22.431 n Pa. Iv. SGK-NR. Ausnahmen von der dreijährigen Tätigkeitspflicht gemäss Artikel 37 Absatz 1 KVG bei nachgewiesener Unterversorgung

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22.431

Parlamentarische Initiative Ausnahmen von der dreijährigen Tätigkeitspflicht gemäss Artikel 37 Absatz 1 KVG bei nachgewiesener Unterversor- gung Erläuternder Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Ge- sundheit des Nationalrates

vom [Datum des Entscheids der Kommission]

[Titel oder Kurztitel] BBl 2022

Bericht

1 Entstehungsgeschichte

Am 1. Januar 2022 ist die neue Fassung von Artikel 37 Absatz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)1 in Kraft getreten, mit der die Zulassungsbe- dingungen für Ärzte und Ärztinnen, die zulasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung (OKP) tätig sein wollen, geändert wurden. Seit diesem Zeitpunkt müssen neu zugelassene Ärzte und Ärztinnen im beantragten Fachgebiet mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Laut diversen Rückmeldungen aus den Kantonen könnte die aktuelle Formu- lierung von Artikel 37 Absatz 1 KVG zu einer unzureichenden medizinischen Ver- sorgung im Bereich der ambulanten Grundversorgung führen, dies insbesondere in den Randregionen, wo es für Ärzte und Ärztinnen kurz vor der Pensionierung be- sonders schwierig ist, eine Praxisnachfolge zu finden. Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates (SGK-N) beschloss an ihrer Sitzung vom 20. Mai 2022 nach einer Diskussion über die ge- schilderte Situation mit 24 zu 0 Stimmen bei 1 Enthaltung, die parlamentarische Initiative «Ausnahmen von der dreijährigen Tätigkeitspflicht gemäss Artikel 37 Absatz 1 KVG bei nachgewiesener Unterversorgung» auszuarbeiten. Von der Kommission nicht infrage gestellt wird der Grundgedanke der kürzlich in Kraft getretenen Bestimmung, d. h. zur Gewährleistung der Leistungsqualität sicherzustel- len, dass die zulasten der OKP tätigen Ärzte und Ärztinnen das Schweizer Gesund- heitssystem ausreichend kennen. Allerdings ist die SGK-N der Auffassung, dass es den Kantonen möglich sein muss, im Falle eines Mangels an Ärzten und Ärztinnen der ambulanten Grundversorgung (Hausarztmedizin, Kinder- und Jugendmedizin) bei der Neuzulassung solcher Ärzte und Ärztinnen von der Pflicht einer dreijährigen Tätigkeit an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte abzuweichen. Am 8. Juni 2022 stimmte die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates (SGK-S) der von ihrer nationalrätlichen Schwesterkommission einge- reichten parlamentarischen Initiative mit 11 zu 2 Stimmen zu. Die SGK-S anerkann- te den Handlungsbedarf und erachtete das Mittel der parlamentarischen Initiative im vorliegenden Fall als legitim und gerechtfertigt. Am 23. Juni 2022 prüfte die SGK-N einen ersten Vorentwurf und diskutierte diesen

in Anwesenheit einer Vertretung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG). Am 18. August 2022 hat sie dem Vorentwurf zugestimmt, den sie zusammen mit dem vorliegenden erläuternden Bericht in die Vernehmlassung schickt.

1 SR 832.10

[Titel oder Kurztitel] BBl 2022

2 Ausgangslage

2.1 Geltendes Recht

Mit seiner Botschaft vom 9. Mai 20182 unterbreitete der Bundesrat dem Parlament seine Vorlage zur Änderung des KVG, mit der die Anforderungen an die zulasten der OKP tätigen Leistungserbringenden erhöht und dadurch die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der von ihnen erbrachten Leistungen gesteigert werden sollten. Die Vorlage umfasste verschiedene Massnahmen, darunter die Einführung eines formellen Zulassungsverfahrens für neue Leistungserbringende. Der Bundesrat sah vor, von den Ärzten und Ärztinnen einen Nachweis der für die Qualität der Leis- tungserbringung notwendigen Kenntnisse des schweizerischen Gesundheitssystems einzufordern und diese Kenntnisse mit einem Prüfungsverfahren zu kontrollieren. Leistungserbringende, die eine mindestens dreijährige Tätigkeit an einer anerkann- ten schweizerischen Weiterbildungsstätte nachweisen können, sollten von dieser Prüfung befreit sein. Im Laufe der parlamentarischen Debatte zum Geschäft 18.0473 wurde die Ausnah- meregelung (für Personen mit drei Jahren Erfahrung) in eine Grundsatzbestimmung umgewandelt. So sieht die vom Parlament verabschiedete Gesetzesänderung vor, dass die zulasten der OKP tätigen Ärzte und Ärztinnen im beantragten Fachgebiet mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben4 müssen. Sie müssen zudem die in ihrer Tätigkeitsregion notwen- dige Sprachkompetenz mittels einer in der Schweiz abgelegten Sprachprüfung nachweisen. Diese Nachweispflicht entfällt für Ärzte und Ärztinnen, welche über bestimmte Abschlüsse verfügen (wie eine schweizerische gymnasiale Maturität). Mit dieser Fassung von Artikel 37 KVG wollte der Gesetzgeber die Versorgungs- qualität und die Patientensicherheit sicherstellen, indem zulasten der OKP tätige Ärzte und Ärztinnen belegen müssen, dass sie das Schweizer Gesundheitssystem kennen und die Sprache in ihrer Tätigkeitsregion beherrschen. Im Rahmen derselben Revision führten Bundesrat und Parlament in Artikel 55a KVG eine neue Regelung ein, gemäss der die Kantone in einem oder mehreren medizinischen Fachgebieten oder in bestimmten Regionen die Anzahl der Ärzte und Ärztinnen beschränken, die im ambulanten Bereich zulasten der OKP Leistungen erbringen dürfen. Diese Regelung ermöglicht den Kantonen, die Höchstzahl für Ärzte und Ärztinnen festzulegen, um eine Überversorgung zu verhindern und das

Kostenwachstum zu dämpfen. Mit dieser Änderung wurde zwar das Problem der Über-, nicht jedoch jenes der Unterversorgung gelöst.

2.2 Handlungsbedarf

Die neue Fassung von Artikel 37 Absatz 1 KVG, die am 1. Januar 2022 in Kraft trat, sieht strengere Zulassungsbedingungen vor als die vorherige Formulierung. Dies hat namentlich zur Folge, dass neu in die Schweiz kommende ausländische Ärzte und

2 Botschaft vom 9.5.2018 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Zulassung von Leistungserbringern). BBl 2018 3125

3 www.parlament.ch > Ratsbetrieb > Curia Vista > 18.047

4 Schlussabstimmungstext: BBl 2020 5513

[Titel oder Kurztitel] BBl 2022

Ärztinnen auch beim Vorliegen eines anerkannten Weiterbildungstitels nicht direkt zulasten der OKP tätig sein können. Für Ärzte und Ärztinnen, welche bereits in der Schweiz tätig waren, aber nicht eine dreijährige Tätigkeit an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte nachweisen können, gibt es zwar einen Be- sitzstandsschutz (vgl. Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur KVG-Änderung vom 19. Juni 20205), dieser beschränkt sich aber auf die Situation vor dem 1. Januar 2022. Solche Ärzte und Ärztinnen können somit nicht in einem anderen Kanton zulasten der OKP zugelassen werden oder von einem Anstellungsverhältnis in eine selbständige Tätigkeit zulasten der OKP wechseln. Als Beispiel kann der Fall eines ausländischen Arztes herangezogen werden, der seit zehn Jahren in einer Einrichtung der ambulanten Versorgung arbeitet, die nicht als Weiterbildungsstätte anerkannt ist. Der fragliche Arzt verfügt über eine Zulassung als praktischer Arzt, sein ausländisches Diplom wurde von der Medizinalberufekommission (MEBEKO) anerkannt und er möchte sich nun im Kanton, in dem er tätig ist, selbstständig ma- chen. Trotz der langjährigen Arbeitserfahrung in der Schweiz kann der betreffende Kanton ihn nicht als zulasten der OKP tätigen Arzt zulassen, da ihm die dreijährige Erfahrung im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiter- bildungsstätte fehlt. Der neue Rechtsrahmen könnte folglich die ambulante medizinische Grundversor- gung gefährden. Ohne eine Ausnahmeregelung für den Fall einer nachgewiesenen Unterversorgung bestünde somit die Gefahr, dass die Zulassungsbedingungen für Ärzte und Ärztinnen zu einer medizinischen Unterversorgung führen. Von diesem Problem wären in erster Linie Randregionen betroffen, wo Ärzte und Ärztinnen kurz vor der Pensionierung oft Mühe bekunden, eine Praxisnachfolge zu finden. In manchen Regionen der Schweiz scheint es Lücken in bestimmten Bereichen der ambulanten medizinischen Versorgung zu geben. Gemäss einer nationalen Umfrage unter Grundversorgenden ist mehr als ein Drittel der Ärztinnen und Ärzte über

60 Jahre alt und befindet sich knapp ein Fünftel der noch arbeitenden Ärzte und

Ärztinnen bereits im Pensionsalter (64 Jahre und älter).6 Aus derselben Erhebung geht hervor, dass fast ein Viertel der Arztpraxen der Grundversorgung keine neuen Patienten und Patientinnen mehr aufnehmen. Die Workforce-Studie des Berner Instituts für Hausarztmedizin (BIHAM)7 kommt zum Schluss, dass es in 14 Prozent der Berner Praxen einen kompletten und in 46 Prozent einen partiellen Aufnahme- stopp gibt. Ausserdem waren 66 Prozent der Berner Grundversorgenden zum Zeit- punkt der Befragung der Ansicht, dass in der medizinischen Grundversorgung eine Unterversorgung herrscht. Vor diesem Hintergrund sieht die Kommission Handlungsbedarf, weshalb sie Arti- kel 37 Absatz 1 KVG mit einer Ausnahmeregelung für den Fall einer nachgewiese- nen Unterversorgung ergänzen will.

5 AS 2021 413 6 Obsan Bericht 15/2019 «Ärztinnen und Ärzte in der Grundversorgung – Situation in der Schweiz und im internationalen Vergleich», Pahud O., Analyse des International Health Policy (IHP) Survey 2019 der amerikanischen Stiftung Commonwealth Fund im Auftrag des Bundes- amtes für Gesundheit (BAG) 7 Stierli, R., Rozsnyai, Z., Felber, R., Jörg, R., Kraft, E., Exadaktylos, AK., Streit, S. (2021). Primary Care Physician Workforce 2020 to 2025 – a cross-sectional study for the Canton of Bern. Swiss Med Wkly.,10;151

[Titel oder Kurztitel] BBl 2022

3 Grundzüge der Vorlage

Die Kommission schlägt vor, Artikel 37 KVG um einen neuen Absatz 1bis zu ergän- zen. Dadurch soll den Kantonen die Möglichkeit eingeräumt werden, bei nachge- wiesener Unterversorgung Leistungserbringende, welche die Pflicht einer dreijähri- gen Tätigkeit gemäss Artikel 37 Absatz 1 KVG nicht erfüllen, dennoch zur Abrechnung zulasten der OKP zuzulassen. Ein Kanton kann also, wenn er eine Unterversorgung auf seinem Gebiet feststellt, die Ausnahme von der vorgeschriebe- nen Tätigkeitspflicht normativ vorsehen. Die SGK-N will diese Ausnahmeregelung auf die folgenden Bereiche der ambulanten Grundversorgung beschränken: Allge- meinmedizin, Kinder- und Jugendmedizin sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Auf diese Weise könnte ein Kanton einer Unterversorgung vorbeu- gen, indem er ausnahmsweise einen Leistungserbringer oder eine Leistungserbringe- rin in einem dieser Bereiche zulässt, obschon die Person nicht die geforderte dreijäh- rige Erfahrung mitbringt. Die SGK-N hat beschlossen, den Begriff der unzureichenden medizinischen Versor- gung nicht explizit zu präzisieren und den Kantonen so einen gewissen Ermessens- spielraum einzuräumen. Die Kantone sind verantwortlich für die Sicherstellung der medizinischen Versorgung auf ihrem Gebiet und sollen daher selbst darüber ent- scheiden können, ob eine Unterversorgung besteht. Die Kommission hat sich dafür ausgesprochen, die Ausnahmeregelung in Artikel 37 Absatz 1bis nKVG auf die Bereiche der ambulanten Grundversorgung zu beschrän- ken. Ursprünglich hatte die Kommission eine Beschränkung auf die Allgemeinme- dizin und die Kinder- und Jugendmedizin vorgesehen. In den kommissionsinternen Diskussionen wurde aber von verschiedener Seite darauf hingewiesen, dass auch dem Risiko einer Unterversorgung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie entgegengewirkt werden müsse. Die Mehrheit der SGK-N hat daher beschlossen, die Liste der Weiterbildungstitel, auf welche die Ausnahmerege- lung angewendet werden kann, entsprechend zu ergänzen.

3.1 Minderheitsanträge

Aus Sicht der Kommissionsmehrheit müssen die Kantone die Ausnahme von der Pflicht einer dreijährigen Tätigkeit normativ vorsehen, damit die Gleichbehandlung sichergestellt ist. Eine Minderheit (Humbel, Feri Yvonne, Gysi Barbara, Hess Lo- renz, Lohr, Mäder, Maillard, Mettler, Roduit, Rösti, Wasserfallen Flavia) ist hinge- gen der Meinung, dass die Ausnahmen im Einzelfall und in direkter Anwendung des Bundesgesetzes von den Kantonen bewilligt werden müssen. Sie schlägt daher eine alternative Formulierung von Artikel 37 Absatz 1bis nKVG vor. Die Gleichbehand- lung ist so zwar schwieriger sicherzustellen, doch hat diese Version den Vorteil, dass sie rascher angewendet werden kann. Die zweite Minderheit (Glarner, Aeschi Thomas, Amaudruz, Rösti, Rüegger, Schl- äpfer) unterstützt den Entwurf der Mehrheit der SGK-N in seiner Gesamtheit, will die Ausnahmeregelung aber einzig auf die Allgemeinmedizin sowie die Kinder- und Jugendmedizin, nicht aber auf die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie anwenden.

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Die dritte Minderheit (Silberschmidt, Dobler, Nantermod, Sauter) teilt die Auffas- sung der Kommissionsmehrheit, wonach in dieser Angelegenheit Handlungsbedarf besteht und es zur Vorgabe, nur Ärzte und Ärztinnen zur Abrechnung über die OKP zuzulassen, die eine dreijährige Tätigkeit nachweisen können, eine Ausnahmerege- lung braucht. Allerdings will die zweite Minderheit im Gesetz einzig den Grundsatz verankern, dass Ausnahmen möglich sind. Die detaillierte Regelung dieser Ausnah- men soll dem Bundesrat übertragen werden. Letzterer wäre somit zuständig, die Details in einer Verordnung festzulegen. Die Minderheit erachtet dieses Vorgehen als rascher und zweckmässiger.

3.2 Verkürztes Vernehmlassungsverfahren

Da aufgrund der aktuellen Fassung von Artikel 37 Absatz 1 KVG das Risiko einer medizinischen Unterversorgung besteht, ist die Kommission der Ansicht, dass die vorgeschlagene Gesetzesänderung so schnell wie möglich in Kraft treten sollte. Angesichts dieser Dringlichkeit und gestützt auf Artikel 7 Absatz 4 des Bundesge- setzes über das Vernehmlassungsverfahren (VlG) 8 hat die Kommission beschlossen, ihren Vorentwurf und den vorliegenden erläuternden Bericht einem verkürzten Vernehmlassungsverfahren zu unterziehen.

4 Erläuterungen zu einzelnen Artikeln

Absatz 1bis sieht eine Ausnahmeregelung der Voraussetzung der dreijährigen Tätig- keit an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte vor. Diese Ausnah- meregelung gilt jedoch nur für bestimmte Fachgebiete und nur bei einer nachgewie- senen Unterversorgung. Um eine Unterversorgung zu verhindern, können die Kantone somit ausnahmsweise Leistungserbringer zulassen, welche diese dreijährige Tätigkeit nicht vorweisen können. Die Ausnahme nach Absatz 1bis gilt also für die Fachgebiete, bei denen die Kantone der Ansicht sind, dass die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung gefährdet ist. Gerade in diesen Fällen sind die Auswirkungen der Anforderung der dreijährigen Tätigkeit an einer aner- kannten schweizerischen Weiterbildungsstätte direkt spürbar oder erweisen sich als besonders problematisch. Da das Gesetz den Begriff der Unterversorgung nicht weiter präzisiert, liegt dessen Definition im Ermessen der Kantone. Zur Feststellung, ob eine Unterversorgung vorliegt, können sich die Kantone auf ein Bündel von Indikatoren abstützen. In diesem Zusammenhang ist auf die Bestimmungen zur Umsetzung der Zulassungsbe- schränkung nach Artikel 55a KVG hinzuweisen, das heisst auf die Verordnung über die Festlegung der Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzten im ambulanten Bereich9. Zwar legt diese Verordnung die Kriterien und methodischen Grundsätze fest, die es den Kantonen ermöglichen, bei einer Überversorgung zu intervenieren, doch die

8 SR 172.061 9 SR 832.107

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darin vorgesehenen analytischen Elemente können den Kantonen auch als Grundla- ge für die Feststellung einer Unterversorgung dienen. Genauer gesagt sieht die Verordnung die folgenden drei Elemente vor, auf die sich die Kantone abstützen können: das von den Kantonen ermittelte tatsächliche Ange- bot an ärztlichen Leistungen nach Fachgebiet und Region, die Versorgungsgrade nach Fachgebiet und Region, die durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) in einer Verordnung veröffentlicht werden, sowie die von den Kantonen festgelegten Gewichtungsfaktoren, um Elemente zu berücksichtigen, die den objek- tiven Versorgungsbedarf rechtfertigen und im nationalen Modell zur Herleitung der Versorgungsgrade nicht berücksichtigt werden können. Die Versorgungsgrade allein erlauben noch keine Beurteilung der Versorgungssitua- tion. Sie müssen mittels Ermittlung des tatsächlichen Angebots an ärztlichen Leis- tungen ergänzt und mithilfe von durch die Kantone festgelegten Gewichtungsfakto- ren angepasst werden. Im Rahmen der geplanten Veröffentlichung der EDI-Verordnung wird bis Ende 2022 ein detaillierter Bericht zur Methode für die Herleitung der Versorgungsgrade vorliegen. Die Ausnahme nach Absatz 1bis betrifft ausschliesslich die Vorgabe gemäss Ab- satz 1 erster Satz, während drei Jahren an einer anerkannten schweizerischen Wei- terbildungsstätte gearbeitet zu haben. Sie betrifft nicht die Anforderungen betreffend Sprachkompetenz, die alle Leistungserbringer zwingend erfüllen müssen. Zudem sind nach Artikel 38 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung über die Krankenversi- cherung vom 27. Juni 1995 (KVV)10 auch die Qualitätsanforderungen nach Arti- kel 58g KVV zu erfüllen. Absatz 1bis Buchstaben a und b präzisieren ausserdem, dass die Ausnahme nur für Leistungserbringer gilt, die über einen einzigen Weiterbildungstitel in einem der beiden erwähnten medizinischen Fachgebiete (Allgemeine Innere Medizin und praktischer Arzt / praktische Ärztin) verfügen. Tatsächlich verfügen zahlreiche Fachärzte und Fachärztinnen möglicherweise auch über einen Weiterbildungstitel «Allgemeine Innere Medizin» oder «praktischer Arzt / praktische Ärztin» und könnten somit ebenfalls von der Ausnahme nach Absatz 1bis profitieren, was der Regelungsabsicht im Falle einer Unterversorgung zuwiderlaufen würde. Diese Präzisierung gilt auch für die Leistungserbringer, die über einen als gleichwertig

anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel nach Artikel 21 des Medizinalberu- fegesetzes (MedBG)11 verfügen.

Art. 37 Abs. 2 Absatz 2 wird durch die Erwähnung von Absatz 1bis ergänzt, damit auch Leistungs- erbringer, die unter die Ausnahme fallen, in Einrichtungen nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe n KVG tätig sein dürfen.

10 SR 832.102 11 SR 811.11

[Titel oder Kurztitel] BBl 2022

Art. 37 Abs. 3. Leistungserbringer, für welche die Ausnahme nach Absatz 1bis gilt, müssen sich ebenfalls einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft anschliessen. Sie sind deshalb in Absatz 3 aufzuführen.

5 Auswirkungen

5.1 Auswirkungen auf den Bund

Die neue Regelung hat zum Ziel, den Kantonen im Falle einer Unterversorgung ein effizientes Instrument zur Verfügung zu stellen. Personen, die in den betreffenden medizinischen Fachgebieten selbstständig zulasten der OKP tätig sein möchten, sollen neu keinen Nachweis mehr erbringen müssen, dass sie im beantragten Fach- gebiet während mindestens drei Jahren an einer anerkannten schweizerischen Wei- terbildungsstätte gearbeitet haben. Möglicherweise werden deshalb während der Geltungsdauer von Artikel 37 Absatz 1bis nKVG mehr Zulassungen in den betref- fenden Fachgebieten erteilt werden. Aus Sicht der Kantone geht es jedoch darum, eine Unterversorgung zu vermeiden und in erster Linie die Nachfolge für ärztliche Praxen in der Grundversorgung sicherzustellen. Deshalb ist nicht mit erheblichen Mehrkosten zulasten der OKP zu rechnen, zumindest, wenn die Kantone bei der Anwendung der Ausnahmeregelung Zurückhaltung üben. Ebenfalls keine erhebli- chen Auswirkungen werden für die Beiträge erwartet, die der Bund den Kantonen nach Artikel 66 Absatz 2 KVG zur Prämienverbilligung für die Versicherten ge- währt.

5.2 Auswirkungen auf die Kantone

Die vorgeschlagene neue Regelung überträgt den Kantonen die Kompetenz, bei einer Unterversorgung Zulassungen zur Tätigkeit zulasten der OKP zu erteilen, ohne dass der Nachweis einer dreijährigen Tätigkeit im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte erbracht werden muss. Betroffen sind die Fachgebiete «Allgemeine Innere Medizin als einziger Weiterbildungstitel», «praktischer Arzt oder praktische Ärztin als einziger Weiterbildungstitel», «Kinder- und Jugendmedizin» sowie «Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie». Die Umsetzung wird deshalb punktuell zu einem Mehraufwand für die Kanone führen. Dank dieser Massnahme können die Kantone jedoch eine Unterversorgung in den betroffenen Fachgebieten verhindern und so eine umfassende medizinische Versorgung auf ihrem Gebiet sicherstellen.

5.3 Andere Auswirkungen

Falls in einem der erwähnten Fachgebiete eine Unterversorgung vorliegt, wird die medizinische Versorgung der Versicherten verbessert. Mit weiteren Auswirkungen ist nicht zu rechnen.

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6 Verhältnis zum europäischen Recht

Artikel 3 des Vertrags über die Europäische Union (EU-Vertrag)12 überträgt der Europäischen Union die Aufgabe, die soziale Gerechtigkeit und den sozialen Schutz zu fördern. Die Freizügigkeit der Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen innerhalb der Union ist in Artikel 45 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) geregelt13. Das Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) 14 ist am 1. Juni 2002 in Kraft getreten. Ziel des Abkommens ist es insbesondere, den Staats- angehörigen der Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft und der Schweiz ein Recht auf Einreise, Aufenthalt, Zugang zu einer unselbständigen Erwerbstätig- keit und Niederlassung als Selbständiger sowie das Recht auf Verbleib im Hoheits- gebiet der Vertragsparteien einzuräumen (Art. 1 Bst. a FZA). Artikel 1 Buchstabe d des Abkommens setzt als Ziel fest, dass den Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft und der Schweiz gleiche Lebens-, Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen wie für Inländerinnen und Inländer eingeräumt werden. In Übereinstimmung mit Anhang I des Abkommens ist vorgesehen, dass die Staatsan- gehörigen einer Vertragspartei, die sich rechtmässig im Hoheitsgebiet einer anderen Vertragspartei aufhalten, nicht aufgrund ihrer Staatsangehörigkeit diskriminiert werden (Art. 2 FZA) und dass das Recht auf Aufenthalt und Zugang zu einer Er- werbstätigkeit eingeräumt wird (Art. 4 FZA). Dementsprechend sieht das Abkom- men in Artikel 7 Buchstabe a vor, dass die Vertragsparteien insbesondere das Recht auf Gleichbehandlung mit den Inländerinnen und Inländern in Bezug auf den Zu- gang zu einer Erwerbstätigkeit und deren Ausübung sowie die Lebens-, Beschäfti- gungs- und Arbeitsbedingungen regeln.

Die Personenfreizügigkeit verlangt eine Koordination der einzelstaatlichen Systeme der sozialen Sicherheit, wie dies in Artikel 48 AEUV festgelegt ist. Das Recht der Europäischen Union sieht jedoch keine Harmonisierung der nationalen Systeme der sozialen Sicherheit vor. Die Mitgliedstaaten können die Ausgestaltung, den persön- lichen Geltungsbereich, die Finanzierungsmodalitäten sowie die Organisation ihrer Systeme der sozialen Sicherheit weiterhin bestimmen. Die Koordination der einzel- staatlichen Systeme der sozialen Sicherheit wird durch die Verordnung (EG) Nr. 883/200418 und die Durchführungsverordnung Nr. 987/200919 umgesetzt, zu deren Vollzug die Schweiz nach den Artikeln 8 und 16 Absatz 1 und nach An- hang II FZA verpflichtet ist.

Das Recht der Europäischen Union setzt zwar auf dem Gebiet der Personenfreizü- gigkeit Normen fest; es bestehen jedoch keine Normen betreffend einer Harmonisie- rung der nationalen Systeme der sozialen Sicherheit. Die Schweiz ist demzufolge auch unter dem FZA frei, diese Fragen nach ihren eigenen Vorstellungen zu regeln.

Nach ständiger Rechtsprechung verbietet der Grundsatz der Nichtdiskriminierung nicht nur direkte, sondern auch indirekte Diskriminierungen.

12 ABl. C 191 vom 29. Juli 1992

13 ABl. C 306 vom 17. Dezember 2007

14 SR 0.142.112.681

[Titel oder Kurztitel] BBl 2022

Die vom Parlament verabschiedete Regelung in Artikel 37 Absatz 1 ers- ter Satz KVG, welche seit dem 1. Januar 2022 in Kraft ist und wonach Ärzte und Ärztinnen mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben müssen, könnte eine indirek- te Diskriminierung darstellen (Art. 2 FZA in Verbindung mit Art. 9 Abs. 1 Anhang I FZA). Die Regelung lässt sich jedoch mit dem Schutz der öffentlichen Gesundheit rechtfertigen, da sie zum einen eine gewisse Qualität der Versorgungsleistungen sichert und zum anderen dank einem besseren Management der Gesundheitskosten die Bereitstellung bezahlbarer medizinischer Leistungen für alle ermöglicht (vgl. E. 9.6 Urteil BVGer C-4852/2015 vom 8. März 2018). Durch die Ausnahmebestimmung betreffend der Anforderung, während mindestens drei Jahren an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet zu haben, wird die Gefahr einer potenziellen indirekten Diskriminierung in Bezug auf bestimmte Fachgebiete gemildert. Diesbezüglich wird während der Geltungsdauer von Artikel 37 Absatz 1bis nKVG das Interesse, eine Unterversorgung zu vermeiden und damit den Zugang der Versicherten zur Behandlung innert nützlicher Frist zu ermöglichen, höher gewichtet als dasjenige des Nachweises einer dreijährigen Tätigkeit an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte. Es obliegt dem Gesetzgeber, in diesem Fall eine solche Interessenabwägung vorzunehmen.

7 Rechtliche Aspekte

7.1 Verfassungsmässigkeit

Diese Vorlage beruht auf Artikel 117 BV, der dem Bund eine umfassende Kompe- tenz in Bezug auf die Organisation der Krankenversicherung erteilt.

7.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Der Bundesrat kann Ausführungsbestimmungen zum KVG erlassen (Art. 96 KVG).

7.3 Erlassform

Die neue Regelung von Artikel 37 Absatz 1bis, 2 und 3 nKVG soll in Form eines zeitlich befristeten dringlichen Bundesgesetzes erlassen werden. Ein Bundesgesetz kann nach Artikel 165 Absatz 1 BV dringlich erklärt werden, wenn sein Inkrafttreten keinen Aufschub duldet. Die Dringlichkeit ist in diesem Fall durch eine drohende Unterversorgung in bestimmten medizinischen Fachgebieten gegeben, welche die Versorgungslage der Versicherten verschlechtern kann. Ein dringliches Bundesge- setz erlaubt ein Inkrafttreten, bevor sich die Lage verschärft, und ermöglicht, den Zugang der Versicherten zur Behandlung innert nützlicher Frist sicherzustellen.