pro Familia Schweiz - Pro Juventute - Schweiz. Vereinigung für Sozialpolitik - Wettbewerbskommission - Büro für Konsumentenfragen - Treuhand-Kammer - Schweizerischer Verband alleinerziehender Mütter und Väter - Swisscom - Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel (IKS) - Bund Schweiz'. Frauenorganisationen

Procedure de consultation de la revision partielle de la loi federale sur l'assurance-maladie (financement des höpitaux}

LISTE DES DESTINATAIRES 1>

1. Cantons

Aux gouvernements cantonaux

2. Tribunaux federaux

- Tribunal federal des assurances - Tribunal federal

3. Partis representes a !'Assemblee federale

- PRO Parti radical-democratique suisse PDC Parti democrate-chretien suisse - PSS Parti socialiste suisse - UDC Union Democratique· de Centre - PLS Parti liberal suisse - Adl Alliance des lndependants - PEV Parti evangelique suisse - PST Parti Suisse du Travail - DS D$mocrates Suisses - Les Verts Parti ecologiste suisse - Parti suisse de la liberte Lega dei Ticinesi - FraP! Frauen macht Politik - UDF Union-Democratique Federale - PCS Parti chretien-social AVeS Alliance Verte et Sociale

4. Organisations de l'economie

- Federation romande des consommatrices - Confederation suisse des syndicats chretiens - Fondation pour la protection des consommateurs - Union syndicale suisse USS - Federation suisse des consommateurs - Union Suisse des Arts et Metiers USAM - Union suisse des paysans (USP) - Union patronale suisse

1) Les organisations et personnes qui ne figurent pas sur cette liste peuvent sur demande participer a la procedure de consultation (art. 4 al. 3 de l'Ordonnance du 17 juin 1991 sur la procedure de consultation)

- Union suisse du commerce et de l'industrie (Vorort) - Federation centrale du personnel des cantons et des communes de la Suisse - Union Suisse des Syndicats autonor11es - Konsumentinnenforum Schweiz - Federation des societes suisses d'employes - Associazione Consumatrici della Svizzera italiana

5. Autres organisations

5.1. Organisations de la sante

a) Fournisseurs de prestations

- Association Suisse des Chefs de Laboratoires d'Analyses Medicales FAMH - Association Suisse des sages-femmes - Association suisse des assistants sociaux diplömes et des educateurs specialises (ASAS) - Association suisse des infirmieres et infirmiers - Federation des medecins suisses FMH a - Association S,uisse des services d'aide et de soins domicile - Societe suisse d'odonto-stomatologie SSO - Association suisse des cliniques privees - Societe Suisse de Pharmacie - Association Kneipp Suisse - Societe suisse de medecine sociale et preventive - H+ Les Hopitaux de Suisse - Association Suisse des Chiropraticiens - Association des lmportateurs de Specialites pharmaceutiques VIPS - Aerzte mit Patienten-Apotheke APA - Association Suisse des Ergotherapeutes - Federation suisse des directeurs d'höpitaux - Societe Suisse des lndustries Chimiques (SSCI) - Sanphar - Association suisse des droguistes - Association des logopedistes independants - Societe de medecine thermale et climatique - Vereinigung der Rheuma- und Rehabilitationskliniken der Schweiz - Federation suisse des physiotherapeutes Croix Rouge Suisse - Association suisse des medecins-assistants et chefs de clinique - Schweiz. Gesellschaft der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten - Federation Suisse des Physiotherapeutes FSP - Heimverband Schweiz - FSAS Federation Suisse des Associations professionnelles du domaine de la Sante - Association Suisse des Medecins independants travaillant en cliniques privees (ASMI) - Union schweizerischer komplementärmedizinischer Aerzteorganisationen

b) Assureurs

- Concordat des assureurs-maladie suisses - Institution commune LAMal - Federation suisse pour täches communes des caisses-maladie SVK - Association Suisse d'Assurances - Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents CNA - Commission des tarifs medicaux de l'assurance-accidents

c) Patients, usagers

- ASKIO Entraide Suisse Handicap - Association Suisse des Invalides - Federation suisse pour l'integration des handicapes - Fondation Organisation Suisse des Patients - Aide Suisse contre le Sida - PRO INFIRMIS - Patientenstelle Zürich - Federation Suisse des retraites, pre-retraites et rentiers Al - Pro Senectute / Fondation suisse pour la Vieillesse - Verein Graue Panther Schweiz GPS - Dachverband Schweizerischer Patientenstellen - Mediateur de l'assurance-maladie sociale - Vereinigung der Versicherten Schweiz

d) Autres

- Fondation suisse pour la promotion de la sante - Forum Sante - Societe suisse pour la politique de la sante SSPS - Schweiz. Gesellschaft für ein soziales Gesundheitswesen (SGSG) - Sante du peuple suisse Conference nationale suisse des ligues de la sante COLISA - Societe suisse de medecine sociale et preventive - Forum Liberte et sante - Pro Mente Sana

5.2. Divers

- Conference des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS) Mouvement Populaire des Familles - Commission federale pour les questions feminines - Pro Familia Suisse - Pro Juventute - Association Suisse de Politique Sociale (ASPS) - Commission de la concurrence - Bureau de la consommation - Treuhand-Kammer - Federation Suisse des Familles Monoparentales - Swisscom - Office intercantonal de contröle des medicaments (OICM) - Bund Schweiz. Frauenorganisationen