Art. 42 Abs. 3 IVG). ' Erhöhung der Hiljlosenentschädigung. Erhöhung der Hilflosenentschädigung'. Die Beträge der Hilflosenentschädigung für betreuungsbedürftige Personen, welche nicht in einem Heim wohnen, wurdenmit der Gesetzesrevisionim Ver- gleich zu bisher verdoppelt (Art. 42t“ Abs. 1 IVG). Im Zuge dieser Erhöhung wurden auch die von den ErgänzungsleistungengewährtenBeträge für die Ver- gütung von Krankheits- und Behinderungskosten, zu denen auch die ausgewie- senen Kosten für ambulante Hilfe, Pflege und Betreuung gehören, erhöht21.Für Versicherte, die sich in einem Heim aufhalten, beträgt die Hilflosenentschädi- gung die Hälfte der Ansätze für Personen, die nicht im Heim wohnen (Art. 42lef Abs. 2 IVG). •Einführung eines IntensivpPegezuschlags 1 Hilflose Minderjährige, welche eine intensive Betreuung brauchen und nicht in einem Heim wohnen, haben zusätz- lich zur Hilflosenentschädigung Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag (Art. 42t'’ Abs. 3 IVG). Die Hilflosenentschädigungin der AHV'. In der AHV werden die Hilflosenentschädigungen an in der Schweiz wohnhafte Bezüger und Bezügerinnen von Altersrenten oder Ergänzungsleistungen ausge- richtet, die in schweremoder mittleremGrad hilflos sind. In betraglicher Hinsicht hat die 4. IV(1-Revision keine Änderungen gebracht, ausser für Personen, die vor dem 65. Altersjahr bereits eine höhere Hilflosenentschädigung der Invalidenversi- cherung bezogen haben (sog. Besitzstandsfälle gemäss Art. 43tys Abs. 4 AHVG). Die Hilflosenentschädigungin der Unfallversicherung: Die Hilflosenentschädigungder Unfallversicherung wird Arbeitnehmern und Ar- beitnehmerinnenbei Berufs- und Nichtberufsunfälle11 sowie bei Berufskrankhei- ten gewährt. Die Hilflosenentschädigungwird nach drei Graden der Hilflosigkeit bemessenund knüpft in der Höhe an den Höchstbetragdes versichertenTages- verdienstes an, indem die Hilflosenentschädigung mindestens den doppelten und höchstens den sechsfachen versicherten Tagesverdienst beträgt.

Die Hilflosenentschädigung in der MÜitärversichenmg'. Ist einer militärversicherte11Personen, insbesondere Militär-, Zivilschutz- oder Zi- viIdienstdienstleistende,Hauspflege oder ein privater Kuraufenthalt bewilligt worden und erwachsen ihr dabei durch die versicherte Gesundheitsschädigung oder durch Hilflosigkeit Mehrkosten für Unterkunft, Ernährung, Pflege oder Betreuung, so gewährt die MilitärversicherLIngZulagen. Weisungsrechtlich ist festgelegt,dass die Zulagen kostendeckendsein sollen, wobei der Bedarf - im Ge- gensatz zu den anderen Sozialversicherungszweigen - individuell abgeklärt wird.

21 Vgl. hierzu Ziffer 1.3.3.1

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Tabelle 1: Die Hilflosenentschädigung in den einzelnen Sozialversicherungszweigenim Uberblick (Stand 1.1.2004)

Höhe der Hilflosenentschädigung (HE) in Franken/Monat im Heim ausserhalb eines Heims bei leich bei rnitt bei schwe- bei leichter bei mittlerer bei schwerer ter Hilf- lerer Hilf- rer Hilf- Hilflosigkeit Hilflosigkeit Hilflosigkeit losigkeit losigkeit losigkeit

211 528 844 422 I'055 1'688

422 1’266 422 – 1’266 422 1’266

528 844 528 844

1'172 1'758 586 1'172 1’758

konkrete konkrete konkrete konkrete konkrete Kosten Kosten Kosten Kosten Kosten

IPZ = Intensivpflegezuschlag

1.3.3 Subsidiäre PflegeIeistungender übrigen Sozialleis- tungssysteme Die subsidiären Pflegeleistungen werden dann ausgerichtet, wenn Eigenmittel und primäre Pflegeleistungen der Sozialversicherungen nicht ausreichen, um den Pflegebedarf zu decken.

1.3.3.1 Ergänzungsleistungen Ein Anspruch auf Ergänzungsleistungen, die aus einer monatlich ausgerichteten Geldleistung und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bestehen, steht, vereinfacht formuliert, grundsätzlich Personen zu, die bestimmte Leistungen der AHV oder IV beziehen (Renten, Hilflosenentschädigungen, Taggelder) und deren anerkannte Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen bzw. deren allfällige Krankheits- und Behinderungskosten nicht gedeckt sind. Für Personen, die Pflegeleistungen beanspruchen, unterscheidet sich die Anspruchsermittlung bei einem Aufenthalt zu Hause und bei einem dauernden Heimaufenthaltjedoch in verschiedenen Punkten: Personen zu Hause Neben der jährlichen Ergänzungsleistung, die als Geldleistung monatlich ausbe- zahlt wird, besteht für Personen, die zu Hause leben, zudem - im Rahmen der Ver- gütung von Krankheits- und Behinderungskosten - ein Anspruch auf die Deckung von ausgewiesenenKosten für „Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen“(Art. 3d Abs. 1 Bst. b ELG22). In der departementalenAusfüh- rungsverordnung23wird präzisiert, dass diejenigen Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist und

22 Bundesgesetz vom 19. März 1965 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung,SR 83 1.30 23 Verordnung vom 29. Dezember 1997 über die Vergütung von Krankheits- und Behinde- rungskosten bei den Ergänzungsleistungen, SR 831.301.1

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von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird, vergütet werden- Pflege- und Betreuungskosten, die in einem öffentlichen oder gemeinnützigen Tagesheim, Tagesspital oder Ambulatorium entstandensind, werden ebenfalls vergütet. Kosten für Leistungen privater Träger werden vergütet, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnützigerTräger entsprechen.Die Vergütung ist in jedem Fall aber auf folgende Jahresbeträge begrenzt (Art. 3d Abs. 2 ELG): Tabelle 2: Jährliche MaximaIbeträge für die Vergütung von Krankheits- und Behinde- IungskOsten Alleinstehende verwitwete Personen, Ehegatten von in Heimen 25'OOO CHF wohnenden Personen (Art. 3d Abs. 2 ELG) Ehepaare(Art. 3d Abs. 2 ELG: 50'OOOCHF VoIlwaisen(Art. 3d Abs. 2 ELG Alleinstehende Bezüger einer Hilflosenentschädigung der IV oder UV schwerenGrades (Art. 3d Abs. 2bis ELG) 90’000CHF mittelschwerenGrades (Art. 19b ELV24: 60'OOO CW Ehepaare mit Anspruch auf eine Hilflosenentschädigungder IV oder der 85'000bis UV Ge nach Anzahl Ehegatten, die eine HE beziehen und je nach Grad 180'OOO CHF der Hilflosigkeit) (Art. 19b Abs. 2 ELV) Personen im Heim :

Während die Pflegekosten von Personen, die zu Hause leben, im EL-System schwergewichtig über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten abgedeckt werden, erfolgt der finanzielle Ausgleich für Heimbewohner und Heimbewohnerinneninsbesondere über die monatliche Geldleistung, welche durch die Gegenüberstellungder Ausgaben (insbesondere Heimtaxe) und den an- rechenbaren Einkünften ermittelt wird. Für Heimbewohner und –bewohnerinnen bedeutet dies, dass die gesamten Heimkosten, d.h. insbesondere auch für Pflege und Betreuung, in die Berechnung der Geldleistungeinfliessen, so dass die Vergü- tung von Krankheits- und Behinderungskostenfür in Heimen wohnendePersonen von Gesetzes wegen auf jährlich 6000 CHF begrenzt wird (Art. 3d Abs. 3 ELG). Zu beachten ist allerdings, dass die Ergänzungsleistung einer doppelten Begren- zung unterliegt: • Zum einenhabendie meistenKantone25 von der gesetzlich(Art. 5 Abs. 3 Bst. a ELG) eingeräumten Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Kosten, die wegen des Aufenthaltes in einem Heim berücksichtigt werden, zu begrenzen: Die Ober- grenze26für die Heimtaxen schwankt dabei zwischen rund 28’000 CHF (Tessin) und rund 79'000 CHF (Basel-Stadt), der gesamtschweizerischeDurchschnitts- wertliegtbei rund 59'000CHF. • Zum anderendarf die jährliche Ergänzungsleistung(Art. 3a Abs. 3 ELG) für Heimbewohner und Heimbewohnerinnen nicht mehr als gegenwärtig 30’275 CHF betragen.

24 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungenzur Alters-, Hinter- lassenen-und Invalidenversicherung,SR 831.301 25 Von ihrer Kompetenz haben bisher einzig die Kantone Neuenburg, Basel-Landschaft und St. Gallen gar keinen Gebrauch gemacht. 26 Es handelt sich dabei um einen Durchschnittswert aus den Heimtaxen der Alters-, Invali- denwohn- und Pflegeheime sowie SpitäIer und/oder der verschiedenen Pflegebedarfsstu- fen

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1.3.3.2 Sozialhilfe Die kantonalrechtlich geregelte Sozialhilfe hat zum Zweck, insbesondere wirtschaftlicheNotlagen - unabhängigvon den Ursachen – im Einzelfall zu beheben, sofern keine (oder bloss ungenügende) Eigenmittel oder Leistungen anderer Leistungssysteme, wie insbesondereSozialversicherungen, vorhanden sind (Primat der Sozialversicherungen bzw. Subsidiarität der Sozialhilfe). Im Rahmen des verfassungsrechtlich verankerten Rechts auf Hilfe in Notlagen (Art. 12 BV) sind dabei diejenigen Mittel zuzusprechen, „die für ein menschenwürdiges Dasein unerlässlich sind“, womit grundsätzlich auch Pflegekosten durch die Sozialhilfe finanziert werden müssen, sofern andere Leistungen der Sozialversicherungenund die privaten Quellen nicht ausreichen. Die Bemessung der sozialhilferechtlichen Leistungen orientiert sich in der Praxis grundsätzlich an den Grundbedürfnissen, die sich an den zivilisatorischen, sozialen und kulturellen Errungenschaften der Gesellschaft messen (sog. soziale Existenz- minimum, welches über das absolute Existenzminimum hinaus auch die Teilnahme am Sozial- und Arbeitsleben garantiert). Nach den Empfehlungen der Schweize- rischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS) sollte die Sozialhilfe deshalb– nebenden ungedeckten Heim- oder Spitexkosten – für bedürftige Personen zu Hause auch einen Beitrag zur freien Verfügung bzw. für bedürftige Personen in stationärenEin- richtungen wie Heimen und Kliniken, in therapeutischenWohngemeinschaftenoder in Pensionen eine Pauschale zur Deckung der nicht im Pensionsarrangement enthal- tenen Ausgabepositionen gewähren. Die Höhe der Pauschale ist nach der körperli- chen und geistigen Mobilität abzustufen und beträgt gemäss den geltenden SKOS- Richtlinien 255 bis 510 CHF im Monat.

Grafik 1: Überblick über die individuellen Pflegeleistungen des Sozialversicherungsrechts

Individuelle Pflegesozialleistungen

Sach- und Dienstleistungen Ge Idleistungen

Heilbehandlung Hilflosenent (KV ,IV,UV,MV) schädigung (AHV,IV,UV,MV)

Spitalpflege- Heimpflege- Spitex leistungen leistungen

1.3.4 Koordinationsregeln Die Koordination der Leistungen von verschiedenenSozialversicherungszweigenist in dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenenBundesgesetzüber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts(ATSG) geregelt.Daneben existieren Koordina- tionsbestimmungen in den Spezialgesetzen. Das ATSG koordiniert grundsätzlich nur die Leistungen gleIcher AN und Zw eckbestimmung(Kongruenzprinzip). Für die Pflege ist zudem die Koordination beim Zusarnmentref:fender verschiedenen Geld- leistungen aus den verschiedenen Quellen bedeutsam, was im ATSG unter dem all- gemeinen Verbot von Überentschädigungen beim Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen (Art. 69) geregelt wurde. Nach dem Kongru- enzprinzip dürfen nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung bei der Be- rechnung der Überentschädigung berücksichtigt werden. Pflegerechtlich bemerkens- wert ist dabei, dass das ATSG zwischen Vergütungen für Heilungs- und Eingliede- rungskosten und Vergütungen für Pflegekostenin Bezug auf Hilflosigkeit (Art. 74 Abs. 2 lit. a und d) unterscheidet.

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1.4 Heutige Finanzierung der Pflege 1.4.1 Finanzierung auf der Makroebene Die folgende Darstellung zeigt die Finanzierung des Pflegesektors (im Heim und zu Hause) im Jahr 2001 nach Finanzierungsträgern auf: Tabelle 3: Finanzierung der Pflege im Jahr 2001 (Ist-Zustand)

Finanzierungsträger Pflegeheime Pflege zu Total Hause Mio. in % Mio. 1 in % Mio. in % CHF CHF CHF

KV (Krankenversicherung, Netto) I'07 1.8 19.2 230.3 24.6 1'302 . 1 20.0 a)

AFIV 308.9 5.5 237.2 25.3 546. 1 8.4 b)

davon direkte Subventionen 0.0 0.0 160.0 17.1 160.0 2.5 c)

davon HilflosenentschädigunI 308.9 5.5 77.2 8.2 386.1 5.9 d)

IV (Invalidenversicherung) 0.0 0.0 32.0 3.4 32.0 0.5 e)

davon direkte Subventionen 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 f)

davon Hilflosenentschädigung 0.0 0.0 32.0 3.4 32.0 0.5 g)

Ergänzungsleistungen(EL) 895.0 16.0 0.0 0.0 895.0 13.7 b)

davon EL zur AHV 895.0 16.0 0.0 0.0 895.0 13.7 i)

davon EL zur IV 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 j) 0.0 0.0 12.2 1.3 12.2 0.2 a) UV (Unfallversicherung) MV (Militärversicherung) 1.8. 0.0 0.4 0.0 2.2 0.0 a)

PrivatversicherunJ 0.0 0.0 25.1 2.7 25.1 0.4 a)

Andere private Finanzierung 83.8 1.5 46.1 4.9 129.9 2.0 a)

Kantone/Gemeinden 479.7 8.6 341.3 36.5 821.0 12.6 a)

Sozialhilfe 97.0 1.7 2.1 0.2 99.1 1.5 k)

Haushalte (inkl. Kostenbet. KV) 2'640.9 47.3 9.1 1.0 2'650.Q 40.7 1)

Total 5'578.9 100.o 935.8 100.o 6'5 14.7 100.o a)

Unentgeltliche Hilfe 1223.0 m) Quellen und Erläuterungen a) BFS, Kosten des Gesundheitswesens 2CX)¹,Neuchätel 2C>03 b) Sumrrn von c), d) c) BFS, Kosten des Gesundheitswesens 2CX)1/ Basis: AHVG Art. IOlbis d) BSV, AHV-Statistik 2002 (Total 386.1 Mio); BSV-intern geschätzte Aufteilung Heime/Spitex: 80%/20% e) Sumrrn von f) undg) f) Annahme, dass keine IV-Subvention in Pflegeheime und Spilex fliessen g) BSV-interne Schätzungauf Basis der Spitex-Statistik2(DI (Einnahmenfür die unter 65-jährigenaus hauswirts./ sozialtntr. Leistungen) h) Sumrrwvon i) undj) i) BSV, EL-Statistik 2cx)¹;EL aIr Heimbewohner j) Annahme, dass IV-EL nur an BewohnerInnen von Behindertenheimen ausgerichtet werden k) Schätzung BSV-intern gemäss Aufteilung bei den Haushalten 1) Residua]grösse (Total der Kosten abzüglich aller anderen Finanzierungen) m) BFS und BSV-interne Schätzung für das Jahr 2000

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1.4.2 Finanzierung auf der Mikroebene Die Einführung der einheitlichenKostenrechnungund Leistungserfassung,wie sie verordnungsrechtlich auch für Pflegeheime gefordert wird27, macht es möglich, die Tageskosten für einen Heimaufenthalt auszuwerten und Betriebsvergleiche an- zustellen. Die nachfolgende Grafik28 zeigt, als beispielhafte Annäherung an den Finanzierungsbedarf, der sich dem einzelnen Heimbewohner stellen kann, die durchschnittlichen Aufenthaltskosten von ca. 20 privaten und öffentlichen Heimen im Kanton Bern im Jahre 2001 auf. Vergleichbare gesamtschweizerischeAuswer- tungen sind gegenwärtig nicht verfügbar. Grafik 2: Durchschnittliche Aufenthaltskosten im Pflegeheim pro Bewohnertag im Kanton Bern

Stufe 0 Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3

H Betreuung(fix, 20.-/BT) [] PflegeKVG (variabelnachStufe) [] Pension (fix, 138.-/BT inkl. Investitionskosten) a Total

Bei den Tageskosten sind die Infrastrukturkosten miteinberechnet. Die Kosten für Mittel und Gegenständesind ebenfallsmitberücksichtigt,nicht aber die Medika- menten-, Arzt- und Therapiekosten. Die Pftegekosten enthalten die Personal- und Pflegematerialkosten, jedoch keine Infrastrukturkosten. Die für die KrankenpflegeberechnetenKosten beziehensich auf die Situation wie sie bei konsequenter Umsetzung des geltenden Rechts aussehen würde. Aufgrund der unten in Ziffer 2.3.1. erwähntenRahmentarifefür die Vergütung der Pflege- kosten im Heim fällt der FinanzierLIngsanteil der Krankenversichererjedoch gerin- ger aus

27 Vgl. hierzu hinten Ziffer 2.3.1. 28 Beat Wenger, Finanzierung der stationärenLangzeitpflege, sipp focus 1/2003, S. 1ff.

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1.5 Exkurs: Abdeckung des Pflegerisikos in ausländischen Sozialsystemen

Angesichts der Bedeutung, welche die Langzeitpflege in der Gesundheitspolitikder OECD-Länder in den letzten Jahren gewonnenhat, hat die OECD die verschiedenen Systeme für Langzeitpflege in 19 Ländern29unter dem Blickwinkel der vergangenen und künftigen Reformen bezüglich Finanzierung und Leistungen untersuchtund in einer Studie30publiziert. Folgende allgemeine Aussagen lassen sich aus dem Bericht entnehmen.

Die meisten der untersuchten Länder haben ein System entwickelt, das bedürftigen älteren Personen ermöglicht, Pflege in einer Institution zu erhalten, wenn auch die Pflegeleistungen in sehr unterschiedlichen Formen angeboten werden (Geldleistun- gen, Sachleistungen,Abgeltung der informellen Hilfe etc.). Ebenso vielfältig sind die Finanzierungssysteme der Langzeitpflege für ältere Leute aufgebaut (Steuern, Beiträge, Eigenleistungen).Ein gemeinsameszentralesAnliegen der Reform- bemühungen in allen Ländern stellt jedoch die Koordination der Pflegeleistungen und –institutionen für Pflegebedürftige dar. In einer Mehrheit von Ländern dienen die Steuern als Hauptquelle zur Finanzierung der Pflege, während eine Minderheit ein Sozialversicherungssystem für die Deckung der Langzeitpflegekosten und anderer aussergewöhnlicher Ausgaben errichtet hat (Österreich, Deutschland, Japan, Niederlande und Luxemburg)31. In einigen wenigen Ländern werden die Pflege- leistungen in Spitälern im beschränktem Masse durch die Krankenversicherung finanziert, mangels speziell für die Langzeitpflege errichteter Institutionen (Ungarn, Korea, Mexiko und Polen). Von den 19 untersuchten Ländern kennen sieben (Österreich, Deutschland, Japan, die Niederlande, Norwegen, Luxemburg und Schweden) ein bedarfsunabhängiges Leistungssystem mit einer allgemeinen Deckung, welche die Langzeitpflege in der gleichen Art wie andere gesundheitliche Bedürfnisse im gesamten Sozialversiche- rungssystem regelt. Die zwölf anderen Länder haben ein ganz oder teilweise be- darfsabhängigesSystem, welches auf dem Einkommen und/oder Vermögen beruht. Innerhalb dieser beiden Gruppierungen sind die Systeme sehr heterogen aufgebaut. Der Bericht kommt zum Schluss, dass eine zunehmendeAnzahl von Ländern dazu tendiert, die Prinzipien der öffentlichen Finanzierung der akuten Krankheitspflege auch auf die Langzeitpflege anzuwenden.In diesen Ländern findet die Idee einer ob- ligatorischen Versicherung analog der Versicherung für akute Krankheiten zuneh- mende Akzeptanz. Andere Länder sind bezüglich eines Systemwechselsvon einer bedarfsabhängigenund beschränktenDeckung des Pflegerisikos zu einer bedarfs- unabhängigenDeckung noch zurückhaltend.Doch auch in den Ländern mit einem bedarfsunabhängigenLeistungssystem sind die privaten Haushalte zur Beteiligung an den Kosten verpflichtet, und dies in stärkerem Masse als bei der Pflege für akute Krankheiten.

29 Australien, Österreich, Kanada, Deutschland, Ungarn, Irland, Japan, Korea, Luxemburg, Mexiko, Niederlande, Neuseeland, Norwegen, Polen, Spanien, Schweden, Schweiz, Vereinigtes Königreich, USA 30 Ad Hoc Group on the OECD Health Project, Long-term Care, vorgesehenzur Veröffent- lichung bis Mitte 2004 31 Vgl. Anhang¹

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2 Probleme und Herausforderungen im Pflegebereich

Die unter Ziffer 1 dargestelltegeltendeOrdnung der Pflege und ihrer Finanzierung wirft verschiedene Probleme auf, die auf unterschiedlichen Ebenen anzusiedeln sind, und daher auch unterschiedliche Lösungsstrategien erfordern werden:

2.1 Ungenügendes Leistungsniveau bei einer altersbe- dingten Pflegebedürftigkeit Die Tatsache, dass Pflegebedürftigkeit kein eigenständiges sozialversicherungs- rechtlich geregeltesRisiko darstellt, sondern über die kausal orientierten primären Sozialversicherungen mitgeregeltwird, führt dazu, dass die Leistungenbei einer alters-, krankheits- oder unfallbedingten Pflegebedürftigkeit grundsätzlich unter- schiedlich ausfallen32.Bei der Analyse der einzelnen Leistungsordnungen fällt auf, dass das Leistungsniveaugerade bei einer altersbedingten Pflegebedürftigkeitde lege lata als eher tief bezeichnet werden muss : - Die AHV kennt keine Hilflosenentschädigung bei einem leichten Hilflosigkeits- grad - Das finale Korrektiv der Ergänzungsleistungenist mehrfach begrenzt, was insbe- sondere bei schwer pflegebedürftigen Personen wegen der grossen finanziellen Last zu einem erhöhten Sozialhilferisiko führt. Hier gilt es insbesondere die EL- Begrenzung bei Heimbewohner und –bewohnerinnenzu erwähnen: Gemäss Art. 3a Abs. 3 ELG darf die jährliche Ergänzungsleistungfür Personen, die dauernd oder für längere Zeit in einem Heim oder Spital leben, nicht mehr als 175 Prozent des Höchstbetrages für den Lebensbedarf von Alleinstehenden nach Art. 3b Abs. 1 Bst. a ELG betragen (Fr. 30’275/Jahr oder Fr. 2’525/Monat)

32 Vgl. hierzu eingehend Hardy Landolt, Das soziale Pflegesicherungssystem, Bern 2002, S. 109 A

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2.2 Entwicklung der Pflegekosten Im Jahr 2001 flossen rund 6,5 Milliarden Franken in den Pflegebereich(Pflege- heime und Spitex). Im Vergleich mit dem Jahr 1995, in welchem der Pflegebereich 4,2 Milliarden Franken ausmachte,bedeutetdies eine Zunahmevon über 30 Pro- zent. Nicht eingeschlossenist die unentgeltlicheHilfe für Pflegebedürftige,deren Wert für das Jahr 2002 auf 1,2 Milliarden Franken geschätztwird33und deren Inte- gration in die Gesamtkosten eine deutliche Erhöhung (rund 20 Prozent) bewirken würde. Tabelle 4: Entwicklung der Kosten im Pflegebereich

Pflege zu Hause Pflege Zunahme (Spitex: insgesamt 1995 4’206.9 702.3 4’909.2 4’429. 1 772.5 5’201.6 3.96% 1997 4’593.3 768.4 5’361.7 3.08% 1998 4’830.1 814.5 5’ 644.6 1999 4’935.2 848.4 5’738.6 1.67% 5’194.8 889.3 6’084.1 6.02% 5’ 578.9 935.8 6’514.7 7.07% Que11e:Bundesamt für Statistik, Auswertung der in „Kosten des Gesundheitswesens“ erfassten Daten

Unter der Annahme, dass die vermuteteTendenz zu weniger unentgeltlicherPflege weitergeht,sowie unter Verwendung des Bevölkerungsszenarios „Trend“ des Bun- desamts für Statistik, kann die künftige Entwicklung der Anzahl Pflegebedürftigen sowie der Pflegekosten hochgerechnet werden: Die demografische Projektion lässt für die Periode 2000 bis 2020 eine Zunahme der Zahl der älteren Pflegebedürftigen von maximal einen Drittel ergeben34, Eine Schätzung der Kosten des Pflegebereichs auf der Basis des Bevölkerungs- szenarios ,,Trend“ sowie einer von 1995 bis 2000 beobachtetenZeitreihe für die nicht-demografiebedingtenFaktoren ergibt einen gesamten Kostenzuwachs von 83 Prozent im Zeitraum von 2000 bis 2020 und einen solchen von 208 Prozent von 2000 bis 2040. Dabei wird der demografiebedingteKostenzuwachs bedeutendtiefer eingeschätzt als der nicht demografiebedingte. Die Hochrechnung bis ins Jahr 2040 zeigt die Grenzen der Aussagekraft dieser Schätzung auf. Der mechanistische Ansatz vermag weder der gesundheitspolitischen noch der medizinischen Entwicklung Rechnung zu tragen. So ist gemäss Höpflinger et al. anzunehmen, dass eine moderate Reduktion der Pflegebedürftigkeit - etwa auf- grund geriatrisch präventiver Programme oder vermehrter rehabilitativer Erfolge – den rein demografischen Effekt wesentlich abzuschwächen vermag. Gesundheits- politische Entscheide dürften hingegen weniger die Kosten des Pflegebereichsbe-

33 Hans Schmid, Alfonso Sousa-Poza, Rolf Widmen Monetäre Bewertung der unbezahlten Arbeit, eine empirische Analyse für die Schweiz aufgrund der Schweizerischen Arbeits- 34 kräfteerhebung,Statistik der Schweiz, Neuchätel 2002 Frangois Höpflinger, Valërie Hugentobler, Pflegebedürftigkeit in der Schweiz, Bern 2003, S 44

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einflussen als vielmehr die FinanziertIngsanteile, welche durch die einzelnen Kostenträger übernommen werden. Tabelle 5: Projektionen für das Jahr 2020 und 2040 2000-2020 2000-2040

Kosten der Pflege im Jahr 2000 6 084 6 084 Demografiebedingter Kostenzuwachs 1 902 4 651 Nicht demografiebedingter Kostenzuwachs 3 154 7 981 Gesamtkosten Pflege 11 141 18 716 Zunahme in Prozent 83% 208% Quelle: Bundesamt für Sozialversicherung (2003): Pflegefinanzierung und Pflegebedarf: Schätzung der zu- künftigenEntwicklung

2.3 Starke finanzielleBelastung der Krankenversiche- rung 2.3.1 Belastung der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung In der Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversiche- rung35 wurden die Kosten der Leistungserweiterung für den Pflegeheimbereich auf 560 Mio. Franken geschätzt.Diese geschätztenMehrkosten wurden, ausgehendvon den entsprechendenLeistungsausgabender Krankenversicherung im Jahr 1995, im Jahr 1999 erstmals übertroffen. Damit sind nicht nur die im Vorfeld der Einführung des KVG vorausgesagten Wirkungen eingetreten. Die rückwirkende Betrachtung der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verrechneten Kosten zeigt nun, dass der Kostenanstiegvon 1999 an zurückging und sich im Trend an die durchschnittliche Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung annähert. Dies dürfte zumindest teilweise mit den am 1. Januar 1998 in Kraft getretenen Rahmentarifen zu erklären sein, die solange zur Anwendung gelangen sollen, bis die Leistungserbringer im Pflegebereichdie verordnungsrechtlich36 ge- forderten Transparenzinstrumenteeingeführt haben, welche als Grundlage für die Bestimmung der Kosten und Leistungen der stationären, teilstationären,ambulanten und Langzeitbehandlungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung dienen (Art. 2 VKL). Die Vergütung der Heimpflegeleistungen erfolgt nach Rahmentarifen pro Tag, unterteilt in vier Pflegebedarfstufen, welche von leichterbis zu schwererPflegebedürftigkeit reichen37(Art. 9a Abs. 2 KLV). Die Leistungen der Spitex werden nach Rahmentarifen pro Stunde38vergütet (Art. 9a Abs. 1 KLV).

35 BBI 1992 1220 36 Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) 37 Erste Pflegebedarfsstufe: 10-20Fr.; zweite Pflegebedarfsstufe 15-40 Fr. dritte Pflegebedarfsstufe 30-60 Fr. ; vierte Pflegebedarfsstufe: 40-70 Fr. 38 für einfache und stabile Situationen: 30-45 Fr.; für instabile und komplexe Situationen: 45-65 Fr.; für Abklärungen und Beratungen: 50-70 Fr.

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Zum Stand der Diskussion zu den Rahmentarifen: Es ist damit zu rechnen, dass bei Erreichen der vollen Kostentransparenznach den Erforder- nissen der VKL für die obligatorische KrankenpflegeversicherungerheblicheMehrkosten an fallen werden, da die Krankenversicherung die Vollkosten der Pflegeleistungenzu vergüten haben wird. Deshalb hat der Bundesrat in seiner Botschaft vom 26. Mai 2004 betreffend die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Strategie und dringliche Punkte) dem Parlament vorgeschlagen, bis zum Inkrafttreten einer neuen Regelung für die Pflegefinanzierung, spätestens aber bis zum 31. Dezember 2006, die Rahmentarife auf dem Stand vom 1. Januar 2005 einzufrieren (ausgenommensind einzig diejenigenTarife, die am 1 Januar 2004 bereitsdie Rahmentarife überschrittenhatten; diese werden auf dem Stand vom 1 Januar 2004 eingefroren). Dieses Einfrieren gilt dann unabhängig von Transparenzerfordernis sen, die nachträglich noch erfüllt wUrden Gleichzeitig beabsichtigt der Verordnungsgeber, die Rahmentarife der beiden oberen Pflege bedarfsstufen per 1. Januar 2005 moderat zu erhöhen

Tabelle 6: Ausgaben (Bruttoleistungen) der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Mio. CHF Jahr Pflegeheime Pflege zu Pflege Zunahme Kostenent Hause insgesamt Pflege/OKP wicklung OKP 1996 666 132 798 1997 193 1083 35.7% 5.5% 1998 224 21.4% 6.7% 1999 235 6.8% 4.3% 2000 1215 253 1468 4.5% 2001 270 1528 2002 1392 290 1682 Quelle: Bundesamt für Gesundheit, Krankenversicherungsdatenbank KKDB, Stand Oktober 2003

2.3.2 Verschiebung der Finanzierungsanteile Die Kosten des Pflegebereichs werden durch mehrere direkte Finanzierungsquellen gedeckt. Etwas weniger als zwei Drittel übernehmen die privaten Haushalte. Falls deren Mittel nicht ausreichen, was vor allem beim Aufenthalt im Pflegeheimhäufig der Fall ist, könnensie Ergänzungsleistungen zur AHV (gegebenenfalls zur Invali- denversicherung) beanspruchen. Etwa ein Fünftel der Pflegekosten wird durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt; rund ein Achtel durch Kantone und Gemeinden. Die noch verbleibenden Kosten werden durch andere Sozialver- sicherungen und durch private Finanzierungen (Spenden, Legate) gedeckt. Der An- teil der obligatorischenKrankenpflegeversicherung an der Finanzierung des Pflege- bereichs hat sich vom Inkrafttreten des KVG bis 1999 nahezu verdoppelt, nachher ist er stabil geblieben.Der Anteil der öffentlichenHand hat sich zuerstverringert, nun aber beinahe auf das ursprüngliche Niveau zurückentwickelt. Zurückgegangen ist der Finanzierungsanteil der privaten Haushalte.

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Tabelle 7: Finanzierungsanteile in Prozent 1997 Anteil OKP Tetto39) Andere Soz.-vers BIn]6 Kantone/Gemeinden Haushalte 71.8 71.6 66.7

Übrige priv. Finanz. 2.0 2.0 1.9 Pflege insgesamt 100 100 100 Quelle: Bundesamt für Statistik, Auswertung der in „Kosten des Gesundheitswesens“ erfasstenDaten

39 Die Kostenbeteiligung(Selbstbehaltund Franchise) in der OKP ist in diesem Wert nicht enthalten, deshalb „netto“. In dieser Aufstellung ist die Kostenbeteiligung OKP konse- quenterweise Bestandteil der Finanzierungsquelle Haushalte.

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3 Lösungsvorschläge Die Neuordnung der Pflegefinanzierung verfolgt grundsätzlich zwei Refomrziele, die sich zumindest teilweise widersprechen: Zum einen soll die sozialpolitisch schwierige Situation bestimmer Gruppen pflegebedürftiger Personen entschärü wer- den, zum anderen geht es darum, die Krankenversicherung, welche im geltenden Sy- stem zunehmend altersbedingte Pflegeleistungen übernimmt, finanziell nicht zusätz- lich zu belasten:Zwar sollte die Krankenversicherungvon ihrem Zweck her grund- sätzlich nur für krankheitsbedingteLeistungen– im Bereich der Pflege: für krank- heits-, nicht aber für altersbedingtePflegeleistungen– aufkommen. Im Pflegealltag lässt sich die Unterscheidung zwischen krankheits- und altersbedingterPflege aber kaum treffen, da im Alter bei jedem Pflegefall wohl auch eine somatische Ursache gefundenwerdenkann. Dennoch ist nicht zu verkennen,dass das Alter das Pflege- risiko eindeutig erhöht: Bei einem bestimmten Krankheitsbild wird sich eine jüngere Person allenfalls ohne (oder mit wenigen) Pflegeleistungenerholen, während eine ältere Person – beim identischen Krankheitsbild – altersbedingt zum vorübergehen- den oder dauernden Pflegefall werden kann. Im historisch gewachsenen, kausal, d.h. nach Risiken strukturierten schweizerischen Sozialversicherungssystem sollte diese altersbedingte Mehrbelastung nicht unbegrenzt von der Krankenversicherung getra- gen werden. Es drängt sich daher auf, die Abgrenzung zwischen den verschiedenen Sozialversicherungszweigenneu und präziser zu definieren. Diese Zuordnung kann nach verschiedenenKriterien erfolgen, so etwa über die Definition der Leistung oder nach einem zeitlichen Kriterium. Für beide Ansätze wird im Folgenden je ein FinanziertIngsmodell zur Diskussion gestellt.

3.1 ModellA 3.1.1 Grundidee des Modells Die Grundidee des Modells A besteht darin, den unbestrittenen Grundgedanken, dass das KVG ein Krankheitsrisiko und nicht ein generelles,altersbedingtesPflege- risiko abdeckt, umzusetzen. Wegen der im Pflegealltag schier unmöglichen Tren- nung von krankheits-und altersbedingterPflege wird in diesemModell der Begriff der Behandlungspflege zum zentralen Anknüpfungspunkt erklärt: Die Behandlungs- pflege verfolgt in der Regel ein therapeutisches oder palliatives Ziel zur Behandlung von Krankheiten oder zur Bekämpfung derer Folgen und gehört daher in den Leistungsbereich des KVG: Komplexe Pflegesituat ion¹ Ist in einem Einzelfall Behandlungspflege erforderlich, so wird vermutet, dass eine allfällig ebenfalls indiziene Grundpflege für die Be- wäitigung in den alltäglichen Lebensverrichtungen wegen des zwingend bestehen- den Krankheitshintergrundeskomplexer Art ist, d.h. medizinisches und/oder pfle- gerisches Fachwissen erfordert, und damit in den Leistungsbereich der Kranken- versicherung fällt. In komplexen Pflegesituationen werden die Leistungen damit sowohl für die Grund- als auch für die Behandlungspflege von der Kranken- versicherung vergütet. Im Gegenzug werden im Heim die AHV-Hilflosenentschä- digung für mittelschwere und schwere Hilflosigkeit gestrichen. Einfache Pftegesituation. In allen Fällen ohne Behandlungspflegebedarf,mithin in einfachen Pflegesituationen ohne Krankheitshintergrund, werden hingegen keine Krankenversicherungsleistungen, auch nicht für die Grundpflege, mehr erbracht. Als Kompensation – und als Anreiz, möglichst lange keine stationären Infrastruk-

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turen zu beanspruchen – wird in der AHV für Personen, die zu Hause leben, eine Hilflosenentschädigung für leichte Hilflosigkeit eingeführt. Da sowohl der sozialpolitische wie der finanzielle Problemdruck für die Kranken- versicherung im Bereich der Alterspflege am grössten ist, kommt das vorgeschlage- ne FinanzierungsmodellA ausschliesslichfür Personen im AHV-Rentenalter zur Anwendung. Die schwierige Abgrenzung von alters- und krankheitsbedingterPflege stellt sich logischerweise denn auch vorwiegend bei älteren Personen, während für die jüngeren pflegebedürftigenPersonen schwergewichtig weiterhin die Invaliden- versicherung leistungspflichtig bleiben soll.

3.1.2 Definitionsfragen Dem Modell A liegen folgende Definitionen zu Grunde: Grundpftege. Die Grundpflege bezweckt die Aufrechterhaltung der allgemeinen täglichen Lebensverrichtungen(ATL), welche grundsätzlich selbst ausgeführt werden und sechs Bereiche betreffen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Ab- sitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege;Verrichten der Notdurft; Fortbewegung). Die Ursache für ein (teilweise oder vollständig) nicht mehr selbständigesAusfüh- ren dieser Aktivitäten kann alters- und/oder krankheitsbedingt sein. In einfachen Situationen, die grundsätzlich der leichten oder mittelschweren Hilf- losigkeit der AHV/IV entsprechen,kann die Grundpflegedurch Laien bzw. nicht besonders qualifizierte Pflegepersonenausgeführt werden, auch durch Ange- hörige. In komplexen Situationen, die definitionsgemäss zwingend immer einen medizinischen Hintergrund haben, muss die Grundpflege durch qualifizierte Pfle- gepersonen ausgeführt oder überwacht werden. Komplexe Pflegesituationen ent- stehen nur in Fällen, in denen der Alterungsprozess den Versicherten mehr als das altersübliche Mass (im Vergleich zu Normwerte resp. -verteilungen) pflegebedürf- tig macht. Die komplexe Situation im Sinne dieses Modells dürfte in der Praxis einer schweren Hilflosigkeit gemäss AHV/IV entsprechen. Behandlungspftege. Die Behandlungspflegeist auf die Durchführung von Mass- nahmen zur Erreichung eines medizinischen Behandlungsziels gerichtet. Sie wird durch eine qualifizierte Pflegeperson ausgeführt oder überwacht und eine ärztliche Betreuung ist im Hintergrund vorhanden. Hüflosigkeit. Eine Person gilt als hilflos, wenn sie wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 9 ATSG). Die Abstufung der Grade an Hilflosigkeit richtet sich nach den Definitionen der Invalidenversicherung. Eine schwere Hilflosigkeit liegt vor, wenn eine Person in allen alltäglichen Lebensver- richtungenin erheblicherWeise auf die Hilfe Dritter angewiesenist und der dauernden Pflege oder der persönlichenÜberwachung bedarf (Art. 37 Abs. 1 IVV40). Bei mitteLschwerer und leichter Hilflosigkeit ist eine Person nur in einer gewissenAnzahl (4 bzw. 2) von alltäglichenLebensverrichtungenauf die Hilfe Dritter angewiesen (Art. 37 Abs. 2 und 3 IVV).

40 Verordnung vom 17. Januar 1961über die Invalidenversicherung, SR 831.201

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3.1.3 Umsetzungsfragen: Anpassung der AHV'Hilflosen- entschädigung Das Modell A schlägt eine Bereinigung der im geltendenRecht zumindest konzep- tuell und theoretisch bestehenden Unterscheidung zwischen alters- und krankheits- bedingter Pflege vor. Dadurch strahlt das Modell indirekt in den Leistungsbereich der AHV-Hilflosenentschädigungen41 aus, weshalb sich in diesem Bereich verschie- dene Folgeanpassungen aufdrängen, die teils einen Leistungsausbau teils einen Lei- stungsabbau bedeuten: 3.1.3.1 Anpassung der Hilflosenentschädigung in einfachen Pflegesituationen Im Modell A wird zum einen vorgeschlagen,dass die Krankenversicherungim Be- reich der Grundpflege in einfachen Pflegesituationenkeine Leistungen mehr über- nimmt, so dass die Entschädigung der Dritthilfe beim Verrichten der allgemeinen täglichen Lebensverrichtungen (ATL) für Personen im AHV-Alter allein in den Lei- stungsbereich der AlIV-Hilflosenentschädigung fällt. Weil heute in der AHV eine Hilflosenentschädigung ausschliesslich bei Hilflosigkeit schweren und mittleren Grades ausgerichtetwird und eine Wartezeitvom einemJahr besteht,müssenim Bereich der Hilflosenentschädigung aus sozialpolitischenGründen folgende Anpas- sungen vorgenommen werden: Einführung einer Hilflosenentschädigung für Hilflosigkeit leichten Grades-. Die unter Ziffer 3.1.2. umschriebenen allgemeinen täglichen Lebensverrichtunger¹ werden heute durch die Krankenversicherung finanziert. Nach dem Vorschlag von Modell A sollen diese Leistungen allein durch die Hilflosenentschädigungender AHV übernommen werden. Die AHV-Hilflosenentschädigung bei leichter Hilf- losigkeit wird allerdings nur zu Hause ausgerichtet,nicht bei einem Aufenthalt im Pflegeheim. Damit soll ein Anreiz geschaffen werden, dass noch selbständige Per- sonen möglichst lange zu Hause wohnen. Verkürzung der Karenqfrist : Der Wechsel des Finanzierungsträgers verlangt nach einer Regelung bezüglich der in der AVH vorgeschriebeneneinjährigenWartezeit, welche die Krankenversicherung nicht kennt und deshalb zu Lücken zu Lasten der Versicherten führen würde. Allerdings ist in vielen Fällen nicht von Anfang an klar, ob eine Pflegebedürftigkeitvon längererDauer sein wird oder nicht. Um bei- den Bedenken Rechnung zu tragen, rechtfertigtsich eine Verkürzung der beste- henden Wartezeit. Vorgeschlagenwird eine Verkürzung der Karenzfrist von einem Jahr auf neun Monate. Der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigungent- steht demnach, wenn die Hilflosigkeit ununterbrochenwährend neun Monaten bestanden hat. Anspruchsberechtigte Personen finanzieren diese Leistungen wäh- rend der erstenneun Monate somit aus ihren eigenen Mitteln, evtl. aus Ergän- zungsleistungen.

41 Die Hilflosenentschädigungenim Rahmen der IV sind vom vorliegendenModell nicht betroffen.

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3.1.3.2 Anpassung der Hilflosenentschädigung in komplexen Pflegesituationen Das Modell A schlägtzum anderenvor, dass in komplexenSituationendie Kran- kenversicherung sowohl für die Behandlungs- als auch für die Grundpflege die vollen Kosten übernimmt. Damit deckt die Krankenversicherung in der Grundpflege weitgehend den Leistungsbereich der AHV-Hilflosenentschädigung ab, die damit grundsätzlich gestrichen werden könnte. Dabei gilt es aber danach zu unterscheiden, ob die Hilflosenentschädigungan Personen, die zu Hause leben, oder an Heimbe- wohner bzw. Heimbewohnerinnen ausgerichtet werden: Die nicht vollständige Kon- gruenz der KV-Leistungen mit dem Leistungsziel der Hilflosenentschädigung, etwa im Bereich der Ermöglichung sozialer Kontakte, spricht dafür, die Hilflosenent- schädigung ausschliesslich für Heimbewohner zu streichen, da bestimmte Leistun- gen, wie die sozialen Kontakte, durch das Heimumfeld als mitabgedeckt gelten kön- nen, was für zu Hause lebende hilfsbedürftige Personen nicht der Fall ist. Zudem kann mit der Weiterausrichtungder Hilflosenentschädigungan Personen, die zu Hause leben, deren Autonomie und damit der Anreiz gestärkt werden, möglichst lange auf das Beanspruchen von HeiminfrastnIkturen zu verzichten.

Tabelle 8: Leistungsseitige Auswirkungen des Modells A im Überblick

Leistungen für Grundpflege Leistungen für Be handlungspflege in einfachenPfle. in komplexen tuationen pnegesituationen

Zu Hause OKP Nein (-) Ja (+: Ja (+/-) AHV-HE Ja (+ Ja (+/. Ja (+/ ja (+ Im Heim OKP Nein Ja (+) AHV-HE Nein (+/. Nein ( EL Legendezu Tabelle8: AHV-HE Hilflosenentschädigung derAHV EL Ergänzungsleistungen(zu den materiellenVorschlägen vgl. Ziffer 3.3) OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung (-) LeistungsaZIba#gegenüberder heutigenLeistungsordnung(in der KV ohne Berücksichtigung der geltenden Rahmentarife) (+) Leistungsa#Iba&r gegenüber der heutigen Leistungsordnung (in der KV ohne Berücksichtigung der geltenden Rahmentarife) (+/-) unverändert gegenüber der heutigen Leistungsordnung

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3.2 Modell B 3.2.1 Grundidee des Modells Im Sommer 2002 hat das EidgenössischeDepartementdes Innern, als Folge einer Bundesratsklausur zur Krankenversicherung, im Hinblick auf eine weitere KVG-Re- vision ein externesExpertenteambeauftragt,neue Modelle zur Finanzierung der Pflege zu prüfen. In ihrem im Juli 2003 vorgelegtenBericht'12stellendie Experten zwar alternativ zwei mögliche Finanzierungsmodellevor, priorisieren aber ein kon- kretes Modell (Modell „Status Quo plus“). Dieses Modell unterscheidetim Kran- kenversicherungsbereich zwischen der Finanzierung der Akutpflege (Über- brückungspflegein Heimen und Akutpflege Spitex) und der Finanzierung der Lang- zeitpflege: Bei der Akutpflege werden die vollen Kosten der Pflegeleistungennach KVG von den Versicherern übernommen. Die Langzeitpflegewird von den Versicherern, der öffentlichenHand (über einen gezielten Ausbau der Ergänzungsleistungen, vgl. Ziffer 3.3) und den Pflegebe- dürftigen gemeinsam finanziert, wobei die Krankenversicherer einen „Beitrag“ an die Kosten der Langzeitpflege leisten; dieser Beitrag wird dabei so festgelegt,dass die Krankenversicherung gegenüber der heute geltenden Regelung mit behördlich festgelegten Rahmentarifen nicht zusätzlich finanziell belastet wird.

3.2.2 Definitionsfragen Folgerichtig ist für das Modell B die Unterscheidung zwischen Akut- und Langzeit- pflege - und damit die Definition dieses Begrif:fspaars, die im Expenenbericht offen gelassen wird - entscheidend: Auf gesetzlicherEbene ist heute lediglich der Begriff “Langzeitbehandlung“de- finiert: Aufenthalte im Spital oder Pflegeheim, ohne dass nach medizinischer Indika- tion eine Behandlung und Pflege oder eine medizinische Rehabilitation im Spital er- forderlich ist, gelten als Langzeitbehandlung (Art. 49 Abs. 3 KVG und An. 6 VKL). Für die Definition der Akut- und Langzeitpflege werden folgende pflegewissen- schaftlichen Merkmale'13 diskutiert: Akutpjtege. Die Akutpflege ist auf eine bestimmteDauer limitiert, wobei der Ver- lauf des Heilungsprozesses ungewiss ist. Die Phase der Akutpflege zeichnet sich durch einen plötzlichen, in der Regel vorübergehendenVerlust der Autonomie aus, während dessen Dauer die Pflege die allgemeinen täglichen Lebensverrich- tungen (ATL, siehe Ziff. 3.1.2) für den Patienten übernimmt. Die medizinische Behandlung richtet sich nach diagnostischenund therapeutischenZwecken. Langzeitpflege. Die Phase der Langzeitpflege ist in der Regel irreversibel und des- halb zeitlich unlimitiert. Die Pflege beinhaltet neben den allgemeinen täglichen Lebensverrichtungen auch aktivierende, präventive oder palliative Massnahmen.

42 Rolf Iten/StephanHammer, Finanzierung der Pflege, Zürich 2003 43 Vgl. für die nachfolgenden Definitionen: Finanzierung der Pflege, Gemeinsame Standpunkte der Leistungserbringer, Bern/Zürich, 2004

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Sie richtet sich auf die Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität des Pa- tiententrotz der Einschränkungen in seiner Autonomie. Die Abgrenzung zwischen Akut- und Langzeitpflegeist nach zeitlichen Kriterien festzulegen, jedoch soll keine starre Limite gesetzt werden, sondern ein Richtwert, der unter gewissen Umständen verändert, d.h. verlängert werden kann. Festzuhalten ist, dass aufgrund der Definition der Langzeitbehandlung im KVG - es geht de facto um die Aufteilung der Langzeitbehandlung-, die zeitliche Abgrenzungnur für den PflegesektorGültigkeit haben und nicht für die Definition der Akutpflege im Spital- milieu stehenkann. Von daher ist der Begriff der Akutpflege problematischbzw. irreführend, weshalb in der Folge von Kranken ausgegangenwird, die keinen medi- zinisch-bedingten Aufenthalt mehr im Spitalmilieu benötigen. Die Abgrenzung wird somit zwischen Akut- oder vorübergehend Kranken zu Langzeitkranken vorgenom- men, wobei die Grenze bei 90 Tagen angesetztwerden könnte,jedoch unter gewis- sen UnBtänden auch verlängerbar wäre (Antrag Vertrauensarzt). Auch allfällige Unterbrechungen der Langzeitphase durch erneute Akutphasen wären durch einen Vertrauensarzt zu überprüfen.

Tabelle 9: l=istungsseitige Auswirkungen des Modells B im Überblick

Leistungen für Leistungen für Behand Grundpflege lungspflege Akut Akut Langzeit Zu Hause/ Im Heim Ja (+/- Ja (+ Legende zu Tabelle 9: AHV-HE Hilflosenentschädigungder AHV EL Ergänzungsleistungen(zu den materiellenVorschlägen vgl. Ziffer 3.3) OKP obligatorischeKrankenpflegeversicherung (-) LeistungsabZlau gegenüber der heutigen Leistungsordnung (in der KV ohne Berücksichtigung der geltenden Rahmentarife) (+) LeistungsausÖau gegenüber der heutigenLeistungsordnung (in der KV ohne Berücksichtigung der geltenden Rahmentarife) (+/-) unverändert gegenüber der heutigen Leistungsordnung

3.3 BegleitendesozialpolitischeMassnahme: Anpassung der Ergänzungsleistungen Da die Neuregelungder Krankenversicherungsleistungen, sowohl im Modell A wie im Modell B, tendenziell zu einer stärkeren Belastung der privaten Haushalte führt, erscheint eine Korrektur durch typisiene Bedarfsleistungen, wie sie die Ergänzungs- leistungen darstellen, sozialpolitisch grundsätzlich angezeigt. Im Rahmen der vorlie- genden Gesetzesrevision wird die Aufhebung der Leistungsbegrenzung aufgegriffen, da diese Massnahme im NFA-Projekt ebenfallsvorgeschlagen wird, womit die Ver- einbarkeit der beiden Vorlagen gewahrt wird. Die Ergänzungsleistung soIIte in der

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Höhe also nicht mehr beschränktsein, wobei unterstelltwird, dass die Kantone einen Höchstbetrag für die massgebendenHeimtaxen vorsehen'u. Bei Heimen mit Pflegekosten innerhalb der definierten Taxgrenzen könnten die Pflegekosten voll übernommen und das Sozialhilferisiko praktisch ausgeschlossen werden.

3.4 Begleitende kostendämpfende Massnahme: Stärkung der Prävention Können zwei wesentlichegesetzgeberische Ziele des KVG – die Stärkungder Solidarität zwischen den Versicherten und die Gewährleistung des rechtsgleichen Zugangs zu medizinischen Leistungen – als erreicht betrachtet werden, so gilt dies nicht für das dritte Teilziel des historischenGesetzgebers,die Eindämmungder Kostenentwicklung: Seit Inkrafttreten des KVG im Jahre 1996 weisen sowohl die Gesamtausgaben der Krankenversicherung wie auch die Krankenversicherungs- kosten für den Pflegebereich jährliche Steigerungsratenaus, die deutlich über der durchschnittlichen Lohn- und Preisentwicklung liegen. Wird die Kostenentwicklung in ihre Komponenten zerlegt (Kosten = Menge x Preis), so ist festzustellen,dass die Preise generelleine deutlichuntergeordnete, im Pflegebereichwegen den bestehenden Rahmentarifen kaum eine Rolle spielen, und die Kostenzunahme daher schwergewichtig auf der Mengenentwicklung beruht. Zu unterscheiden sind allerdings die Gründe für die Mengenentwicklung: Während gesundheitsöko- nomische Experten im Gesamtsystem der Krankenversicherung ein beachtliches Rationalisierungspotential ausmachen - gemäss internationalen Studien sind bis zu 30 Prozent der erbrachten Leistungen aus medizinischer Sicht ohne Nutzen -, weil nicht-medizinische Motive (wie die Auslastung bestehender Kapazitäten, die Ein- kommensoptimierung der Leistungserbringer, das Anspruchsverhalten der Patienten oder Mehrfachbehandlungenwegen fehlender Koordination in der Behand- lungskette etc.) die Leistungserbringung beeinflussen, so sind diese Motive – und damit die Rationalisierungsmöglichkeiten - im Pflegebereich in ihrer Bedeutung stark zu relativieren: Gerade schwer pflegebedürftige Personen haben kaum eine Wahlfreiheit oder einen Spielraum, um Konsumpräferenzen zu formulieren, die Pflegeleistungen werden schwergewichtig von nicht-ärztlichen Leistungserbringer11 auf ärztliche Verordnung nach einer Bedarfsabklärung erbracht und in den Pflege- heimen bestehen kaum Überkapazitäten. Dieser unterschiedliche Erklärungshin- tergrund für die Kostensteigerung entbindet nun nicht davon, kostendämpfende An- sätze auch im Pflegebereich zu entwickeln, doch müssen diese anderer Qualität sein: Im Vordergrund steht nicht die Vermeidung medizinisch wenig oder nicht indi- zierter Diagnose- oder Therapieleistungen, Ëondern die Förderung der Prävention.

3.4.1 Bedeutung der Altersprävention Die Resultate einer breit angelegten, im Rahmen des Nationalen Forschungspro- gramms „Alter“ (NFP 32) durchgeführten Studie'15haben gezeigt, dass präventive

44 Bis heutehaben nur drei Kantone keinen Höchstbetrag für die Alters-, Invalidenwohn- und Pflegeheimeeingeführt: Neuenburg, St.Gallen und Basel-Landschaft. 45 Heidi Schmocker, Willy Oggier, Andreas Stuck (Hg.), Gesundheitsförderungim Alter durch präventive Hausbesuche, SGGP-Schriftenreihe, No.62, Muri 2000

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Hausbesuche Behinderungen im Alter wirksam vorbeugen können. Als besonders wirksam erwiesen sich dabei geriatrische Hausbesuche im Dreimonatsrhythmus bei älteren Menschen, die noch keine oder nur sehr geringfügigeBehinderungenauf- weisen: Für diese Personengruppewar das Risiko einer Heimeinweisung viermal tiefer, als bei der Kontrollgruppe, die im Rahmen der Studie keine Präventions- leistungen bezogen hatte. Hingegen können ältere Menschen, die bereits eine oder mehrere Behinderungen aufweisen, von einem Programm geriatrischer Hausbesuche nicht profitieren, weil bei dieser Personengruppenicht die Prävention, sondern die Therapie und Rehabilitation im Vordergrund steht. Die geriatrische Prävention ist aber, zumindest für Nicht-Behinderte, nicht nur medizinisch wirksam, sondern auch kosteneffizient,wenn auch nur mittelfristig: Die Realisierung des der Studie zugrundeliegenden Interventionsprogramms verursacht Kosten von rund 700 CHF pro Person und Jahr. Der Vergleich dieser jährlichen Kosten mit den zu erwartenden Einsparungen durch reduzierte Pflegeheimein- weisungenzeigt, dass ab dem drittenJahr ein Nettogewinnim Betrag von knapp 2000 CHF pro Person und Jahr erwartet werden kann.

3.4.2 Vorschläge zur Umsetzung Die NFP-Studie hat gezeigt,dass die Qualitätder interdisziplinäreKenntnisse vor- aussetzenden Hausbesuche ein entscheidender Faktor für den Erfolg des Programms ist. Eine breitere Umsetzung in die Praxis erfordert deshalb Massnahmen auf ver- schiedenen Ebenen der Ausbildung sowie der Leistungs- und Qualitätskontrolle. In der Schweiz existieren weder im nicht-ärztlichen noch im ärztlichen Bereich ausrei- chende Ausbildungsangebote. Mit der bestehenden Gesundheitsschwestern-Ausbil- dung wird das Anforderungsprofilnur ungenügendabgedeckt.Auch im ärztlichen Bereich stellt die Realisierung eines solchen Programms erhöhte.Anforderungen: Um die geriatrische Kompetenz der Haus- und Fachärzte zu erhöhen, müssten spezielle Fort- und Weiterbildungsangebotegeschaffenwerden. Schliesslich wären auch gemeinsame Ausbildungsbestandteile (z.B. angehende Ärzte bzw. Ärztinnen mit angehendenPflegenden) in Erwägung zu ziehen. Trotz – oder vielmehr gerade wegen - dieser Defizite erscheintes angebracht,die Alterspräventionauf verschiedenen Ebenen zu fördern: - Ebene der generellen Präventiorr. Auf einer generellenEbene könnte die be- stehendeStiftung „GesundheitsförderungSchweiz“, welche nach Art. 19 KVG Massnahmenzur Förderung der Gesundheitund zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordiniert und evaluiert, gesetzlich verpflichtet werden, die Altersprä- vention aIs Handlungsschwerpunkt zu definieren. In Präventionskampagnen wären sowohl die ältere Bevölkerung wie die Ärzteschaft, insbesondere die Hausärzte, für Aspekte der altersspezifischenPrävention (z.B. Sturzprävention) zu sensibili- sieren - Ebene der individuellen Prävention: Auf der Ebene der individuellen Präventions- massnahme, auf die die NFP-Studie abzielt, existiert bereits eine gesetzliche Grundlage: Nach Art. 26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegever- sicherung die Kosten u.a. „für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Ver- sicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind“, wobei die vorsorglichen Mass- nahmen von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet werden muss. Bevor eine Leistungspflichtder Krankenversichererin diesem Bereich auf Verordnungsebene beschlossen werden könnte, müsste es in einem ersten Schritt

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darum gehen, die Rahmenbedingungen (Leistungsumfang,Ausbildung der leistungserbringendenärztlichen wie nicht-ärztlichenPersonen, Tarifierung, Einbindung in Managed care-Modelle etc.) einer vertieften Prüfung durch die zuständigen Fachkommissionen des Bundes zu unterziehen.

3.5 Zusammenfassung: Finanzielle Auswirkungen der vorgeschlagenen Modelle im Überblick 3.5.1 Allgemeine Bemerkungen zu den finanziellen Aus- wirkungen Bei der allgemeinenEntwicklungsdynamik der Kosten bzw. Ausgaben im Pflegesek- tor stehenexogeneVariabeln im Vordergrund. Der Pflegesektorwird vorab durch die demografische Entwicklung sowie den medizinischen Fortschritt beeinflusst werden, wobei zwischen diesen zwei Variabeln Wechselwirkungen bestehen.Dieser Zuwachs ist zwar bloss schwer zu quantifizieren'46,in einer längerfristigen Betrach- tung ist aber grundsätzlich davon auszugehen, dass der ganze Pflegesektor aufgrund der exogenenFaktoreneine steigendeKostenentwicklungerlebenwird, die sich auf alle Finanzierungsträgerauswirken und somit auch die öffentlicheHand zusätzlich belasten wird.

Zu den modellbedingtenfinanziellen Auswirkungen ist festzuhalten,dass bereits heute die nicht von der Krankenversicherung übernommenen Pflegekosten über an- dere Finanzierungsquellen gedeckt werden. Dies betrifft vorab die Haushalte sowie die Kantone bzw. Gemeinden über die Ergänzungsleistungen und die Sozialhilfe. Demzufolge führen beide Modelle mehrheitlich nicht zu echten Mehrkosten, son- dern zu Änderungen auf der Finanzierungsseite. Bei einer statischen Betrachtung führen die Modelle einzig zu einer Verschiebung zwischen den Finanzierungsquel- len, wobei dies zur Hauptsache zwischen den Haushalten und der öffentlichen Hand der Fall sein wird, währenddie Krankenversicherung schätzungsweise etwaden heutigen Finanzierungsanteil beibehalten wird. Unter Einbezug der EL-Änderung dürften die Kantone (und der Bund) einerseits durch die EL zusätzlich belastet wer- den, auf der anderenSeite dürfte durch die höherenEL-Beiträge die Sozialhilfe weitgehend entlastet werden, sowie der Subventionierungsbedarf von öffentlichen Pflegeheimen und öffentlicher Spitex zurückgehen. Netto dürfte aber der Ausbau der EL überwiegen,so dass für die öffentliche Hand in beiden Modellen mit echten Mehrkosten zu rechnen ist.

3.5.2 Finanzielle Auswirkungen des Modells A

Beim Modell A stehtder Ansatz im Vordergrund, dass die Krankenversicherungle- diglich in komplexen Situationen die Grundpflege finanziert. Im Bereich der ein- fachen Grundpflege wird die Krankenversicherung folglich entlastetwerden, wäh- rend für die komplexe Grundpnege aufgrund der heutigen teilweise mangelhaften Kostendeckung mit deutlich höheren Kosten zu rechnen ist. Netto zeigt sich eine leichte Entlastung der Krankenversicherung von geschätztenrund 60 Mio CHF, da

46 Vgl. hierzuZiffer².2 m.w.H.

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das Modell letztlich vorsieht, dass die Krankenversicherung weniger Leistungen ver- gütet. Da genaue Daten für die Aufteilung der Pflegekosten fehlen, ist die Quantifi- zierung aber mit Unsicherheiten verbunden, weshalb eine Abschätzung der Dynamik der Anreize nicht möglich ist. Im Bereich der A 11V-Hilflosenentschädigung gibt es ebenfalls zwei gegenläufige Ef- fekte. Einerseits führt die Einführung einer Entschädigung für leichte Hilflosigkeit (Mehrkostenvon 20 Mio. CHF) und die Verkürzung der Karenzfrist von zwölf auf neun Monate (Mehrkosten von 12 Mio. CHF) gesamthaft zu Mehrkosten von ge- schätzten 32 Mio CHF; andererseits führt die Aufhebung der Hilflosenentschädi- gung für Pflegeheiminsassen/-innen zu einer deutlichenEntlastungvon 190 Mio CHF, so dass dieser Effekt netto klar überwiegt. Die Anpassung der Ergänzungsleistungenist in beiden Modellen gleich berück- sichtigt: VerwaltungsinterneSchätzungenergeben, dass die skizzierte Reform im EL-Bereich (Aufhebung der EL-Begrenzung für Personen im Heim) rund 230 Mio. CHF Mehrkosten auslösen würden'17

Die finanziellen Auswirkungen des Modells A betreffen sowohl die Krankenver- sicherung wie die AHV (Hilflosenentschädigung) und die EL, haben somit weit- reichendereEffekte als das Modell B. Wird davon ausgegangen,dass die EL-Re- form umgesetzt wird, resultiert im Modell A dennoch eine leichte finanzielle Entlastung der Haushalte.

47 Die Berechnungen beruhen auf den Daten der EL-Statistik 2003. In dieser Erhebung wer- den jährlich im Monat Dezember alle EL-Fälle erfasst. Die Mehrkosten ergeben sich durch eine individuelle Neuberechnung der EL, indem die im Moment gültige Begrenzung des EL-Betrags weggelassen wird. Als Heimtaxe wird jene Taxe berilëksiëhtigt, die effektiv für die EL-Berechnung massgebendist und die in den meisten Kantonen durch Maximal- beträge begrenzt ist.

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Tabelle 10: Mehr- bzw. Minderausgaben des Finanzierungsmodells A gegenüberdem Status quo (in Mio. CHF)48

Leistungen für Grundpflege l=istungen für Behandlungspflege

236 (A.fh,b„„gd„ EL-B,g„„,..g m,p„„„„, imH,im)

Legende: AFrv-HE Hilflosenentschädigungder AW EL Ergänzungsleistungen OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung

Tabelle 11: Finanzielle Auswirkungen des Modells A auf Bund und Kantone (in Mio. CHF)

Legende: AFIV-HE Hilflosenentschädigungder AHV EL Ergänzungsleistungen OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung

3.5.3 Finanzielle Auswirkungen des Modells B Beim Modell B wird für den Bereich der Krankenversicherungvorgeschlagen,eine strikte Trennung zwischen Akut- und Langzeitpflege vorzunehmen. Während die Akutpflege vollständig über die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu finan- zieren wäre, würde bei der Langzeitpflegeeine Finanzierungsowohl durch die Krankenversicherung als auch durch die öffentliche Hand (über die Ergänzungslei- stungen) sowie durch die Pflegebedürftigenerfolgen. Bei der Ermittlung der finan- ziellen Auswirkungen wurde der Fokus auf den Bereich der Langzeitpflegegelegt, so dass die Auswirkungen auf den Akutbereich der Krankenversicherungnicht be- rücksichtigt wurden. Tendenziell wird dieser Effekt (Akutbereich) aber zu einer Mehrbelastungder Krankenversicherungführen, wenn auch nur in geringemAus- masse. Für die Langzeitpflege wird gemäss Modell davon ausgegangen,dass der Fi- nanzierungsanteil in der Krankenversicherung aufgrund der Beitragslösung nicht zu- sätzIich belastet wird und somit resultieren hier keine finanziellen Auswirkungen.

48 Ohne Berücksichtigung der NFA

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Für die AHV-Hilflosenentschädigungwird davon ausgegangen,dass diese im glei- chen Ausmass wie bisher beibehalten werden, womit auch hier keine modellbeding- ten finanziellen Auswirkungen zu erwarten sind. Das Hauptgewicht des Modells liegt ganz klar im EL-Bereich, wobei hier die analogeEL-Reform wie im Modell A berücksichtigt ist. Die Effekte im Bereich der EL sind gleichzusetzen mit dem Ge- samtef:fektdes Modells (aus Sicht der Sozialversicherungen). Die Auswirkungen des Modells B betreffensomit zur Hauptsache die EL, die stärker belastetwürden. Im Gegenzug dürften die Haushalte eine finanzielle Entlastung er- fahren

Tabelle 12: Mehr- bzw. Minderausgaben des Finanzierungsmodells B gegenüber dem Status quo (in Mio. CHF)49

Leistungen für Grundpflege Leistungen für Behand lungspflege Akut Lan: Akut Lan i50 0

+ 236 ( Aufhebung der EL-Begrenzung mr Personen im Heim)

Legende: AFIV-HE Hilflosenentschädigung der AHV EL Ergänzungsleistungen OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung

Tabelle 13: Finanzielle Auswirkungen des Modells B auf Bund und Kantone (in Mio. CHE)

OKP AHV-HE EL Total L=gende: ArTV-HE Hilflosenentschädigung der AHV EL Ergänzungsleistungen OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung

49 Ohne Berücksichtigung der NFA 50 Es wird unterstellt,dass der Beitrag an die Langzeitpflege so festgelegtwird, dass die heu- lige Belastung der Krankenversicherung (gemäss Ëahmentarifordnung) unverändert bleibt. Gegenüber dem Vollkostenansatz ciesgeltenden Rechts handelt es Ëich jedoch um einen Leistungsabbau.

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3.5.4 Zusammenhang mit der Neugestaltung des Finanz- ausgleichs (NFA) Die geplante Neugestaltung des Finanzausgleichs (NFA) sieht vor, dass der Bund künftig im Rahmen der EL vorwiegend für die Existenzsicherung zuständig ist (5/8 der Kosten) und die Kantone neben einer Beteiligung an der Existenzsicherung(3/8 der Kosten) vollständig die EL übernehmen, die im Zusammenhang mit Krankheits- und Behinderungskosten stehen. Die Kantone haben dabei den Betrag der Heim- kosten, der den Existenzbedarf überschreitet, voll zu übernehmen. Die Kantone kön- nen die Tagestaxe begrenzen, die wegen des Aufenthalts in einem Heim oder Spital entsteht,und damitdie Höhe der von ihnen zu tragendenEL beeinflussen.Die Fest- setzung einer Obergrenze für die jährliche EL für Heimbewohner ergibt in diesem System keinen Sinn, weshalb diese aufgehoben werden soll. Die Kantone können mit der NFA den Vermögensverzehr weiterhin stärker oder schwächer berücksichti- gen Mit der NFA wird die Finanzierungsverantwortung für die Heimkosten auch im EL- Bereich weitgehend auf die Kantone übertragen. Die Kantone tragen damit die in den Tabellen 11 und 13 erwähnten Belastungen aus den Ergänzungsleistungen voll- umfänglich. Die in Modell A erwähnteEntlastung im Bereich der Hilflosenent- schädigungen fällt dagegen neu ganz beim Bund an. Sämtliche finanziellen Belas- tungen und Entlastungen werden in der NFA-Globalbilanz kompensiert, so dass die Aufgabenentflechtung für den Bund und die Gesamtheit der Kantone haushalts- neutral ausfällt.

Tabelle 14: Finanzielle Auswirkungen des Modells A auf Bund und Kantone unter Berück- sichtigungder NFA (in Mio. CHF)51

Kantone OKP AHV-HE EL Total Legende: AFIV-HE Hilflosenentschädigung der AHV EL Ergänzungsleistungen OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung

51 Modellbedingte Mehr- bzw. Minderbelastungen werden in der NFA-Globalbilanz ausge- glichen.

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Tabelle15: Finanzielle Auswirkungen des Modells B auf Bund und Kantone unter Berück- sichtigung der NFA (in Mio. CHF)52

OKP AFIV-HE EL Total Legende: AFIV-HE Hilflosenentschädigung der AHV EL Ergänzungsleistungen OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung

3.6 Weitere Lösungsansätze Im Rahmen des vorliegenden Vernehmlassungsentwurfswerden folgende Modelle für eine Neuordnung der Pflegefinanzierungnicht weiterverfolgt: 3.6.1 Errichtung einer Pflegeversicherung Die Absicherung gegen die wirtschaftlichenFolgen der Pflegebedürftigkeitkann als eigenständige Sozialversicherung organisiert werden, wobei verschiedene Spielarten sowohl beim Leistungsumfang als auch bei der Versicherungspflicht und der Finan- zienrng denkbar sind, die unterschiedlich miteinander kombiniert werden können: Leistungsumfang: Das Pflegerisiko kann, wie dies etwa in Deutschlandder Fall ist, als für die ganze Bevölkerung obligatorischer Sozialversicherungszweigorga- nisiert werden, der neben den medizinisch indizierten auch die übrigen Pflege- leistungen, unabhängig von ihrer Ursache, abdeckt. Diskutiert werden aber auch Modelle einer Pflegeversicherung, welche nur die medizinisch indizierten Pflege- leistungennach KVG umfas$t. Versicherungspflicht: Die Versicherungspflicht kann sich auf die ganze Bevöl- kerung oder nur auf bestimmte Bevölkerungsgruppen, insbesondere bestimmte Altersgruppen (z.B. die über 50-, 60- oder 70-Jährigen), erstrecken. Finanzierung: Bei der Finanzierung kommen – neben den für Sozialversiche- rungssysteme üblichen Lohnprozenten und allgemeinen SteuerInitteln – insbeson- dere Kopfprämien in Frage, die einheitlich (Intergenerationensolidarität) oder risi- kodifferenziert (Intragenerationensolidarität) ausgestaltetwerden können. Die Einführung einer Pflegeversicherung ist in der Schweiz bereits mehrmals diskutiertund verworfenworden. So wurdeAnfang NeunzigerJahre, d.h. vor in- krafttreten des KVG, in der parlamentarischen Initiative Tschopp vom 30. Novem- ber 1992 eine von der obligatorischenKrankenversicherung unabhängige Bundes- versicherung, welche die Gesundheits-, Hauswirtschafts-, und Betreuungskosten der über 75-jährigen Betagten übernimmt, vorgeschlagen („AHV plus“).

52 Modellbedingte Mehr- bzw. Minderbelastungenwerden in der NFA-(JIObalbilanz ausge- glichen.

36

In seinem Bericht vom 13. Januar 1999 als Antwort auf das Postulat der sozial- politischen Kommission des Nationalrates über die Sicherung und Finanzierung von Pflege- und Betreuungsleistungen bei Pflegebedürftigkeit kommt der Bundesrat zum Schluss, dass die vom KVG für die medizinischen Pflegemassnahmen eingerichtete Solidarität zwischen den Generationen bewahrt werden müsse und die vom Rest der Bevölkerung getrennte Behandlung des „4. Alters“ aus sozialer Sicht nicht wünschenswertsei, vielmehr seien alle betroffenen Personen, unabhängig von der Altersklasse, gleich zu behandeln. Die Entlastung von Familien und Personen in be- scheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen müsse über Massnahmen zur Kosten- kontrolle und über die individuelle Prämienverbilligung erreicht werden. Hinsicht- lich der Kostenübernahme bei Pflegebedürftigkeit (Pflege, Unterkunft, soziale Be- treuung, Unterstützung) sollten nach Auffassung des Bundesrates die Ergänzungs- leistungenmit der Krankenversicherung,der Hilfslosenentschädigungund der (da- maIs vorgesehenen)Assistenzentschädigungder 4. IV(3-Revision koordiniert wer- den

3.6.2 Eidg. Erbschaftssteuer als ergänzende Finanzierungsquelle In den letztenJahren wurde verschiedentlichdie Idee der Finanzierungder Sozial- versicherungen, insbesondere der AHV, durch eine eidgenössische Erbschaftssteuer vorgebracht. Der Bundesrat lehnte diese Vorschläge mit der Begründung ab, dass die Finanzierung der Sozialwerke über eine eidgenössischeErbschaftssteuerdas Steuersubstratder Kantone schwächenund den Zielen der Reform des Finanz- ausgleichs zwischen Bund und Kantonen zuwiderl,rufen würde (vgl. Motion 96.3213 Hafner Eidgenössische Erbschafts- und Schenkungssteuerals Finanzie- rungsbeitrag für die MV). Unbestritten ist aber, dass allfällige Verbesserungen der EL eine Form von Erbenschutz darstellen, da verbleibendesVermögen nicht für Pflegeleistungen eingesetzt werden muss, sondern gegebenenfalls den Erben weiter- gegeben werden kann.

37

4 Erläuterungen zur rechtlichen Umsetzung 4.1 Anpassungen aus der Umsetzungvon Modell A 4.1.1 Anpassungenin der Krankenversicherung Die leistungsbezogene Umsetzung von Modell A setzt keine rechtlichen Anpassun- gen auf Gesetzesstufe, sondern lediglich auf Verordnungsebene voraus: in der Tat bezeichnet das geltendeRecht die nicht-ärztlichenLeistungennur im Grundsatz auf Gesetzesebene,so für die Pflege in Art. 25 Abs. 2 Bst. a KVG, währenddie ein- zelnen kassenpflichtigen Leistungen in Positivlisten auf Verordnungsebene definiert werden. Für die Umsetzung des Modells A bedeutet dieses Prinzip der krankenversi- cherungsrechtlichen Leistungsdefinition, dass wohl keine Anpassung auf Gesetzes- ebene, hingegen eine Neudefinition des Leistungsbereichs in der Leistungsverord- nung vorzunehmen ist. Für die Anpassung der KLV im Sinne des Modells A stehen folgende Revisionspunkte im Vordergrund: NeudefInition der Behandtungspflege (ArT. 7 KLV): Die Definition der Behand- lungspflege wird vom Verordnungsgeber zu überprüfenund auf das neue Modell abzustimmen sein. Im Vordergrund muss dabei eine Leistungsdefinition stehen, die ein Umgehensverhalten weitgehend verunmöglicht (z.B. die sozial motivierte Verschreibung von medizinisch nicht indizierter Behandlungspflege mit dem aus- schliesslichen Zweck, dass die im Einzelfall erforderliche Grundpflege von der Krankenversicherung übernommenwird). NeudefInition der Grundpft ege (An. 7 KLVy. Die Grundpflege ist zum einen im Leistungsumfang an die international anerkannte ATL-Definition anzupassen, zum anderen als akzessorischeLeistung in der Alterspflegeeinzuschränken:Die Grundpflege wird ausschliesslich für Personen im gesetzlichen Rentenalter ausge- richtet, die Leistungen der Behandlungspflege beziehen. Überprüfung der Bedarfsabktärrmgen und KontroU\?erfahren(Art. 8 und 8a KLV) : Um die Entwicklung der Leistungsmengenim Pflegebereich kontrollieren zu können, wird es unumgänglichsein, die bestehendenMechanismender Be- darfsabklärung und der Kontrollverfahren (so insbesondere die Befristung mit Wiederholungsmöglichkeit) zu überprüfen und allenfalls zu ergänzen, etwa durch den Einbezug der Vertrauensärzte bzw. –ärztinnen.

4.1.2 Anpassungen in der AHV

Art. 43bis Bezügern und Bezügerinnen einer Altersrente, die in leichtem Grad hilflos sind, wird neu für die allgemeinen täglichen Lebensverrichtungen (Grundpflege) eine Hilflosenentschädigunggewährt. Damit können in bescheidenem Umfang Spitex- Leistungen abgedecktwerden. Die Hilflosenentschädigung für leichte Hilflosigkeit wird allerdings nur an Personen im AHV-Rentenalter gewährt, die zu Hause wohnen und nicht bei einem Aufenthalt im Heim. Ebenso erhaltenAltersrentnerinnen und -rentner,die in mittleremoder schweren Grad hilflos sind und im Heim wohnen, keine Hilflosenentschädigung mehr, sofern die Krankenversicherungdie Kosten der Behandlungs-und Grundpfle- ge übernimmt.

38

Der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigungentsteht,wenn die Hilflosigkeit min- destens neun Monate gedauert hat (vgl. Ziffer 3.1.3.1). Besitzstandgarantie : Das beschriebene Finanzierungsmodell gilt in erster Linie für Personen, die erst nach Vollendung des 65. resp. 64. Altersjahrs pflegebedürftig werden. Personen, die schon vor Vollendung des Rentenalters pflegebedürftig waren und eine Hilflosentschädigung der IV erhielten, wird nach Erreichen des Renten- alters wie bis anhin eine Hilflosenentschädigung durch die AHV im bisherigen Be- trag weitergewährt,sofern die Krankenversicherung keine Pflegeleistungenerbringt. Gedacht wird dabei vor allem an behinderte Personen, die bereits im Erwerbsalter in eine Behinderteninstitution eingetreten sind und denen die Krankenversicherung keine Pflegeleistungen erbringt.

4.2 Anpassungen aus der Umsetzung von Modell B Im Gegensatz zum Modell A erfordert die leistungsbezogene Umsetzung des Modells B eine Anpassung des Krankenversicherungsrechts auf Gesetzesstufe:

Art. 25 Abs. 2 Bst. abi‘ Auf Gesetzesstufe ist in der Umschreibung der allgemeinen Leistungen von Art. 25 KVG der Grundsatz zu verankern, dass an die Langzeitpflegelediglich ein Beitrag ausgerichtet wird. Die Langzeitpflege wird dabei zeitlich als Phase definiert, die nach einem Zeitraum von 90 Tagen mit (akuten) Pflegemassnahmen,die nicht im Rahmen einer medizinisch bedingten Spitalbehandlung erfolgten, beginnt. Alle übrigen rechtlichen Anpassungen sind gemäss der geltenden Systematik des Krankenversicherungsrechts auf Verordnungsebene vorzunehmen: Der Gesetzgeber hat in Art. 33 KVG dem Bundesratdie Kompetenz eingeräumt,u.a. die in Art. 25 Abs. 2 KVG umschriebenen Leistungen näher zu bezeichnen bzw. durch das Depar- tement oder das Bundesamt näher bezeichnen zu lassen. Analog zu den bereits be- stehenden Leistungen, an die lediglich ein Beitrag geleistet wird (Badekuren, Transport- und Rettungskosten), ist davon auszugehen, dass der Bundesrat seine Er- lasskompetenz weiterdelegierenwird, so dass sowohl die Definition der Langzeit- pflege wie auch der Beitrag an die Langzeitpflegein der KLV festgelegtwerden wird

Tabelle 16: Abgrenzung der Langzeitbehandlung im Modell B

Spitalbehandlung Langzeitbehandlun flege“ ,bngzeitpflege“ Definition Spitalmilieu ist me- Pflegemassnahmen, die ,Echte‘ Langzeit dizinisch bedingt nicht oder nicht mehr im pflege für chronisch zwingend erforder- Spitalmilieu erbracht Kranke, die dauern lich; kann Akutbe- werden müssen, und ein der Pflege benötigen handlung oder med, vorübergehendes Ele- (ausserhalb Spital Rehabilitation be. ment beinhalten milieu) treffen

Zeitraum/Tage 1 bis .. 1 bis 90 91 bis .. Finanzierung KV und öffentliche Hand

39

4.3 Modellunabhängige Anpassungen 4.3.1 Modellunabhängige Anpassungen in der Kranken- versicherung ArI. 19 Abs. 2

Der neu eingefügte zweite Satz definiert die Altersprävention als Schwerpunkt der Institutionstätigkeit. Die Finanzierung ist durch das Departement zu regeln, welches nachArt. 20 Abs. 2 KVG bereitsheuteden Beitragfestsetzt, der von jeder versicherten Person jährlich zu erheben ist (heute 2,40 CHF/Jahr). Im Rahmen dieser Kompetenz steht es dem Departementfrei, beispielsweiseden Beitrag zugunsten der Altersprävention zweckgebundenzu erhöhen oder einen (prozentu- alen oder fixen) Anteil des heutigen Beitrages für die Altersprävention zu reservie- ren

Art. 104a Weil in der Einführungsphasedes KVG eine ungenügendeKostentransparenzim Spitex– und Pflegeheimbereich festgestellt wurde, ist im Herbst 1997 eine Delega- tionsnorm in die KVV (Art. 59a) aufgenommenworden: Diese stützt sich auf Art. 43 Abs. 7 KVG, wonach der Bundesrat„Grundsätzefür eine wirtschaftlicheBemes- sung und eine sachgerechteTarifstruktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstel- len“ kann, und ermächtigt das Departement, bei mangelhafter Kostentransparenz in den Bereichen Spitex und PflegeheimeRahmentarifefestzulegen,die nicht über- schritten werden dürfen. Die Einschätzung als Einführungsproblematik liess den Ge- setzgeber im Jahr 2000 in den Übergangsbestimmungen mit Art. 104a KVG eine formellgesetzlicheGrundlage erlassen, welche die Kompetenz des Bundes, eine Re- gelung zu erlassen, auch noch ausdrücklich festhielt. Mit Inkrafttreten der Neuord- nung der Pflegefinanzierung hat diese Delegationsnorm für den Erlass von Rahmen- tarifen keine Berechtigung mehr und ist daher ersatzlos aufzuheben.

4.3.2 Modellunabhängige Anpassung der Ergänzungs- leistungen Die aus sozialpolitischenGründen notwendigeKorrektur, die für beide Modelle vor- geschlagenwird, setzt bei der Aufhebung der maximalenHöhe der Ergänzungslei- stungenfür Personen in Heimen und Spitälern an:

ArT. 3a Abs. 3 Für Personen, die dauernd oder für längere Zeit in einem Heim oder Spital leben, darf die jährliche Ergänzungsleistungnach geltendemRecht nicht mehr als 175 Pro- zent des Höchstbetrages für den Lebensbedarf von Alleinstehenden nach Art. 3b Abs. 1 Bst. a ELG betragen, was gegenwärtig einem Jahresbetrag von 30'275 CHF bzw. einem Monatsbetrag von 2'525 CHF entspricht. Mit der Neuregelung soll diese Leistungsbegrenzung abgeschafft werden. Dabei wird unterstellt, dass die Kantone in der Regel eine Obergrenze für die als anerkannte Ausgaben zu berücksichtigen- den Tagestaxen vorsehen. Schon heute haben 23 von 26 Kantonen von der vorge- sehenenMöglichkeit Gebrauch gemacht,die Anrechnung von Heimtaxen zu begren- zen

40

Anhang 1: Synopse Ländervergleich Die folgende Übersicht53 zeigt drei unterschiedliche Modelle für die Finanzierung der Pflege auf. Die ausgewähltenStaatenhaben in der Grundversicherungein mit dem schweizerischen Krankenversicherungssystem vergleichbares beitragsfinanzier- tes soziales Versicherungssystem und kennen für die Pflege ein besonderes System.

Deutschland Österreich Luxembur: Rechtsgrund- Soziale Pflegeversi- Bundespflegegeldge- Gesetz vom lagen cherung für gesetzlich setz (BPGG) 19. Juni 1998zur Versicherte und Pflegegeldgesetze der Einführung der private Pflege- Länder Pflegeversicherung Pflichtversicherung für privat Krankenversi- cherte, Sozialgesetz- buch, Elftes Buch Grundprinzip Gesetzliche Steuerfinanziertes Soziale Pflegeversicherung Pflegegeldsystem des Pflegeversicherung Bundes und der Länder Versicherte der Krankenversiche- alle Einwohner alle Versicherten der rungspflicht folgend Krankenversicherung (Arbeitnehmer, (Erwerbstätige, Rentner, Arbeitslose Rentner und etc .) Empfänger einer Leistung der sozialen Sicherheit) Finanzierung a) 45 % der gesamten a) Steuern a) keine a) 100% Ausgaben der Pflege- b) Beiträge b) 100% b) keine versicherung b) Rest Beitragspflich. a) und b) 1.7% Ge zur a), c) und d) und tige und Hälfte) des Erwerbs- weitere Empfänger Beitragssätze einkommens bis zu einer Leistung der soz. a)Arbeitnehmer einer Beitragsbe- Sicherheit : b) Arbeitgeber messungsgrenze Sonderbeitrag von 1% c)Selbständige (€ 41'850 1.1.2004) des Einkommens d)Renter d) 1.7 % der Rente bis (Erwerbseinkünfte, zur Beitragsbemess- Ersatzeinkommen und ungsgrenze Einkünfte aus Ver- Arbeitslose: Die Bun- mögen) desanstalt für Arbeit trägt die Beiträge Selbstbeteili- keine Kostenbeitrag für die keine gung Inanspruchnahme von Sachleistungen

53 Ad Hoc Group on the OECD Health Project, Long-term care, Annex; tables and figures, Dezember 2003 (Veröffentlichung voraussichtlich Mitte 2004); MISSOC, gegenseitiges Informationssystem der sozialen Sicherheit in den Mitgliedstaaten der EU und des EWR (Situation am 1. Januar 2003 und Entwicklung).

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Anhang 2: Datengrundlagen der Modellrechnungen 1. Schätzung der heutigen Finanzierungsvolumen für Pflegeleistungen Geschätzte Finanzierung heute (2001 in Mio CHF KV TIËm Summe Einfache Grundpflege 423.9 117.6 541.5 Komplexe Grundpflege 722.1 3) 268.5 5) 990.6 Total Grundpflege 1'146.0 2) 386.1 5) 1'532. 1

Behandlungspflege 382.0 382.0

Total m5 1'914.1 1) Gesamte Kosten der Krankenversicherung für Pflegeheimeund Spitex im Jahr 2001 inkl. Kostenbeteili- gung 2) Aufteilung Grundpflege / Behandlungspflege im geschätztenVerhältnis 75:25 3) Geschätzte Aufteilung einfache / komplexe Grundpflege gemäss Pflegebedarfsstufe11(Verhältnis 37:63) 4) Total bezahlte Hilflosenentschädigungen zur AHV im Jahr 2001 5) Geschätzte Aufteilung komplexe Grundpflege gemäss Anteil HE für schwere Hilflosigkeit 6) Geschätzter Anteil einfache Grundpflege gemäss Anteil HE für leichte und mittlere Hilflosigkeit

2. Schätzung der finanziellen Auswirkungen Annahmen Finanzierung zukünftig (gemäss Modell A): - KV finanziert die einfache Grundpflege nicht mehr; einfache Grundpflege wird über die HE, die EL und die Haushalte finanziert - die HE wird nur noch an Hilfsbedürftige zu Hause bezahlt (Aufteilung Heim/zu Hauseje 50 %) - Neu wird eine HE für einfache Hilflosigkeit bezahlt - Die Gesamtausgaben für einfache Grundpflege bzw. für komplexe Grundpflege werden, verglichen mit dem Status quo, konstant gehalten.

Geschätzte Finanzierung gemäss Modell (in Mio. CHF) KV HE Belastung Be-/Entlast. für für EL 5) Haushalte 6) Einfache Grundpflege 0.0 mo 177.0 273.7 Komplexe Grundpflege I'083.1 2) 134.3 59.0 .285.8 Total Grundpflege I'083. 1 225.1 236.0 12.1

Behandlungspflege 382.0

Total 225.1 236.0 1) Einfache Grundpflege gehört nicht mehr zum den KV-Leistungen, deshalb keine Beiträge mehr der KV 2) Komplexe Grundpflege aIs KV-Leistung; LeisEung wird i.d.R. nur über KV finanziert, was einen deutlich höheren Finanzbedarf benötigt (Annahme + 50%) 3) Annahme: die KV-pflichtige Behandlungspflege wird im gleichenUmfang wie bisher übernommen 4) Neu wird eine einfache HE (ca. 20 Mio) sowie die bisherige mittelschwere HE bezahlt; jedoch nur an Hilfsbedürftige zu Hause; +12 Mio. CHF für die Verkürzung der Karenzfrist 5) Geschätzte finanzielle Auswirkungen der Reform im EL-Bereich (Aufhebung Begrenzung) von 236 Mio. CHF; Annahme, dass 3/4 für einfache Grundpflege 6) Geschätzte Auswirkungen auf die Haushalte (Belastung = + / Entlastung = -)

42

Auswirkungen für KV und AHV KV Fm Summe Einfache Grundpflege -423.9 .26.8 -450.7 Komplexe Grundpflege 361.0 134.3 226.8 Total Grundpflege .62.9 161.1 .223.9

Behandlungspflege

Abkürzungen: KV = Krankenversicherung HE AHV = Hilflosenentschädigung zur Alters- und Hinterlassenenversicherung EL = Ergänzungsleistungen

43

Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (Modell A)

vom

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft,

nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom...¹,

beschLiesst :

I

Die nachstehenden Erlasse werden wie folgt geändert:

1. Bundesgesetz vom 20. Dezember 19462über die Alters- und Hinterlassenen- versicherung:

Art. 43bis Abs. 1 erster Satz, Ibb (neu), 2 erster Satz, 3 und 4 Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung haben Bezüger von Altersrenten oder Ergänzungsleistungen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG) in der Schweiz, die in schwerem, mittlerem oder leichtem Grad hilflos (Art. 9 ATSG) sind. lbisDer Anspruch entfä11tbei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim, sofern die Krankenversicherung für die Kosten der Pflege aufkommt. Der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung entsteht am ersten Tag des Mo- nats, in dem sämtlicheVoraussetzungenerfüllt sind und die Hilflosigkeit un- unterbrochen während mindestens neun Monaten bestanden hat.

Die monatliche Entschädigung beträgt bei schwerer Hilflosigkeit 80 Prozent, bei mittelschwerer Hilflosigkeit 50 Prozent und bei leichter Hilflosigkeit 20 Prozent des Mindestbetrages der Altersrente nach Artikel 34 Absatz 5. Hat eine hilflose Person bis zum Ende des Monats, in welchem sie das Renten- alter erreicht hat, eine Hilflosenentschädigungder Invalidenversicherung bezo- gen, so wird ihr die Entschädigungmindestensim bisherigenBetrag weiterge- währt. Absatz lt’is bleibt vorbehalten.

1 BBI (...) 2 SR 831.10

44

2. Bundesgesetz vom 19. März 19653 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung:

ArI. 3a Abs. 3

Aufgehoben

3. Bundesgesetz vom 18. März 19944 über die Krankenversicherung: ArI 19 Abs. 2

Sie betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine Institution, welche Massnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordiniert und evaluiert. Die Institution misst der Gesundheitsförderungund Krankheitsverhütungim Alter besondere Bedeutung zu. Kommt die Gründung der Institution nicht zustande, so nimmt der Bund sie vor.

Art. 104a Aufgehoben

11

Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum. 2 Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten.

3 SR 831.30 4 SR 832.10

45

Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (Modell B)

vom

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft,

nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom. ..¹,

beschliesst :

I

Die nachstehenden Erlasse werden wie folgt geändert:

1. Bundesgesetzvom 19. März 19653über die Ergänzungsleistungen zur Alters., Hinterlassenen- und Invalidenversicherung:

ArI. :ia Abs. 3 Aufgehoben

2. Bundesgesetz vom 18. März 19944 über die Krankenversicherung:

Art. 19 Abs. 2 2 Sie betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine Institution, welche Massnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordiniert und evaluiert. Die Institution misst der Gesundheitsförderungund Krankheitsverhütungim Alter besondereBedeutung zu. Kommt die Gründung der Institution nicht zustande, so nimmt der Bund sie vor.

1 BBI (...) 3 SR 831.30 4 SR 832.10

46

Art. 25 Abs. 2 Bst. abis(neu) 2 Diese Leistungen umfassen: abisin Abweichung von Buchstabe a einen Beitrag an die Massnahmen der Lang- zeitpflege, die im Pflegeheim, ambulant oder bei Hausbesuchen durchgeführt werden;

Art. 104a Aufgehoben

11

Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum. 2 Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten.

47

Inhaltsverzeichnis 1 Ausgangslage: Ist-Zustand der Pflege in der Schweiz 2 1.1 Alter und Pflege im gesellschaftlichenund sozialpolitischenUmfeld 2

1.2 Begriff und Gegenstand der Pflege 3

1.3 Die rechtliche Regelung der Pflege 4 1.3.1 Verfassungsrechtliche Rahmenordnung der Pflege 4 1.3.2 Primäre Pflegeleistungender Sozialversicherungen 4 1.3.2.1 Heilbehandlungen 4 1.3.2.2 Hilfsmittel 7 1.3.2.3 Hilflosenentschädigungen 9 1.3.3 Subsidiäre Pflegeleistungen der übrigen Sozialleistungssysteme 11 1.3.3.1 Ergänzungsleistungen 11 1.3.3.2 Sozialhilfe 13 1.3.4 Koordinationsregeln 14 1.4 Heutige Finanzierung der Pflege 15 1.4.1 Finanzierung auf der Makroebene 15 1.4.2 Finanzierung auf der Mikroebene 16

1.5 Exkurs: Abdeckung des Pflegerisikos in ausländischen Sozialsystemen 17

2 Probleme und Herausforderungen im Pflegebereich 18 2.1 Sozialpolitische Problematik: UngenügendesLeistungsniveaubei einer altersbedingten Pflegebedürftigkeit 18

2.2 Entwicklung der Pflegekosten 19

2.3 Starke finanzielle Belastung der Krankenversicherung 20 2.3.1 Belastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 20 2.3.2 Verschiebung der Finanzierungsanteile 21

3 Lösungsvorschläge 23 3.1 Modell A 23 3.1.1 Grundidee des Modells 23 3.1.2 Definitionsfragen 24 3.1.3 Umsetzungsfragen:Anpassung der AHV-Hilflosenentschädigung 25 3.1.3.1 Anpassung der Hilflosenentschädigung in einfachen Pflegesituationen 25 3.1.3.2 Anpassung der Hilflosenentschädigungin komplexen Pflegesituationen 26 3.2 Modell B 27 3.2.1 Grundidee des Modells 27 3.2.2 Definitionsfragen 27 3.3 Begleitende sozialpolitische Massnahme: Anpassung der Ergänzungs- leistungen 28 3.4 Begleitende kostendämpfende Massnahme: Stärkung der Prävention 29 3.4.1 Bedeutung der Altersprävention 29 3.4.2 Vorschläge zur Umsetzung 30 3.5 Zusammenfassung: Finanzielle Auswirkungen der vorgeschlagenen Modelle im Überblick 31

48

3.5.1 Allgemeine Bemerkungen zu den finanziellen Auswirkungen 31 3.5.2 Finanzielle Auswirkungen des Modells A 31 3.5.3 Finanzielle Auswirkungen des Modells B 33 3.5.4 Zusammenhangmit der Neugestaltungdes Finanzausgleichs (NFA) 35

3.6 Weitere Lösungsansätze 36 3.6.1 Errichtung einer Pflegeversicherung 36 3.6.2 Eidg. Erbschaftssteuer als ergänzende Finanzierungsquelle 37

4 Erläuterungen zur rechtlichen Umsetzung 38

4. 1 Anpassungen aus der Umsetzung von Modell A 38 4.1.1 Anpassungen in der Krankenversicherung 38 4.1.2 Anpassungenin der AHV 38

4.2 Anpassungen aus der Umsetzung von Modell B 39

4.3 Modellunabhängige Anpassungen 40 4.3.1 Modellunabhängige Anpassungen in der Krankenversicherung 40 4.3.2 Modellunabhängige Anpassung der Ergänzungsleistungen 40

49

Rëvision partielle de la loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie

Rëvision partielle de la loi fëdërale du 20 dëcembre 1946 sur 1’assurance-vieillesse et survivants

Rëvision partielle de la loi fëdërale du 19 mars 1965sur les prestations complëmentaires ä 1’assurance-vieillesse, survivants et invaliditë

Nouveau rëgiwre de ftnancement des soins

Rapport explicatif

1 Situation gënërale: ëtat actuel des soins en Suisse 1.1 Vieillesse et soins dans le contexte socio-politique Jamais encore dans notre sociëtë on n’avait atteint un äge si avancë. En vingt ans seulement (de 1982 ä 2000), l’espërance de vie des hommes a passë, en moyenne, de 72,6 ä 76,9 ans et celle des femmes de 79,3 ä 82,6 ans. Cette ëvolution s’explique par les progrës sur les plans mëdical, ëconomique et social: niveau de vie plus ëlevë, recul de la mortalitë infantile, amëliorationde l’hygiëne, avancëesdans la mëdecine prëventive et curative. Or, ce sont souvent ses consëquences nëgatives qui sont mi- ses en avant dans le dëbat public. On parle irrespectueusement du «vieillissement de la sociëtë» et du «piëge dëmographique»;l’accroissement du nombre de personnes ägëes est pergu comme une menace pour le financement de 1’Etat social. A en croire les stërëotypes, les ainës seraient conservateurs, dëboussolës, isolës, dëpressifs et dëpendants d’aide – une perception qui fait ëcho au modële traditionnel des dëficiences accompagnant la vieillesse. Mais une tout autre fagon de voir les choses existe: la sociëtë ne vieillit pas, eIle reste plus longtemps jeune. Les personnes vivent plus ägëes, mais elles restent aussi plus longtemps en bonne santë physique et mentale. L’amëlioration a ëtë constante ces derniëres dëcennies. La «retraite» est toujours plus souvent synonyme d’ëtape de vie encore longueque 1’on peut largementorganiserä sa guiseet qui offre de nouvelles perspectives. Les statistiques confirment cette tendance. Entre 1981/82 et 1997/99,les annëes de vie sans handicapont progressëde cinq ans au moins chez les femmes, celles avec handicap ayant reculë de deux ans. Dans la mëme përiode, les hommes ont gagnë plus de quatre annëes de vie sans handicap, celles oil ils en souffrent ayant diminuë d’une demi-annëe¹.Ce constat est important pour ce qui est de l’ëvolution des besoins en soins: si les personnesägëes nëcessitentplus tard de l’aide et des soins, cela signifie que la progression des besoins est plus lente que ne Ie laisseraient penser les relevës dëmographiques. L’avënement d’une «sociëtë de longue vie» a aussi une incidence sur le secteur des soins. Le fait de dëpendre de soins, compris comme une perte permanented’autono- mie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie, a longtemps ëtë un risque qui devait dans une trës large mesure ëtre couvert par les prestations d’aide fournies par les rëseaux informels (comme Ia famiIIe, les amis ou voisins). Bien que cette assistance informelle n’ait en rien perdu de son importance, les besoins en soins ont toujours plus ëtë reconnus comme un risque involontaire de la vie et un problëme structurel ä rësoudre non pas de fagon individuelle, mais par des systëmes collectifs de sëcuritë sociale. Ainsi, la mise sur pied des premiers systëmes de sëcuritë sociale ä partirde la fin du 19esiëclea colncidëavecl’introduction successive de prestations d’assurance sociale pour des situations de dëpendance aux soins souvent liëes ä la survenance de risques rëgis par le droit des assurances sociales, comme la vieillesse, l’invaliditë, la maladie ou l’accident. Deux changements qui se dessinent dëjä depuis un certain temps ont aujourd’hui un impact durable sur cette interaction entre aide formelle et aide informelle. D’une part, !’ëvolution dëmographiquemarquëepar un allongementde l’espërance de vie et par la baisse de la natalitëlaisse supposer que le nombre croissant des personnes

1Höpflinger/Hugentobler: Les besoins en soins des personnes ägëes en Suisse (2003)

2

ägëesä trës ägëes ira de pair avec une augmentationde la proportion des personnes nëcessitantdes soins – encore que la proportion exacte fasse l’objet de controverse. Ce phënomënea d’autant plus de poids qu’avec la diminution du nombre d’enfants, c’est aussi le potentiel de personnes dispensant des soins informels qui se rëduira. D’autre part, la transformationdes structuressocialesjoue aussi un röle accru: du fait que la part des mënages ä une personne, des petites familles et des femmes exergantune activitë lucrative augmente,l’aide informelle tend ä diminuer et le besoin en soins institutionnels ä croTtre. Ces mutations dans les structures dëmogra- phiques et sociales font apparaTtrela nëcessitë de rëexaminer plus en dëtail l’ëquili- bre entre aide formelle et aide informelle et, le cas ëchëant, de les contrebalancer. Face ä ces ëvolutions de la sociëtë et de la politique sociale, 1’Office fëdëral de la santë publique (OFSP) a entamë, en mars 2004, les travaux prëparatoires d’un projet «Vieillissement et santë». L’objectif est d’assumer un r61e actif dans les dëbats et dëcisions ayant trait aux thëmatiques suivantes: vieillissement et santë, vieillisse- ment et mëdecine, vieillissement et soins, ainsi que vieillissement et sëcuritë sociale en cas de maladie et de soins, Ce projet doit notamment permettre ä I’OFSP de faire valoir ses compëtences en matiëre de prävention et de promotion de la santë, de contribuer ainsi ä freiner la hausse des coüts des soins et d’assurer ä long terme le financementdes soins. Le transfertde l’assurance-maladieet accidentsde 1’Office fëdëral des assurances sociales ä I’OFSP facilite en outre une approche globale et centralisëe des thëmes de politique de la santë.

1.2 Dëfinition des soins et objet Activitëd’une extrëmehëtërogënëitë et aux multiplesdimensions,les soinsse dërobent dans une large mesure ä une dëfinition prëcise. En partant du but et de la raison d’ëtre des soins, des tentatives de dëfinition figurent toutefois dans la littërature²,qui dëcrivent les soins de fagon gënërale comme la prestation fournie par une personne ä certaines personnes ou groupes oscillant entre santë et maladie. Moyennant des soins, la prestation vise ä promouvoir, conserver ou rëtablir la santë, ä prëvenirou calmerles souffranceset ä permettrede faire face ä un ëtatde santë fluctuant ou de mourir dans la dignitë. Elle a pour raison d’ëtre d’aider les patients ayant une autonomie limitëe dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie afin qu’ils puissent reprendre, continuer, rëadapter ou reconstruire leur vie quoti- dienne. Mais quelles que soient les përiphrases utilisëes pour dëfinir les soins, toutes ont en commun d’y rattacher fortement les aspects mëdicaux, psychiques, sociaux et fonctionnelsdont iI faut tenir comptedans Ie cas d’espëce en fournissantla prestation3.

2 Pour un survol, voir le rapport «Revalorisation du statut des personnels soignants» de 1’Office fëdëral de la formation professionnelleet de la technologieen rëponse au postulat 02.3211 de la Commission de la sëcuritë sociale et de la santë publique du Conseil des Etats (non encore publië) 3 ASSM, Directives mëdico-ëthiques et recommandations concernant le traitement et la prise en charge des personnes ägëes en situation de dëpendance(projet de consultation), Bulletin des mëdecihs suisses, 2003; 84, n') 24, p. 1292 ss

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1.3 La rëglementation juridique des soins 1.3.1 Normes constitutionnellesrelatives aux soins La Constitution fëdërale en vigueur contient une seule disposition se rapportant explicitementaux soins ou au besoin de soins. Conformëment au but social inscrit ä 1’art.41, al. 1, let. b, Cst4, la Confëdërationet les cantons s’engagent, en complë- ment de la responsabilitë individuelleet de 1’initiativeprivëe,ä ce que toute personne bënëficie des soins nëcessaires ä sa santë. Le besoin qualifië de protection qui accompagne en gënëral Ia situation de dëpendance des personnes concernëes accentue encore l’importance ä accorder ä ce but social, qui lie ëgalementle lëgis- lateur en tant que maxime d’action du droit constitutionnel formel. Il en va de mëme pour d’autres postulats du droit fondamental prësentant un lien particuliërement ëtroit avec la problëmatique des soins. On peut mentionnernotammentle principe de la dignitë humaine (art. 7 Cst), le droit ä l’autodëtermination protëgë par la libertëpersonnelle(art. 10, al. 2, Cst) ou l’interdictionde discriminer(art. 8, al. 2, Cst) qui protëge contre des inëgalitës de traitement qualifiëes et contre l’exclusion prëcisëment aussi les personnes ägëes ou handicapëes, done souvent dëpendantes de soins. A l’instar de tous les droits fondamentaux,ces divers principes renferment aussi une dimension programmatique qui fixe des limites contraignantes et matërielles ä la marge de manauvre du lëgislateur.

1.3.2 Prestations primaires de soins des assurances sociales On entend par prestations primaires de soins les prestationsen espëces, en nature ou sous forme de services allouëes par les assurances sociales aux personnes nëcessitant des soins. Il s’agit essentiellement de trois catëgories de prestations.

1.3.2.1 Traitements mëdicaux Le droit ä un traitement mëdical, tel qu’iI est octroyë dans diffërentes branches des assurances sociales, comprend toujours des prestations de soins, pouvant ëtre fournies sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier, dont les conditions d’octroi et l’ëtendue divergent toutefois sensiblement: Assurance-maladie Aux termes de 1’art. 25 LAMal5, l’assurance-maladie prend en charge les col-ItS des prestations qui «servent ä diagnostiquer ou ä traiter line maladie er ses sëquettes ». L’art. 25, al. 2, let. a, LAMal prëciseque sontaussiconcernësles soins «dispensës sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un ëtablissementmëdico-social». Cette dëfinition gënërale des prestations rattache l’assurance-maladie – en thëorie au moins – ä la dëpendance due ä la maladie tout en excluant celle liëe ä la vieillesse. Du point de vue de la loi et des ordonnances, cette dëfinition gënërale est prëcisëe comme suit :

4 Constitution fëdërale de la Confëdëration suisse, du 18 avril 1999, RS 101 5 Loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10

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Prestations en milieu hospitatier ou dans un ëtablissement mëdico-social En ce qui concerne les traitementsen milieu hospitalier, la LAMal, entrëe en vigueur le le'janvier 1996, a introduit une obligation de prestation illimitëe dans le temps – et non plus de deux ans selon l’ancien droit – englobantles soins mëdicaux, ainsi que les frais d’hëbergementet de repas6.En cas de sëjour dans un ëtablissement mëdico-social, reconnu comme fournisseur de presta- tions depuis la LAMal seulement,l’assureur prend en charge les mëmes presta- tions que pour un traitementambulatoireet pour les soins ä domicile (art. 50 LAMM). L’aide et les soins ä domicile (Spitex) n’assument qu’un catalogue prëcis de prestations exhaustivementënumërëes. Pour les soins dispensës dans un home, seule la taxe de soins est de ce fait remboursëe– dans les limites des tarifs-cadresfixës par ordonnance– et non la taxe pour l’hëbergementet les repas. Les frais d’encadrement ne sont pas remboursës non plus. Prestations ambütatoires en dehors des structures hospitatiëres (Spitex) La LAMal a aussi ëtendu les prestations en matiëre de soins extra-hospitaliers, dont le catalogue est dëfini de fagon exhaustive dans l’OPAS7. Les prestations obligatoirement prises en charge comprennentles soins de traitement , qui incluent les prestations mëdicales servant au diagnostic et au traitement, ainsi que l’ëvaluation des besoins et les conseils pour les soins (art. 7, al. 2, let. a et b, OPAS). Les soins de base recouvrent des prestationsde nature non mëdicale au sens oil ellesne font plus partiedu traitement mëdical,mais visentä compenser les consëquencesde l’impotence pour les personnes dëpendantesde soins. Selon I’OPAS, iI s’agit d’activitës que les patientsne sont pas en mesure d’exëcuterseuls, comme leur bander les jambes, leur mettredes bas de compression, refaire leur lit, les installer, etc. (art. 7, al. 2, let. c, OPAS). Enfin, les prestations de soins de base des maladies psychiatriques et psycho- gëriatriquesfigurent aussi dans Ia liste de 1’OPAS, ce qui permetde prendre surtout en compte le temps supplëmentaire nëcessaire pour ces soins en raison de l’ëtat psychique du patient. Les patients souffrant de maladies psychiques ou de dëmencesënile requiërentsouvent pour leur propre protectionet celle de tiers une surveillanceet un encadrementperrrlanents.Dans Ie cas des patients de longue durëe prësentant une maladie psychique, il est difficile de tracer une limite entre la nëcessitë d’un sëjour en milieu hospitalier et la dëpendance aux soins. La questionde savoir ce qui prime, du traitementde la maladieou de l’encadrement du patient, est dëterminante ä cet ëgard. Mesures de rëadaptation mëdicate Parallëlement aux soins et au traitementde la maladieproprementdit, la LAMal prëvoit aussi ä 1’art. 25, al. 2, let. d, des mesures de rëadaptation mëdicale. Celle-ci commence lä oil le traitement de la maladie en soi est achevë et oil iI faut rëtablir l’intëgration professionnelle, fonctionnelle ou sociale compromjse par la maladie. Si la rëadaptation mëdicale ne permet plus d’espërer une amëlioration, iI faut parler d’un cas de soins.

6 Les assurës eux-mëmes versent une contribution de 10 fr./jour aux frais d’h6tellerie du sëjour hospitalier (art. 64, al. 5, LAMal en corrëlation avec l’art. 104 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal, RS 832.102]). 7 Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie,du 29 septembre1995, RS 832.112.31

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Assurance-accidents Selon l’art. 10 LAA8, l’assurë a droit au traitement mëdical approprië des lësions rësultantde l’accident, qui comprend notamment • le traitement ambulatoire (dispensë par le mëdecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramëdical ainsi que par le chiropraticien9), • le traitement, la nourriture et le logement en salle commune dans un höpital et • les soins ä domicile prescrits par un mëdecin, ä condition qu’ils soient donnës par une personne soignante ou une organisation des soins ä domicile autorisëes par le droit de l’assurance-maladie (art. 18, al. 1, OLAAlo). Dans le domaine de 1’assurance-accidents obligatoire, il n’existe pas de catalogue de prestations analogue ä celui de 1’art. 7 OPAS. Mais Ie Tribunal fëdëral des assurances (TFA) a dëfini les soins ä domicileet dëlimitël’obligation de prise en charge des prestations11.Selon le TFA, la notion de soins ä domicile dans l’assurance- accidents obligatoire est complexe et peut ëtre en substance dëcomposëe dans les catëgories suivantes : applications mëdicales ä des frns thëmpeutiques qui sont exëcutëesou prescrites par un mëdecin; soins mëdicaux au sens de soins inftrmiers auxquelsmanque la finalitë thërapeutique(curative), mais qui n’en sont pas moins indispensablesau maintien de l’ëtat de santë (comme la pose d’un cathëter, les soins des plaies ou les perfusions; voir art. 21, al. 1, let. d, LAA). soins de nature non mëdicate, qu’iI s’agisse de prestations destinëesä aider la personne concernëe ä accomplir les activitës de la vie quotidienne (p. ex. s’habiller et se dëvëtir, soigner son hygiëne corporelle, s’alimenter) ou d’aides dans son environnementpour faire le mënageou s’occuper d’autres täches quotidiennes. Conformëment ä la jurisprudence du TFA, l’obligation de prise en charge des prestations se limite au traitement mëdical et aux soins mëdicaux. 11n’ existe pas de droit au remboursement des coCttspour les soins ou l’aide de nature non mëdicale. Cependant, l’exigence d’une prescriptionmëdicale ne doit pas ëtre comprise au sens formel strict; iI suffit que les mesures mëdicales exëcutëes ä domicile aient une indication mëdicale selon Ie dossier. Par ailleurs, les assureurs LAA prennent gënëralement en charge une contribution ëquitable aux soins ou ä l’aide de nature non mëdicale dus ä l’accident. Le droit aux soins ä domicile existe, en principe, tant que dure le droit au traitement mëdical (c’est-ä-dire tant que la continuation du traitement mëdical

8 Loi fëdërale du 20 mars 1981 sur 1’assurance-accidents, RS 832.20 9 A la diffërence de l’assurance-maladie(qui suit le principe de l’indemnisation des coüts), 1’assurance-accidents est caractërisëe par le principe de la prestation en nature , dont l’avantage est que l’assureur peut influer directement sur le traitementmëdical, en ayant son mot ä dire sur le choix de l’ëtablissementhospitalier, du mëdecin et du genre de traitement . 10 Ordonnance du 20 dëcembre 1982 sur 1’assurance-accidents, RS 832.202 11 Voir ATF 116V 41;RAMA 1993U 163,p. 55

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permetd’escompter une sensibleamëliorationde l’ëtat de santë, art. 19, al. 1, LAA e contrario). Assurance militaire L’assurance militaire rëpond de toutes les affections physiques, mentalesou psychiques de la personne assurëe, ainsi que de leurs consëquencesëconomiques directes (art 4, al. 1, LAM12). Dans le cadre du traitement mëdical, la personne assurëe a droit ä un traitement approprië et ëconomique visant ä amëliorer son ëtat ou sa capacitëde gain ou ä les prëserverd’une atteinteplus considërable(art. 16, al. 1, 1,AM). Les traitements mëdicaux comprennent l’examen et le traitement mëdic,lux dinsi que les soins, qui peuvent ëtre administrës ambulatoirement,ä domicile, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier. L’examen et le traitement doivent ëtre entrepris ä l’aide de moyens et de mëthodes dont l’efficacitë est prouvëe (art. 16, al. 2, LAM). L’assurance militaire dëfinit en outre les conditions d’autorisation pour les fournisseurs de prestations. Ainsi sont considërës ëtablissements de soins les ëtablissemen ts publics ainsi que les homesprivës reconnus d’utilitë publique qui of:frentle logement,les soins et 1’assistanceaux personnesägëesou infirmes (art. 11, al. 3, OAM13). Assurance-invaliditë Les personnes assurëes. ä 1’AI ont droit aux mesures mëdicales nëcessaires au traitementdes infirrrritëscongënitales jusqu’ä l’äge de 20 ans rëvolus(art. 13 LAI14). C’est ensuite l’assurance-maladie qui prend le relais et supporte les frais de traitementdans le cadre de la LAMal. Sont rëputës mesures mëdicalestous les actes dont Ia science mëdicale a reconnu qu’ils sont indiquës et qu’ils tendent au but thërapeutique visë d’une maniëre simple et adëquate (art. 2, al. 3, OIC15).

1.3.2.2 Moyens auxiliaires Les moyens auxiliaires sont des appareilsdont l’usage remplace la perte de certaines parties ou fonctions du corps humain et qui visent l’intëgration professionnelleet sociale ou l’accoutumance fonctionnelle de l’ayant droit. Les conditions d’octroi et l’ëtendue des prestations sont rëglëes diffëremment selon l’assurance sociale concernëe:

L’ assurance-invaliditë met ä disposition de la personne assurëe les moyens auxi- liaires dont elle a besoin par suite de son invaliditë pour exercer une activitë lu- crative ou accomplir ses travaux habituels (p. ex. mënage), pour maintenir ou amëliorer sa capacitë de gain, pour ëtudier, apprendre un mëtier ou se perfection- ner, ou ä des fins d’accoutumancefonctionnelle(art. 21, al. 1, LAI). Les assurës qui ont besoin d’appareils coüteux pour se dëplacer, ëtablir des contacts avec leur entourage ou dëvelopper leur autonomie personnelle, ont droit, sans ëgard ä teur capacitë de Rain, ä de tels moyens auxiliaires (art. 21, al. 2, LAI). En lieu et place de moyens auxiliaires, 1’AI peut en outre accorder certaines prestations de rem- placement(art. 21l’i; LAD. S’y rattachentles contributions aux coüts occasionnës

12 Loi fëdërale du 19juin 1992 sur l’assurance militaire, RS 833.1 13 Ordonnance du 10 novembre 1993 sur l’assurance militaire, RS 833.11 14 Loi fëdërale du 19juin 1959 sur 1’assurance-invaliditë, RS 831.20 15 Ordonnance du 9 dëcembre 1985 concernant les infirmitës congënitales, RS 831.232.21

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par les services d’un tiers, lorsque la personne assurëe a besoin de prestations per- sonnelles d’aide, par exemple pour aller ä son travail, exercer une activitë lucra- tive ou acquërirdes aptitudesparticuliëresqui permettent de maintenirdes contacts avec l’entourage (art. 21t)is,al. 2, LAI; art. 9 OMAI16). Dans l’ assurance-vieillesse er survivants, les bënëficiaires de rentes de vieillesse qui ont leur domicile et leur rësidence habituelle en Suisse ont droit sous certaines conditions ä des moyens auxiliaires pour se dëplacer, ëtablir des contacts avec leur entourageou assurer leur indëpendance(art. 43ter,al. 1, LAVS17). L’AVS prëvoit aussi la remise de moyens auxiliaires aux bënëficiaires de rentes pour exercer une activitë lucrative ou accomplir leurs travaux habituels (art. 43ler,al. 2, LAVS). La liste des moyens auxiliaires admis par l’AVS est plus courte que celle de 1’AI. Les assurësjouissant de la garantie des droits acquis (bënëficiant dëjä de moyens auxiliaires lorsqu’ils ëtaient encore en äge AI) continuent d’avoir droit aux prestationsdans la mëme mesure que les dispositions de 1’AI (art. 4 OMAV 18).

Les moyens auxiliaires octroyës par l’ assürance-accidentssont destinës ä compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonction causës par un accident ou une maladie professionnelle (art. 11, al. 1, LAA). La liste des moyens auxiliaires remis figure dans l’annexe ä l’ordonnance sur la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-accidents19 Dans l’assbrrance militaire , la personne assurëe a droit ä des moyens auxiliaires dans Ie but d’amëliorer son ëtat de santë, d’exercer une activitë lucrative ou d’ac- complir ses travaux habituels, d’entreprendre des ëtudes et une formation professionnelle, de favoriser une adaptation fonctionnelle, de se dëplacer, de dëvelopper son autonomieet d’ëtablir des contacts avec son entourage(art. 21, al. 1, LAM). L’assurance militaire alloue aussi des contributions ä 1’assurë qui a besoin des services de tiers en lieu et place d’un moyen auxiliaire (art. 21, al. 4, LAM). Contrairement aux autres branches des assurances sociales, l’assurance militaire ne connait pas de catalogue exhaustif des moyens auxiliaires.

Les mo)ens er appareüs prëvus dans F assurance-maladie ne peuvent ëtre assimilës aux moyens auxiliaires des autres assurances sociales. Tandis que les moyens auxiliairescompensentune perte de longue durëe d’une fonction corporelle, les moyens et appareils obëissent aux fins d’un diagnostic, d’une thërapie ou de soins ou servent ä la rëadaptationmëdicale. II n’est pas toujours aisë de les dëlimiter des moyens auxiliaires, car certains appareils comme les lunettes, les appareils acoustiques ou les chaussures orthopëdiques peuvent ëtre utiles ä la fois au traitementmëdicalet ä la compensation de la perle d’une fonction corporelle. La dëlimitation doit se fonder sur la dëtermination objective de la finalitë. Les moyens et appareils figurent dans une liste sëparëe (LIMA) qui constitue l’annexe 2 ä 1’OPAS .

16 Ordonnance du 29 novembre 1976 concernant la remise de moyens auxiliaires par 1’assurance-invaliditë,RS 831.232.51 17 Loi fëdërale du 20 dëcembre 1946 sur 1’assurance-vieillesseet survivants. RS 831.10 18 Ordonnance du 28 aoüt 1978 concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance- vieillesse, RS 831.135.1 19 Ordonnance du 18 octobre 1984 sur la remise de moyens auxiliaires par l’assurance- accidents, RS 832.205.12

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1.3.2.3 Allocations pour impotent Diffërentes branches des assurances sociales accordent aux personnes «qui, en raison d’une atteinteä leur santë, ont besoin de fagon permanentede l’aide d’autrui ou d’une surveillancepersonnellepour accomplirdes actesëlëmentairesde la vie quotidienne»20 une prestation en espëces appelëe allocation pour impotent. Elle est allouëe – sauf par l’assurance militaire – sous une forme type, c’est-ä-dire indëpendamment du niveau des coüts dans un cas d’espëce. Si la notion d’allocation pour impotentet Ie but de celle-ci sont, en principe, les mëmesdans toutesles branches de l’assurance sociale, des diffërences et des particularitës existent, notammenten ce qui concerne les catëgoriesde bënëficiaires,les conditions d’octroi et la dëfinition concrëte des prestations: L’ attocation pour impotent clans 1’assurance-invaliditë Dans l’ Al, les personnes assurëesinvalides ont droit ä l’allocation pour impotent de la naissancejusqu’ä ce qu’elles atteignentl’age lëgal de la retraite (art. 42, al. 1, LAD, l’allocation ëtant ëchelonnëe selon le degrë d’impotence (faible, moyenne ou grave). La 4e rëvision de 1’AI, entrëe en vigueur Ie lef janvier 2004, a apportë quelques amëliorations matërielles en matiëre de soins et de prise en charge des personnes vivant avec un handicap. Cette rëvision visait ä permettre aux tributaires de prestations d’aide personnelles en raison d’un handicap de me- ner une vie encore plus autonome et responsable. En ce qui concerne l’allocation pour impotent, iI convient de relever les nouveaux points suivants: • Uniformitë de 1’atlocation pour irnpotent¹ dans Ia 4e rëvision de 1’AI, une allo- cation pour impotent uniforme remplace les allocations pour impotent de 1’AI destinëesaux personnes majeures, les contributions aux frais de soins spëciaux pour mineurs impotents et les contributions aux frais de soins ä domicile. • Extensionde la notion d’intpotence'.la 4e rëvision de 1’AI a ëtendula notion d’impotence de la LPGA au domaine de 1’AI. Est dësormais aussi rëputëe im- potente la personne vivant chez elle qui, en raison d’une atteinteä sa santë, a besoin en permanenced’un accompagnementpour faire face aux nëcessitësde la vie (voir art. 42, al. 3, LA 1). • Aügmelrtalion de 1’altocation pour inrpotent¹ le montant de l’allocation pour impotent versëe aux personnes nëcessitant de 1’assistance et qui ne vivent pas dans un home a doublë avec la nouvelle loi (art. 42ter,al. 1, LAI). Parallële- ment, les montantsaccordëspar les prestationscomplëmentairespour Ie rem- boursement des coüts de maladie et d’invaliditë – dont font aussi partie les frais dümentëtablispour l’aide ambulatoire,les soins et 1’assistance– ont aussi connu une augmentation21. Pour les assurës vivant dans un home, le montant de l’allocation pour impotent correspond ä la moitië de celui prëvu pour les personnes n’habitant pas dans un home (art. 42l'r, al. 2, LAI). • Introduction d’ un supplëment pour soins intenses'. les mineurs impotents qui ont besoin de soins intenses et ne vivent pas dans un home ont droit en plus de l’allocation ä un supplëment pour soins intenses (art. 42ter,al. 3, LAI).

20 Dëfinition de l’impotence aux termes de 1’art. 9 de la loi fëdërale du 6 octobre 2000 sur la partie gënërale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1 ) 21 Voir ä ce sujet Ie ch. 1.3.3.1

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L’ aUocation pour impotent clanst’AVS Dans l’AVS, l’allocation pour impotent est versëe aux bënëficiaires de rente de vieillesse ou de prestationscomplëmentairesayant leur domicile en Suisse qui prësentent une impotence grave ou moyenne. Pour ce qui est des montants, la 4e rëvision de 1’Al n’a pas apportë de modifications sauf pour les personnes qui ont dëjä bënëficië avant 65 ans d’une allocation pour impotent de 1’AI supërieure (cas de garantie des droits acquis en vertu de 1’art. 431)is, al. 4, LAVS). L’ aUocation pour impotent dans t’assurance-accidents L’allocation pour impotent de 1’assurance-accidents est octroyëe aux employës en cas d’accidents professionnels ou non professionnels ainsi qu’en cas de maladies professionnelles Elle se calcule selon trois degrës d’impotence. Son montant dë- pend du montant maximum du gain journalier assurë, l’allocation pour impotent s’ëlevant au minimum ä deux fois et au maximum ä six fois le montant maximum du gain journalier assurë.

L’ allocation pour impotent clanst’assurance mititaire L’assurance militaire accorde des indemnitës supplëmentaires ä la personne assu- rëe servant dans l’armëe, la protectioncivile ou le service civil lorsqu’un traite- ment ä domicile ou une cure privëe ont ëtë autorisës et lui occasionnent des frais supplëmentaires de logement, d’alimentation, de soins ou de garde pour le traite- ment de son affection assurëe ou ä cause de son impotence. Selon les directives ëmises, ces indemnitës supplëmentairesdoivent couvrir les frais, les besoins ëtant examinës individuellement – contrairement ä ce qui est le cas dans les autres branches des assurances sociales.

Tableau 1: Vue d’ensemble de l’allocation pour impotent dans les diffërentesbranches des assurances sociales (ëtat au leFjanvier 2Ö04)

Montant de l’aIlocation pour impotent (APD en francs/mois dans un home en dehors d’un home

impotence impotence impotence impotence impotence impotence faible mo)renne grave faible moyenne grave

1’688 422 – 1266

528 844

1172 1758

frais frais concrets concrets

SSI : Supplëment pour soins intensifs

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1.3.3 Prestations subsidiaires de soins des autres systëmes de prestations sociales Les prestations subsidiaires sont allouëes lorsque les ressources propres et les prestations primaires de soins prëvues par les assurances sociales ne suffisent pas ä couvrir les besoins.

1.3.3.1 Prestations complëmentaires De fagon simplifiëe, ont droit en principe ä des prestations complëmentaires, composëes d’une prestation en espëces versëe mensuellement et du remboursement des frais de maladie et d’invaliditë, les bënëficiairesde certainesprestationsde l’AVS ou de 1’AI (rentes, allocationspour impotent,indemnitësjournaliëres) dont les dëpensesreconnues dëpassentles revenus dëterminantsou dont les frais de maladie et d’invaliditë ne sont pas couverts. Mais l’ëtablissement du droit ä des prestationsde soins diverge ä maints ëgards, selon que les personnes vivent ä domicile ou sëjournent en permanence dans un home: Personnes vivant ä domicile Outre la prestation complëmentaire annuelle versëe sous forme de prestation mensuelle en espëces, les personnes vivant ä domicile ont droit – dans le cadre du remboursement des frais de maladieet d’invaliditë– ä la couverturede frais düment ëtablis «d’aide, de soins et d’assistance ä domicile ou dans d’autres structures ambulatoires» (art. 3d, al. 1, let. b, LPC22). L’ordonnance d’exëcution23 prëcise que les frais d’aide, de soins et de täches d’assistance ä domicile rendus nëcessairesen raison de l’äge, de l’invaliditë, d’un accidentou de la maladieet dispensës par des services publics ou reconnus d’utilitë publique sont remboursës. Les frais dëcoulant de soins et de täches d’assistance dans unëtablissement de jour, un h6pital de jour ou un dispensaire, publics ou reconnus d’utilitë publique, sont ëgalementremboursës. Les frais pour des prestationsdispensëespar des institu- lions privëes sont remboursës dans la mesure oil ils correspondent aux frais encou- rus dans un ëtablissement public ou reconnu d’utilitë publique. Le remboursement est en tous cas limitë aux montantsannuelssuivants (art. 3d, al. 2, LPC):

22 Loi fëdërale du 19 mars 1965 sur les prestations complëmentaires ä 1’assurance-vieillesse, survivants et invaliditë. RS 831.30 23 Ordonnance du 29 dëcembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais rësultant de l’invaliditë en matiëre de prestations complëmentaires, RS 831.301.1

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Tableau 2: Montants annuels maxima pour le remboursement des frais de maladie et d’invaliditë

Personnes seules, personnes veuves, conjoints de personnes vivant dans un home (art. 3d, al. 2 Couples (art. 3 al 2, LPC) 50 000 fr helins de Ire et de mëre (art.3d, al 10000 k Personnes seules bënëficiaires d’une allocation pour impotent de 1’Al ou de 1’AA bis impotence grave (art. 3d, al. 2 LPC) 90 000 h impotencemoyenne(art. 19bOPC-AVS/AI24 60 000 R Couples au bënëficed’une allocationpour impotentde 1’AI ou de 1’AA 85 000 ä (selon le nombre de conjoints bënëficiant d’une API et selon le degrë 180 000 h d’impotence) (art. 19b, al. 2, OPC-AVS/ Personnes vivant dans un home: Dans le systëme des PC, les coüts des soins pour les personnes vivant ä domicile sont principalement couverts par le biais du remboursement des frais de maladie et d’invaliditë. Dans Ie cas des pensionnairesde home, la compensationfinanciëre s’effectue,au contraire,par le biais de la prestationmensuelleen espëcesqui ëquivaut ä la part des dëpenses (en particulier, taxe du home) excëdant les revenus dëterminants. Cela signifie que les frais de home, soit la dëpense totale pour les soins et 1’assistance (encadrement), entrent dans le calcul des prestations en espëces, le remboursementdes frais de maladie et d’invaliditë ëtantlimitë par la loi ä 6000 francs par an (art. 3d, al. 3, LPC). A noter cependantque la prestation complëmentaire est soumise ä une double limitation: • D’une part, la plupartdes cantonsont fait usagede la possibilitëque leur confëre la loi (art. 5, al. 3, let. a, LPC) de limiter les coüts pris en compte pour un sëjourdansun home25. En 2000,la limitemaximalemoyenne26 pour les taxes de home oscillait entre 28 000 francs (Tessin) et 79 000 francs (Bäle- Ville), la moyenne ä l’ëchelle nationale avoisinant 59 000 francs. • D’autre part, la prestation complëmentaire annuelle (art. 3a, al. 3, LPC) pour les personnesvivant dans un home ne peut dëpasserä l’heure actuelle30 275 francs

24 Ordonnance du 15janvier 1971 sur les prestations complëmentaires ä l’assurance- vieillesse. survivants et invaliditë. RS 831.301 25 A cejour, seuls les cantons de Neuchätel, de Bäle-Campagne et de Saint-Gall n’ont pas du tout fait usage de cette compëtence. 26 Il s’agit lä d’une valeur moyenne prenant en compte les taxes de homes pour personnes ägëes ou invalides, d’ëtablissements mëdico-sociaux, ainsi que des ëtablissements hospitaliers, et/ou les divers niveaux de besoins de soins.

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1.3.3.2 Aide sociale L’aide sociale, rëgie par le droit cantonal,a pour but de remëdiernotammentaux situations de dëtresse ëconomique – quelles qu’en soient les causes – en l’absence de ressources propres (suffisantes) ou de prestations allouëes par d’autres systëmes comme les assurances sociales (primautë des assurances sociales et subsidiaritë de l’aide sociale). Le droit constitutionneld’obtenir de l’aide dans des situationsde dëtresse(art. 12 Cst) pose le droit de recevoir «les moyens indispensablespour mener une existence conforme ä la dignitë humaine». Les cofrts des soins doivent donc en principe aussi ëtre financëspar l’aide sociale pour autant que d’autres prestations des assurances sociales et les sources privëes ne suffisent pas. A cet ëgard, les prestationsd’aide sociale doivent ëtre calculëes en fonction des besoins de base, qui tiennent comptedes acquis civilisationnels, sociaux et culturels de la sociëtë (appelës minimum vital social, lequel garantit aussi, au-delä du minimumvital,la participation ä la vie socialeet professionnelle). Selonles recommandations de la Confërence suisse des institutions d’action sociale (CSIAS), l’aide sociale devrait donc aussi accorder – outre les coüts de home ou de soins ä domicile non couverts – un montantlaissë ä libre dispositionpour les personnes vivant chez elles et un montantforfaitaire destinë ä couvrir les dëpensesnon comprises dans le prix de pension pour les personnes sëjournant dans des ëtablissements comme les foyers et les cliniques, dans des communautës thërapeutiques rësidentielles ou dans des pensions. Ce montant doit ëtre adaptë au degrë d’autonomie physique et psychique et se situe entre 255 et 510 francs par mois, conformëment aux normes CSIAS en vigueur.

Graphiquel: Vue d’ensemble des prestations de soins individuelles relevant du droit des assu- rances sociales

Prestations de soins individuelles

Prestations en nature et services Prestations en espëces

Traitement mëdical Allocation pour (,\Mal,AI,AA,AM) impotent (AVS,Al,AA, AM)

Prestations en Prestations dans Soins ä domicile milieu un home hospitalier

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1.3.4 Les rëgles de coordination C’est la loi fëdëralesur la partiegënërale des assurances sociales(LPGA), en vigueur depuis le' janvier 2003, qui rëgle la coordination des prestations allouëes par les diffërentes branches des assurances sociales. Des dispositions de coordination existent en outre dans les lois spëciales. La LPGA ne coordonne par principe que les prestationsde nature er de but identiques (principe de la congruence). La coordination est par ailleurs importante en matiëre de soins lorsqu’iI y a concours des diverses prestations en espëces provenant de diffërentes sources, la LPGA prëvoyant dans ce cas l’interdiction gënërale de surindemnisation (art. 69). Selon le principe de la congruence,seules les prestationsde nature et de but identiquespeuventëtre prises considëration dans le calcul de la surindemnisation. A noter ä cet ëgard que la LPGA distingueentreles remboursements des frais de traitement et de rëadaptation et le remboursement des frais de soins dus ä l’impotence (art. 74, al. 2, let. a et d).

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1.4 Financement actuel des soins

1.4.1 Financement au niveau gënëral La präsentation qui suit montre le financement du secteur des soins (dans un home ou ä domicile) en 2001 selon les agents de financement: Tableau 3: Financement des soins en 2001 (ëtat actuel)

Agents de financement Etablissements Soins ä Total mëdico-sociaux domicile en en % en en % en en % millions millions millions de fr. de fr. de fr.

AMal (assurance-maladie, net) 1071 ,8 19,2 230,3 24,6 1302, 1 20,0 a)

AVS 308,9 5,5 237,2 25,3 546,1 8,4 b)

part des subventionsdirectes 0,0 0.0 160,0 17,1 160,0 2,5 c)

bartdes allocations pour impotent 308,9 5,5 77,2 8,2 386, 1 5,9 d)

Al (assurance-invaliditë) 0,0 0,0 32,0 3,4 32,0 0,5 e)

part des subventionsdirectes 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 f)

>artdes allocationspour impotent 0,0 0,0 32,0 3,4 32,0 0,5 g)

Prestations complëmentaires (PC) 895,0 16,0 0,0 0,0 895,0 13,7 h)

dont PC ä l’AVS 895,0 16,0 0,0 0,0 895,0 13,7 i)

dont PC ä 1’AI 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 j)

[ AA (assurance-accidents) 0,0 0,0 12,2 1,3 12,2 0,2 a)

AM (assurance militaire) 1,8 0,0 0,4 0,0 2,2 0,0 a)

Assurance privëe 0,0 0,0 25, 1 2,7 25,1 0,4 a)

Autres financements privës 83,8 1 ,5 46, 1 4,9 129,9 2,0 a)

r 1 Cantons/communes 479,7 8,6 1 341 ,3 36,5 821 ,0 12,6 a)

Aide sociale 97,0 1,7 2,1 0,2 99, 1 ] 1 ,5 k)

Mënages (y c. partic. coüts AMal) 2640,9 47,3 9,1 1 ,0 2650,0 40,7 k)

Total 5578,9 1 loo,o¹ 9: 935,8 100,o 6514,7 100,o

= 1)

Aide bënëvole 1223,0 m) Sources et explications a) OFS, Coüts de la santë publique 2CX)¹,Neuchätel 2003 b) Somrrn de c) eId) c) OFS, Coüts de la santëpubUque2CX)1/ Base: LAVS art. 1011-’ d) OFAS. Statistique de l’AVS 2002 (total 386,1 millions de francs); estimation de I’OFAS concernant la rëpartition home/soins ä domicUe: 80 %/20 % e) Sommede f) et g) f) En supposant qu'aucune subvention de 1’Al ne va aux ëtablissementsmëdico-sociaux ni aux soins ä domicüe g) Estimation de 1’OPAS sur la base de la statistiquede l’aide et des soins ä domicile 2001 (recettes pour les personnesägëesde meins de 65 ans provenantde prestationsd’aide mënagëre/d’aide sociale) h) Somme de i) et j) i) OFAS. Statistique des PC 2(X)¹; PC pour pensionnairesde herrn j) En supposant que seuls les pensionnüires de homes pour invabdes bënëficient de PC de 1’AI k) Eslimation de I’OFAS selon la rëpartition chez les mënages 1) Grandeur rësidueUe(total des ßais moinstous les autres financements) m) Estimationinternede l’OFS et de I’OFAS pour l’annëe20(JO

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1.4.2 Financement au niveau individuel L’uniformisation du calcul des frais et de la dëfinition des prestations, ainsi que le requiert l’ordonnance pour les ëtablissementsmëdico-sociaux ëgalement27,permet d’ëvaluer les coüts journaliers pour un sëjour dans un home et de faire des comparaisons entre ëtablissements. Le graphique suivant28illustre les coüts moyens de sëjour dans prës de 20 ëtablissementsprivës et publics du canton de Berne en 2001 et donne une idëe approximative du financement nëcessaire ä un rësidant d’un home. Des analyses comparables ä l’ëchelle suisse ne sont pas encore disponibles. Graphique 2: Coüt moyen d’un sëjour par rësidant et par jour dans le canton de Berne

300

250

200

150

100

50

0

Niveau 0 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3

B Encadrement(fixe, 20 fr./rësidant) [] Soins LAMal (variable selon Ie niveau) [] Pension(fixe, 138fr./rësidanty c. frais d’investissement) EI Total

Les coüts journaLiers incluent les frais d’infrastructure, ainsi que les coüts des moyens et appareils nëcessaires. En revanche, les frais de mëdicaments,de mëdecin et de thërapie ne sont pas pris en considëration. Les coüts des soins comprennent les frais de personnel et de matëriel de soins, mais pas les frais d’infrastructure. Les coüts calculës pour les soins se rëfërent ä la situation teIle qu’eIle apparaitrait si le droit en vigueur ëtait appliquë avec cohërence. Sur la base des tarifs-cadres mentionnësau ch. 2.3.1. concernantle remboursement des frais de soins dansun home, la part de financement des assureurs maladie est toutefois infërieure.

27 Voir ä ce sujet infra, ch. 2.3.1. 28 Beat Wenger, Financement des soins de longue durëe, sipp focus 1/2003, p. 1 ss

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1.5 Digression: couverture du risque des soins dans les systëmes sociaux ëtrangers

Compte tenu de l’importance croissante que les soins de longue durëe ont pris ces derniëres annëes dans la politique de santë des pays membres de I’OCDE, 1’organisationa analysë les systëmes de soins de longue durëe dans 19 pays29sous 1’angIe des rëformes passëes et ä venir touchant le financement et aux prestations. On peut extraire du rapport qu’eIle a publië30les constats gënëraux qui suivent. La plupart des pays ëtudiës ont dëveloppë un systëme permettant aux personnes ägëes de recevoir les soins dont elles ont besoin en institution, mëme si les prestations sont proposëes sous des formes trës diverses (prestations en espëces ou en nature, indemnisation de l’aide informelle, etc.). II existe aussi un large ëventail de systëmespour financer les soins de longue durëe destinësaux personnesägëes (impöts, contributions, contributions personnelles). La coordination des prestations et des institutions de soins constitue une prëoccupation clë que partagent tous les pays dans leurs efforts de rëforme. Dans la majoritë des pa)'s, ce sont les imp6ts qui font office de sourceprincipalepour financerles soins. Les pays ayant ërigë un systëme d’assurance sociale pour la couverture des coüts des soins de longue durëe et d’autres dëpenses extraordinaires sont une minoritë (Allemagne, Autriche, Japon, Luxembourg et Pays-Bas)31. Dans quelques rares pays, les prestations de soins fournies dans les ëtablissementshospitaliers sont financëes de maniëre limitëe par l’assurance-maladie,en l’absence d’institutions spëcialisëesdans les soins de longue durëe (Corëe, Hongrie, Mexique et Pologne). Sept des 19 pays ëtudiës (Allemagne, Autriche, Japon, Luxembourg, Norvëge, Pays- Bas et Suëde) connaissentun systëme de prestationsindëpendantdes besoins avec une couverture gënërale, les soins de longue durëe ëtant rëgis de la mëme maniëre que d’autres besoins de santë dans le systëme global de l’assurance sociale. Les douze autres pays ont un systëme lië totalement ou en partie aux besoins, basë sur le revenu et/ou la fortune. Au sein de ces deux groupes, les systëmesmjg en place prësentent une grande hëtërogënëitë (voir ä titre d’exemple Ia yue d’ensemble figurant ä l’annexe 1). Le rapport arrive ä la conclusion qu’un nombre croissant de pays tend ä appliquer les principes du financementpublic des soins aigus aux soins de longue durëe. L’idëe d’une assurance obligatoire analogue ä l’assurance pour les maladies aiguës trouve dans ces pays un accueil toujours plus favorable. D’autres pays font encore preuve de rëticencepour changer de systëmeet passer d’une couverture du risque des soins limitëe et liëe aux besoins ä une couverture indëpendantedes besoins. Cependant, mëme dans les pays ayant un systëmede prestationsindëpendantdes besoins, les mënagesprivës sont tenus de participer aux coüts, et ce dans une mesure plus importantequ’en cas de soins pour maladies aiguës.

29Allemagne, Australie, Autriche, Canada, Corëe, Espagne, Etats-Unis, Hongrie, Irlande, Japon, Luxembourg, Mexique, Nouvelle-Zëlande, Norvëge, Pays-Bas, Pologne, Royaume- Uni, Suëde.Suisse 30 Ad Hoc Group on the OECD Health Project, Long-term Care, publication prëvue d’ici ä l’ëtë 2004 31 Voir annexe 1

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2 Problëmes et dëfis dans le secteur des soins

Le rëgime en vigueur relatif aux soins et ä leur financementprësentëau ch. 1 soulëve divers problëmes qui se situent ä des niveaux diffërents et dont Ia solution requiert aussi par consëquent des stratëgies diffërentes:

2.1 Problëme de politique sociale: insuffisance du niveau des prestations en cas de dëpendance liëe ä la vieillesse La nëcessitëde recevoir des soins ne constituepas un risque rëglementësëparëment par le droit des assurances sociales,mais eIle est rëgie par les assurancessociales primaires, ä orientation causale. En consëquence, les prestations divergent fondamentalement selon que les besoinsde soins sont dus ä la vieillesse,ä la maladie ou ä l’accident32. L’analyse des diffërents rëgimes de prestations rëvële que Ie niveau des prestations doit ëtre qualifië de plutÖt faible, de lege lata, prëcisëment en cas de dëpendance due ä 1’äge: - L’AVS ne connait pas d’allocation pour impotent en cas d’impotence de faible degrë - Le correctif final des prestations complëmentairesest ä maints ëgards limitë, ce qui entraine un risque accnr de dëpendance de l’aide sociale notamment pour les personnesfortement dëpendantesde soins du fait de l’importance de la charge financiëre qu’elles supportent. On peut ici mentionner notamment le plafond des prestations complëmentaires pour les pensionnaires de home : aux termes de 1’art.3a, al. 3, LPC, pour les personnesqui vivent en permanenceou pour une longue përiode dans un home ou dans un höpital, la prestation complëmentaire annuelle ne peut dëpasser 175 % du montant maximum destinë ä la couverture des besoins vitaux des personnes seules fixë ä 1’art. 3b, al. 1, let. a (soit 30 275 francs/an ou 2525 francs/mois).

2.2 Evolution des coüts des soins En 2001, quelque 6,5 milliards de francs ont ëtë consacrës au secteur des soins (ëtablissements mëdico-sociaux et soins ä domicile). Par rapport ä l’annëe 1995 oil Ie domainedes soins reprësentait4,2 milliardsde francs, cela ëquivautä une augmentation de plus de 30 %. N’est pas inclusel’aide bënëvoleapportëeaux personnes nëcessitant des soins, dont la valeur est estimëe ä 1,2 milliards de francs pour 200233et dont l’intëgration dans les cofrts totaux induirait une hausse sensible (env. 20 %). Tableau 4: Evolution des coüts dans le domaine des soins

32 Pour plus de dëtails, voir ä ce sujet Hardy Landolt, Das soziale Pflegesicherungssystem, Berne 2002, p. 109 ss 33 Hans Schmid, Alfonso Sousa-Poza,Rolf Widmen Evaluationmonëtairedu travail non rëmunërë, une analyse empirique pour la Suisse basëe sur l’enquëte suisse sur la population active, Statistique de la Suisse, Neuchätel 2002

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Annëe Etablissements Soins ä domicile Soins globaux Augmenta mëdico-sociaux :Spitex tion 1995 4206,9 702,3 4909,2 1996 4429, 1 772,5 5201 ,6 3,96% 1997 4593,3 768,4 5361,7 3,08% 1998 4830, 1 814,5 5644,6 5,28% 1999 4935,2 848,4 5738,6 2000 5 194,8 889,3 6084, 1 2001 5578,9 935,8 6514,7 Source: Office fëdëral de la statistique, Analyse des donnëesconsidërëes dans «Coüts du systëme de santë»

En admettant que la tendance supposëe d’une diminution des soins bënëvoles se poursuive et en utilisant le scënario dëmographique«tendance» de 1’Office fëdëral de la statistique, on peut extrapoler l’ëvolution future du nombre de personnes nëcessitant des soins et celle des coüts des soins. Pour la përiodede 2000 ä 2020, il ressortde la projectiondëmographique un accroissement maximal d’un tiers du nombre des personnes dëpendantesde soins34, Une ëvaluationdes coüts des soins sur la base du scënario dëmographique«ten- dance» et d’une observation des facteurs sans lien avec la dëmographie de 1995 ä 2000 donne une hausse totale des coüts de 83 % pour la përiode de 2000 ä 2020 et de 208 % pour la përiode de 2000 ä 2040. A cet ëgard, on estime que l’augmenta- tion des coüts liëe ä la dëmographie sera nettementinfërieure ä celle induite par les facteurs non dëmographiques. L’extrapolation jusqu’en 2040 met en ëvidence les limites de la significativitë de cette estimation. L’approche mëcanistique ne peut rendre compte ni de l’ëvolution de la politique de santë, ni de celle de la mëdecine. Ainsi, ä en croire Höpflinger et al., iI faut supposer qu’une faible diminution de la dëpendanceaux soins – en raison de programmesde prëvention en gëriatrie ou de succës croissants en rëadaptation– permettra d’attënuer substantiellementl’effet purement dëmographique.Les dëcisions de politique de santë devraient en revanche avoir un impact moindre sur les cofrts du secteur des soins et plus important sur les parts de financement assumëes par les divers agents payeurs. Tableau 5: Projections pour les annëes 2020 et 2040 2000-2020 2000-2040

Coüts des soins en 2000 6084 6084

Ws coüts due ä la dëmographie 1902 4651

WISse des coüts sans lien avec la dëmographie 3154 7981 Coüts totauxdes soins 11 141 18 716 Hausse en % 83 % 208 % Source: Office fëdëral des assurances sociales (2003): Pflegefinanzierungund Pflegebedarf: Schätzung der zukünftigen Entwicklung

34 Frangois Höpflinger, Valërie Hugentobler, Les besoins en soins des personnesägëesen Suisse, Berne 2003, p. 44

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2.3 Forte charge financiëre de l’assurance-maladie 2.3.1 Charges de l’assurance obligatoire des soins Dans le message du 6 novembre 1991 sur la rëvision de 1’assurance-maladie35,les coüts occasionnës par l’extension des prestations dans Ie domaine des ëtablisse- ments mëdico-sociauxont ëtë estimës ä 560 millions de francs. En partant des dëpenses pour les prestations correspondantes de l’assurance-maladie en 1995, les surcofrts estimës ont ëtë dëpassës pour la premiëre fois en 1999. Ainsi, les effets prëdits avant l’introduction de la LAMal ne sont pas seuls ä ëtre intervenus. En considërant rëtroactivement les COl’ItSfacturës ä la charge de l’assurance obligatoire des soins, on constate en fait que la hausse des coüts a reculë depuis 1999 et tend ä se rapprocher de l’ëvolution moyenne des cofrts dans l’assurance obligatoire des soins. Cela devrait s’expliqueren partie au moins par l’entrëe en vigueur, le le’janvier 1998,de tarifs-cadresqui doiventëtre appliquësjusqu’ä ce que les fournisseurs de prestations aient introduit dans le secteur des soins les instruments de transparence requis par ordonnance36.Ces instruments servent de base pour calculer les col-ItSet classer les prestations des traitementshospitaliers, semi- hospitaliers, ambulatoireset de longue durëe ä la charge de l’assurance obligatoire de soins (art. 2 OCP). Le remboursement des prestations de soins en institution s’effectue selon des tarifs-cadres par jour, subdivisës en quatre niveaux de soins qui vont d’une dëpendancefaible ä une dëpendancelourde37(art. 9a, al. 2, OPAS). Les prestations de l’aide et des soins ä domicile sont remboursëes selon les tarifs-cadres par heure38(art. 9a, al. 1, OPAS).

35 FF 1992¹ 201 36 Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coüts et le classementdes prestations par les höpitaux et les ëtablissementsmëdico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP, RS 832.104) 37 Premier niveau de soins: 10-20 francs: deuxiëme niveau de soins:15-40 francs: troisiëme niveau de soins: 30-60 francs; quatriëme niveau de soins: 40-70 francs. 38 Dans des situations simples et stables: 30-45 francs; dans des situations instables et complexes: 45-65 francs; pour des instructions et des conseils: 50-70 francs.

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Etat des discussions sur les tarifs-cadres On peut s’attendre ä ce que l’assurance obligatoire des soins enregistre des surcofrtsconsidëra bles lorsque la transparence totale des coüts sera rëalisëe conformëment aux exigences de l’OCP. L’assurance-maladie devra en effet rembourser l’intëgralitë des prestations de soins C’est pourquoi le Conseil fëdëral a proposë au Parlement, dans son messagedu 26 mai 2004 concernant la rëvision partielle de la loi fëdërale sur l’assurance-maladie (Stratëgie et points urgents), de geIer les tarifs-cadres ä l’ëtat du lef janvier 2005, jusqu’ä l’entrëe en vigueur d’une nouvellerëglementationsur le financementdes soins, mais au plus tardjusqu’au 31 dë cembre 2006 (seuls sont exclus les tarifs ayant dëjä dëpassë, le 1“ janvier 2004, les tarifs- cadre; ils sont gelës ä l’ëtat du lefjanvier 2004). Ce gel vaut donc indëpendammentdes exi gences de transparence qui seraient encore remplies ultërieurement. L’auteur de I’ordonnance entendsimultanëmentaugmenterfaiblementau lerjanvier 2005 les tarifs-cadres des deux niveaux supërieurs de soins

Tableau 6: Dëpenses (prestations brutes) de l’assurance obligatoire des soins en millions de francs

Annëe l Etablissements Soins ä Total des Augmentation Evolution mëdico-sociaux domicile soins des soins/AOS des coüts

666 890 35.7% 1092 21.4% 1405 6.8% 2000 1468 4.5% 2001 1528 2002 1682 Source: Office fëdëral de la santë publique, Base de donnëes de l’assurance-maladie, ëtat octobre 2003

2.3.2 Dëplacement des parts de financement Les cofrts du secteur des soins sont couverts par diffërentes sources de financement. Les mënagesen assumentun peu moins des deux tiers. Si leurs ressourcessont insuffisantes – ce qui est souventIe cas surtoutlors d’un sëjour dans un ëtablissement mëdico-social –, ils peuvent prëtendre ä des prestations complëmentaires de l’AVS (Ie cas ëchëant, de 1’AI). Prës d’un cinquiëme des coüts des soins est couvert par l’assurance-maladie obligatoire et un huitiëme environ par les cantons et communes. Les cofrts rësiduels sont couverts par d’autres assurances sociales et par des financementsprivës (donations, legs). Depuis l’entrëe en vigueur de la LAMal jusqu’en 1999, la part de l’assurance obligatoire au financementdu secteur des soins a presque doublë, pour se stabiliser ensuite. La part des pouvoirs publics a commencëpar diminuer avant de retrouver aujourd’hui le niveau originel. La participation des mënages au financement a, quant ä eIle, reculë.

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Tableau 7: Parts de financement en %

Part AOS (net39 Autres ass. sociales Cantons/communes Mënages Autre financ. privës Total des soins Source: Office fëdëral de la statistique, Analyse des donnëes considërëesdans «Coüts du systëme de santë»

39 La participation aux coüts (quote-partet franchise) dans l’AOS n’est pas incluse dans cette valeur, qui est donc «nette». Dans cette prësentation, la participätion aux coüts AOS est logiquement un ëlëment de la source de financement Mënages.

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3 Solutions proposëes En substance,le nouveau rëgime de financementdes soins poursuitdeux objectifs qui sont, en partie du moins, contradictoires: d’un cötë, il s’agit d’amëliorer la situa- tion sociale difficile de certaines catëgories de personnes dëpendanteset, de l’autre, de ne pas mettredavantageä contributionles finances de l’assurance-maladie,qui prend en charge un volume toujours croissant de soins liës ä la vieillesse dans Ie sys- tëme actuellementen vigueur. En vertu de son but, l’assurance-maladie ne devrait prendre en charge que les prestations liëes ä la maladie, soit, dans Ie domaine des soins, les soins liës ä la maladie mais pas les soins liës ä la vieillesse. Or, la distinc- tion entre les deux est pour ainsi dire impossible ä opërer dans la pratique car, chez les personnes ägëes, 1’on peut trouver une cause somatiquedans tous les cas de soins. Ne nous mëprenons toutefois pas: le risque de devoir prodiguer des soins augmente nettement avec l’äge. Pour le mëme tableau clinique, une personne jeune guërira sans soins ou avec moins de soins qu’une personne ägëe qui, elle, aura be- soin de soins provisoires ou permanents en raison de son age. Dans le systëme suisse de sëcuritë sociale, fruit de l’histoire, structurë selon le principe de la causalitë, c’est-ä-dire en fonction des risques, iI faut ëviter que ce surcroit de charges dti ä la vieillesse soit supportë sans limite par l’assurance-maladie. II est donc nëcessaire de redëfinir et de prëciser les champs d’application des diffërentesbranches des assu- rances sociales. Cette dëlimitation peut se faire en fonction de plusieurs critëres, comme la nature de la prestation ou un critëre temporel. Un modële de financement de chacune de ces approches est proposë dans les pages qui suivent.

3.1 Modële A 3.1.1 Idëe maltresse du modële L’idëe maitresse du modële A consiste ä mettre en auvre le principe incontestë se- Ion lequel la LAMal couvre un risque lië ä la maladie et non un risque gënëral lië ä la vieillesse. Puisque la distinction entre soins liës ä la maladie et soins liës ä la vieillesse est pratiquement impossible ä ëtablir dans la pratique, ce modële s’articule autour de la notion de soins de traitement, lesquels visent en gënëral un but thëra- peutique ou palliatif pour traiter les maladies ou attënuer leurs consëquences. Ces soins tombentdonc dans Ie domaine de prestations de la LAMal: Situation de soins complexe: Si, dans un cas prëcis, des soins de traitementsont requis, 1’on suppose alors que les ëventuels soins de base mëdicalementindiquës pour rëaliser les activitës de la vie quotidienne sont de nature complexe en raison de la maladie sous-jacente existante,c’est-ä-dire qu’ils exigent des connaissances mëdicales et/ou en matiëre de soins et tombent par consëquent dans Ie domaine de prestations de l’assurance-maladie. Dans les situations de soins complexes, l’assurance-maladieprend donc en charge les prestationsqui relëvent tant des soins de base que des soins de traitement.En contrepartie, l’allocation pour impo- tent de l’AVS n’est plus servie aux pensionnairesdes homes lorsque ceux-ci prë- sentent une impotence moyenne ou grave. Situation de soins simple: Dans tous les cas oil des soins de traitementne sont pas nëcessaires, donc dans les situations sans maladie sous-jacente, l’assurance-mala- die ne fournit plus de prestations,mëme pas pour les soins de base. A title de compensation, et pour inciter les patients ä diffërer Ie plus possible l’admission en

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ëtablissements mëdico-sociaux, 1’on introduit dans l’AVS une allocation pour im- potent en cas d’impotence faible pour les personnes vivant chez elles. Puisque le problëme pour l’assurance-maladie se pose principalement dans les soins prodiguës aux personnes ägëes, tant du point de vue de la politique sociale que de celui du financement, le modële de financementA ne s’applique qu’aux personnes ayant l’äge de la retraite AVS. Logiquement, la difficultë d’ëtablir la distinction en- tre soins liës ä la vieillesse et soins liës ä la maladie se prësente avant tout pour les personnes ägëes, alors que pour les personnes dëpendantesplus jeunes, les frais de soins continueront d’ëtre pour l’essentiel ä la charge de 1’assurance-invaliditë.

3.1.2 Questions de dëfinition Le modële A repose sur les dëfinitions suivantes: Solms de base : Les soins de base visent ä permettre au patient de continuer ä ac- complir lui-mëme les activitës de la vie quotidienne (AVQ) qui portent sur six domaines (s’habiller, se dëshabiller; se lever, s’asseoir, se coucher; manger; faire sa toilette; aller aux toilettes; se dëplacer). La cause pour laquelle Ie patient ne peut plus – ou ne peut que partiellement– accomplir seul ces activitës peut ëtre liëe ä l’äge, ä la maladie ou aux deux. Dans les situations simples, soit celles qui ëquivalentä l’impotence lëgëre ou moyenne de l’AVS/AI, les soins de base peuvent ëtre dispensës par des personnes pas particuliërement qualifiëes ou peu qualifiëes , c’est-ä-dire aussi par les pro- ches. Dans les situations comptexes, qui, par dëfinition, ont toujours une origine mëdicale, les soins de base doivent ëtre prodiguës ou surveillës par des personnes qualifiëes. Nous ne sommes en prësence d’une situation complexe que lorsque la personne est, en raison du vieillissement, plus dëpendante que ce qui est usuel pour son äge (comparë aux valeurs ou aux distributionsstandard). La situation complexe dans le modële A ëquivaudrait dans la pratique ä l’impotence grave de l’AVS/AI. Soins de traitement : Les soins de traitement comportent des mesures concourant ä un but mëdical. Ils sont prodiguësou surveillëspar des personnesqualifiëeset supposent qu’une assistance mëdicale est disponible si nëcessaire. Impotence : Est rëputëe impotente toute personne qui, en raison d’une atteinte ä sa santë, a besoin de fagon permanentede l’aide d’autrui ou d’une surveillanceper- sonnelle pour accomplir des actes ëlëmentairesde la vie quotidienne (art. 9 LPGA). Le degrë d’impotence est fonction des dëfinitions de l’assurance-invali- ditë. Ainsi, l’impotence est grave lorsqu’une personne a besoin d’une aide impor- tante d’autrui pour tous les actes ordinaires de la vie et que son ëtat nëcessite des soins permanentsou une surveillancepersonnelle(art. 37, al. 1, RAI40). L’impo- tence est mo)enne ou faible lorsqu’une personne a besoin de l’aide d’auüui pour accomplir un certain nombre d’actes ordinaires de la vie (4 ou 2 respectivement; art. 37, al. 2 et 3, RAI).

40 Rëglementdu 17janvier 1961sur 1’assurance-invaliditë, RS 831.201

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3.1.3 Questions de mise en uuvre: modification de l’allocation pour impotent de l’AVS Le modële A propose de prëciser la diffërence existant dans le droit en vigueur – du moins du point de vue conceptuelet thëorique– entresoins liës ä la vieillesseet soins liës ä la maladie.De la sorte, iI a une influenceindirectesur Ie domainede prestations des allocations pour impotent de l’AVS41, et iI y a donc lieu de procëder ä diverses modifications de ce domaine qui reprësentent tant6t une augmentation, tantöt une diminution des prestations. 3.1.3.1 Modification de l’allocation pour impotent dans les situations de soins simples Dans le modële A, iI est d’un c6të proposë que l’assurance-maladiene fournisse plus de prestationsdans Ie domaine des soins de base pour les situationsde soins simples, de sorte que l’indemnisation de 1’assistanceapportëepour aider les person- nes en age AVS ä accomplir les activitës de la vie quotidienne(AVQ) relëve uni- quementdu domaine de l’allocation pour impotentde l’AVS. Puisque l’AVS seIt actuellement une allocation pour impotent uniquement en cas d’impotence moyenne ou grave et aprës un dëlai d’attente d’un an, iI faut, pour des raisons relevantde la politique sociale, modifier comme suit les dispositions relatives ä !’allocation pour impotent : Introduction d’IIne aUocation pour impotenten cas d’impotence faible: les presta- tions fournies pour accomplir les actes ordinaires de la vie dëcrits au ch. 3.1.2 sont actuellement financëes par l’assurance-maladie. Le modële A propose qu’elles soient dësormaisprises en charge uniquementpar l’allocation pour impotentde l’AVS. Toutefois, cette allocation n’est versëe que pour les personnes qui restent chez elles et non pour celles qui sëjournent dans un ëtablissement de soins. 11 s’agit d’une incitation pour les personnesencore indëpendantesä rester Ie plus longtemps possible chez elles. Rëduction du dëlai d’ attente: le changementd’agent financeur appelle la rëvision du dëlai d’attente d’un an prescrit dans l’AVS, que l’assurance-maladie ne prëvoit pas et qui provoquerait par consëquentdes lacunes de couverture au dëtrimentdes assurës. Toutefois, iI n’est pas toujours facile de dëterminer d’emblëe si une dë- pendancesera durable ou non. Pour tenir compte de ces deux contraintes,iI est justifië de rëduire le dëlai d’attente existant. II est proposë de ramener le dëlai de carence d’un an ä neuf mois. De la sorte, le droit ä une allocation pour impotent naTtlorsque l’impotence a durë neuf mois sans intemrption. Ainsi, les ayants droit financent-ilsces prestationseux-mëmespendantles neuf premiers mois ou font ëventuellement appel aux prestations complëmentaires. 3.1.3.2 Modification de l’allocation pour impotent dans les situations de soins complexes Par ailleurs, le modële A propose que, dans les situations complexes, l’assurance- maladie assume l’intëgralitë des frais, tant pour les soins de base que pour les soins de traitement.De la sorte, l’assurance-maladierecouvre pour l’essentiel Ie domaine de prestations de l’allocation pour impotent de l’AVS, qui pourrait ainsi ëtre sup-

41 Les aIlocations pour impotent servies par 1’Al ne sont pas affectëes par ce modële.

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primëe. En l’occurrence, il faut distinguerle versementde l’allocation ä des person- nes vivant chez elles du versement ä des pensionnaires: le fait que les prestations de l’assurance-maladie ne coTncident pas totalement avec Ie but de l’allocation pour impotent – qui vise aussi ä faciliter les contacts sociaux – justifie de ne supprimer l’allocation pour impotent que pour les pensionnairesdes homes, puisque l’on peut considërer que l’entourage de 1’institutionfournit certaines prestations, comme les contacts sociaux, ce qui ne serait pas Ie cas pour des personnes dëpendantesvivant chez elles. En outre, le fait de continuer ä servir l’allocation pour impotent aux per- sonnes qui vivent chez elles renforce leur autonomie et les incite ä renoncer le plus longtemps possible ä mettre ä contribution les infrastructures des institutions.

Tableau 8: Apergu des effets du modële A sur les prestations

Prestations pour soins de base Prestations pour soins de traitement Situations de soins Situations de soins S IIes complexes

A domicile AOS Non (-) Oui (+ Oui (+/-) API AVS Oui (+) Oui (+/-: Oui (+/-) Oui (+ En institu AOS Non (-) Oui (+: Oui (+ tion API AVS Non (+/-) Non (-) Non (-) PC Oui (+ Lëgende du tableau 8: AOS Assurance obligatoire des soins API AVS Allocation pour impotent de l’AVS PC Prestations complëmentaires (pour les propositions matërielles, cf. ch. 3.3) (-) Diminütion des prestations par rapport au rëgime actuel (dans l’AMal sans tenir compte des ta- rifs-cadres en vigueur) (+) Augmentation des prestations par rapport au rëgime actuel (dans l’AMal sans tenir compte des tarifs-cadres en vigueur) (+/-) Pas de changementpar rapport au rëgime actuel

3.2 Modële B 3.2.1 Idëe mattressedu modële A la suite de la sëance spëciale du Conseil fëdëral sur l’assurance-maladie, le Dëpar- tement fëdëral de l’intërieur a chargë en ëtë 2002 un groupe d’experts d’examiner de nouveaux modëles de financement des soins dans la perspective d’une autre rëvision de la LAMal. Dans leur rapport prësentëen juillet 200342,les experts proposaient deux modëles diffërents de financement tout en accordant leur prëfërence ä un mo- dële concret (modële «Statu quo plus»). Dans Ie domaine de l’assurance-maladie, ce modële fait une distinction entre le financement des soins aigus (soins dans des ëta-

42 Rolf Iten et Stephan Hammer, Financement des soins, Zurich 2003

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blissements mëdico-sociaux pendant une përiode transitoire et soins aigus Spitex) et Ie financement des soins de longue durëe: S’agissant des soins aigus, les prestationsde soins sont intëgralementprises en charge par les assureurs au sens de la LAMal. Les soins de longue durëe sont en revanche financës ä la fois par les assureurs, les pouvoirs publics (via l’ëlargissementciblë des prestationscomplëmentaires,voir ch. 3.3) et les personnes nëcessitant les soins, les assureurs maladie versant une «participation» aux frais des soins de longue durëe; cette participation est fixëe de sorte ä ne pas imposer ä l’assurance-maladie de charges financiëres supplëmentaires par rapport au rëgime en vigueur fondë sur les tarifs-cadres ordonnës par l’autoritë.

3.2.2 Questions de dëfinition II s’en suit que la distinction entre soins aigus et soins de longue durëe – et, part,tnt, la dëfinition de ces deux termes qui n’est pas prëcisëe dans le rapport d’experts – joue un rÖle prëpondërant dans le modële B : Actuellement, la loi ne dëfinit que le terme de «traitementde longue durëe„: sont rë- putës traitements de longue durëe les sëjours ä l’höpital ou dans un ëtablissement mëdico-socialne nëcessitantpas, selon l’indication mëdicale, un traitementet des soins ou une rëadaptation mëdicale ä l’höpital (art. 49, al. 3, LAMal et art. 6 OPC). Pour dëfinir les soins aigus et les soins de longue durëe, le dëbatporte sur les cnac- tëristiques suivantes tirëes des sciences infirmiëres43: Soins aigus: Les soins aigus sont limitës dans le temps, l’ëvolution de la maladie ëtant incertaine. La phase des soins aigus se caractërisepar une perte subite, d’habitude provisoire, de 1’autonomie, pendant laquelle le personnel soignant doit accomplir pour le compte du patient les activitës la vie quotidienne(AVQ) (voir ch. 3.1.2). Le traitement mëdical est dispensë ä des fins diagnostiques et thërapeu- tiques

Soins de longue durëe: La phase des soins de longue durëe est en rëgle gënërale irrëversible et n’est donc pas limitëe dans le temps. Outre l’accomplissement des actes ordinaires de la vie, les soins comprennentaussi des mesuresd’activation, prëventives ou palliatives. Ils visent ä maintenir ou ä amëliorer la qualitë de vie du patient en dëpit de son autonomie limitëe. Si la distinction entre soins aigus et soins de longue durëe s’opëre selon des critëres temporels, iI ne s’agit toutefois pas de fixer des limites rigides mais plut6t des va- leurs indicatives qui peuvent ëtre modifiëes, c’est-ä-dire allongëes, en fonction des circonstances. Signalons que, en raison de la dëfinition du traitementde longue du- rëe dans la LAMal – iI s’agit en fait de la rëpartition du traitement de longue durëe – la distinction en fonction du temps ne peut ëtre valable que pour le secteur des soins et non pas pour la dëfinition des soins aigus en milieu hospitalier. En consëquence, la nc)tionde soins aigus pose problëme, voire prëte ä confusion. Aussi prenons-nous dorënavant comme rëfërence des malades qui n’ont plus besoin d’ëtre hospitalisës pour des raisons mëdicales. C’est la raison pour laquelle l’on ëtablit une distinction

43 Voir, pour les dëfinitions ci-dessous, Financement des soins, Points de vue conjoints des fournisseurs de prestations, Berne et Zurich, 2004

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entre malades aigus ou de courte durëe et malades de longue durëe et 1’on pourrait fixer la limite ä 90 jours, limite qui pourrait cependant ëtre prolongëe dans certaines circonstances (demande au mëdecin-conseil). Des intemrptions ëventuelles de la phase de soins de longue durëe par de nouvelles phases de soins aigus devraient ëga- lement ëtre soumises ä 1’examen du mëdecin-conseil. Tableau 9: Apergu des effets du modële B sur les prestations

Prestations pour les Prestations pour les soins soins de base de traitement

Longue Aigus durëe A domicile/ Oui (-) Oui (+/ En institu API AVS Oui tion PC Lëgende du tableau 9: AOS Assurance obljgatoire des soins API AVS Allocation pour impotent de l’AVS PC Prestations complëmentaires(pour les propositions matërielles, cf. ch. 3.3) (-) Diminution des prestations par rappon au rëgime actuel (dans l’AMal sans tenir compte des ta- rifs-cadres en vigueur) (+) Augmentation des prestations par rapport au rëgime actuel (dans l’AMal sans tenir compte des tarifs-cadres en vigueur) (+/-) Pas de changement par rapport au rëgime actuel

3.3 Mesure accessoire relevant de la politique sociale: modification des prestations complëmentaires Etant donnë que le nouveau rëgime des prestations de l’assurance-maladie a ten- dance ä alourdir la charge des mënages, tant dans le modële A que dans le modële B, iI semble indiquë, du point de vue de la politique sociale, de corriger cettetendance par le biais de prestationsliëes au besoin, comme il en va des prestationscomplë- mentaires. La prësente rëvision de la loi prëvoit la suppression du plafond des PC pour les pensionnairesde home, car cette mesure est ëgalementproposëe dans le projet de rëforme de la përëquationfinanciëre et de la rëpartition des täches entre la Confëdëration et les cantons (RPT), ce qui garantit la compatibilitë des deux projets. Le montant maximal des prestations complëmentaires ne devrait donc plus ëtre limitë, en partant de l’idëe que les cantonsprëvoient un plafond pour les taxes de home prises en compte'u. Dans les homes dont les frais de soins sont infërieurs au plafond ëtabli, ces frais pourraientëtre entiërementpris en charge par les PC, ce qui exclurait pratiquement le risque d’avoir recours ä l’aide sociale.

44 Actuellement, seuls trois cantons n’ont pas encore adoptë de plafonds pour les frais des maisons de retraite, institutions pour invalides et ëtablissementsmëdico-sociaux: Neuchä- tel, Saint-GaII et Bäle-Campagne.

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3.4 Mesure accessoire de maltrise des coÜts: renforce- ment de la prëvention Si 1’on peut estimer que la LAMal a atteint deux des trois objectifs principaux que le lëgislateur s’ëtait fixës – le renforcement de la solidaritë entre les assurës et la garan- tie des prestations mëdicales pour tous – iI n’en va pas de meIne pour le troisiëme objectif visë au moment de 1’approbation de la loi: la maitrise des cofrts. Depuis l’entrëe en vigueur de la LAMal en 1996, tant les dëpenses gënërales de l’assurance- maladie que les cofrts de celle-ci en matiëre de soins ont progressë ä des rythmes an- nuels bien supërieurs ä l’ëvolution moyenne des salaires et des prix. Si 1’on dëcom- pose l’ëvolution des coüts en ses composantes (coüts = volume x prix), 1’on constate que la composante «prix» ne joue en gënëral qu’un r61e secondaire et mëme aucun r61edans Ie domaine des soins en raison des tarifs-cadresen vigueur, de sorte que l’augmentation des coüts est due pour l’essentiel ä l’accroissement du volume. Tou- tefois, il convient de diffërencier les motifs de cet accroissement:si les expertsen ëconomie de la santë estiment qu’iI y a un potentiel de rationalisation considërable dans le systëme gënëral de l’assurance-maladie – selon des ëtudes internationales, jusqu’ä 30 % des prestations fournies n’ont pas d’utilitë mëdicale – car des motifs non mëdicaux (utilisation des capacitës existantes,optimisation du revenu des pres- tataires, exigence des patients ou traitements multiples en raison de l’absence de coordination de la chaine des soins) influencent la fourniture de prestations, iI y a toutefois lieu de relativiser considërablement, dans le domaine des soins, l’influence de ces motifs et, partant, le potentiel de rationalisation. Les personnes fortement dë- pendantes n’ont en effet guëre le choix ou la libertë de formuler une prëfërence pour une prestation ou une autre, les soins sont dispensës sur ordonnance mëdicale prin- cipalement par des prestataires non mëdicaux aprës une ëvaluation des besoins et les ëtablissementsmëdico-sociaux n’ont pour ainsi dire pas de surcapacitës. Ces diffë- rents motifs qui expliquent la hausse des cofrts ne dispensent pas les pouvoirs pu- blics de mettre au point des mesures de maitrise des coüts dans Ie domaine des soins aussi. Toutefois, ces mesures doivent ëtre d’une nature dif:fërenteet accorder la prio- ritë ä la promotion de la prëvention plutöt qu’ä la suppression des prestations dia- gnostiques ou thërapeutiques sans indication mëdicale ou presque.

3.4.1 Importance de la prävention chez les personnes ägëes Une vaste ëtude conduite dans le cadre du Programmenational de recherche «Vieil- lesse» (PNR 32)45a conclu que les visites prëventives ä domicile peuvent ëtre une prëvention efficace des infirrrritës de vieillesse. Les visites gëriatriques rëalisëes ä trois mois d’intervalle chez des personnesn’ayant pas d’infirmitë ou seulementune infirmitë trës lëgëre se sont rëvëlëes particuliërementefficaces: pour cette catëgorie de personnes, le risque d’ëtre placë en institution ëtait quatre fois plus bas que pour Ie groupe de contr61equi, pour les besoins de l’ëtude, n’avaient pas eu recours aux prestationsprëventives. En revanche, les personnesägëes prësentantdëjä une ou plusieurs infirmitës ne peuvent pas tirer parti d’un programme de visites gëriatriques ä domicile car, pour cette catëgorie de personnes, ce sont la thërapie et la rëhabilita- tion qui priment et non la prëvention.

45 Heidi Schmocker, Willy Oggier, Andreas Stuck (ëd.), Gesundheitsförderungim Alter durch präventive Hausbesuche, Sërie d’ëtudes de la SSPS, N' 62, Muri 2000

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Toutefois, la prävention gëriatrique est, du moins pour les personnes sans invaliditë, non seulementefficace sur le plan mëdicalmais aussi sur celui des coüts, ä moyen terme en tout cas: la rëalisation du programme d’intervention sur lequel a portë l’ëtude occasionne des frais d’environ 700 francs par personne et par an. La compa- raison de ces frais annuels avec les ëconomiesattenduesdu recul du nombre des placements en home montre que 1’on peut s’attendre ä une ëconomie nette de prës de 2000 francs par personne et par an dës la troisiëme annëe.

3.4.2 Propositions de mise en muvre L’ëtude du PNR a montrë que la qualitë des connaissances interdisciplinaires nëces- saires pour rëaliser les visites ä domicile est un facteur dëcisif de la rëussite du pro- gramme. Pour cette raison, leur mise en uuvre ä grande ëchelle requiert des mesures aux dif:fërents ëchelons de la formation ainsi que du contröle des prestations et de la qualitë. En Suisse, il n’existe pas suffisammentde programmes de formation, ni dans Ie domaine paramëdical, ni dans Ie domaine mëdical. La formation actuelle des infirmiëres de santë publique ne tient pas suffisamment compte du profil d’exigen- ces. Dans Ie domaine mëdical ëgalement, la rëalisation d’un tel programme suppose un relëvement des exigences: pour amëliorer les compëtences des gënëralistes et des spëcialistes en matiëre de gëriatrie, iI faudrait crëer des programmes spëciaux de formation continue et de perfectionnement.Enfin, iI conviendrait d’envisager aussi des modules de formation communs (p. ex. aux futurs mëdecins et aux futurs soi- gnants). En dëpit de ces carences – ou prëcisëment ä cause d’elles – iI semble indi- quë de promouvoir la prävention gëriatrique ä plusieurs ëgards: Prëvention gënërale: parrrriles mesuresgënërales,on pourrait contraindre par voie lëgale la fondation dëjä existante «Promotion santë suisse» – chargëe en veau de 1’art. 19 LAMal de stimuler, coordonner et ëvaluer des mesures destinëes ä pro- mouvoir la santë et ä prëvenir les maladies – ä dëfinir comme prioritë la prëven- tion chez les personnes ägëes. Les campagnes de prëvention devraient sensibiliser tant les personnes ägëesque Ie corps mëdical, et en particulier les mëdecins de fa- mille, aux aspectsparticuliers de la prëvention chez les personnes ägëes (prëven- tion des chutes, p. ex.). Prëvention individuelle : il existe dëjä une base lëgale pour les mesures de prëven- tion individuelles objet de l’ëtude du PNR: en vertu de 1’art.26 LAMal, l’assu- rance obligatoire des soins prend notammenten charge les col-ItS«des mesures prëventivesen faveur d’assurës particuliërementmenacës», ces mesures de prë- vention devant ëtre exëcutëes ou ordonnëes par un mëdecin. Avant de prëvoir au plan de l’ordonnance l’obligation de prise en charge par les assureurs maladie, iI faudrait au prëalable que les commissions de la Confëdëration spëcialisëes dans ce domaine examinent en dëtail les conditions-cadres (catalogue des prestations, for- mation des prestataires mëdicaux et non mëdicaux, tarification, intëgration dans des modëles de managed care, etc.).

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3.5 Rësumë: apergu des consëquences financiëres des modëles proposës 3.5.1 Remarques gënërales sur les consëquences financiëres La dynamique gënërale de l’ëvolution des coüts ou des dëpenses dans le domaine des soins est dëterminëe principalement par des variables exogënes. Ce domaine se- ra influencë surtout par deux variables qui interagissent, l’ëvolution dëmographique et les progrës de la mëdecine. L’ëvolution des cofrts est difficile ä quantifier'16,mais ä long terme il est trës vraisemblable que les facteurs exogënes provoqueront dans 1’ensembledu domaine des soins une haussequi se rëpercuterasur tous les agents financeurs et reprësentera donc aussi une charge accrue pour les pouvoirs publics. A propos des consëquences financiëres des modëles, on retiendra qu’aujourd’hui dë- jä, les coüts des soins non pris en charge par l’assurance-maladiesont couverts par d’autres sources de financement, ä commencer par les mënages, ainsi que les can- tons et les communespar le biais des prestationscomplëmentaireset de l’aide so- ciale. II s’ensuit que les deux modëlesne produisenten gënëralpas de surcofrtsä proprement parler, mais des modifications du cötë du financement. Considërës stati- quement, ils ne produisent qu’un effet de transfert entre les sources de financement, et ce principalemententre les mënageset les pouvoirs publics, la part de finance- ment de l’assurance-maladiedevant, selon les estimations, rester ä peu prës ce qu’eIle est aujourd’hui. Si 1’on considëre la modification des PC, celle-ci devrait d’un cötë avoir pour effet de charger davantageles cantons (et la Confëdëration), mais de l’autre le montant plus ëlevë des PC devrait permettrede dëcharger nota- blement l’aide sociale et de diminuer le besoin de subventionnementdes EMS pu- blics et des services publics de soins ä domicile. Au bout du compte cependant, l’extension des PC devrait peser davantage dans Ia balance, si bien qu’avec les deux modëles, les pouvoirs publics auraient ä faire face ä de vëritables surcoüts.

3.5.2 Consëquences financiëres du modële A Le modële A se fonde sur le principe que l’assurance-maladiene prend en charge les soins de base que dans des situations complexes. En consëquence, il en rësulte pour eIle une diminution des cofrts dans les soins de base simples tandis que ses frais augmenterontsans doute considërablementpour les soins complexesen raison du caractëre lacunaire de la prise en charge des frais qui caractërise Ia situation actuelle. L’un dans l’autre, iI en rësulte pour l’assurance-maladie une lëgëre diminution des coüts (estimëe ä 60 millions de francs) car le modële prëvoit en fin de compte qu’elle fournira moins de prestations. Puisque nous ne disposons pas de chif:fres exacts relatifs ä la rëpartition des frais de soins, cette quantification n’est pas dënuëe d’incertitudes, de sorte qu’iI n’est pas possible d’estimer les effets des incitations. En matiëre d’allocation pour impotent de l’AVS, nous sommes aussi en prësencede deux effets opposës. D’un c6të, l’introduction d’une allocationpour impotencelë- gëre (surcoÜts de 20 millions de francs) et la rëduction du dëlai de carence de 12 ä 9 mois (surcoüts de 12 millions de francs) occasionnent des charges supplëmentaires

46 Voir ä ce sujet Ie ch. 2.2, avec d’autres renvois.

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estimëes ä 32 millions de francs en tout; de l’autre, la suppression de l’allocation pour impotent pour les pensionnaires des EMS entraTneune rëduction sensible des coüts de 190 millions de francs, de sorte que les ëconomies l’emportent ici nette- ment sur les frais supplëmentaires. Dans les deux modëles,les modificationsdes prestationscomplëmentairesont identiques: 1’administrationfëdërale estime que la rëforme dëcrite (suppression du plafond des PC pour les pensionnairesde home) se traduirait par un surcoüt de 230 millions de francs47 Puisqu’ iI concerne tant l’assurance-maladie que l’AVS (allocation pour impotent) et les PC, le modële A a des consëquences financiëres plus vastes que le modële B. Si 1’on suppose que la rëforme des PC sera appliquëe, il en rësulte nëanmoins encore une diminution de la charge financiëre des mënages. Tableau 10: Augmentation/Diminution des dëpensesdu modële de financement A par rapport ä la situation actuelle (en millions de francs)48

Prestations pour soins de base Prestations pour soins de traitement Situations de soins Situations de soins S complexes

AOS + 361

API AVS + 20 ( API p. impo- - 190 o l - 158 tence faible) + 12 (rëduction dë- lai de carence) + 236 („,pp„„i,, d„ pl,f,„dd„ PCp,u,I„ p„,i„„„i„, d, h,m,)

Lëgende: AOS Assurance obligatoiredes soins API AVS Allocation pour impotentde l’AVS PC Prestations complëmentaires

47 Calculs fondës sur les donnëes de la Statistique des PC 2003. Pour cette statistique, tous les cas de PC sont relevës chaque annëe au mois de dëcembre. Les coüts supplëmentaires rësultent du calcul individuel du nouveau montant des PC avec la suppression du plafond actuellement en vigueur. La taxe de home prise en compte est la taxe effectivement dëterminante pour le calcuI des PC; elle est plafonnëe dans la plupart des cantons. 48 Sans tenir compte de la RPF

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Tableau 11: Consëquences financiëres du modële A pour la Confëdëration et les cantons (en millions de francs)

Confëdëration AOS 0 API AVS 26

+ 53 + 27 Lëgende: AOS Assurance obligatoire des soins API AVS Allocation pour impotent de l’AVS PC Prestations complëmentaires

3.5.3 Consëquences financiëres du modële B Pour l’assurance-maladie, le modële B propose une sëparation stricte entre soins ai- gus et soins de longue durëe. Les soins aigus seraientintëgralementpris en charge par l’assurance obligatoire des soins tandis que les soins de longue durëe seraientfi- nancës tant par l’assurance-maladie et les pouvoirs publics (par le biais des presta- tions complëmentaires) que par les personnes nëcessitant des soins. Pour calculer les consëquences financiëres du modële, nous avons mis l’accent sur les soins de longue durëe et exclu ses consëquences sur le domaine des soins aigus de l’assurance- maladie, oü le modële a nëanmoins tendance ä entraTner un surcroTt de charges, quoique faible. Pour les soins de longue durëe, le modële suppose que la part du fi- nancement attribuë ä l’assurance-maladie ne progressera pas en raison de la solution choisie (participation aux frais), de sorte qu’iI n’en rësultera aucune consëquence fi- nanciëre

S’agissant de l’allocation pour impotentde l’AVS, le modële part du principe que celle-ci sera conservëe dans sa portëe actuelle, de sorte que 1’on ne s’attend ä aucune consëquence financiëre induite par le modële. Le modële met clairement l’accent sur le domaine des PC en reprenant la rëforme proposëe par le modële A. Les effets dans Ie domaine des PC sont ëgaux aux effets globaux du modële (du point de vue des assurances sociales). De la sorte, les consëquences du modële B concernentpour 1’essentielles PC, dont les charges financiëres augmenteraient. En contrepartie, la charge financiëre des më- nages devrait diminuer.

33

Tableau 12: Augmentation/Diminution des dëpensesdu modële de financement B par rapport ä la situation actuelle (en millions de francs)49

AOS API AVS PC Total Lëgende: AOS Assurance obljgatoiredes soins API AVS Allocation pour impotentde l’AVS PC Prestationscomplëmentaires

Tableau 13: Consëquencesfinanciëresdu modële B pour la Confëdëration et les cantons (en miIIions de francs)

AOS API AVS PC Total Lëgende: AOS Assurance obligatoire des soins API AVS Allocation pour impotentde l’AVS PC Prestationscomplëmentaires

3.5.4 Rapport avec la rëforme de la përëquation financiëre (RPT) La rëforme prëvue de la përëquation financiëre (RPT) dispose que la Confëdëration assumera, dans le rëgime des prestations complëmentaires, la plus grande partie des frais liës ä la couverture des besoins vitaux (5/8 des frais) tandis que les cantons, ou- tre une participation ä cette couverture (3/8 des frais), assumeront intëgralement les prestationscomplëmentairesliëes aux frais de maladie et d’invaliditë. Les cantons doivent ainsi assumer le montant des taxes de home qui dëpasse Ie minimum vital. Ils peuvent limiter la taxejournaliëre pour un sëjour dans un home ou un höpital, et influer ainsi sur le montant des PC qu’ils doivent financer eux-mëmes.Dans ce sys- tëme, la fixation d’un plafond annuel pour les PC versëes aux pensionnairesde

49 Sans tenir compte de la RPF 50 L’on suppose que la participation aux frais des soins de longue durëe sera fixëe de sorte que les charges actueIles de l’assurance-maladie (selon les tarifs-cadres) restent inchan- gëes. Par rapport ä la prise en charge intëgrale du droit en vigueur, il s’agit toutefois d’une diminution des prestations.

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home n’a pas de sens, et iI faudrait donc l’abolir. En outre, les cantons continueront ä avoir, avec la RPT, la possibilitë de tenir plus ou moins compte de la fortune des penslonnalres . La RPT transfëre pour l’essentiel aux cantons la responsabilitë du financement des taxes de home, ëgalement dans le domaine des PC. De la sorte, les charges dues aux prestations complëmentaires mentionnëes dans les tableaux 11 et 13 sont entiëre- mentsupportëespar les cantons.Par ailleurs,l’allëgementprëvu par le modëleA dans le domaine des allocations pour impotent bënëficie entiërement ä la Confëdëra- tion. Mais 1’ensembledes nouvellescharges et des allëgementsfinanciers se com- pensent dans le bilan global de la RPF, si bien la rëorganisation des täches est neutre en termes budgëtaires pour la Confëdëration et les cantons.

Tableau 14: Consëquences financiëres du modële A pour la Confëdëration et les cantons en tenant compte de la RPF (en millions de francs)51

API AVS PC Tota Lëgende: AOS Assurance obligatoire des soins API AVS Allocation pour impotentde l’AVS PC Prestations complëmentaires

Tableau 15: Consëquencesfinanciëresdu modële B pour la Confëdërationet les cantonsen tenant compte de la RPF (en millions de francs)52

Confëdëration Cantons AOS 0 0 API AVS 0 0 PC 0 + 236 Total 0 + 236 Lëgende: AOS Assurance obligatoire des soins API AVS Allocation pour impotentde l’AVS PC Prestationscomplëmentaires

51 Les charges supplëmentaires et les allëgements rësultant du modële se compensent dans le bilan global de la RPF. 52 Les charges supplëmentaires et les allëgements rësultant du modële se compensent dans le bilan global de la RPF.

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3.6 Autres solutions Les modëlessuivants de financementdes soins sont abandonnësdans le cadre du präsent projet de consultation: 3.6.1 Crëation d’une assurance de soins L’on peut crëer une assurance sociale distincte qui prendrait en charge les consë- quences ëconomiques de la nëcessitë de recevoir des soins, diffërentes modalitës pouvant ëtre envisagëes tant pour la dëfinition des prestations que pour le caractëre obligatoire de l’assurance et le financement. Ces modalitës peuvent ëtre combinëes entre elles:

Dëfrnition des prestations: Comme il en va en Allemagne, le risque de soins peut ëtre couvert par une branche de la sëcuritë sociale, obligatoire pour 1’ensemble de la population, qui prend en chargenon seulementles soins mëdicalementnëcessai- res mais aussi les autres soins, quelle qu’en soit la cause. Toutefois, 1’on envisage aussi des modëles qui ne prendraienten charge que les indications mëdicales au sens de la LAMal,

Caractë re obligatoire : L’assurance peut ëtre obligatoire pour 1’ensemble de la po- pulation ou seulement pour certaines catëgories, en particulier certaines tranches d’ age (personnes ägëes de plus de 50, 60 ou 70 ans, p.ex.). Financernent: Sur Ie plan du financement,1’on peut envisager,outre les dëduc- tions salariales et les recettesfiscales gënëraleshabituellesdans les systëmesde sëcuritë sociale, les primes par töte, qui peuvent ëtre soit uniques (solidaritë entre les gënërations) soit diffërenciëesen fonction du risque (solidaritë au sein des gë- nërations) .

En Suisse, l’introduction d’une assurance de soins a souvent ëtë dëbattue et rejetëe. Ainsi, 1’initiative parlementaireTschopp du 30 novembre 1992, c’est-ä-dire avant l’entrëe en vigueur de la L,4Mal, proposait une assurance fëdërale indëpendantede l’assurance-maladie obligatoire qui prendrait en charge les frais sanitaires et d’enca- drement social des personnes ägëes de plus de 75 ans («AVS plus»). Dans son rapport du 13 janvier 1999 prësentë en rëponse au postulat de la Commis- sion de la sëcuritë sociale et de la santëpublique du Conseil des Etats sur la prise en charge des prestations de soins et d’encadrement social en cas de besoins en soins, le Conseil fëdëral estimait qu’en matiëre de soins mëdicaux, la so]idaritë entre gënë- rations institutionnalisëepar la LAMal devait ëtre maintenue, qu’il n’ëtait pas sou- haitable, du point de vue social, de traiter sëparëment Ie 4e äge et qu’iI ëtait prëfëra- bIe de traiter sur le mëme pied toutes les personnes dëpendantes, quel que soii leur age. L’allëgement de la charge, pour les familles et les personnes de condition mo- deste, devait trouver une solution ä travers les mëcanismes de contr61edes col-ItSet de rëduction individuelle des primes. Pour ce qui est de la couverture des frais liës ä la nëcessitëde recevoir des soins (soins, hëbergement,encadrementsocial, assis- tance), le Conseil fëdëral ëtait d’avis qu’iI faudrait coordonner les prestations com- plëmentaires avec l’assurance-maladie, l’allocation pour impotent et l’indemnitë d’ assistance que prëvoyait alors Ia 4e rëvision de 1’AI.

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3.6.2 Imp6t fëdëral sur les successions, source complëmen- taire de financement Ces derniëres annëes, 1’on a proposë ä plusieurs reprises de financer les assurances sociales – et notamment 1’AVS – en prëlevant un imF>atfëdëral swr les successions. Le Conseil fëdëral a rejetë ces propositions au motif que la perception d’un impöt fëdëral sur les successions pour financer les uuvres sociales affaiblirait les recettes des cantons et irait ä l’encontre de la rëforme de la përëquation financiëre entre la Confëdëration et les cantons (voir la motion 96.3213 Hafner Contribution au finan- cement de l’AVS, imp6t fëdëral sur les successionset les donations). Toutefois, per- sonne ne conteste que les ëventuelles amëliorations des PC constituent une forme de protection de la succession puisque le solde de la fortune ne doit pas ëtre affectë au rëglement des prestations de soins mais peut ëtre transmis aux hëritiers.

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4 Considërations relatives ä la mise en uuvre juridique 4.1 Modifications entrainëes par la mise en uuvre du modële A 4.1.1 Modifications de l’assurance-maladie La mise en muvre du modële A, en ce qui concerne les prestations, ne requiert au- cune modification au niveau de la loi mais uniquement ä celui de l’ordonnance: en effet, la loi ne dëcrit que le principe des prestationsnon mëdicales (art. 25, al. 2, let. a, LAMal pour les soins), tandis que les diffërentes prestationsprises en charge par les caisses-maladie sont dëfinies dans les listes positives de l’ordonnance. Dans la perspective de la mise en muvre du modële A, ce principe de la dëfinition des presta- tions dans le droit de l’assurance-maladiesignifie que, s’il n’est pas nëcessairede modifier la loi, il y a en revanche lieu de redëfinir les prestations dans l’ordonnance sur les prestationsde l’assurance des soins (OPAS). Ann d’adapter 1’OPAS au mo- dële A, il convient donc de revoir pour l’essentiel les aspects suivants: Non\Jene dëfrnition des soins de traitement (art. 7 OPAS): l’auteur de l’ordon- nance devra vërifier la dëfinitiondes soins de traitementet l’harnloniser avec le nouveau modële. II faut en premier lieu dëfinir les prestations de sorte ä empëcher toute tentative de contourner la loi (prescrire, pour des motifs sociaux, des soins de traitement inutiles du point de vue mëdical dans Ie but exclusif de faire suppor- ter ä l’assurance-maladie les soins de base requis dans Ie cas prëcis). Nouvettedëßnition des soins de base ( art . 7 OPASy. iI y a lieu d’un c6të d’adapter les soins de base dëfinis dans le catalogue des prestationsä la dëfinition interna- tionalementreconnue des activitës de la vie quotidienne (AVQ) et, de l’autre, de limiter ces soins ä une prestationaccessoire pour les personnes ägëes: les soins de base sont dispensës exclusivement aux personnes ayant l’äge lëgal de la retraite qui regoivent des soins de traitement. Rëvision des procëdures d’ëvaluation des soins requis et de contrÖte(art. 8 et 8a OPASy. pour contröler l’ëvolution du volume des prestationsen matiëre de soins, iI sera indispensable de revoir les mëcanismes actuels d’ëvaluation des soins re- quis et de contröle (et en particulier la durëe limitëe de la prescription et la possi- bilitë de la renouveler) et, si nëcessaire,de les complëternotammentpar Ie re- cours aux mëdecins-conseil.

4.1.2 Modifications de l’AVS

Art. 43bis Les bënëficiaires de rentes de vieillesse qui prësententune impotence faible ont dë- sormais droit ä une allocation pour impotent pour l’accomplissement des actes ordi- naires de la vie (soins de base), qui permet de couvrir dans une mesure limitëe les prestations des soins ä domicile. Toutefois, l’allocation en cas d’impotence faible ne sera servie qu’aux personnes ayant l’age de la retraite AVS qui habitentchez elles (et non ä celles qui vivent dans un home). De mëme, les bënëficiaires de rentes de vieillesse qui habitent dans un EMS et qui prësentent une impotence moyenne ou grave ne recevront plus d’allocation pour impotent dans la mesure oil l’assurance-maladie prend en charge les frais des soins de traitementet des soins de base.

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Le droit ä l’allocation pour impotent naTtlorsque l’impotence a durë au moins neuf mois (cf. ch. 3.1.3.1). Garantie des droits acquis : Le modële de financementdëcrit s’applique avant tout aux personnes qui deviennent dëpendantes aprës 65 ans (hommes) ou 64 ans (fem- mes). Celles qui nëcessitaientdëjä des soins avant1’age de la retraite et qui rece- vaient une allocation pour impotent de 1’AI en recevront une de l’AVS, du mëme montant que prëcëdemment, pour autant que l’assurance-maladie ne prenne pas en charge les prestations de soins. L’on pense ici avant tout aux personnes handicapëes qui, pendant la vie active, ont ëtë admises dans une institution pour handicapës et auxquelles l’assurance maladie ne verse pas de prestations de soins.

4.2 Modifications entra'inëespar la mise en muvre du modële B Contrairement au modële A, la mise en uuvre en ce qui concerne les prestationsdu modële B entraine une modifications du droit de l’assurance-maladie au niveau de la loi

An. 25, al. 2 let.ab" Au niveau de la loi, il faut inscrire ä 1’art. 25 LAMal (dëfinition des prestationsgë- nërales) le principe selon lequel l’assurance ne verse qu’une participation aux frais des soins de longue durëe. L’on y dëfinit ces soins comme une përiode commengant aprës un intervalle de 90 jours pendant lequel sont prodiguëes des mesures de soins (aigus) en dehors d’un traitement hospitalier nëcessaire pour des raisons mëdicales. En vertu de 1’organisation du droit de l’assurance-maladie, toutes les autres modifi- cations doivent ëtre effectuëes au plan de l’ordonnance: ä 1’art. 33 LAMM, le lëgis- lateur donne notamment au Conseil fëdëral la compëtence de prëciser les prestations dëcrites ä 1’art. 25, al. 2, LAMal ou d’en confier le soin au dëpartement ou ä 1’office fëdëral. Comme il en va des prestations existantes pour lesquelles seule une partici- pation aux frais est versëe (cures balnëaires, frais de transportet de sauvetage), nous supposons que le Conseil fëdëral dëlëguera sa compëtencelëgislative, de sorte que tant la dëfinition des soins de longue durëe que la participationaux frais de ces soins figureront dans I’OPAS . Tableau 16: Dëlimitation des soins de longue durëe dans le modële B

Traitement hospitalier Traitement de longue durëe «Soins aigus» «Soins de longue durëe» Dëfinition Le traitement en mi Mesures de soins «Vëritables» soins de lieu hospitalier est im. qui ne doivent pas longue durëe pour mala përatif pour des rai. ou plus ëtre dispen- des chroniques qui ont sons mëdicales; iI peut sëes en milieu hos. besoin de soins perma s’agir d’un traitement pitalier et qui se ca. nents (hors h6pitaD aigu ou de mesures de ractërisent par leur rëhabilitation mëdicale caractëre Drovisoire 91 ä .. Financement AMal et pouvoirs pu. Participation aux frais blics AMal

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4.3 Modifications qui ne sont liëes ä aucun modële 4.3.1 Modification en matiëre d’assurance-maladie

Art. 19, al. 2 La deuxiëme phrase ajoutëe ä l’alinëa dëfinit la prëvention chez les personnes ägëes comme une prioritë de 1’institution. C’est au dëpartement de fixer le financement: en vertu de 1’art. 20, al. 2, LAMal, iI fixe d’ores et dëjä la contribution annuelle prële- vëe auprës de chaque assurë (actuellement 2 fr. 40). En vertu de cette compëtence, le dëpartement est libre d’augmenter la contribution et d’affecter la diffërence ä la prë- vention chez les personnes ägëesou de rëserver une partie (fixe ou proportionnelle) de la contribution actuelle ä ce type de prëvention.

Art. 104a Comme, lors de la phase d’introduction de la LAMal, 1’on a constatë un manque de transparenceen matiëre de coüts dans les domaines des soins ä domicile et des ëta- blissements mëdico-sociaux, une dëlëgation de compëtence a ëtë ajoutëe ä l’OAMal en automne 1997 (art. 59a): cette dëlëgation repose sur 1’art. 43, al. 7, LAMal, selon lequel «le Conseil fëdëral peut ëtablir des principes visant ä ce que les tarifs soient fixës d’aprës les rëgles d’une saine gestion ëconomique et structurës de maniëre ap- propriëe; iI peut aussi ëtablir des principes relatifs ä leur adaptation» et peut, si la transparence des cofrts des organisations de soins et d’aide ä domicile et des ëtablis- sements mëdico-sociaux est insuffisante, habiliter le dëpartement ä ëdicter des tarifs- cadres ä ne pas dëpasser. Conscient de cette difficultë de mise en auvre, le lëgisla- teur a adoptë en 2000 1’art. 104aLAMal. Cette disposition transitoireconstitue une base lëgale formelle qui octroie expressëment ä la Confëdëration la compëtence d’ëdicter des normes. L’entrëe en vigueur du nouveau rëgime de financement des soins öte toute justification ä cettenorme autorisant l’adoption de tarifs-cadres, qui doit donc ëtre abrogëe.

4.3.2 Modifications en matiëre de prestations complëmen- taires Les corrections relevant de la politique sociale qui sont proposëes pour les deux modëles portent sur une rëglementationplus gënëreuse de la consommation de la fortune et de la franchise sur la fortune, ainsi que sur la suppression du plafond des prestations complëmentaires pour les personnes sëjournant dans un EMS ou un hä- pital

Art. 3a, al. 3

Pour les personnes qui vivent en permanenceou pour une longue përiode dans un home ou dans un h6pital, la prestationcomplëmentaireannuelle ne peut actuelle- ment dëpasser 175 % du montant maximum destinë ä la couverture des besoins vi- taux des personnes seules fixë ä 1’art 3b, al. 1, let. a, LPC, soit actuellement 30 275 francs par an ou 2525 francs par mois. Le nouveau rëgime supprime cette limite, en prësumant que les cantons prëvoient gënëralement un plafond pour les taxes journa- liëres rëputëes dëpenses reconnues. Actuellement, 23 cantons sur 26 ont dëjä fait usage de la possibilitë de plafonner les taxes de home prises en compte.

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Annexe 1: Comparaison synoptique Le tableau ci-dessous53 prësente trois modëles dif:fërents de financement des soins. Les Ëtats choisis ont, pour l’assurance de base, un systëme d’assurance sociale fi- nancëepar des cotisations semblableau systëmesuisse d’assurancemaladie et ont un rëgime distinct pour les soins.

Allemagne Autriche Luxembour! Bases lëgales ):im Loi fëdërale sur Loi du 19juirm sociale pour les person- l’allocation de dëpen- l’assurance dëpendance nes affiliëes ä l’assu- dance (BPGG) rance maladie obliga- Lois sur l’allocation de toire et assurance dë- dëpendance promulguëes pendance privëe pour par les Länder les personnes affiliëesä l’assurance maladie pri- vëe, Code social, Partie 11

Principe de Assurance dëpendance Systëme d’allocation de Assurance sociale dë- base obligatoire dëpendance du Bund et pendance des Länderfinancëpar I'imDöt Personnes as- SeIon le rëgime obliga- Tous les rësidants Toutes les personnes surëes toire de l’assurance ma- soumises ä l’assurance ladie (salariës, retraitës, maladie (personnes chömeurs, etc .) exergant une activitë lu- crative, retraitës et bë- nëficiaires d’une presta- tion de la sëcuritë so- ciale Financement mm)=;;s- a) Impöts a) pasd’impöts a) 100% totales de l’assurance b) Cotisations b) 100% b) pas de cotisation dëpendance b) solde Personnes as- a) et b) 1,7 % (ä raison c treintes aux co- de moitië chacun) du nëficiaires d’une presta- tisations et taux revenu de l’activitë lu- tion de la sëcuritë so- a) Salariës crative jusqu’ä un pla- ciale: cotisation spë- b) Employeurs fond de € 41 850 ciale de 1 % du revenu c) Indëpendants ( 1.1.2004) (revenu de l’activitë lu- d) Retraitës d) 1,7 % de la rentejus- crative, revenu de rem- qu’au plafond placement et revenu de Ch6meurs: 1’Institut fë- la fortune) dëral du travail verse les cotisations Participation Aucune Participation aux frais Aucune du bënëficiaire des prestations en nature

53 Ad Hoc Group on the OECD Health Project, Long-term care, Annex: tables and figures, dëcembre 2003 (publication prëvue pour mi 2004); MISSOC, systëme d’information mu- tuelle sur la protection sociale dans les Etats membres de 1’UE et de l’EEE (situation au lerjanvier 2Ö03 et ëvolution).

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Annexe 2: Bases numëriques des modëlisations 1. Estimation du volume actuel du financement des prestations de soins

m Financementestimë actuellement(2001) en millions de francs AMal Total Soins de base simples 423.9 3) 117.6 6) 541 ,5 Soins de base complexes 722.1 3) 268.5 5) 990,6 Total soins de base 1146,0 2) 386,1 4) 1532,1

Soins de traitement 382,0 382,0

1528,0 1) 386, 1 1914, 1 1) Frais totaux de l’assurance-maladiepour les homes et les soins ä domicile en 2001, y compris participa- tion aux coüts 2) Rapport soins de base / soins de traitementestimë ä 75:25 3) Rapport estimë entre soins de base simpleset soins de base complexes selon le niveau des soins nëcessi- tës (rapport 37:63) 4) Total des allocations pour impotentde l’AVS servies en 2001 5) Proportion estimëedes soins de base complexes selon part API pour impotencegrave 6) Proportion estimëedes soins de base simples selon part API pour impotencefaible ou moyenne

2. Estimation des consëquencesfinanciëres Hypothëses pour le financementä l’avenir (selon modële A): - L’AMal ne prend plus en charge les soins de base simples; ceux-ci sont financës via 1’API, les PC et les mënages - L’ API n’est versëe qu’aux personnes dëpendantes vivant ä domicile (proportion domicile/home:50 %/50 %) - Une API pour impotence faible est introduite - Les dëpenses globales pour les soins de base simples resp. pour les soins de base complexes sont prësumëes constantes par rapport ä la situation actuelle. Financement estimë selon le modële en millions de francs AMal Mp Surcoüts Surcoüts/ Al AVS pour les lëgement pour

n? PCR 5) les mënages 6) Soins de base simples 0.0 1) 90,8 177,0 Soins de base complexes 1083,12) 134,3 59,0 .285,8 Total soins de base 1083,1 225 , 1 236,0 12,1

Soins de traitement 382,0 0,0 1465 , 1 1) Les soins de base simples ne font plus partie des prestations AMal, d’oil suppression des contributions de l’AMal 2) Soins de base complexes considërës comme prestations AMal; en gënëral, la prestation n’est financëe que par l’AMal, d’oil la forte augmentation des ressources financiëres requises (hypothëse + 50 %) 3) En supposant que les soins de traitementremboursës par l’AMal ne varient pas par rapport ä aujourd’hui 4) Une API pour impotence faible est introduite (env. 20 millions de francs) et 1’API pour impotence moyenne est maintenue, mais seulement pour les personnes dëpendantes vivant chez elles ; + 12 millions de francs pour la rëduction du dëlai d’attente 5) Consëquences financiëres estimëesde la rëforme des PC (suppression du plafond): 236 millions de francs; hypothëse: 3/4 pour les soins de base simples 6) Consëquences financiëres estimëes pour les mënages (surcofrt = + / allëgement = -)

42

Consël lour l’AMal et lour l’AVS AMal API AVS Total Soins de base simples -423,9 -26,8 -450,7 Soins de base complexes 361 ,0 134,3 226,8 Total soins de base .62,9 161,1 .223,9

Soins de traitement

Total

Abrëviations: AMal = assurance-maladie API AVS = allocation pour impotent de 1’assurance-vieillesse et survivants PC = prestations complëmentaires

43

Loi fëdërale sur le nouveau rëgime de financement des soins (modëte A)

du

L’Assembtëe fëdërale de la Confëdëration suisse,

vu Ie message du Conseil fëdëral du ••• 91

arrëte :

I

Les actes lëgislatifs mentionnës ci-aprës sont modifiës comme suit:

1. Loi fëdërale du 20 dëcembre 19462sur 1’assurance-vieillesse et survivants:

Art. 43bis, at. 1, I" phrase, 1l’is(nouveau),2, I" phrase, 3 et 4 Ont droit ä l’allocation pour impotent les bënëficiaires de rentes de vieillesse ou de prestations complëmentaires qui ont leur domicile et leur rësidence habituelle (art. 13 LPGA) en Suisse,qui prësentent une impotence(art. 9 LPGA) grave, moyenne ou faible. It)- Le droit s’ëteint lorsque le bënëficiaire sëjourne dans un home, pour autant que l’assurance-maladie prenne en charge les coüts des soins. 2 Le droit ä l’allocation pour impotent prend naissance Ie premier jour du alois au cours duquel toutes les conditionsde ce droit sont rëalisëes, mais au plus tät dës que l’assurë a prësentë une impotencesans interruption durant neuf mois au moins 3 L’allocation pour impotence grave s’ëlëve ä 80 %, celle pour impotence moyenne ä 50 % et celle pour impotence faible ä 20 % du montant minimum de la rente de vieillesse prëvu ä 1’art. 34, al. 5. 4 La personne qui ëtait au bënëfice d’une allocation pour impotent de l’assurance- invaliditë ä la fin du mois au cours duquel elle a atteint l’äge de la retraitF touchera une allocation de 1’assurance-vieillesseau moins ëgale. L’alinëa lb” reste rëservë.

44

2. Loi f6dëraledu 19 mars 19653sur les prestations comp16mentaires ä 1’assurance-vieillesse,survivants et invaliditë:

Art. 3a, al. 3 Ab rogë

3. Loi fëdërale du 18 mars 19944sur l’assurance-maladie:

Art. 19, al. 2

Ils gërent en commun et avec les cantons une institution dont Ie but est de stimuler, coordonner et ëvaluer les mesures destinëes ä promouvoir la santë et ä prëvenir les maladies. Cette institution accorde une importance particuliëre ä la promotion de la santë et ä la prävention des maladieschez les personnesägëes.Le Conseil fëdëral crëe l’ institution si les assureurs et les cantons ne l’ont pas fait.

Art. 104a Abrogë

11

1 La präsente loi est sujette au rëfërendum. 2 Le Conseil fëdëral fixe la date de l’entrëe en vigueur.

3 RS 831.30 4 RS 832.10

45

Loi fëdërale sur le nouveau rëgime de financement des soins (modële B)

du

L’Assembtëe fëdërate de la Confëdëration suisse,

vu Ie message du Conseil fëdëral du ••• 1 )

arrëte :

I

Les actes lëgislatifs mentionnës ci-aprës sont modifiës comme suit:

1. Loi fëdëraledu 19 mars 19653sur les prestationscomplëmentaires ä 1’assurance-vieiUesse, survivants et invalidit6:

Art. 3a, at. 3

Abrogë

2. Loi fëd6raledu 18mars 19944sur l’assurance-maladie:

Art. 19, al. 2 Ils gërent en commun et avec les cantons une institution dont Ie but est de stimuler, coordonner et ëvaluer les mesures destinëes ä promouvoir la santë et ä prëvenir les maladies. Cette institution accorde une importance particuliëre ä la promotion de la santë et ä la prëvention des maladies chez les personnes ägëes. Le Conseil fëdëral crëe l’institution si les assureurs et les cantons ne l’ont pas fait.

1FF (...) 3 RS 831.30 4 RS 832.10

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Art. 25, al. 2, let. d’i- (noüveau) 2 Ces prestations comprennent : abisen dërogation ä la lettre a, une contribution aux frais des soins de longue durëe dispensës dans un ëtablissement mëdico-social, sous forme ambulatoire ou au domicile du patient;

Art. 104a Ab rogë

11

La präsente loi est sujette au rëfërendum.

2 Le Conseil fëdëral fixe la date de l’entrëe en vigueur.

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Sommaire

1 Situation gënërale: ëtat actuel des soins en Suisse 2 1.1 Vieillesse et soins dans le contexte socio-politique 2 1.2 Dëfinition des soins et objet 3

1.3 La rëglementationjuridique des soins 4 1.3.1 Norrnes constitutionnellesrelatives aux soins 4 1.3.2 Prestationsprimaires de soins des assurancessociales 4 1.3.2.1 Traitements mëdicaux 4 1.3.2.2 Moyens auxiliaires 7 1.3.2.3 Allocations pour impotent 9 1.3.3 Prestations subsidiaires de soins des autres systëmes de prestations sociales 11 1.3.3.1 Prestations complëmentaires 11 1.3.3.2 Aide sociale 13 1.3.4 Les rëgles de coordination 14 1.4 Financement actuel des soins 15 1.4.1 Financementau niveau gënëral 15 1.4.2 Financement au niveau individuel 16

1.5 Digression: couverture du risque des soins dans les systëmes sociaux ëtrangers 17

2 Problëmes et dëfis dans le secteur des soins 18 2.1 Problëme de politique sociale: insuffisance du niveau des prestations en cas de dëpendance liëe ä la vieillesse 18 2.2 Evolution des coüts des soins 18

2.3 Forte charge financiëre de l’assurance-maladie 20 2.3.1 Charges de l’assurance obligatoire des soins 20 2.3.2 Dëplacement des parts de financement 21

3 Solutions propos6es 23 3.1 Modële A 23 3.1.1 Idëe maitresse du modële 23 3.1.2 Questions de dëfinition 24 3.1.3 Questions de mise en auvre: modification de l’allocation pour impotent de l’AVS 25 3.1.3.1 Modification de l’allocation pour impotent dans les situations de soins simples 25 3.1.3.2 Modification de l’allocation pour impotent dans les situations de soins complexes 25 3.2 Modële B 26 3.2.1 Idëe maitresse du modële 26 3.2.2 Questions de dëfinition 27 3.3 Mesure accessoire relevantde la politique sociale: modification des prestations complëmentaires 28 3.4 Mesure accessoire de maitrise des coüts: renforcement de la prëvention 29

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3.4.1 Importance de la prëvention chez les personnes ägëes 29 3.4.2 Propositions de mise en uuvre 30 3.5 Rësumë: apergu des consëquences financiëres des modëles proposës 31 3.5.1 Remarques gënërales sur les consëquences financiëres 31 3.5.2 Consëquences financiëres du modële A 31 3.5.3 Consëquences financiëres du modële B 33 3.5.4 Rapport avec la rëforme de la përëquationfinanciëre (RPT) 34 3.6 Autres solutions 36 3.6.1 Crëationd’une assurancede soins 36 3.6.2 Impöt fëdëral sur les successions, source complëmentaire de financement 37

4 Considërations relatives ä la mise en auvre juridique 38 4.1 Modifications entrainëes par la mise en auvre du modële A 38 4.1.1 Modifications de l’assurance-maladie 38 4.1.2 Modifications de l’AVS 38 4.2 Modifications entraTnëespar la mise en auvre du modële B 39 4.3 Modifications qui ne sont liëes ä aucun modële 40 4.3.1 Modification en matiëre d’assurance-maladie 40 4.3.2 Modifications en matiëre de prestations complëmentaires 40

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Revisione parziale della legge federale deI 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie

Revisione parziale della leggefederale del 20 dicembre 1946 sull’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti

Revisione parziale della leggefederale del 19 marzo 1965 sulle prestazioni complementari all’assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l’invaliditä

Nuovo ordinamento det ftnanziamento delle cur e

Rapporto esplicativo

1 Situazione iniziale: stato attuale delle cure in Svizzera

1.1 Vecchiaia e cure neI contestosociale e sociopolitico Mai come oggi, nella nostra societä, le persone hanno raggiunto in media un’etä cosi avvanzata. NeI solo ventennio trascorso (daI 1982 al 2000), la speranza di vita degli uomini ë aumentatada 72,6 a 76,9 anni e quelle delle donne da 79,3 a 82,6. I motivi di questo sviluppo risiedono neI progresso medico, economico e sociale: standard di vita pit¹ elevato, calo della mortalitä dei neonati e dei bambini, miglioramento dell’igiene, progressi nella medicina preventiva e in quella curativa. NeI dibattito pubblico, l’accento ë spesso posto sulle conseguenze negative di questo sviluppo. Con tono sprezzante si parla di „invecchiamento della societä“ e della cosiddetta „trappola della vecchiaia“, l’aumento del numero delle persone anziane ë recepito come minaccia per il finanziamentodello stato sociale. Gli anziani sono definiti sterotipatamente conservatori, disorientati, soli, bisognosi d’aiuto, depressi. Questa percezione corrisponde al tradizionale visione negativa della vecchiaia. Vi ë perÖ anche un’ottica del tutto diversa: la societä non invecchia, ma rimane piü a lungo giovane. Le persone, infatti, non diventano solo pitr vecchie, ma conservano anche piü a lungo la salute fisica e mentale. La situazione e la salute delle persone anziane sono continuamente migliorate neI corso degli ultimi decenni. La “vita da pensionato“ diventa sempre piü una fase prolungata dell’esistenza, che puö essere in larga misure modellata che offre nuove opportunitä. La statistica conferma questa tendenza. Tra il 1981/82 e iI 1997/99, nelle donne il numero degli anni vissuti senza infermitä ë aumentatodi oltre cinque, mentre gli anni di vita con infermitä sono diminuiti di due. Per quanto riguarda gli uomini, nello stesso periodo gli anni vissuti senza infermitä sono aumentati di oltre quattro, mentre gli anni di vita con infennitä sono diminuiti di sei mesi.¹ Questa constatazioneë importante per lo sviluppo del fabbisogno di cure: se le persone anziane necessitano pRI tardi di aiuto e di cure, il fabbisogno di cure aumenta piÜ lentamentedi quanto ci si dovrebbe attendere tenuto conto dell’andamento demografico. L’avvento di questa „societä della longevitä“ ha ripercussioni anche suI settore delle cure: la necessitä di cure, intesa come perdita permanente e individuale di autonomia neI compiere gli atti ordinari della vita, ha costituito per molto tempo un rischio che doveva essere coperto mediante prestazioni d’aiuto fornite da reti informali (quali la famiglia, gli amici o i vicini). Sebbene l’importanza di questo aiuto informale continui ad essere grande, la necessitä di cure ë stata vieppitr riconosciuta come problema strutturale e rischio indipendentedalla responsabilitä personale che deve essere risolto per principio non a livello individuale, ma a livello finanziario mediante sistemi di garanzia collettivi della sicurezza sociale. Infatti, dalla nascita dei primi sistemi di sicurezza sociale, alla fine deI secolo XIX, sono state introdotte gradualmente prestazioni delle assicurazioni sociali per situazioni di dipendenza da cure, spesso legateal concretizzarsidi rischi disciplinati daI diritto in materiadi assicurazioni sociali, quali vecchiaia, malattia o infortunio. Questo interagiredi aiuto formale e aiuto informale ë attualmenteinfluenzato in maniera determinante da due sviluppi che vanno delineandosi giä da parecchio

Frangois Höpflinger, Valërie Hugentobler,Pflegebedürftigkeit in der Schweiz, Bern 2003 1

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tempo: in primo luogo, lo sviluppo demografico caratterizzato da una maggiore speranza di vita e da una minore natalitä, che lascia supporre – per quanto sulla portata del problema non vi sia unanimitä - che parallelamenteal numero delle persone anziane aumenterä anche il numero delle persone bisognose di eure nella societä; inoltre, iI calo delle nascite implica una riduzione del numero delle persone potenzialmente disponibili per le cure a titolo informale. In secondo luogo, anche il mutamento delle strutture sociali esercita il suo influsso: aumenta il numero di economie domestiche costituite da persone sole o piccole famiglie, ma anche il numero delle donne che esercitano un’attivitä lucrativa. L’aiuto informale tende cosi a diminuire, mentre aumenta, di conseguenza, iI fabbisogno di cure istituzionali. L’evoluzione delle strutture demografiche e sociali rende necessario sottoporre a un attento esame ed eventualemente reimpostare l’equilibrio tra aiuto formale e aiuto informale alla luce di questi due sviluppi. Sullo sfondo di questi sviluppi sociali e sociopolitici,neI marzo 2004 l’Ufficio federale della sanitä pubblica (UFSP) ha avviato i lavori preliminari in vista di un progetto denominato „Invecchiamento e salute“. L’obiettivo ë di svolgere un ruolo attivo nelle discussioni e nelle decisioni in relazione ai temi „Invecchiamento e salute“, „Invecchiamento e medicina“, ,Jnvecchiamento e eure“ nonchë „Invecchiamento e sicurezza sociale in caso di malattie e cure“. Con questo progetto, I’UFSP intende fra l’altro apponare le proprie competenze neI settore della promozione della salute e della prevenzione e quindi contribuire a frenare la crescita dei costi delle cure e ad assicurarea lungo termineil finanziamentodelle cure. Grazie al trasferimento dell’assicurazione malattie e infortuni dall’Uf:ficio federale delle assicurazioni sociali all’Ufficio federale della sanitä pubblica, sarä inoltre piÜ facile affrontare gli argomenti di politica sanitaria neI loro complesso e secondo un’unica linea.

1.2 Definizione e oggettodelle cure Quella delle cure ë un’attivitä vasta, estremamente sfaccettata e pluridimensionale che praticamente si sottrae a qualsiasi definizione rigorosa. Partendo dallo scopo delle cure, nella bibliografia settoriale2si trovano comunque alcuni tentativi di definizione che descrivono le cure, in generale, come prestazione di servizio umana fornita a singole persone o gruppi in relazione al binomio salute-malattia.Questa prestazionedi servizio perseguel’obiettivo, usando i mezzi propri delle cure, di promuovere, mantenere o ripristinare la salute, lenire o prevenire sofferenze, aiutare a gestire gli stati di salute mutevoli o permetteredi morire dignitosamente. Lo scopo della prestazione di servizio ë quello di aiutare i pazienti la cui autonomia negli atti ordinari della vita ë limitata a riprendere la loro vita quotidiana, proseguirla, magari adeguarla, o riorganizzarla. Comunque si vogliano definire le cure, tutte le definizioni proposte citano un complesso di aspetti medici, psichici, sociali e

2 Cfr. la panoramica fornita neI rapporto „Rivalutazione delle professioni sanitarie“ dell’Ufficio federale della formazione professionale e della tecnologia, in esecuzione del postulato 02.3211 della Commissione della sicurezza sociale e della sanitä del Consiglio degli Stati (non ancora pubblicato).

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funzionali strettamentecorrelati, dei quale occorre dunque tener conto nei singoli casi3

1.3 Il disciplinamentogiuridico delle cure 1.3.1 Ordinamento quadro costituzionaledelle cure La Costituzione vigente conosce una sola disposizione che fa esplicitamente riferimentoalle cure, ovvero alla necessitädi cure: secondo l’obiettivo sociale sancito nell’articolo 41 capoverso 1 letterab Cost.4, la Confederazione e i Cantoni, a complemento della responsabilitä e dell’iniziativa private, si adoperano affinchë ognuno fruisca delle cure necessariealla sua salute. La necessitä qualificata di protezione delle persone interessate,di regola implicita nella necessitä di cure, aumenta l’importanza da attribuirsi a questo obiettivo sociale che, in quanto principio d’azione del diritto costituzionaleformale, vincola anche il legislatore. Questo vale anche per altre posizioni del diritto costituzionale particolarmente affini alla problematica delle cure: si pensi segnatamenteal principio della dignitä della persona (art. 7 Cost.), al diritto all’autodeterminazione protetto dalla libertä personale(art. 10 cpv. 2 Cost.) oppureal divieto delladiscriminazione(art. 8 cpv. 2 Cost.), iI quale protegge fra l’altro proprio le persone anziane o disabili, e quindi spesso anche le persone bisognose di cure, da discriminazioni qualificate. Come tutti i diritti fondamentali, anche queste posizioni protette daI diritto costituzionale presentano una dimensione programmatica che restringe la libertä d’azione del legislatore fissando linee direttrici materiali vincolanti.

1.3.2 Prestazioni di cura primarie fornite dalle assicurazioni sociali Per prestazioni di cura primarie devono intendersi prestazioni pecuniarie, prestazioni in natura o prestazioni di servizio fornite dalle assicurazioni sociali in caso di necessitädi cure. Vi sono tIe categorieprincipali di prestazioni:

1.3.2.1 Cure mediche II diritto a cure mediche, quale ë concesso in diversi rami delle assicurazioni sociali, comprende sempre prestazioni di cura che possono essere fornite in forma ospedaliera o ambulatoriale, ma che presentano nette differenze in particolare per quanto riguarda le condizioni di diritto e l’estensione delle prestazioni: Assicurazione malattie Secondo l’articolo 25 LAMal5, l’assicurazionemalattie assume le spese per prestazioni che, in generale, sono „atte a diagnosticare o a curare una malattia e 1 retativi postumi“. Ne fanno parte, secondo l’articolo 25 capoverso 2 lettera.a

3 SAM\V, Medizinisch-ethische Richtlinien und Empfehlungen zur Behandlung und Betreuung von älteren pflegebedürftigenMenschen (Vernehmlassungsentwurf), Schweizerische Arztezeitung, 2003; 84, Nr. 24, p. 128 segg. 4 Costituzione feedrale della ConfederazioneSvizzera deI 18 aprile 1999, RS 101 5 Legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie, RS 832.10

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LAMal, anche le „cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura“. Con questa definizione generale delle prestazioni, l’assicurazione malattie si ricollega – almeno teoricamente – alla necessitä di cure dovuta a malattia, escludendo la necessitä di cure dovuta esclusivamente alla vecchiaia. A livello di legge e di ordinanza, questa definizione generale delle prestazioni ë precisata come segue: • Prestaäoni in un ospedateo in una casa di cura: Con l’entrata in vigore della LAMal, iI 1'’ gennaio 1996, in caso di trattamento ospedaliero ë stata introdotta una copertura non limitata neI tempo, (contrariamente al diritto anteriore che prevedeva un limite di due anni), che comprende, oltre alle cure mediche, anche le spese per iI vitto e l’alloggio6. In caso di soggiorno in una casa di cura, riconosciuta come categoria di fornitori di prestazioni soltanto in seguito all’entrata in vigore della LAMal, l’assicuratore assume le medesimeprestazioni coperte in caso di cure mediche ambulatorialie di cure mediche a domicilio (art. 50 LAMal). Poichë Spitex rimborsa solo determinateprestazionidi cura elencateesaustivamente,in caso di soggiorno in una casa di cura viene rimborsata – entro i limiti delle tariffe limite definite a livello d’ordinanza – esclusivamentela tassa di cura, ma non la tassa per iI vitto e l’alloggio. Non sono rimborsate nemmeno le spese per 1’assistenza. Prestazioni ambutatoriati aI di juori di strutture ospedatiere(Spitex): La LAMal ha introdotto anche un ampliamento delle prestazioni neI settore delle cure medico-sanitarie extraospedaliere, la cui estensione ë definita esaustivamente nell’OPre7: nelle prestazioni obbligatorie rientrano da un lato le cure medicine, che comprendonole prestazionid’aiuto medico finalizzatealla diagnosi o alla terapia, tra cui anche misure intese ad accertare il bisogno di cure e a offrire consulenza nella loro esecuzione (art. 7 cpv. 2 lett. a e b OPre). Per care di base si intendono le prestazioni di natura non medica che non fanno piü parte del trattamentomedico, ma compensano le conseguenzedella grande invaliditä delle persone bisognose di cure. L’OPre le definisce come attivitä che i pazienti non possono svolgere da soli, come bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifare il letto, installarvisi ecc. (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). Infine, neI catalogo dell’OPre figurano anche prestazioni legate alle cure di base di turbe psichiatriche e psicogeriatriche: si tiene cosi conto soprattutto del maggior tempo necessario nell’ambito delle cure di base in ragione dello stato psichico dei pazienti. I pazienti che soffrono di malattie psichiche o di demenza senile necessitano spesso, per la propria o l’altrui protezione, di sorveglianza e assistenzapermanenti. Specie neI caso dei pazienti di lunga durata si pone pertanto la questione della distinzione tra necessitä di degenza ospedaliera e necessitä di cure. In questo contesto ë determinante se a predominare sia il trattamento della malattia o 1’assistenza data al paziente,

6 Gli assicurati stessi pagano un contributo di 10 CHF/giorno alle spese di vitto e alloggio del soggiorno ospedäliero (art. 64 cpv. 5 LAMal in diËposto combinato con 1’art. 104 7 dell’ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie [OAMal, RS 832.102]). Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,RS 832.112.31

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• Provvedimenti di riabititazione rnedica'. Oltre al trattamentovero e proprio della malattia e alle cure, nell’articolo 25 capoverso 2 lettera d la LAMal prevede anche provvedimenti di riabilitazione medica. Quest’ultima intervieneladdove il trattamentodella malattiaë di per 56 concluso e si tratta di ripristinare l’integrazione professionale, funzionale o sociale pregiudicata dalla malattia. Se dalla riabilitazione medica non ci si puö piü attendere alcun miglioramento, bisogna parlare di un caso di cura. Assicurazione contro gli infortuni Secondo l’articolo 10 LAINF8, l’assicurato ha diritto alla cura appropriatadei postumi d’infortunio, che fra 1’a]tro comprende • Ia cura ambulatoriale (da parte deI medico, deI dentista o, previa loro prescri- zione, del personale paramedico o deI chiropratico9), • la cura, iI vitto e l’alloggio neI reparto comune di un ospedalee • le cure a domicilio prescrittedaI medico, a condizione che questesiano prestate da personale o organizzazioni delle cure a domicilio (Spitex) autorizzati ai sensi del diritto in materia di assicurazione malattie (art. 18 cpv. 1 OAINFlo). NeI settore dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni non esiste un catalogo delle prestazioni analogo a quello dell’articolo 7 OPre. II Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) ha tuttavia definito la nozione delle cure a domicilio e l’obbligo di fornire prestazioniII. Secondo il TFA, la nozione di cure a domicilio neI settore dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni si articola su piÜ livelli e puö essenzialmente essere categorizzata come segue: applicaäoni a frni terapeutici eseguite o ordinate da un medico; cüre me(liche net senso di cure medico-sanitarie prive dell’obiettivo terapeutico(curativo), ma imprescindibili per iI mantenimentodello stato di salute (come p. es. cateterismo,cura di una piaga o infusioni; cfr. art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF);

cure non medicine,o sull’interessatostesso sotto forma di prestazioni d’aiuto neI compimento degli atti ordinari della vita (p. es. vestirsi e svestirsi, igiene deI corpo, alimentazione) o come aiuto neI suo ambiente (gestione dell’economia domestica, o disbrigo di altre attivitä quotidiane). Secondo la giurisprudenza del TFA, l’obbligo di fornire prestazioni ë limitato al trattamentoterapeuticoe alle care mediche.Non vi ë atct,indiritto all’assLmzionedelle spese per te cüre non me(licheo gti aiuti non medici. Inoltre, il requisito della prescrizione medica non ë da intendersiin senso strettamenteformale; ë piuttosto sufficiente che i provvedimenti medici in questione, eseguiti a domicilio, siano indicati daI punto di vista medico secondo lo stato degli atti.

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9 Legge federale del 20 marzo 1981sull’assicurazione contro gli infortuni, RS 832.20 Diversamente dall’assicurazione malattie(principio del rimborso delle spese), nell’assicurazione contro gli infortuni vige il prlncipio delle prestaz.ioni-innatura, che ha il vantaggio che l’assicuratore puÖ influire direttamente sulle cure mediche, in quanto partecipa alla scelta dello stabilimento di cura, del personale medico e deI genere di trattamento. 10 Ordinanza del 20 dicembre 1982 suII’assicurazione contro gli infortuni, RS 832.202 11 Cfr. DTF 116 V 41 ; R,'\MI 1993 U 163, pag. 55

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AI di lä di questo, gli assicuratori LAINF versano di regola un contributo adeguato alle cure non mediche o all’aiuto non medico dovuti a infortunio. Il diritto alle cure a domicilio sussiste fintantoche ë dato il diritto alle cure mediche (vale a dire fintanto che daI proseguimento della cura medica ci si puö attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute, art. 19 cpv. 1 LAINF e contrario) .

Assicurazione militare L’assicurazione militare risponde per tuttele affezioni fisiche, mentali o psichiche dell’assicuratoe per le loro conseguenzepecuniariedirette(art. 4 cpv. 1 LAM12). NeI quadro delle cure mediche, l’assicurato ha diritto a una cura medica appropriataed economica per migliorare il suo statoo la sua capacitä al guadagno oppure per evitare un ulteriore pregiudizio (art. 16 cpv. 1 LAM). Le cure mediche comprendono la visita e la cura medica nonchë le cure che possono essere praticate ambulatorialmente, a domicilio, interamente o parzialmente in ospedale. La visita e la cura devono essere effettuatecon l’ausilio di mezzi e metodi la cui efficacia sia riconosciuta (art. 16 cpv. 2 LAM). L’assicurazione militare definisce inoltre le condizioni alle quali i fornitori di prestazionisono ammessi. Sono infatti considerati stabilimenti di ricovero gli istituti pubblici o riconosciuti di utilitä pubblica che offrono ricovero, cura e assistenza agli infermi e agli anziani (art. 11 cpv. 3 OAM13). Assicurazione per l’invaliditä Gli assicurati dell’ Al hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermitä congenite fino al compimento dei 20 anni (art. 13 LAI14), dopodichë i costi delle cure sono assunti dall’assicurazione malattie neI quadro della LAMal. Sono considerati provvedimenti sanitari tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire neI modo piü semplicee funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC15).

1.3.2.2 Mezzi ausiliari I mezzi asiliarisono oggettiil cui uso ë atto a compensareil venir menodi determinate parti o funzioni del corpo umano, in vista den’integrazione professionaleo sociale o dell’assuefazionefunzionale dell’avente diritto. Le condizioni di diritto e l’estensione delle prestazioni sono disciplinate in maniera differenziata nelle singole assicurazioni sociali: l’assicürazione per 1’invaliditä mette a disposizione dell’assicurato i mezzi ausi- liari dei quali egli ha bisogno, a causa dell’invaliditä, per esercitare un’attivitä lu- crativa o adempiere Ie sue mansioni consuete (p. es. lavori nell’economia dome- stica), per conservare o migliorare la sua capacitä al guadagno, per studiare,per imparare una professione o perfezionarsi oppure a scopo di assuefazionefunzio- nale (art. 21 cpv. 1 LAI). L’assicurato che ha bisogno di apparecchi costosi per

12 Legge federale deI 19 giugno 1992 sull’assicurazione militare, RS 833.1 13 Ordinanza deI 10 novembre 1993 sull’assicurazione militare. RS 833.11 14 Legge federale del 19 giugno 1959 sull’assicurazione per l’invaliditä, RS 831.20 15 Ordinanza deI 9 dicembre 1985 suIte infermitä congenite, RS 831.232.21

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spostarsi, stabilire contatti neI proprio ambiente o attenderealla propria persona ha diritto, indipendentemente dalla sau capacitä al guadagno, a tali mezzi ausi- liari (art. 21 cpv. 2 LAD. Inoltre, anzichë consegnare mezzi ausiliari, 1’AI puö an- che concedere determinate prestazioni sostitutive (art. 21t)isLAD. Ne fanno parte anche i sussidi per le spese per servizi di terzi se l’assicurato ne ha bisogno aI po- sto di un mezzo ausiliario, ad esempio per recarsi al lavoro, esercitare un’attivitä lucrativa oppure per acquisire particolari attitudini che permettono di mantenere i contatti con il proprio ambiente (art. 21biscpv. 2 LAI; alt. 9 OMAI16). NeIl’ assicurazione per la vecchiaia e per 1superstiti, a deterrninatecondizioni i beneficiari di rendite di vecchiaia con domicilio e dimora abituale in Svizzera hanno diritto a mezzi ausiliari per spostarsi, per stabilire contatti con iI proprio ambiente o per attendere autonomamente alla propria persona (art. 43ter cpv. 1 LAVS17). L’AVS prevede anche che ai beneficiari di rendite di vecchiaia vengano consegnati mezzi ausiliari per esercitare un’attivitä lucrativa o per svolgere le loro mansioni abituali (art. 43tercpv. 2 LAVS). L’elenco dei mezzi ausiliari dell’AVS ë piü breve di quello dell’ AI. Gli assicurati con garanzia dei diritti acquisiti (ossia ai quali giä nell’etä Al sono stati assegnatimezzi ausiliari corrispondenti)man- tengono il diritto alle prestazioni, sia neI genere che nell’entitä, in analogia alle disposizioni dell’ AI (art. 4 OMAV 18). I mezzi ausiliari concessi all’assicurato dan’ assicurazione comro gti infortuni hanno lo scopo di compensareun pregiudizio fisico o funzionale dovuto a infortunio o a malattia professionale (art. 11 cpv. 1 LAINF). L’elenco dei mezzi ausiliari figura nell’allegatodell’ordinanza sulla consegnadi mezzi ausiliari da parte dell’assicurazione contro gli infortuni19, Nell’assicürazione mÜitare, l’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari per migliorare il proprio stato di salute, esercitare un’attivitä lucrativa o svolgere la propria attivitä abituale, gli studi o la formazione professionale, per acquisire l’assuefazione funzionale, spostarsi, sviluppare la propria autonomia e mantenere iI contatto con 1’ambiente (art. 21 cpv. 1 LAM). L’assicurazione militare assegna sussidi anche quando l’assicurato ricorre a servizi di terzi al posto di un mezzo ausiliario (art. 21 cpv. 4 LAM). Diversamente dalle altre assicurazioni sociali, l’assicurazione militare non conosce un catalogo esaustivo dei mezzi ausiliari. I mezzi e gti apparecchi nell’assicurazionemalattie non sono paragonabiliai mezzi ausiliari delle altre assicurazioni sociali. Mentre i mezzi ausiliari compensanoil venir meno prolungatodi funzioni fisiche, i mezzi e gli apparecchi perseguono fini diagnostici, terapeutici o curativi oppure servono alla riabilitazione medica. La distinzione tra Ie due catagorie non ë sempre evidente poichë determinati apparecchi, quali occhiali, apparecchi acustici o calzature ortopediche, possono servire sia alle cure mediche sia a compensare il venir meno

16 Ordinanza deI 29 novembre 1976 sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell’assicurazione per l’invaliditä,RS 831.232.51 17 Legge federale del 20 dicembre 1946sull’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti, RS 831.10 18 Ordinanza deI 28 agosto 1978 sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell’assicurazione per la vecchiaia, RS 831.135.1 19 Ordinanza deI 18 ottobre 1984 sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell’assicurazione contro gli infortuni, RS 832.205.12

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di funzioni fisiche. Per la distinzione occorre basarsi sullo scopo oggettivo. I mezzi e gli apparecchi figurano in un elenco separato(EMAp), che costituisce l’allegato 2 dell’OPre.

1.3.2.3 Assegni per grandi invalidi Diversi rami delle assicurazioni sociali concedono a una persona che „a causa di un danno alla salute, ha bisogno in modo permanente dell’aiuto di terzi o di una sorve- glianza personale per compiere gli atti ordinari della vita“20 una prestazione pecuniaria denominata “assegno per grandi invalidi”, che viene versata – tranne che nell’assicurazione militare – in forma standard, vale a dire prescindendo dall’ammontare dei costi neI singolo caso. Mentre la nozione e lo scopo dell’assegno per grandi invalidi sono in linea di principio uniformi in tutte le assicurazioni sociali, nelle singole assicurazioni sociali vi sono differenze e particolaritä soprattuttoper quanto concerne la cerchia dei beneficiari, le condizioni di diritto e la definizione concreta delle prestazioni: L’ assegno per grandi invatidi nett’assicurazione per l’invatiditä'. NeIl’assicurazione per l’invaliditä, l’assegno per grandi invalidi ë versato agli assicurati invalidi a partire dalla nascita fino al raggiungimentodell’etä di pensionamentodell’AVS (art. 42 cpv. 1 LAI); si distinguonotre gradi di grande invaliditä (lieve, medio ed elevato), determinantiper l’indennitä. Con la 4a revisione dell’ AI, entrata in vigore il 1'’ gennaio 2004, sono stati introdotti alcuni miglioramenti materiali neI settore della cura e dell’assistenza delle persone invalide. Lo scopo della revisione era di permettere alle persone invalide che non possono prescindere dall’aiuto altrui di vivere in maniera piü indipendentee autodeterminata. NeIl’ambito degli assegni per grandi invalidi vanno evidenziati i seguenti punti della revisione: •Assegno unico per grandi invalidi'. in seguito alla 4:1revisione dell’ Al, l’assegno per grandi invalidi dell’assicurazione per l’invaliditä per le persone adulte, i sussidi di assistenzaper i minorennie i contributi alle spese per le cure a domicilio sono stati sostituiti con un unico assegno per grandi invalidi. . Estensione delta nozione di grande invaliditä'. con la 4a revisione dell’Al, ne¹ settore dell’assicurazione per l’invaliditä la nozione di grande invaliditä della LPGA ë stata estesa. Ë ora considerato grande invalido anche chi a causa di un danno alla salute vive a casa e necessita in modo permanente di essere accompagnato nell’organizzazione della realtä quotidiana (cfr. art. 42 cpv. 3 LAD •Aumento deU ’assegnoper grandi invalidi: in seguito alla revisione della legge, gli importi degli assegni per grandi invalidi per le persone bisognose d’assistenza che non vivono in un istituto sono stati raddoppiati rispetto al passato (art. 42tef cpv. 1 LAD. NeI contesto di questo aumento sono stati incrementati anche gli importi concessi dalle prestazioni complementari per il rimborso delle spese di malattia e d’invaliditä, di cui fanno parte anche le spese

20 Tale ë la definizione legale della grande invaIiditä nell’articolo 9 della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla pane generaledeI diritto delle assicurazioni sociali (LPGA, RS 830.1)

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comprovate di aiuto, cure e assistenza ambulatoriali21.Per gli assicurati che soggiornano in un istituto, l’assegno per grandi invalidi ammonta alla metä degli importi per le persone che non vivono in istituto (art. 42lercpv. 2 LAI). • Introduzione di un supplementoper cure intensive-.l’assegno per minorenni grandi invalidi che necessitanodi un’assistenza intensiva e non soggiornano in un istitutoë aumentatodi un supplementoper cure intensive(art. 42tercpv. 3 LAD L’ assegno per grandi invatidi neU’AVS-. NeIl’AVS, gli assegni per grandi invalidi sono versati ai beneficiari di rendite di vecchiaia o di prestazioni complementari con domicilio in Svizzera che presenta- no un’invaliditä di grado elevatoo medio. Per quanto riguarda gli importi, la 4a revisione dell’ AI non ha comportato cambiamenti, ad eccezione delle persone che prima deI 65'’ anno d’etä hanno giä beneficiato di un assegno piü elevato per grandi invalidi dell’assicurazione per l’invaliditä (cosiddetti casi di garanzia dei dirittiacquisitisecondol’art.43t>ls cpv. 4 LAVS). L’assegno per Brandt invatidi nell’assicuradone contro gti infortuni'. L’assegno per grandi invalidi dell’assicurazione contro gli infortuni ë concesso ai lavoratori in caso di infortuni professionali e non professionali e in caso di malat- tie professionali ed ë commisurato ai tre gradi della grande invaliditä. L’importo ë calcolato sulla base deI guadagno giornaliero assicurato ed ammonta almeno al doppio e al massimo al sestuplo del guadagno giornaliero assicurato.

L’assegno per grandi invalidi neU’assicuraäone mÜitare'. Se una persona coperta dall’assicurazione militare, in particolare una persona che presta servizio militare, servizio di protezione civile o servizio civile, ë stata auto- rizzataa effettuareuna cura a domicilioo un soggiornodi cura privato e l’affezione assicurata o la grande invaliditä provoca spese supplementari di allog- gio, vitto, cura o assistenza, l’assicurazione militare le concede un’indennitä. A livello di istruzioni ë stabilito che l’indennitä deve coprire le spese e che iI biso- gno – contrariamente ad altri rami delle assicurazioni sociali – ë valutato indivi- dualmente.

21 Cfr. in merito il capitolo 1.3.3.1

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TabeIIa 1: L’assegno per grandi invalidi nelle singole assicurazioni sociali, panoramica (stato 1.1.2004)

Importo dell’assegno per grandi invalidi (AGI), in franchi al mese in un istituto l al di fuori di un istituto in caso di in caso di in caso di in caso di 1 in caso di 1 incasodi grande grande grande grande 1grande 1grande invaliditä invaliditä invaliditä invaliditädi 1 invalidit21 di 1 invaliditä di di grado di grado di grado grado lieve l grado medio l grado elevato lieve medio elevato

AI 211 l 528 844 422 1 I'055 l 1'688

+ ev. 422– 1’266 l 422– 1’266 l 422– 1’266 SCI AVS 0 528 l 844 0 528 844

AINF 586 1'172 l 1'758 586 1'172 1'758

AM spese 1 spese spese spese spese spese concrete l concrete concrete concrete concrete concrete

SCI = supplementoper cure intensive

1.3.3 Prestazioni di cura sussidiarie fornite dagli altri sistemi di prestazioni sociali La prestazioni di cura sussidiarie vengono fornite quando i mezzi propri e le prestazioni di cura primarie delle assicurazioni sociali non sono sufficienti a coprire iI fabbisogno di cure. 1.3.3.1 Prestazioni complementari In termini semplificati, in linea di principio hanno diritto a prestazioni complementari, consistenti in una prestazione pecuniaria versata mensilmente e neI rimborso delle spese di malattia e d’invaliditä, le persone che percepiscono determinate prestazioni dell’AVS o dell’AI (rendite, assegni per grandi invalidi, indennitä giornaliere) e le cui spese riconosciute superano le entrate computabili oppure le cui eventuali spese di malattia e d’invaliditä non sono coperte. Tuttavia, per le persone che usufruiscono di prestazioni di cura il calcolo dell’importo a cui hanno diritto in caso di soggiorno al proprio domicilio e in caso di soggiorno permanente in un istituto presenta alcune differenze: Persone al proprio domicilio Oltre alla prestazione complementare annua, versata mensilmente quale prestazione pecuniaria, per le persona che vivono al proprio domicilio vi ë– neI quadro del rimborso delle spese di malattia e d’invaliditä – iI diritto alla copertura delle spese comprovate „di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne“ (art. 3d cpv. 1 lett. b LPC22). Nell’ordinanza d’esecuzione

22 Legge federale del 19 marzo 1965 sulle prestazioni complementari all’assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l’invaliditä, RS 831.30

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dipartimentale23si precisa che sono rimborsate le spese di aiuto, cura e assistenza rese necessarie da vecchiaia, invaliditä, infortunio o malattia e prestateda servizi pubblici o di utilitä pubblica. Vengono parimenti rimborsatele spese di cura e assistenza insorte in istituti diurni, ospedali giornalieri o ambulatori, pubblici o di utilitä pubblica. Le spese per cure prestate da istituti privati sono rimborsate nella misura in cui corrispondono a quelle insorte in istituti pubblici o di utilitä pubblica. II rimborso ë tuttavialimitato in ogni caso ai seguentiimporti annui (art. 3d cpv. 2 LPC): Tabella 2: Importi annui massimi per il rimborso delle spese di malattia e d’invaliditä

Persone sole, persone vedove, coniugi di persone che vivono in un istituto(art. 3d cpv. 2 LPC Coniugi (art. 3d cpv. 2 Orfani di padree di madre(art. 3d cpv. 2 LPC IO'OOOCHF Beneficiari soli di un assegnoper grandi invalidi dell’AI o dell’AINF di grado elevato(art. 3d cpv. 2bis LPC) 90’000CHF di ldomedio (art. 19bcpv. 1 OPC-AVS/AI24: 60’000CHF Coniugi beneficiari di un assegnoper grandi invalidi dell’AI o dell’AINF 85'OOO (a dipendenza del numero di coniugi beneficiari di un’AGI e del grado 180’000CHF della Ideinvaliditä)(art, 19bcpv. 2 OPC-AVS/ Persone in un istituto: Mentre neI sistema delle PC le spese di cura delle persone che vivono a casa sono copertein manierapreponderante medianteil rimborsodi spesedi malattiae d’invaliditä, per le persone che vivono in un istituto la compensazionefinanziaria avviene in particolare mediante la prestazione pecuniaria mensile calcolata raffrontando le spese (in particolare la tassa giornaliera dovuta all’istituto) e i redditi computabili. Per le personeche vivono in un istituto cia significa che la totalitä delle spese d’istituto, vale a dire in particolare anche le spese di cura e d’assistenza, confluiscono neI cacolo della prestazionepecuniaria, di modo che iI rimborso delle spese di malattiae d’invaliditä per le persone che vivono in un istituto ë limitato per legge a 6000 CHF annui (art. 3d cpv. 3 LPC). Occorre tuttavia considerare che la prestazione complementare ë soggetta a una duplice limitazione: • da un lato, la maggior parte dei Cantoni25ha fatto uso della possibilitä, concessa dalla legge (art. 5 cpv. 3 lett. a LPC), di limitare le speseprese in considerazione per la degenza in un istitutoo in un ospedale:iI limite superiore26per Ie tasse dovute all’istituto oscilla tIa circa 28'000 CHF (Ticino) e circa 79’000 CHF (Basilea Cittä), mentre Ia media nazionale si aggira attorno ai 59'000 CHF; • dall’altro, la prestazionecomplementare annua (art. 3a cpv. 3 LPC) per le persone che vivono in un istituto non deve superare, attualmente, i 30’275 CHF.

23 Ordinanza del 29 dicembre 1997 suI rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all’invaliditä in materia di prestazioni complementari, RS 83 1.301.1 24 Ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementariall’assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l’invaliditä, RS 831.301 25 Gli unici a non avere finora mai fatto uso della loro competenza sono i Cantoni di Neuchätel, Basilea Campagna e San Gallo. 26 Si tratta di un valore medio risultante dalle tasse dovute alle case per anziani, alle case per invalidi, alle case di cura e agli ospedalicIa dai diversi livelli di fabbisogno di cure.

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1.3.3.2 Aiuto sociale L’aiuto sociale,disciplinatodaI diritto cantonale,ha lo scopo di ovviarein particolare alle situazioni di bisogno economico neI singolo caso, indipendentementedalle cause, qualora non siano disponibili (o siano insufficienti) mezziproprio prestazioni di altri sistemidi prestazioni, qualiin particolare le assicurazioni sociali (primato delle assicurazioni sociali, ovvero sussidiarietä dell’aiuto sociale). NeI quadro del diritto costituzionaleall’aiuto in situazioni di bisogno (art. 12 Cost.), vanno accordati i mezzi „indispensabili per un’esistenza dignitosa“; di conseguenza, anche le spese di cura devono essere finanziate in linea di principio mediante l’aiuto sociale, qualora altre prestazioni delle assicurazioni sociali e 16fonti private non siano sufficienti. In linea di principio, nella prassi il calcolo delle prestazioni del diritto in materia di aiuto sociale ë fondato sulle esigenze di base, che sono commisurate alle conquiste civili, sociali e culturali della societä (il cosiddetto minimo esistenziale sociale, iI quale garantisce, al di lä del minimo esistenziale assoluto, anche la partecipazione alla vita sociale e lavorativa). Secondo le raccomandazioni della Conferenza svizzera delle istituzioni dell’azione sociale (COSAS), oltre alla copenura delle spese d’istituto o Spitex scoperte, l’aiuto sociale dovrebbe pertanto prevedere per le persone bisognose a casa anche un contributo di cui esse possono liberamente disporre e per le persone bisognose residenti in strutture di soggiorno permanente quali istituti e cliniche, in comunitä abitative terapeutiche o in pensioni un importo forfetario destinato a coprire le voci di spesa non incluse nell’accordo di pensione. L’ammontare dell’importo forfetario deve essere proporzionale alla mobilitä fisica e mentale e si situa, secondo le direttive COSAS vigenti, tIa i 255 e i 510 CHF al mese

Grafico 1: Panoramica sulle prestazioni di cura individuali del diritto in materia di assicura- zioni sociali

Prestazioni di cura individuali

Prestazioni in natura e di servizio Prestazioni pecuniarie

Assegno per grandi invalidi (AVS,Al.AINF,AM)

Prestazioni di Prestazioni di Spitex cura in ospedale cura in istituto

1.3.4 Regole di coordinamento Il coordinamento delle prestazioni fornite da diversi rarni delle assicurazioni sociali ë disciplinato nella legge federale sulla parte generale deI diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), entrata in vigore il 1'’ gennaio2003. Vi sono inoltre disposizioni di coordinamento ne11e leggi speciali. In linea di principio, la LPGA coordina unicamente le prestazioni di medesima natura e destinazione (principio della congruenza). Per quanto riguarda le cure, ë inoltre importante il coordinamento in caso di concorso delle diverse prestazionipecuniariedelle varie fonti, che ë stato disciplinato nella LPGA con il divieto generale di sovraindennizzi in caso di concorso di prestazioni di diverse assicurazionisociali (art. 69). Secondo il principio della congruenza, neI calcolare il sovraindennizzo si deve tener conto unicamente delle prestazioni di medesima natura e destinazione. Sotto il profilo del diritto in materia di cure, ë degno di nota il fatto che la LPGA faccia una distinzione tra il rimborso delle spese di guarigione e d’integrazione e il rimborso delle spese di cura in relazione alla grande invaliditä (art. 74 cpv. 2 lett. a e d).

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1.4 Attuale finanziamentodellecure 1.4.1 Finanziamento daI punto di vista macroeconomico La tabella qui di seguito illustra il finanziamento del settore delle cure (in istituto e a domicilio) neI 2001, suddiviso secondo gli enti cui incombe il finanziamento: Tabella 3: Finanziamento delle cure neI 2001 (situazione reale)

Ente cui incombe il Case di cura Cure a Totale finanziamento domicilio mio. 1 in % mio. in % mio. in % CHF CHF CHF

AMal (assicurazionemalattie, I'071.8 l 19.2 230.3 24.6 1'302. 1 20.0 l a) netto)

AVS 1'308.9 5.5 237.2 25.3 546. 1 8.4 b)

di cui sovvenzioni dirette 0.0 0.0 160.0 17.1 160.0 2.5 c)

di cui assegni per grandi invalidi 308.9 5.5 77.2 8.2 386.1 5.9 d)

Al (assicurazione per 1’invaliditä) 0.0 0.0 32.0 3.4 32.0 0.5 e)

di cui sovvenzioni dirette 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 f)

di cui assegni per grandi invalidi 0.0 0.0 32.0 3.4 32.0 0.5 g)

Prestazioni complementari(PC) 895.0 16.0 0.0 0.0 895.0 13.7 h)

di cui PC all’AVS 895.0 16.0 0.0 0.0 895.0 13.7 i)

di cui PC all’ Al 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 j)

AINF (assicurazione contro gli 0.0 0.0 12.2 1.3 12.2 0.2 a)

infortuni)

AM (assicurazione militare) 1.8. 0.0 0.4 0.0 2.2 0.0 a)

Assicurazione privata 0.0 0.0 25.1 2.7 25.1 0.4 a)

Altri finanziamentiprivati 83.8 1.5 46.1 4.9 129.9 2.0 a)

Cantoni/Comuni 479.7 8.6 341.3 36.5 821.0 12.6 a)

Aiuto sociale 97.0 1.7 2.1 0.2 99.1 1.5 k)

Economie domestiche (incl. 2'640.9 47.3 9.1 1.0 2'650.0 40.7 D

partecipazione ai costi AMal) Totale 5'578.9 l loo.o l 935.8 loo.o l 6'514.7 @ a)

Aiuto non retribuito 1223.0 m)

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Fonti e spiegazioni a) UST, Kosten des Gesundheitswesens 2001 (Costi del settore sanitario 2001, d/f), Neuchätel 2003 b) Somma di c), d) ed e) c) UST. Kosten des 2001(Costi del settore sanitario2001,d/f) / base: LAVS art. IOlbis d) UFAS, Statistica AVS 2(X)² (d/D (totale 386,1 mio.); ripartizioneistituti/Spitexstimata all’interno dell’UFAS: 80%/20% e) Somma di f) e g) f) Ipotizzando che Ie case di cura e Spitex non ricevano sovvenzioni dell’ Al g) Stima interna dell’UFAS suUa base deUa statistica Spitex 2001 (entrate per le persone d’etä inferiore ai 65 anni da prestazioni per l’economia domestica e dell’assistenza sociale) h) Somma di i) e j) 1) UFAS, Statistica PC 2CX)1(d/f), PC per persone residenti in istituti j) Ipotizzando che Ie PC den’ Al vengano versate solo a persone che vivono in case per invalidi k) Stima interna dell’UFAS secondo Ia ripartizione presso Ie economic domestiche 1) Grandezza residua (totale delle spese meno tutti gli altri final Ii) m UST e stima interna dell’UFAS il 2000

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1.4.2 Finanziameno daI punto di vista microeconomico L’introduzione di una contabilitä analitica e di una registrazione delle prestazioni uniformi, quale ë richiesta a livello di ordinanza anche per Ie case di cura27,rende possibile valutare le spese giornaliere per un soggiorno in un istituto e operare confronti tra istituti. Il grafico qui di seguito28mostra, a titolo di approssimazione esemplificativa del possibile fabbisogno finanziario della singola persona che vive in un istituto, le spese medie di soggiorno per una ventina di istituti privati e pubblici del Cantone di Berna neI 2001. Attualmente non sono disponibili valutazioni comparabili a livello nazionale. Grafico 2: Spese medie di soggiorno in una casa di cura per giorno-pazienteneI Cantonedi Berna

250

200 n 150 3; 1.

:;=&::

100

To

Livello 0 Livello 1 Livello 2 Livello 3

HR„i,t,„„ (6„,, 20.-/GP) Hure LAMal (variabile secondo il livello)

q,„,i,„, (Ü„,, 138.-/GP i„,I. ,p„, d’i„„„ti„B„t,) qotate

Le spese giornatiere comprendono le spese d’infrastnrttura. Anche le spese per mezzi e apparecchi sono giä considerate, ma non le spese per medicamenti, medici e terapie. Le spese di cura includono le spese deI personale e deI materiale di cura, ma non le spese d’infrastruttura. Le spese calcolate per le cure mediche si riferiscono alla situazione quale sarebbe in caso di applicazione rigorosa del diritto vigente. Sulla base delle tariffe limite per iI rimborso delle spese di cura negli istituti, menzionate neI capitolo 2.3.1, la quota di finanziamento degli assicuratori malattia risulta tuttavia inferiore.

27 Cfr. in merito il capitolo 2.3.1. 28 Beat Wenger, Finanzierung der stationären Langzeitpflege, sipp focus 1/2003,pag. 1 segg.

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1.5 Excursus: copertura del rischio di cure nei sistemi sociali esteri

Tenuto conto dell’importanza acquisita negli ultimi anni dalle cure di lunga durata nella politica sanitaria dei Paesi che ne fanno parte, I’OCSE ha esaminato i sistemi delle cure di lunga durata in 19 Paesi29,nell’ottica delle riforme attuatee future concernenti il finanziamento delle prestazioni, e ha pubblicato uno studio30che consente le seguenti considerazioni di carattere generale. La maggior parte dei Paesi esaminati ha sviluppato un sistema che permette alle persone anziane che ne hanno bisogno di ricevere le cure nell’ambito in un’istituto, anche se le prestazioni di cura vengono offerte in forme molto diverse (prestazioni pecuniarie, prestazioni in natura, indennizzo dell’aiuto informale ecc.). Sono parimenti improntati alla molteplicitä i sistemi di finanziamento delle cure di lunga durata per le persone anziane (imposte, contributi, prestazioni proprie). Un obiettivo d’importanza centrale comune agli sforzi di riforma in tutti i Paesi ë tuttavia costituito daI coordinamento delle prestazioni e degli istituti destinati alle persone che necessitanodi cure. Nella maggiorparte dei Paesi, le imposte costituisconola fonte principale del finanziamento delle eure, mentre alcuni Paesi hanno introdotto un sistema di sicurezza sociale volto a coprire i costi delle cure di lunga durata e altri costi straordinari (Austria, Germania, Giappone, Paesi Bassi e Lussemburgo)31 In alcuni altri Paesi (pochi) in cui le prestazionidi cura negli ospedali sono finanziate in misura limitata mediante l’assicurazione malattie, a causa della mancanza di istituzioni appositamente previste per le cure di lunga durata (Ungheria, Corea, Messico e Polonia). Dei 19 Paesi esaminati, sette (Austria, Germania, Giappone, Paesi Bassi, Norvegia, Lussemburgo e Svezia) conoscono UjI sistema di prestazioni indipendenti daI bisogno con una copertura generale che disciplina le cure di lunga durata in maniera analoga ad altri bisogni sanitari in tutto il sistemadi sicurezzasociale. Gli altri 12 Paesi hanno un sistema del tutto o parzialmentedipendentedaI bisogno, basato suI redditoelo sulla sostanza. All’interno di questi due gruppi, i sistemi sono organizzati in maniera molto eterogenea. II rapporto giunge alla conclusione che un numero crescente di Paesi ha la tendenza ad applicare i principi del finanziamento pubblico delle cure mediche acute anche alle cure di lunga durata. In questi Paesi va crescendo il grado di accettazione dell’idea di un’assicurazione obbligatoria analoga all’assicurazione delle malattie acute. Altri Paesi usano ancora una certa cautela di fronte a un cambio di sistema che porti dalla copertura del rischio di eure limitata e dipendente daI bisogno a una copertura indipendentedaI bisogno. Tuttavia, anche nei Paesi con sistemi di prestazioni indipendenti daI bisogno le economie domestiche private sono tenute a partecipare ai costi in misura maggiore rispetto alle cure delle malattie acute.

29 Australia, Austria, Canada, Germania, Ungheria, Irlanda, Giappone, Corea, Lussemburgo, Messico, Paesi Bassi, Neozelanda, Norvegia, Polonia, Spagna, Svezia, Svizzera, Regno Unito, Stati Uniti d’ America 30 Ad Hoc Group on the OECD Health Project, Long-term Care, la cui pubblicazione ë prevista entro la metä del 2004 31 Cfr. allegato¹

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2 Problemi e sollecitazionineI settore delle cure

L’ordinamentodellecure e deI loro finanziamento illustratoneI capitolo¹ pone diversi problemi che, essendo situati a livelli diversi, richiederanno diverse strategie di soluzione:

2.1 Livello di prestazioni insufficientein caso di bisogno di cure dovuto alla vecchiaia II fatto che iI bisogno di cure non rappresentaun rischio autonomo disciplinato da un’assicurazione sociale specifica, ma ë disciplinato neI contestodelle assicurazioni sociali primarie orientate sulle cause, fa si che siano per principio diverse le prestazioni a seconda che iI bisogno di cure sia dovuto a vecchiaia, malattia o infortunio32.Analizzando i singoli ordinamenti delle prestazioni, ci si rende conto che de lege lata iI livello di prestazioni, specie in caso di bisogno di cure dovuto a vecchiaia, deve essere considerato piuttosto basso: L’AVS non prevede assegni per grandi invalidi in caso di grande grande invaliditä di grado lieve. 11correttivo finale delle prestazioni complementari presenta parecchie limitazioni, iI che, a causa del considerevole onere finanziario, implica un maggior rischio di dover ricorrere all’aiuto sociale specialmente neI caso delle persone fortemente bisognose di cure. Va in particolare menzionata la limitazione delle PC neI caso delle persone che vivono in un istituto: secondo l’articolo 3a capoverso 3 LP(_', la prestazione complementare annua per le persone che vivono in maniera permanente o per un periodo prolungato in un istituto o in un ospedale non puÖ ammontare a un importo superiore aI corrispondente deI 175 per cento dell’importo massimo per iI fabbisogno vitale delle persone che vivono sole secondo l’articolo 13 capoverso 1 lettera a LPC (30’275 äanchi all’anno oppure 2’525 franchi al mese).

32 Cfr. per un’esposizione dettagliata,Hardy Landolt, Das soziale Pflegesicherungssystem, Bern 2002, pag. 109 segg. – – -

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2.2 Evoluzione dei costi delle cure NeI 2001 sono confluiti neI settore delle cure circa 6,5 miliardi di franchi (case di cura e Spitex). Rispetto aI 1995, in cui iI settore delle cure ha causato spese per 4,2 miliardi di franchi, cia significa un aumento di oltre il 30 per cento. In questi dati non ë incluso l’aiuto non retribuitoprestatoa personebisognosedi cure, iI cui valore per iI 2002 ë stimatoa 1,2 miliardi di franchi33e la cui integrazionenelle spese globali provocherebbe un sensibile aumento (del 20 % circa). Tabella 4: Evoluzione dei costi neI settoredelle cure

Anno Case di cura Aumento

1995 4’206.9 702.3 4’ 909.2 1996 4’429.1 772.5 5’201.6 3.96% 4’593.3 768.4 5’361.7 3.08% 4’ 830.1 814.5 5 ’ 644.6 5.28% 1999 4’935.2 848.4 1.67% 2000 5’ 194.8 889.3 6.02% 5’ 578.9 935.8 6’514.7 Fonte: Ufficio federale di statistica, valutazionedei dati rilevati in „ Kosten des Gesundheitswesens“ (Costi deI settore sanitario, d/f)

Ipotizzando che la presumibile tendenzaa un calo dell’aiuto non retribuito continui e basandosi sullo scenario demografico “Trend“ dell’Ufficio federale di statistica, ë possibile calcolare in proiezione lo sviluppo futuro del numero di persone bisognose di cure e dei costi delle cure.

Dalla proiezione demografica per iI periodo 2000-2020 risulta un aumento del numero delle persone anziane bisognose di eure di al massimo un terzo34, Da una stima di costi del settore delle cure basata sullo scenario demografico “Trend” e su di una serie temporale dei fattori non dovuti ad aspetti demografici osservata daI 1995 al 2000, risulta un aumento globale dei costi del1’83 per cento neI periodo 2000-2020 e del 208 per cento neI periodo 2000-2040. Secondo questa stima, l’aumento dei costi dovuto allo sviluppo demografico sarebbe inferiore a quello non dovuto allo sviluppo demografico. La proiezione fino aI 2040 evidenzia i limiti di attendibilitä della stima. L’approccio meccanicistico non ë in grade di tenere nella giusta considerazione në lo sviluppo della politica sanitaria nö quello della medicina. Per esempio, secondo Höpflinger et al. ë presumibile che una riduzione moderata del bisogno di cure – p. es. grazie a programrni di geriatria preventiva o a un incremento dei successi neI campo della riabilitazione – possa attenuare considerevolmente l’effetto puramente demografico. Le decisioni in materia di politica sanitaria non dovrebbero invece influire tanto

33 Hans Schmid, Alfonso Sousa-Poza, Rolf Widmer, Monetäre Bewertung der unbezahlten Arbeit, eine empirische Analyse für die Schweiz aufgrund der Schweizerischen Arbeitskräfteerhebung, Statistik der Schweiz, Neuchätel 2002 34 Frangois Höpflinger, Valërie Hugentobler, Pflegebedürftigkeit in der Schweiz, Bern 2003, pag 44

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sulle spese del settore delle cure quanto piuttosto sulle quote di finanziamento assunte dai singoli enti finanziatori. Tabella 5: Proiezioni per gli anni 2020 e 2040 2000-2020 2000-2040 Costi delleeurenil 2000 6 084 6 084 lmm-c-mmmzione demograficq 1 902 4 651 Aumento dei costi non dovuto all’evoluzione 3 154 demografica Costi delle cure complessivi Aumento in terminipercentuali Fonte: Ufficio federale delle assicurazioni sociali (2003): Pflegefinanzierungund Pflegebedarf: Schätzung der zukünftigen Entwicklung (Finanziamento delle eure e fabbisogno di eure: stima dello sviluppo futuro, d)

2.3 Grave onere finanziario per l’assicurazione malattie 2.3.1 Onere per l’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie NeI messaggio del 6 novembre 1991 concernente la revisione dell’assicurazione malattie35, i costi de11’estensione delle prestazioni per il settore delle case di cura erano stati stimati a 560 milioni di franchi. Prendendo come punto di riferimento i costi delle prestazioni dell’assicurazione malattie relativi a questo settore del 1995 (cioë dell’anno precedente l’entrata in vigore della LAMal), l’aumento dei costi previsto ë stato superato per la prima volta neI 1999. In questo contesto non si sono verificati soltanto gli effetti preannunciati in vista dell’introduzione della LAMal. Da una considerazione retroattiva dei costi fatturati a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in questo settore emerge ora che daI 1999 in poi l’aumento delle spese ë regredito, avvicinandosi all’evoluzione media delle spese nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Questo fatto ë verosimilmentericonducibile, almeno in parte, alle tariffe limite entratein vigore il 1'’ gennaio 1998, che saranno applicabili fino a quando i fornitori di prestazioni del settore delle eure avranno introdotto gli strumenti di trasparenza prescritti a livello di ordinanza36,che servono da base per la determinazionedei costi e delle prestazioni delle cure ospedaliere,semiospedaliere,ambulatorialie di lunga durata a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 2 OCPre). II rimborso delle prestazioni inerenti alle cure a domicilio avviene secondo tariffe limite giornaliere, suddivise in quattro livelli di fabbisogno di eure che vanno daI bisognodi cure leggeroa quello grave37(art. 9a cpv. 2 OCPre). Le prestazioni di Spitex sono rimborsate secondo tariffe limite orarie38(art. 9a cpv. 1 OCPre)

35 FF 1992¹ 188 36 Ordinanza del 3 luglio 2002 suI calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali e delle case di cura nell’assicurazione malattie (OCPre, RS 832.104) 37 Primo livello di bisognodi cure: 10-20fr.; secondolivello di bisognodi cure: 15-40fr.; terzo livello di bisogno di cure: 30-60 fr.; quarto livello di bisogno di cure: 40-70 fr. 38 Per le situazioni semplici e stabili: 30-45 fr.; per le situazioni instabili e complesse: 45-65 fr.; per accertamenti e consulenze: 50-70 fr.

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Stato della discussione concernente le tariffe limite Occorre partire daI presupposto che, una volta raggiunta la piena trasparenza dei costi in con formitä alle prescrizioni dell’OCPre, per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie vi sarä un considerevole aumento dei costi, in quanto l’assicurazione malattie dovrä rimborsare i costi integrali delle prestazioni di cura. Per questo motivo, neI messaggio deI 26 maggio 2004 concernente la revisione parziale della legge federale sull’assicurazione malattie (strategia e temi urgenti) il Consiglio federale ha proposto al Parlamento di congelare le tariffe limite allo stato deI 1'’ gennaio 2005 fino all’entrata in vigore di una nuova normativa per iI fi nanziamento delle cure, ma al piü tardi fino al 31 dicembre 2006 (sono eccettuate unicamente Ie tariffe che iI 1'’ gennaio 2004 avevano giä superato le tariffe limite; queste saranno congela te allo stato deI 1'’ gennaio 2004). Questo congelamento delle tariffe avrä effetto indipenden temente dalle prescrizioni di trasparenza che verrebbero adempiute successivamente. NeI contempo, nell’ordinanza il Consiglio federale intendeaumentaremoderatamente,per il 1'’ gennaio 2005, le tariffe limite dei due livelli superiori di bisogno di eure

Tabella 6: Costi (prestazioni lorde) dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in milioni di franchi

Anno Case di cura Cure a Aumento Evoluzione domicilio cure/ AOCMS delle spese AOCMS 1996 666 1997 890 35.7% 1998 1092 1170 1215

200 1 1258

2002 1392 Fonte: Ufficio federale della sanitä pubblica, banca dati dell’assicurazione malattieKKDB (Krankenversiche- rungsdatenbank), stato ottobre 2CX)3

2.3.2 Spostamento delle quote di finanziamento Le spese del settore delle eure sono coperte da piü fonti di finanziamento dirette. Poco meno dei due terzi delle spese sono assunti dalle economie domestiche private. Se i mezzi di questeultime non sono sufficienti, iI che avviene soprattuttoin caso di soggiorno in una casa di cura, esse hanno diritto a prestazioni complementari all’AVS (eventualmente all'assicurazione per l’invaliditä). Circa un quinto delle spese di cura ë coperto dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; un ottavo circa dai Cantoni e dai Comuni. Le spese rimanenti sono coperte da altre assicurazioni sociali e mediante finanziamenti privati (donazioni, legati). La quota di finanziamento del settore delle cure coperta dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ë quasi raddoppiata neI periodo intercorso tra l’entrata in vigore della LAMal e iI 1999, mentre in seguito ë rimasta stabile. La quota dei poteri pubblici, dapprima diminuita, ë quasi tornata al livello iniziale. La quota di finanziamento delle economie domestiche private ë diminuita.

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an Tabella 7: Quote di finanziamento

1999 1 2000 Quota AOCMS 10.6 17.6 19.8 20.6 l 20.5 netta39

Altre assic. social Cantoni/Comun Economie domestiche Altri finanz. privati Cure complessive Fonte: Ufficio federale di statistica, valutazione dei dati rilevati in „Kosten des Gesundheitswesens“ (Costi del settore sanitario, d/f)

39 La partecipazione ai costi (aliquota percentuale e franchigia) nell’AOCMS non ë compresa in questo valore, motivo per cui figura l’indicazione “netta”. In questa tabellala partecipazione ai costi AOCMS ë integrata, logicamente, nella fonte di finanziamento “economie domestiche“ .

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3 Proposte di soluzione II nuovo ordinamento del finanziamento delle cure persegue in linea di massima due obiettivi di riforma, i quali, almeno in parte, sono in contrasto tra di loro: da un lato si intende lenire la situazione,difficile daI punto di vista della politica sociale, di determinati gruppi di persone bisognose di cure, dall’altro si tratta di evitare che l’assicurazione malattie, che neI sistema in vigore prende sempre piü a carico prestazioni di cura dovute alla vecchiaia, debba sostenere ulteriori oneri finanziari: ë vero che l’assicurazione malattie, per iI suo stesso scopo, dovrebbe rispondere unicamente per le prestazioni dovute a malattia (neI settore delle cure dovrebbe quindi coprire le prestazioni di cura dovute a malattia, ma non quelle dovute a vecchiaia). Tuttavia, nella prassi quotidiana ë praticamente impossibile distinguere tra cure dovute a malattia e cure dovute a vecchiaia, in quanto in etä avanzata ogni caso di cura presentaverosimilmente anche una causa somatica.Non bisogna tuttaviadisconoscere che l’etä incrementa nettamente il rischio di cure: in un determinato quadro diagnostico, una persona giovane si riprenderä eventualmente senza (o con poche) prestazioni di cura, mentre una persona anziana - per lo stesso identico quadro diagnostico - puö diventare, a causa della vecchiaia, un caso di cura transitorio o permanente.NeI sistema svizzero delle assicurazioni sociali, che ha avuto una crescita storica ed ë strutturatosecondo la causa, vale a dire secondo i rischi, questo maggiore onere dovuto alla vecchiaia non dovrebbe essere sopportato in maniera illimitata dal]’assicurazione malattie. Risulta quindi impellente ridefinire in maniera piü precisa la distinzione tra i diversi rami delle assicurazioni sociali. Questa riformulazione puö avvenire secondo diversi criteri, ad esempio mediante la definizione delle prestazioni oppure secondo un criterio temporale. Per ciascuno di questi due approcci proponiamo qui di seguito un modello di finanziamento.

3.1 Modello A 3.1.1 Idea di base deI modello L’idea di base del modello A consiste nell’attuare la premessa indiscussa che la LAMal copre il rischio di malattiae non iI rischio di eure generale,dovuto alla vecchiaia. A causa della distinzionepraticamenteimpossibile delle cure dovute a malattia e di quelle dovute alla vecchiaia nella prassi quotidiana, neI quadro di questo modello la nozione di cure mediche ë dichiarata elemento centrale di riferimento: Ie eure mediche perseguono di regola un obiettivo terapeutico o palliativo per la cura di malattie o la lotta contro le loro conseguenze e rientrano quindi neI campo di prestazioni della LAMal: sitüazioni di cura complesse. se in un singolo caso sono necessarie cure mediche, si presumeche le cure di base,eventualmente anch’esseindicateper lo svolgimento degli atti ordinari della vita, siano di natura complessa a causa della comprovata situazione di malattia, vale a dire che richiedano specifiche conoscenze mediche elo di cura, e quindi rientrino neI campo di prestazioni dell’assicurazione malattie. Nelle situazioni di cura complesse, le prestazionisono quindi rimborsate dall’assicurazione malattie sia per le cure di base sia per le cure mediche. In compenso, negli istituti viene soppresso l’assegno per grandi invalidi dell’AVS per la grande invaliditä di grado medio e di grado elevato. SitLLazionidI cura semptici. in tutti i casi senza bisogno di eure mediche, comprese Ie situazioni di cura semplici senza situazione di malattia, non vengono invece piü

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versate prestazioni dell’assicurazione malattie, nemmeno per Ie eure di base. A titolo di compensazione, e come incentivo a rinunciare il pEr a lungo possibile a ricorrere a infrastrutture di degenza stazionarie, nell’AVS si introduce un assegno per grandi invalidi di grado lieve per le persone che vivono a casa. Visto che per l’assicurazione malattie la pressione dovuta a problemi finanziari e di politica sociale piü forte si riscontra neI settore delle cure prestate alle persone anziane, iI modello di finanziamento A qui proposto si applica esclusivamentealle persone in etä di pensionamento AVS. La difficile distinzione tra cure dovute a vecchiaia e cure dovute a malattia ë infatti logicamente piÜ problematica per quanto riguarda le persone anziane, mentre per le persone piü giovani bisognose di cure l’obbligo di versare prestazioni continuerä a incombere prevalentemente all’assicurazione per l’invaliditä.

3.1.2 Questioni legate alla definizione II modello A ë basato sulle seguenti definizioni: cure d basel le cure di base hanno lo scopo di salvaguardare gli atti ordinari della vita (AOV), che fondamentalmente sono svolti in manieraautonomae che comprendono sei ambiti (vestirsi, svestirsi; alzarsi, sedersi, sdraiarsi; mangiare; cura del corpo; espletare i bisogni fisiologici; spostarsi). La (parziale) impossibilitä di svolgere autonomamentequesti atti puö essere dowta a vecchiaia e/o a malattia. Nelle situazioni semplici, che in linea di massima corrispondono alla grande invaliditä di grado lieve o medio dell’AVS/AI, le cure di base possono essere dispensate da profani o da personale sanitario non particolarmente qualificato, anche da parenti. Nelle sitüazioni complesse, che per definizione sone vincolate ad uno sfondo medico, le cure di base devono essere dispensate o sorvegliate da personale sanitario qualificato. Le situazioni di cura complesse si producono soltanto nei casi in cui iI processo di invecchiamento rende l’assicurato bisognoso di cure oltre la misura usuale per la sua etä (rispetto ai valori e alle ripartizioni standard). Nella prassi, la situazione complessa ai sensi di questo modello dovrebbe corrispondere a una grande invaliditä di grado elevato secondo l’AVS/Al. Cure medicine. le cure mediche sono orientate all’esecuzione di misure destinate a raggiungere un obiettivo terapeutico. Esse sono eseguite o sorvegliate da personalemedico qualificato e accompagnatedall’assistenza di un medico. Grande invaliditä: ë consideratograndeinvalidochi a causadi un dannoalla salute necessita permanentemente dell’aiuto di terzi o della sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita (art. 9 LPGA). La grande invaliditä ë graduata secondo le definizioni dell’assicurazione per l’invaliditä. Si ë in presenza di grande invaliditä di grado elevato se una persona necessita in maniera notevole dell’aiuto di terzi per compiere tutti gli atti ordinari della vita nonchë di cure permanenti o di una sorveglianza personale (art. 37 cpv. 1 OAI40). In caso di grande invaliditä di grado medio e lie\Je, una persona necessitadell’aiuto di terzi

40 Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull’assicurazione per l’invaliditä, RS 831.201

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per compiere unicamente un deterIIrinato numero (rispettivamente 4 e 2) di atti ordinari della vita (art. 37 cpv. 2 e 3 OAI). 3.1.3 Questioni legate all’attuazione: adeguamento dell’assegno per grandi invalidi dell’AVS II modello A propone una chiara definizione della distinzione tra cure dovute alla vecchiaia e cure dovute a malattia (presente almeno a livello concettuale e teorico neI diritto in vigore). In tal modo il modello interessa indirettamenteil campo delle prestazioni degli assegni per grandi invalidi dell’AVS41: in questo settore ë quindi necessario procedere a diversi adeguamenti di conseguenza volti in parte a estendere e in parte a ridurre le prestazioni. 3.1.3.1 Adeguamento dell’assegno per grandi invalidi nelle situazioni di cura semplici Da una parte, iI modello A propone che l’assicurazione malattie cessi di assumere prestazioni neI settore delle cure di base nelle situazioni di cura semplici, di modo che l’indennizzo dell’aiuto da parte di terzi neI compiere gli atti ordinari della vita (AOV) per le persone in etä di pensionamentoAVS rientri solo neI campo di prestazioni dell’assegno per grandi invalidi dell’AVS. Poichë oggi un assegno per grandi invalidi dell’AVS ë versato esclusivamentein caso di grande invaliditä di grado elevato o di grado medio e poichë ë previsto un periodo d’attesa di un anno, per motivi di politica sociale neI settore degli assegni per grandi invalidi occorre effettuare i seguenti adeguamenti: introdudone di un assegno per grandi in\?ati(ii in caso di grande invatiditä di grado lie\Je¹ gli atti ordinari della vita di caratteregenerale, descritti neI capitolo 3.1.2, sono oggi finanziati dall’assicurazione malattie. Secondo la proposta del modello A, queste prestazioni saranno assunte esclusivamente dagli assegni per grandi invalidi dell’AVS. Tuttavia, l’assegno per grandi invalidi dell’AVS in caso di grande invaliditä di grado lieve sarä versato unicamente a chi vive a casa, e non a chi soggiorna in una casa di cura. In tal modo si intende creare un incentivo affinchë le persone ancora autosufficienti vivano a casa il piü a lungo possibile. Riduzione det periodo d’ attesa: il cambiamentodell’ente responsabile del finanziamento presuppone un disciplinamento per quanto riguarda il periodo d’attesa di un anno prescritto nell’AVS, che non ë previsto nell’assicurazione malattie e che quindi comporterebbe lacune a scapito degli assicurati. Tuttavia, in molti casi non ë chiaro sin dall’inizio se iI bisogno di cure sia destinatoa durare a lungo o no. Alla luce di questi due fattori, si giustifica una riduzione dell’attuale periodo d’attesa. Si propone di ridurre da un anno a nove mesi il periodo d’attesa. II diritto a un assegno per grandi invalidi insorge pertanto se la grande invaliditä ë stata ininterrottamente tale durantenove mesi. Durante i primi nove mesi, gli aventi diritto finanziano quindi queste prestazioni con i propri mezzi, eventualmente con prestazioni complementari.

41 Gli assegni per grandi invalidi neI quadro dell’ AI non sono interessati daI presente modello.

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3.1.3.2 Adeguamento dell’assegnoper grandi invalidi nelle situazioni di cura complesse D’altro canto, iI modello A propone che nelle situazioni complesse l’assicurazione malattie assuma integralmente le spese delle cure mediche e delle cure di base. In tal modo, nelle cure di base l’assicurazionemalattiecopre in pratica il campo di prestazioni dell’assegno per grandi invalidi dell’AVS, che in linea di principio potrebbe quindi essere soppresso. A questo proposito occorre tuttavia distinguere se gli assegni per grandi invalidi sono versati a persone che vivono a casa o a persone che vivono in un istituto: la congruenza non totale delle prestazioni dell’assicurazionemalattie con l’obiettivo di prestazione dell’assegno per grandi invalidi, ad esempio neI rendere possibili i contatti sociali, depone a favore della soppressione dell’assegno per grandi invalidi esclusivamente per le persone che vivono in un istituto, poichë determinate prestazioni, quali i contatti sociali, possono essere considerate coperte neI contesto dell’istituto, iI che non ë invece il caso per le persone bisognosedi aiuto che vivono al proprio domicilio. Inoltre, continuandoa versare l’assegno per grandi invalidi alle persone che vivono a casa, ë possibile rafforzarnel’autonomia e potenziarequindi l’incentivo a rinunciare il piÜ a lungo possibile a ricorrere a infrastrutture di cura quali gli istituti.

Tabella 8: Compendio delle ripercussioni del modello A suI versante delle prestazioni

Prestazioni per le cure di base Prestazioni per le eure mediche in situazioni di in situazionidi cura semplici cura complesse A casa AOCMS No (-) si (+) si (+/-) AGI- si (+) si (+/-) si (+/-) AVS PC si (+) In istituto AOCMS No (-) si (+) si (+) AGI- No (+/-) No (-) No (-) AVS PC si (+) Legenda: AGI-AVS Assegno per grandi invalidi dell’AVS PC Prestazioni complementari (per le proposte materiali, cfr. cap. 3.3) AOCMS Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (-) Riduziolre delle prestazioni rispetto all’attuale ordinamento delle prestazioni (nell’assicurazione malattie, senza tenere conto delle attuali tariffe limite) (+) Eslensione delle prestazioni rispetto all’attuale ordinamentodelle prestazioni (nell’assicurazione malattie, senza tenere conto delle attuali tariffe limite) (+/-) Situazione invariata rispetto all’attuale ordinannnto delle prestazioni

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3.2 Modello B 3.2.1 Idea di base del modello Nell’estate 2002 iI Dipartimento federale dell’interno, in seguito a una seduta speciale del Consiglio federale suI tema dell’assicurazione malattie, ha incaricato un gruppo di esperti esterni di esaminare nuovi modelli di finanziamento delle cure in vista di un’ulteriore revisione della LAMal. NeI loro rapporto42,presentatoneI luglio 2003, gli esperti hanno proposto due possibili modelli di finanziamento alternativi, ma dato la prioritä a un modello concreto (modello “Status Quo plus”). Questo modello distingue, neI settore dell’assicurazionemalattie, tra il finanziamento delle cure acute (cure transitorie negli istituti e cure dcute Spitex) e il finanziamento delle eure di lunga durata. Per quanto concerne le cure acute, i costi delle prestazioni di cura secondo la LAMal sono assunti interamente dagli assicuratori. Le cure di lunga durata sono finanziatecongiuntamentedagli assicuratori, dai poteri pubblici (mediante un’estensione mirata delle prestazioni complementari, cfr. cap. 3.3) e dalle persone bisognose di cure; gli assicuratori-malattie versano un “contributo” ai costi delle cure di lunga durata. Questo contributo ë fissato in modo tale che l’assicurazione malattie non abbia a subire ulteriori oneri finanziari rispetto al disciplinamento attualmentein vigore (che prevede tariffe limite stabilite dalle autoritä) .

3.2.2 Questioni legate alla definizione Per iI modello B ë dunque determinante la distinzione tra cure acute e eure di lunga durata e quindi la definizione di questo binomio, che iI rapporto degli esperti ha lasciato in sospeso. Attualmente ë definita a livello di legge unicamente la nozione di “cure per pazienti lungodegenti”: sono considerate cure per pazienti lungodegenti le degenze in ospedale o in casa di cura senza che, secondo l’indicazione medica, siano necessarie cure e assistenza o una riabilitazione medica in ospedale (art. 49 cpv. 3 LAMal e art. 6 OCPre) Per la definizione delle eure acute e delle cure di lunga durata sono in discussione le seguenti caratteristiche scientifiche in materia di cure43: cure acute. le cure acute sono limitate a una durata determinata,essendo incerto il decorso del processo di guarigione. La fase delle eure acute ë caratterizzata da una perdita improvvisa, e di regola transitoria, dell’autonomia, durante il cui persistere l’assunzione degli atti ordinari della vita dei pazienti fa partedelle cure (AOV, cfr. cap. 3.1.2). II trattamento medico ë riferito a scopi diagnostici e terapeutici. cure di lunga durata: la fase delle cure di lunga durata ë di regola irreversibile e quindi illimitata neI tempo. Le cure comprendono, oltre agli atti ordinari della vita, anche misure attivanti, preventive o palliative ed hanno lo scopo di mantenere o

42 Rolf ken/Stephan Hammer, Finanzierung der Pflege, Zürich 2003 43 Per la definizione seguentecfr.: Finanzierung der Pflege, Gemeinsame Standpunkte der Inistungserbringer, Bern/Zürich, 2004

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migliorare la qualitä della vita deI paziente nonostante le limitazioni della sua autonomia. La distinzione lra cure acute e cure di lunga durata deve essere operata secondo criteri temporali, ma senza fissare un limite rigido, bensi un valore di riferimento che in determinate circostanze puÖ essere modificato, ossia prolungato. Va osservato che sulla base della definizione delle cure di lunga durata della LAMal - de facto si tratta della ripartizione delle cure per pazienti lungodegenti - la distinzione temporale puö essere valida soltanto neI settore delle cure e non per la definizione delle cure acute in ambito ospedaliero. Per questo motivo, la nozione di eure acute ë problematica e fuorviante, ragion per cui neI seguito ci baseremo sui malati che non necessitano piü di alcuna degenza in ambito ospedaliero dovuta a cure mediche. La distinzione viene quindi operata tra malati acuti o transitori e malati di lunga durata; il limite potrebbe essere fissato a 90 giorni, ma a determinate condizioni potrebbe anche essere prolungato (su proposta deI medico di fiducia). Anche eventuali interruzioni della fase di lunga durata dovuta a nuove fasi acute dovrebbero esser esaminate da un medico di fiducia.

Tabella 9: Compendio delle ripercussioni del modello B suI versante delle prestazioni

Prestazioni per Ie eure di base acute di lunga durata A / in 1 AC)CMS si (+/- si (-) istituto AGI-AVS si (+/ PC si (+ Legenda: AGI-AVS Assegno per grandi invalidi dell’ AVS PC Prestazioni complementari (per le proposte materiali, cfr. cap. 3.3) AOCMS Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (-) Riduzione delle prestazioni rispetto all’attuale ordinamento delle prestazioni (nell’assicurazione malattie, senza tenere conto delle attuali tariffe limite) (+) Estensione delle prestazioni rispetto aII’attuale ordinamento delle prestazioni (nell’assicurazione malattie, senza tenere conto delle attuali tariffe limite) (+/-) Situazione invariata rispetto all’attuale ordinamentodelle prestazioni

3.3 Provvedimento ausiliario di politica sociale: adeguamento delle prestazioni complementari Considerato che iI nuovo disciplinamento delle prestazioni dell’assicurazione malattie comporta tendenzialmente,sia neI modello A che neI modelo B, un onere maggiore per le economie domestiche private, daI punto di vista della politica sociale sembra in linea di principio opportuno, provvedere a una correzione mediante prestazioni standard in funzione del bisogno, quali le prestazioni complementari. Per questo motivo neI quattro della presente revisione di legge viene ripresa la soppressionedella limitazione delle prestazioni, in quanto questa misura ë proposta anche neI disegno della Nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC). Si garantisce

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cosi la compatibilitä di entrambi i disegni. Pertanto l’ammontare della prestazione complementarenon dovrebbe piü essere limitato, a condizione che i Cantoni prevedano un importo massimo per le tasse d’istituto determinanti'n.Per gli istituti con spese di cura entro i limiti di tassa definiti, le spese di cura potrebberoessere assunte integralmente, escludendo praticamente il rischio di dover ricorrere all’aiuto sociale

3.4 Misura accompagnatoria volta a contenere i costi: rafforzamento della prevenzione Se due obiettivi legislativi essenziali della LAMal possono essere considerati raggiunti - il rafforzamento della solidarietä tra gli assicurati e la concessione dell’accesso alle prestazioni mediche secondo il principio dell’uguaglianza giuridica -, altrettantonon si puö dire del terzo obiettivo parziale del legislatorestorico, ossia il contenimento dell’evoluzione dei costi: dall’entrata in vigore della LAMal, neI 1996, sia le spese globali dell’assicurazione malattie sia le spese dell’assicurazione malattie per iI settore delle cure presentano quote di aumento annuo nettamente superiori all’evoluzione media dei salari e dei prezzi. Scomponendo l’evoluzione dei costi nei suoi elementi(costi = quantitäx prezzo), si constatache i prezzi svolgono in generale un ruolo subordinato, pressochë inesistente neI settore delle cure a causa delle tariffe limite esistenti, e che pertanto l’aumento dei costi ë dovuto principalmente all’evoluzione della quantitä. Occorre tuttavia distinguere i motivi di questa evoluzione della quantitä: gli esperti in materia di economia sanitaria individuano un notevole potenziale di razionalizzazioneneI sistema globale dell’assicurazione malattie - secondo studi internazionali, fino aI 30 per cento delle prestazionifornite non ha alcunautilitä daI punto di vista medico -, poichë motivi non medici (come lo sfruttamentodelle capacitä esistenti, l’ottimizzazione dei redditida partedei fornitoridi prestazioni,iI comportamento dei pazientio i trattamenti multipli a causa deI mancante coordinamento nella catena terapeutica ecc.) influisconosulla fornitura di prestazioni.Questi motivi perö– e quindi le possibilitä di razionalizzare – neI settore delle cure vanno nettamente ridimensionati quanto alla loro importanza: proprio le persone pitr bisognose di cure non dispongono praticamente di alcuna libertä di scelta nö di un margine di manovra per formulare preferenze di consumo; le prestazioni di cura sono fornite in maniera preponderante, su prescrizione medica e dopo un accertamento del bisogno, da fornitori di prestazioni non medici e nelle case di cura non esistono praticamente sovracapacitä. Le diverse ragioni che stanno alla base dell’aumento dei costi non esimono tuttavia dallo sviluppare soluzioni di contenimento anche neI settore delle cure, sia pure di qualitä diversa: non ë prioritario evitare le prestazioni diagnostiche o terapeutichepoco o punto indicate daI profilo medico, bensi promuovere la prevenzlone.

44 Fino ad oggi, solo tre Cantoni non hanno ancora introdotto un importo massimo per le case per anziani, le case per invalidi e le case di cura: Neuchätel, San Gallo e Basilea Campagna.

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3.4.1 Importanza della prevenzione geriatrica I risultati di una ampio studio'45,svolto neI quadro del Programma nazionale di ricerca “Vecchiaia“ (PNR 32), hannomostratoche Ie visite preventivea domicilio possono prevenire efficacemente le infernlitä della vecchiaia. Si sono rivelate particolarmente efficaci Ie visite geriatriche a domicilio a scadenze trimestrali presso persone anziane che presentano lievi infermitä o non ne presentano affatto: per questo gruppo di persone, lo studio ha riscontrato un rischio di essere ricoverate in un istituto quattro volte inferiore rispetto al gruppo di controllo che non aveva beneficiato di prestazioni preventive. Per contro, le persone anziane che presentano giä una o piÜ infermitä non possono beneficiare di un programma di visite geriatriche a domicilio, poichë neI caso di questo gruppo di persone prioritaria non ë la prevenzione, bensi la terapia e la riabilitazione. Tuttavia, la prevenzione geriatrica, almeno per le persone non inferme, non ë solo efficace daI profilo medico, ma ë anche efficiente daI profilo dei costi, seppure soltantoa media scadenza:la realizzazionedel programmad’interventoalla base dello studio causa costi per circa 700 CHF per personaall’anno. II confrontodi questi costi annui con i risparmi da attendersi daI calo dei ricoveri nelle case di cura mostra che a partire daI terzo anno ci si puÖ attendereun guadagnonetto per un importo di poco inferiore ai 2000 CHF per persona all’anno.

3.4.2 Proposte per l’attuazione Lo studio del PNR ha evidenziatoche la qualitä delle visite a domicilio, che presuppongono conoscenze interdisciplinari, costituisce un fattore decisivo per iI successo del programma. Una loro piü ampia attuazionenella prassi richiede pertanto misure a diversi livelli della formazione e del controllo delle prestazioni e della qualitä. In Svizzera non esistono sufficienti offerte di formazione në neI settore non medico në in quello medico. L’attuale formazione da infermiere in salute pubblica risponde ai requisiti solo in maniera insufficiente. Anche neI settore medico la realizzazionedi un simile programmacomporta notevoli sforzi: per aumentarela competenzageriatrica dei medici di famiglia e dei medici specialisti, occorrerebbe creare offerte speciali di formazione continua e perfezionamento. Infine andrebbero presi in considerazione anche elementi di formazione comuni (p. es. tra neomedici e neoinfermieri). Nonostante questi deficit - o forse proprio causa di essi – sembraoppoauno promuovere la prevenzione geriatrica a diversi livelli: Livello delta prevenzione generale: a livello generale, la fondazione “Promozione Salute Svizzera“, che secondol’articolo 19 LAMal stimola, coordinae valuta misure intese a promuovere la salute e a prevenire le malattie, potrebbe essere vincolata per legge a definire la prevenzione geriatrica come prioritä del suo agire. NeI quadro di campagne di prevenzione andrebbero sensibilizzati agli aspetti della prevenzione specifica per la vecchiaia (p. es. prevenzione delle cadute) sia la popolazione anziana sia i medici, in particolare i medici di famiglia. Livello della prevenzione individual e¹ a livello delle misure di prevenzione individuale, che costituivano l’obiettivo dello studio relativo al PNR, esiste giä

45 Heidi Schmocker, Willy Oggier, Andreas Stuck (a c.), Gesundheitsförderungim Alter durch präventive Hausbesuche, SGGP-Schriftenreihe, n. 62, Muri 2000

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una base legale: secondo l’articolo 26 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume fra l’altro i costi di “misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo”; le misure preventive devono essere eseguite o ordinate da un medico. Prima di stabilire a livello di ordinanza un obbligo di prestazione degli assicuratori-malattie in questo settore, in un primo momento occorrerebbe sottoporre le condizioni quadro (estensione delle prestazioni, formazione delle persone mediche e non mediche che forniscono le prestazioni, tariffe, integrazione in modelli managed care ecc.) a un esame approfondito delle competenti commissioni della Confederazione.

3.5 Riassunto: compendio delle ripercussioni finanziarie dei modelli proposti

3.5.1 Osservazioni generali relative alle ripercussioni fi- nanziarie Nella dinamica generale dell’evoluzione dei costi e delle spese neI settore delle cure le variabili esogenesvolgono un ruolo di primo piano. II settoredelle cure sarä in- fluenzato soprattutto da11’evoluzionedemografica e daI progresso medico - due va- riabili che si influenzano a vicenda. La crescita ë difficilmente quantificabile46, ma in ogni previsione a lungo termine bisogna per principio partire daI presupposto che, a causa dei fattori esogeni, l’intero settore delle cure subirä un aumento dei costi che inciderä su tutti i finanziatori, e quindi graverä ulteriormenteanche sui poteri pub- blici Riguardo alle ripercussioni finanziarie dei modelli proposti va constatatoche giä at- tualmente i costi delle eure non assunti dall’assicurazione malattie sono coperti me- diante altre fonti di finanziamento. Questo riguarda in primo luogo Ie economic do- mestiche e i Cantoni o i Comuni relativamente alle prestazioni complementari e all’aiuto sociale. Di conseguenza, nella maggior parte dei casi entrambi i modelli non comportano veri e propri costi supplementari, bensi modifiche suI fronte deI fi- nanziamento. In un’analisi statica i modelli porteranno unicamente ad un trasferi- mento di oneri tra le fonti di finanziamento - principalmente tra le economie dome- stiche e i poteri pubblici, mentre I'assicurazione malattie conserverä presumibilmen- te all’incirca I'attuale quota di finanziamento. In virtü della modifica nell'ambito del- Ie PC, questeultime dovrebberogravare ulteriormente sui Cantoni (e sulla Confede- razione). D'altra parte, perö, I'aumentodei sussidi per le PC dovrebbe sgravare in ampia misura l’aiuto sociale e il bisogno di sussidiamento degli istituti pubblici e delle aziende pubbliche per le cure a domicilio (Spitex) dovrebbe diminuire. Tutta- via i costi derivanti dall'ampliamentodelle PC dovrebbero eccederei risparmi che ne conseguirebberocosicchë in entrambii modelli i poteri pubblici si vedrebbero presumibilmente confrontati ad un aumento dei costi.

46 Cfr. capitolo 2.2 (con ulteriori rinvii)

32

3.5.2 Ripercussioni finanziarie del modelloA NeI modello A 1’idea di base ë costituita daI fatto che l’assicurazione malattie finanzia unicamente le cure di base nelle situazioni complesse. L’assicurazione malattie sarä quindi sgravata neI settore delle cure di base semplici, mentre per le cure di base complesse, a causa dell’attuale copertura delle spese parzialmente lacunosa, occorrerä attendersi costi nettamente superiori. Complessivamente l’assicurazione malattie risulta leggermente sgravata (di circa 60 milioni di franchi), poichë in ultima analisi il modello prevede che rimborsi meno prestazioni. Poichë perö mancano dati precisi sulla ripartizione delle spese di cura, la quantificazione risulta incerta, ragion per cui non ë possibile valutare la dinamica degli incentivi. Anche neI settore degli assegni per grandi invalidi dell’AVS vi sono due effetti contrapposti. Da un lato, l’introduzione di un assegno per grandi invalidi di grado lieve (spese supplementariper 20 milioni di franchi) e la riduzione del periodo di attesada 12 a 9 mesi (spese supplementariper 12 milioni di franchi) comportano complessivamente un aumento dei costi stimato a 32 milioni di franchi; dall’altro, la soppressione dell’assegno per grandi invalidi per le persone che vivono in un istituto implica uno sgravio di 190 milioni di franchi: quest’ultimo effetto ë quindi nettamente prevalente. Gli adeguamenti delle prestazioni complementari sono gli stessi in entrambi i modelli: da stime interne all’Amministrazione risulta che la riforma prevista neI settore delle PC (soppressione della limitazione delle PC per le persone che vivono in un istituto) provocherebbe un aumento dei costi di circa 230 milioni di franchi47, Le ripercussioni finanziarie del modello A riguardano sia l’assicurazione malattie che l’AVS (assegno per grandi invalidi) e le PC ed hanno quindi effetti di piü ampia portata rispetto al modello B. Partendo daI presupposto che la riforma delle PC venga attuata, neI modello A risulta comunque un lieve sgravio finanziario delle economie domestiche.

Tabella 10: Maggiori e minori costi del modello di finanziamento Arispetto allo statu quo (in .mio. CHF)48 Prestazioni per le cure di base Prestazioni per le cure mediche n situazioni di In situazioni di cura se llici cura complesse

424 + 361 0 63

+ 20 (AGI g,. Ii,„e) 190 0 158 + 12 (riduzione odo d’attesa

+ 236m=i,11, d,u, hmi„=c p„ 1, p„„„m + 236 + 15

47 Icalcoli sono fondati sui dati della statistica delle PC 2003. Questa rilevazione registra ogni anno a dicembre tutti i casi di PC. L’aumento dei costi si ottienericalcolando le PC individuali senza tener conto del limite in vigore. Quale tassa dovuta all’istituto ë stata considerata la tassa effettivamente determinante per iI calcolo delle PC, che nella maggior 48 parte dei Cantoni ha un limite massimo. Senza considerare la NPC.

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Legenda: AGI-AVS Assegno per grandi invalidi dell’AVS PC Prestazioni complementari AOCMS Assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie

Tabella 11: Ripercussionifinanziariedel modelloA sulla Confederazionee sui Cantoni (in mio. CHF)

AOCMS AGI-AVS PC

Legenda: AGI-AVS Assegno per grandi invalidi dell’AVS PC Prestazioni complementari AOCMS Assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie

3.5.3 Ripercussioni finanziarie del modello B NeI modello B, per iI settore dell’assicurazione malattie si propone di operare una distinzione rigorosa tra cure acute e cure di lunga durata. Mentre le cure acute andrebbero finanziate completamentedall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,neI caso delle cure di lunga durata il finanziamento sarebbe assicurato sia dall’assicurazione malattie che dai poteri pubblici (mediante le prestazioni complementari) che dalle persone bisognose di cure. II calcolo delle ripercussioni finanziarie ë stato focalizzato suI settore delle cure di lunga durata, di modo che le ripercussioni suI settore acuto dell’assicurazione malattie non sono state considerate. In questo settore vi sarä tendenzialmente un aggravio dell’assicurazione malattie, anche se solo in misura limitata. Per le cure di lunga durata il modello prevede che la quota di finanziamento dell’assicurazione malattie, visto il disciplinamento dei contributi degli assicuratori, non sarä ulteriormente innalzata, di modo che in questo settore non vi saranno ripercussioni finanziarie. Per quanto concerne l’assegno per grandi invalidi dell’AVS, si presume che sarä mantenuto al livello attuale, cosicchë anche in questo caso non sono previste ripercussioni finanziarie dovute al modello. II modello ë chiaramente incentrato suI settore delle PC, dove propone la stessa riforma del modello A. Gli effetti neI settore delle PC vanno equiparati all’effetto globale deI modello (daI punto di vista delle assicurazioni sociali). Le ripercussioni deI modello B riguardano quindi soprattutto Ie PC, che subirebbero un onere maggiore. In compenso, le economie domestiche dovrebbero beneficiare di uno sgravio finanziario.

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Tabella 12: Maggiori e minori costi del modello di finanziamento B rispetto allo statu quo (in mio. CHF)49

Prestazioni per le cure di Prestazioni per le cure Totale base medic he

acute di lunga durata acute di lunga durata 050 0

+ 236 („pp„„i,„, d,U, h„,it„i,., d,U, PC p„ I, p„„„, „,gh i,tituti) + 236

Legenda: AGI-AVS Assegno per grandi invalidi dell’AVS PC Prestazioni complementari AOCMS Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

Tabella 13: Ripercussioni finanziarie del modello B sulla Confederazionee sui Cantoni (in mio. CHF)

AOCMS AGI-AVS

Legenda: AGI-AVS Assegno per grandi invalidi dell’AVS PC Prestazioni complementari AOCMS Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

3.5.4 Rapporto con la Nuova impostazione della perequazione finanziaria (NPC) La futura Nuova impostazione della perequazione finanziaria (NPC) prevede che neI quadro delle PC la Confederazione sarä competente in maniera preponderante per la garanzia dell’esistenza (5/8 delle spese) e che i Cantoni, oltre a una partecipazione alla garanzia dell’esistenza (3/8 delle spese), assumerannointegralmenteIe PC dovute ai costi di malattia o invaliditä. I Cantoni devono assumere integralmente l’importo delle spese d’istituto che eccede il fabbisogno vitale. I Cantoni possono limitare la tassa giornaliera dovuta alla degenzain una casa di cura o in un ospedale ed influenzare cos} l’importo delle PC a loro carico. Poichë in questo sistema non ha senso fissare un limite massimo delle PC annue per le persone che vivono in un

49 Senza considerare la NPC. 50 Si ipotizza che iI contributo alle cure di lunga durata sia stabilito in modo tale che l’attuale onere per l’assicurazione malattie (secondo l’ordinamento delle tariffe limite) rimanga invariato. Rispetto al rimborso delle spese integrali del diritto vigente, tuttavia, si trattadi una riduzione delle prestazioni.

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istituto,iI limite sarä soppresso.Con la NPC i Cantonipotrannocontinuarea tener conto in maggiore o minore misura della diminuzione della sostanza. Con la NPC anche neI settore delle PC la responsabilitä per iI finanziamento delle spese d’istituto ë conferita in ampia misura ai Cantoni. Gli oneri delle PC di cui alle tabelle 11 e 13 sono dunque completamentea carico dei Cantoni. Lo sgravio previsto daI modello A neI settore degli assegni per grandi invalidi invece concerne esclusivamente la Confederazione. Tutti gli aggravi risp. sgravi sono compensati neI bilancio globale delle NPC: per Confederazione e Cantoni dunque la ripartizione dei compiti daI punto di vista finanziario sarä neutrale. Tabella 14: Ripercussioni finanziarie del modeIlo A per Confederazionee Cantoni tenuto conto della NPC (in mio. CHF)51

AOCMS AGI-AVS PC Totale Legenda: AGI-AVS Assegno per grandiinvalididetl’AVS PC Prestazioni complementari AOCMS Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

Tabella 15: Ripercussioni finanziarie del modello B per Confederazionee Cantoni tenuto conto della NPC (in mio. CHF)52

AOCMS AGI-AVS PC Totale Legenda: AGI-AVS Assegno per grandi invalidi dell’AVS PC Prestazioni complementari AOCMS Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

51 Gli aumenti risp. diminuzioni degli oneri dovuti al modello sono compensati neI bilancio globale della NPC. 52 Gli aumenti risp. diminuzioni degli oneri dovuti al modello sono compensati neI bilancio globale della NPC.

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3.6 Soluzioni accantonate NeI quadro del presente avamprogetto non si tiene conto dei seguenti modelli di nuovo ordinamento del finanziamento delle cure.

3.6.1 Introduzione di un’assicurazione per le cure La copertura delle conseguenzeeconomichedel bisogno di cure put) essere organizzata come assicurazione sociale autonoma. Sia per quanto riguarda l’estensione delle prestazioni che in relazione all’obbligo d’assicurazione e al finanziamento sono ipotizzabili diverse modalitä, che possono essere combinate in diversi modi: estensione delle prestazioni-. iI rischio di cure puö essere organizzato, come ad esempio in Germania, come ramo delle assicurazioni sociali obbligatorio per tutta la popolazione, che copra, oltre a quelle indicate a livello medico, anche le altre prestazionidi cura, indipendentemente dalla loro causa. Sono tuttaviain discussioneanche modelli che prevedonoun’assicurazionedelle cure che comprenda unicamente le prestazioni di cura indicate a livello medico secondo la LAMal obbtigo d’assicurazione. l’obbligo d’assicurazionepuÖ estendersia tutta la popolazione o soltanto a determinati gruppi della popolazione, in particolare a determinati gruppi d’etä (p. es. le persone di etä superiore ai 50, 60 o 70 anni). frnanziamento. per quanto concerne il finanziamento, oltre alle detrazioni salariali usuali nei sistemi delle assicurazionisociali e ai mezzi fiscali generali,entranoin considerazione in particolare i premi pro capite, che possono essere impostati in maniera uniforme (solidarietä intergenerazionale)oppure in modo differenziatoin funzione del rischio (solidarietä intragenerazionale). In Svizzeral’introduzionedi un’assicurazione per le cure ë giä statadiscussae respintapiü volte. Ad esempio, all’inizio degli anni Novanta, vale a dire prima dell’entratain vigore della LAMal, l’iniziativaparlamentare Tschoppdel 30 novembre 1992 proponeva un ’ assicurazione federale indipendente dall’assicurazione malattie obbligatoria che assumesse le spese sanitarie, dell’economia domestica e dell’assistenza sociale delle persone inferme d’etä superiore ai 75 anni (“AVS plus”). NeI suo rapporto deI 13 gennaio 1999, in risposta al postulato della Commissione della politica sociale del Consiglio degli Stati sulla garanzia e il finanziamento delle prestazioni di cura e dell’assistenza in caso di bisogno di cure, iI Consiglio federale giungeva alla conclusione che la solidarietä intergenerazionale istituita dalla LAMal per le eure mediche dovesse esseremantenutae che daI punto di vista sociale non fosse auspicabile il trattamento separato della “quarta etä“ daI resto della popolazione, ma che si dovesse piuttosto trattareallo stesso modo tutte le persone interessate,indipendentementedalla classe d’etä. Secondo l’Esecutivo lo sgravio delle famiglie e persone di modeste condizioni economiche doveva essere raggiunto mediante misure di controllo dei costi e riduzioni individuali dei premi. Per quanto concerne l’assunzione delle spese in caso di bisogno di cure (cure, alloggio, assistenza sociale, sostegno), iI Consiglio federale riteneva che le prestazioni complementaridovessero essere coordinate con l’assicurazione malattie, con

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l’assegno per grandi invalidi e con l’indennitä di assistenza(allora prevista) della 4a revisione dell’ AI.

3.6.2 Imposta di successionefederale come fonte complementare di finanziamento Negli ultimi anni ë stata avanzatada piü parti l’idea deI finanziamentodelle assicurazioni sociali, in particolare dell’AVS, medianteun’ imposta di successione federale. II Consiglio federale ha respinto queste proposte sostenendo che iI finanziamento delle opere sociali mediante un’imposta di successione federale indebolirebbeil sostratofiscaledei Cantoni e sarebbein contrastocon gli obiettivi della riforma della perequazionefinanziaria tIa Confederazionee Cantoni (cfr. mozione 96.3213 Hafner. Imposta federale di successionee donazione quale contributo al finanziamentodell’AVS). Ë tuttavia indiscusso che eventuali miglioramenti delle PC rappresentano una forma di protezione degli eredi in quanto la sostanza residua non deve essere utilizzata per finanziare prestazioni di cura, ma puö eventualmente essere trasmessa agli eredi.

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4 Spiegazioni relative all’attuazione giuridica 4.1 Adeguamenti derivanti dall’attuazione del modello A 4.1.1 Adeguamenti nell’assicurazione malattie L’attuazione del modello A in relazione alle prestazioni non presuppone adeguamentigiuridici a livello di legge, ma unicamentea livello di ordinanza: infatti a livello di legge il diritto vigente designa le prestazioni non mediche soltanto neI loro principio (le cure sono definitenell’articolo 25 capoverso² lettera a LAMal), mentre le singole prestazioni a carico delle casse malati sono definite in elenchi positivi a live110di ordinanza. Per l’attuazione del modello A, questo principio della definizione delle prestazioni daI punto di vista del diritto in materia di assicurazione malattie significa che non occorrerä procedere a modifiche a livello di legge, bensi a una nuova definizione del settore delle prestazioni nell’ordinanza sulle prestazioni. L’adeguamento dell’OPreai sensi del modelloA comporterä la revisionedei seguenti punti: Nuova defrnizionedelle cure medicIte (art. 7 OPre) : la definizione delle eure mediche nell’ordinanza andrä verificata e adeguata al nuovo modello. Una particolare attenzione dovrä essere rivolta alla definizione delle prestazioni, che dovrä rendere praticamente impossibile comportamenti elusivi (p. es. la prescrizioneper ragioni sociali di cure mediche non indicate daI profilo medico allo scopo esclusivodi far si che Ie eure medichenecessarieper il singolocaso vengano assunte dall’ assicurazione malattie). Nuo\1adefrnizione delle cure di base ( art. 7 OPre): le cure di base devono da un lato essere adeguate, per quanto concerne l’estensione delle prestazioni, alla definizione internazionalmentericonosciuta degli atti ordinari della vita (AOV), dall’altro devono essere limitate quali prestazioni accessorie delle cure per la vecchiaia: le cure di base sono coperte esclusivamenteper persone nell’etä legale di pensionamento cui sono dispensate cure me(liche. Veriftca dellevatütazioni dei bisogni e delle procedure di controtto(art. 8 e 8a OP re): allo scopo di poter controllare lo sviluppo deI volume delle prestazioni neI settore delle cure, sarä indispensabile verificare i meccanismi esistenti della valutazione dei bisogni e delle procedure di controllo (in particolare la limitazione neI tempocon possibilitädi ripetizione)ed eventualmente completarli,ad esempio mediante il ricorso a medici di fiducia. 4.1.2 Adeguamenti nell’AVS

Art. 43bis Ai beneficiari di una rendita di vecchiaia grandi invalidi di grado lieve sarä concesso un assegno per grandi invalidi per compiere gli atti ordinari della vita (cure di base). In tal modo possono essere coperte, in misura modesta, le prestazioni Spitex. L’assegno per grandi invalidi in caso di grande invaliditä di grado lieve sarä tuttavia concesso unicamente alle persone in etä di pensionamento AVS che vivono a casa e non a quelle che soggiornano in un istituto. Analogamente, i beneficiari della rendita di vecchiaia grandi invalidi di grado medio o elevato che vivono in un istituto non ricevono pitr alcun assegno per grandi invalidi se l’assicurazione malattie assumele spese delle cure mediche e delle cure di base.

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II diritto a un assegno per grandi invalidi insorge quando Ia grande invaliditä dura da almeno nove mesi (cfr. cap. 3.1.3.1). Garanzia dei diritti acquisiti: iI modello di finanziamentodescrittosi applica in primo luogo alle persone che diventano bisognose di cure solo dopo aver compiuto i 65 rispettivamente i 64 anni. Alle persone che erano bisognose di cure giä prima del compimento dell’etä di pensionamento e che ricevevano un assegno per grandi invalidi dell’ AI, una volta raggiunta 1’etä di pensionamento, verrä versato (come finora) un assegno per grandi invalidi dell’AVS d’importo identico, sempre che l’assicurazione malattie non fornisca prestazioni di cura. Ë soprattuttoil caso delle persone invalide che giä nell’etä in cui esercitavano un’attivitä lucrativa sono entrate in un istitutoper invalidi e alle quali l’assicurazionemalattienon forniscealcuna prestazione di cura.

4.2 Adeguamenti derivanti dall’attuazione del modello B Contrariamenteal modello A, l’attuazione del modello B in relazione alle prestazioni richiede un adeguamentodel diritto in materia di assicurazione malattie a livello di legge:

Art. 25 cpv. 2 lett. abis Nella definizione delle prestazioni generali a livello di legge, nell’articolo 25 LAMal, occorre sancire il principio che per le cure di lunga durata viene versato unicamente un contributo. La cura di lunga durata ë definita come fase che inizia dopo un periodo di 90 giorni con misure di cura (acute) che non hanno avuto luogo neI quadro di un trattamentoospedaliero dovuto a motivi medici. Tutti gli altri adeguamenti giuridici devono essere eseguiti, conformemente all’attuale sistematica del diritto in materia di assicurazione malattie, a livello di ordinanza: nell’articolo 33 LAMal il legislatoreha conferito al Consiglio federale la competenza, fra l’altro, di precisare le prestazioni definite nell’articolo 25 capoverso 2 LAMal oppure di delegare questo compito al Dipartimento o all’Ufficio federale. Analogamente alle prestazioni giä esistenti per Ie quali viene versato unicamente un contributo (cure balneari, spese di trasporto e di salvataggio), ë presumibile che iI Consiglio federale delegherä questa sua competenza, di modo che sia la definizione delle cure di lunga durata sia il relativo contributo saranno stabiliti nell’OPre.

Tabella 16: Distinzione delle eure di lunga durata neI modello B

Cure ospedaliere Cure di lun, durata cure acute 99 ,cure di lunga durata Definizione Per motivi medici Misure di cura che non Cure di lunga durata 46 l’ambito ospedaliero devono (piü) essere vere e proprie” per ë imperativamente eseguite in ambito malati cronici che necessario; possono ospedaliero e che necessitano di eure riguardare le cure comprendono un permanenti (fuori acute o la elemento transitorio dall’ambito riabilitazione medica iero) Periodo/giorni 00 1 - 90 Finanziamento AMal e poteri AMal Contributo AMal DUbbliCi

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4.3 Adeguamenti indipendenti dai modelli 4.3.1 Adeguamenti indipendenti dai modelli nell’assicurazione malattie

Art. 19 cp\7.2 11secondo periodo, di nuova introduzione, definisce la prevenzione per la vecchiaia come attivitä prioritaria dell’istituzione. II finanziamento dev’essere disciplinato daI Dipartimento, iI quale conformementeall’articolo 20 capoverso 2 LAMal definisce giä oggi il contributo annuo prelevato da ogni persona assicurata (attualmente²,40 CHF all’anno). II Dipartimento ë ad esempio libero, neI quadro di questa competenza, di aumentare il contributo a favore della prevenzione per la vecchiaia, vincolandone la destinazione, oppure di riservare una parte (percentuale o fissa) deI contributo attuale per la prevenzione per la vecchiaia.

Art. 104a Poichë nella fase d’introduzione della LAMal era stata constatataun’insufficiente trasparenza dei costi neI settore Spitex e in quello delle case di cura, neIl’autunno 1997 ë stata inserita nell’OAMal (art. 59a) una norma di delega: tale norma, che si basa sull’articolo 43 capoverso 7 LAMal secondo cui iI Consiglio federale “puö stabilire principi affinchë le tariffe siano calcolate secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate; puö anche fissare norme relative all’adeguamento delle tariffe“, autorizza il Dipartimento, in caso di mancanza di trasparenzadei costi nei settori Spitex e delle case di cura, a fissare tariffe limite che non possono essere superate. Avendo considerato la questione come problematica d’introduzione, neI 2002 il legislatorenelle disposizioni transitorie ha emanato, con l’articolo 104a LAMal, una base legale formale che sancisce anche esplicitamentela competenza della Confederazione di emanare un disciplinamento. Con l’entrata in vigore del nuovo ordinamento del finanziamentodelle cure, questa norma di delega per l’emanazione di tariffe limite non ha pitr ragion d’essere e va quindi abrogata. 4.3.2 Adeguamento delle prestazioni complementari indipendente dai modelli Le correzioni proposte dai due modelli, necessarie per motivi di politica sociale, presuppongono un disciplinamento piü generoso della diminuzione della sostanza e della franchigia patrimoniale e la soppressione dell’imI)oHO massimo delle prestazioni complementari per le persone che soggiornano negli istituti e negli ospedali:

ArI. 3a cp\1. 3 Per le persone che soggiornano in maniera permanenteo per un periodo prolungato in un istituto o in un ospedale, secondo il diritto vigente la prestazione complementare annua non deve superare il 175 per cento dell’importo massimo del fabbisogno vitale delle persone che vivono sole ai sensi dell’articolo 3b capoverso 1 lettera a LPC, il che corrisponde attualmente a un importo annuo di 30'275 CHF o a un importo mensile di 2'525 CHF. Con il nuovo disciplinamento si intende sopprimere questa limitazione delle prestazioni. Si parte tuttavia daI presupposto che i Cantoni prevedano un tetto massimo per le tasse d’istituto giornaliereda considerarsi come spese riconosciute. Fino ad oggi, 23 dei 26 Cantoni hanno fatto uso della possibilitä di limitare Ie tasse d’istituto computabili.

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Allegato 1: Tavola sinottica del confronto fra alcuni Paesi Il seguente compendio53mostra tre modelli diversi per iI finanziamento delle cure. NeIl’assicurazione di base gli Stati prescelti presentano un sistema di assicurazione sociale finanziato mediante contributi comparabile al sistema svizzero di assicurazione malattie e conoscono un sistema particolare per le cure.

Germania Austria Lussemburgo Basi Assicurazione sociale Legge federale sui Legge del 19 giugno giuridiche delle cure per contributi alle cure 1998 che introduce assicurati secondo la (Bundespflegegeldge- l’assicurazione per le legge e assicurazione setz, BPGG) cure obbligatoria privata delle cure per gli Leggi dei Länder sui affiliati ad contributi alle eure assicurazioni private contro le malattie, Codice sulla socialitä (Sozialgesetzbuch), Undicesimo libro Principio di Assicurazione legale Sistema di contributi Assicurazione sociale base per le cure per le eure dello Stato per le cure centrale e dei Länder, finanziato mediante le imposte Assicurati In funzione Tutti gli abitanti Tutte le persone dell’obbligo di aderire affiliate all’assicurazione all’assicurazione contro le malattie contro le malattie (salariati, pensionati, (persone esercitanti disoccupati ecc.) un ’attivitä lucrativa, pensionati e beneficiari di una prestazione della sicurezza sociale) Finanziamento a) 45 % delle spese l a) imposte l a) no a) 100% 1 globali b) contributi l b) 100% b) no dell’assicurazione per le cure b) resto Persone a) e b) 1,7% (metä a), c) e d) e altri 1 soggette alla 1 ciascuno) ciascuno) deI deI reddito reddito l l beneficiari di una contribuzione da lavoro fino a un prestazione della e aliquote di limite di calcolo dei sicurezza sociale: contribuzione contributi contributo speciale a)salariati (1.1.2004:€ 41’850) del1’1% deI reddito b)datori di d) 1,7 % della rendita (reddito da lavoro,

53 Ad Hoc Group on the OECD Health Project, Long-term care, Annex: tables and figures, dicembre 2003 (pubblicazione prevista per la metä del 2004); MISSOC, sistema d’informazione reciproca della sicurezza sociale negli Stati membri dell’UE e dello SEE (situazione al I' gennaio 2003 e sviluppo).

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lavoro fino a un limite di reddito sostitutivo e c)indipendenti calcolo dei contributi introiti dalla sostanza) d)pensionati disoccupati : i contributi sono assunti daIl’Istituto nazionale del lavoro (Bull desanstalt für Arbeit Partecipazione no Contributo alle spese propria per chi usufruisce di restazioni in natura

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Allegato 2: Dati alla base dei modelli di calcolo

1. Stima dell’attuale volume di finanziamento per le prestaäoni di cura

Finanziamento attuale stimato (2001 in mio. CHF AMal AGI AMal Somma Cure di base sempZici 423.9 117.6 6) 541.5 Cure di base comptesse 722.1 3) 268.5 5) 990.6 Totale cure di base 1'146.02) 386.1 5) 1 ’532. 1

Cure mediche 382.0 2: 382.0

Totale 1’528.0 1’914.1 1) Spese globali dell’assicurazione maiattieper case di cura e Spitex neI 2001, compresa la partecipazione ai costi 2) Ripartizione cure di base / cure mediche neI rapporto stimato di 75:25 3) Ripanizione stimata eure di base semplici / complesse secondo i livelli di fabbisogno di cure (rapporto 37:63) 4) Totale assegni per grandi invalidi dell’AVS versati neI 2001 5) Ripartizione stimata cure di base complesse secondo quota AGI per grande invaliditä di grado elevato 6) Ripartizione stimata eure di base semplici secondo quota AGI per grande invaliditä di grado lieve e me- dio

2. Stima delle ripercussioni finanziarie Ipotesi suI futuro finanziamento (secondo il modello A): - AMal non finanzia pitr le cure di base semplici; le cure di base semplici sono fi- nanziate mediante gli AGI, le PC e le economie domestiche - gli AGI vengono versati soltanto alle persone bisognose di cure che vivono a casa (ripartizioneistituto/domicilio: 50 % ciascuno) - introduzione di un AGI per la grande invaliditä di grado lieve - rispetto alla situazione attuale, le spese complessive per le cure di base semplici ri- spettivamente complesse rimarranno presumibilmente costanti.

Finanziamento stimato secondo iI modello (in mio. CHF) + (r Aggra- AVS l per le PC5) vio/sgravio per le econo- mie domesti- che6) Cure di base se/IIP/lci 0.0 1) 90.8 4) 177.0 273.7 Cure di base comptesse I'083.1 2) 134.3 59.0 -285.8 Totale cure di base 1 ’083.1 225.1 236.0 -12.1

Cure mediche 382.0 3) 0.0 0.0 0.0

Totale 6 3 -12.1 1) Le cure di base semplici non fanno piü partedelle prestazioniAMal, per cui decadono i contributi AMal

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2) Cure di base complesse come prestazione AMal; la prestazione ë di regola finanziata soltanto mediante l’AMal, il che fa aumentare nettamente il fabbisogno finanziario (ipotesi + 50%) 3) Ipotesi: le eure mediche a carico dell’AMal sono assunte nella stessa misura di prima 4) Vengono versati un AGI di grado lieve (ca. 20 mio.) e l’attuale AGI di grado medio; tuttavia solo alle per- sone bisognose che vivono a casa: +12 mio. per la riduzione del periodo d’attesa 5) Ripercussioni finanziarie stimate della riforma neI settore delle PC (soppressione della limitazione): ca. 236 mio.; ipotesi: 3/4 per le cure di base semplici 6) Ripercussioni stimate per le economie domestiche(aggravio = + / sgravio = -)

Ripercussioni per AMal e AVS AMal AGI AVS Somma Cure di basesemptici -423.9 .26.8 -450.7 Cure di basecomptesse 361.0 134.3 226.8 Totale cure di base -62.9 161.1 .223.9 Cure mediche 0.0 0.0 Totale -62.9 161.1

Abbreviazioni : AMal = assicurazione malattie AGI AVS = assegnoper grandi invalidi dell’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti PC = prestazioni complementari

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Legge federale concernente la riorganizzazione del finanziamento delle cure (Modelto A)

del

L’Assembtea federate delta Confederadone Svizzera,

visto il messaggiodeI Consiglio federaledeI...¹,

decreta:

I

Le seguenti altre leggi sono modificate come segue:

1. Legge federale deI 20 decembre 19462su l’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti:

Art. 43bis cp\7.1 primo periodo, lbk (nuo\JO),2 primo periodo, 3 e 4 Hanno diritto all’assegno per grandi invalidi i beneficiari di rendite di vecchiaia o di prestazioni complementaricon domicilio e dimora abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera, che presentanoun’invaliditä (art. 9 LPGA) di grado elevato, medio o lieve lb" in caso di degenza in una casa di cura, il diritto all’assegno per grandi invalidi decade se i costi delle cure sono coperti dall’assicurazione malattie. II diritto all’assegno per grandi invalidi sorge iI primo giorno del mese in cui tutte le condizioni sono soddisfatte, ma al pitr presto daI momento in cui l’assicurato ë stato grande invalido per almeno nove mesi, senza interruzione. 3 L’assegno mensile per grandi invalidi di grado elevato ammontaal1’80 per cento, quello per grandi invalidi di grado medio al 50 per cento e quello per grandi invalidi di grado lieve aI 20 per cento dell’importo minimo della rendita di vecchiaia previsto dall’articolo 34 capoverso 5.

1BBI (...) 2 RS 831.10

46

1

4 La persona grande invalida che, fino alla fine del mese in cui ha raggiunto l’etä di pensionamento, ha beneficiato di un assegno per grandi invalidi dell’assicurazione per l’invaliditä riceve un’indennitä pe{ lo meno uguale a quella ricevuta fino ad allora. Resta riservato il capoverso IDls

2. Legge federale deI 19 marzo 19653 sulle prestazioni complementari all’assicurazioneper la vecchiaia,i superstitie l’invaliditä:

An. 3a cp\I.3 Abrogat o

3. Legge federale del 18 marzo 19944sull’assicurazione malattie:

Art. 19 cp\7.2 2 Essi gestiscono congiuntamentecon i Cantoni un’istituzione avente lo scopo di stimolare, coordinare e valutare misure atte a promuovere la salute e a prevenire le malattie. L’istituzione attribuisce particolare impoRanza alla promozione della salute ed alla prevenzione delle malattie nella vecchiaia. Se l’istituzione non ë fondata dagli assicuratori e dai Cantoni, iI compito ë assunto dalla Confederazione.

Art. 104a Ab rogat o

11

La presente legge sottostä aI referendum facoltativo. 2 II Consiglio federale ne determina l’entrata in vigore.

3 RS 831.30 4 RS 832.10

47

Legge federale concernente la riorganizzazione del finanziamento delle cure (ModeUo B)

deI

L’Assemblea federale delta Confederaäone Sviaera,

visto il messaggio del Consiglio federale del...¹,

decreta:

I

Le seguenti altre leggi sono modificate come segue:

1. Legge federale deI 19 marzo 19653 sulle prestazioni complementari all’assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l’invaliditä:

ArT. 3a cp\7. 3 Abrogato

2. Legge federale del 18 marzo 19944sull’assicurazione malattie:

Art. 19 cp\p.^{2 2} Essi gestiscono congiuntamente con i Cantoni un’istituzione avente lo scopo di stimolare, coordinare e valutare misure atte a promuovere la salute e a prevenire le malattie. L’istituzione attribuisce particolare importanza alla promozione della salute ed alla prevenzione delle malattie nella vecchiaia. Se l’istituzione non ë fondata dagli assicuratori e dai Cantoni, il compito ë assunto dalla Confederazione.

1 BBI (...) 3 RS 831.30 4 RS 832.10

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Art. 25 cp\1. 2 lett. d’i- (nwo\la) Queste prestazioni comprendono: at)- in deroga alla lettera a un contributo ai costi delle cure di lunga durata dispensatein una casa di cura, ambulatorialmenteo al domicilio del paziente;

Art. 104a Ab rogat o

11

1 La presente legge sottostä aI referendum facoltativo. 2 II Consiglio federale ne determina l’entrata in vigore.

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Indice 1 Situazione iniziale: stato attuale delle cure in Svizzera 2 1.1 Vecchiaia e cure neI contesto sociale e sociopolitico 2 1.2 Definizione e oggetto delle cure 3

1.3 II disciplinamento giuridico delle cure 4 1.3.1 Ordinamento quadro costituzionale delle cure 4 1.3.2 Prestazioni di cura primarie fornite dalle assicurazioni sociali 4 1.3.3Prestazioni di cura sussidiarie fornite dagli altri sistemi di prestazioni sociali 11

1.3.4 Regole di coordinamento 14 1.4 Attuale finanziamento delle cure 15 1.4.1 Finanziamento daI punto di vista macroeconomico 15 1.4.2 Finanziameno daI punto di vista microeconomico 17 1.5 Excursus: copertura del rischio di cure nei sistemi sociali esteri 18

2 Problemi e sollecitazioni neI settore delle cure 19 2.1 Livellodi prestazioni insufficiente in caso di bisogno di cure dovuto alla vecchiaia 19 2.2 Evoluzione dei costi delle cure 20 2.3 Grave onere finanziario per l’assicurazione malattie 21 2.3.1 Onere per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie 21 2.3.2 Spostamento delle quote di finanziamento 22

3 Proposte di soluzione 24 3.1 Modello A 24 3.1.1 Idea di base deI modello 24 3.1.2 Questioni legate alla definizione 25 3.1.3 Questioni legate all’attuazione: adeguamento dell’assegno per grandi invalididell’AVS 26 3.2 Modello B 28 3.2.1 Idea di base deI modello 28 3.2.2Questioni legate alla definizione 28 3.3 Provvedimento ausiliario di politica sociale: adeguamento delle prestazioni complementari 29 3.4 Misura accompagnatoria volta a contenere i costi: rafforzamento della prevenzione 30 3.4.1 Importanza della prevenzione geriatrica 31 3.4.2 Proposte per l’attuazione 31

3.5 Riassunto: compendio delle ripercussioni finanziarie dei modelli proposti 32 3.5.1 Osservazioni generali relative alle ripercussioni finanziarie 32 3.5.2 Ripercussioni finanziarie del modelloA 33 3.5.3 Ripercussioni finanziarie del modello B 34 3.5.4Rapporto con la Nuova impostazione della perequazione finanziaria (NPC) 35

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1\

3.6 Soluzioni accantonate 37 3.6.1 Introduzione di un’assicurazione per le cure 37 3.6.2 Imposta di successione federale come fonte complementare di finanziamento 38

4 Spiegazioni relative all’attuazione giuridica 39 4.1 Adeguamenti derivanti dall’attuazione del modello A 39 4.1.1 Adeguamenti nell’assicurazione malattie 39 4.1.2 Adeguamenti nell’AVS 39

4.2 Adeguamenti derivanti dall’attuazione del modello B 40 4.3 Adeguamenti indipendentidai modelli 41 4.3.1 Adeguamenti indipendenti dai modelli nell’assicurazione malattie 41 4.3.2 Adeguamento delle prestazioni complementari indipendente dai modelli 41

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