OG O3V-17-2

1. Gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 28 Abs. 1 lit. b des Justizgesetzes vom 13. September 2010 (JuG; bGS 145.31) beurteilt das Obergericht Beschwerden gegen Entscheide, die in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen sind. Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 Abs. 1 ATSG).

Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der weiteren Prozessvoraussetzungen ergibt, dass diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung als auch hinsichtlich der Form- und Fristerfordernisse erfüllt sind. Auf die Beschwerde ist deshalb einzutreten.

2. 2.1 Die am 1. Januar 2017 in Kraft getretene grössere Revision des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG; SR 832.20) gemäss Änderung vom 25. September 2015 (AS 2016 4375) ist im vorliegenden Zusammenhang ohne Bedeutung. Nach Art. 4 ATSG gilt als Unfall also weiterhin die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Wirkung eines äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat ein Versicherter Anspruch auf zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen.

2.2 Die Leistungspflicht einer Unfallversicherung gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und den eingetretenen gesundheitlichen Beschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen in diesem Sinn sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1). Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges ist eine Tatfrage und muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, wobei diesbezüglich die versicherte Person beweisbelastet ist. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Ungunsten jener Partei aus, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift aber erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des im Verwaltungsverfahren wie auch im kantonalen Sozialversicherungsprozess geltenden Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6; Urteil des Bundesgerichts 8C_263/2016 vom 24. August 2016 E. 4.2). Bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, sind strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen: Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2; Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2016 vom 5. April 2017 E. 3.2).

2.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 140 V 346 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_326/2017 vom 13. Oktober 2017 E. 3)

2.4

Bei der Kausalität ist noch zu beachten, dass nach der Rechtsprechung zu den massgebenden Ursachen auch Umstände gehören, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts eine unerlässliche Bedingung ("conditio sine qua non") darstellte. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erscheint (Urteil des Bundesgerichts 8C_337/2016 vom 7. Juli 2016 E. 4.1).

3. 3.1 Vorliegend ist in materieller Hinsicht einzig die Frage zu klären, ob die Beschwerden am linken Ellbogen Folge des Unfalls vom 29. April 2014 sind. Diesbezüglich wurde im Einspracheentscheid auf die Beurteilungen Dr. F___ vom 23. Juni 2016 und vom 7. Dezember 2016 verwiesen, wonach weder bei der Erstbehandlung noch bei den Nachkontrollen im Kantonsspital St. Gallen (KSSG) eine Verletzung am linken Ellbogen erwähnt worden sei. Auch der Versicherte selber habe kein Anschlagen des linken Arms bzw. Ellbogens während des fraglichen Unfallgeschehens erwähnt. Beschwerden am linken Arm seien erstmals von Dr. G___ im Schreiben vom 8. Dezember 2015 erwähnt worden, also mehr als 1.5 Jahre nach dem Unfall. Dr. E___ habe zwar am 15. April 2016 über einen schweren Anprall der oberen Extremität beim Unfall berichtet, doch habe der Versicherte gemäss Telefonnotiz vom 18. April 2016 selber gemeint, er wisse nicht, ob er den Ellbogen beim Unfall angeschlagen habe. Wenn er nun von einer Gewalteinwirkung auf den linken Arm spreche, die durch die Fotos der zerstörten Führerkabine belegt werde,widerspreche er sich selber. Ausserdem seien aus diesen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Rückschlüsse auf erlittene Verletzungen zu ziehen, zumal echtzeitlich keine Verletzung des linken Ellbogens dokumentiert worden sei. Da mithin kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den dortigen Beschwerden und dem Unfall vorliege, müsse auch die Adäquanz nicht mehr geprüft werden.

3.2 Dem hielt der Versicherte in der Beschwerde über die bereits in der Einsprache geltend gemachten Argumente hinaus entgegen, in den von der Suva erwähnten Stellungnahmen Dr. F___ würden sich keine genauen Angaben betreffend Ursache der Beschwerden am linken Ellbogen finden. Diese widersprächen jedenfalls den Einschätzungen der Dres. E___ und G___, und Zweifel bestünden auch in Anbetracht der Fotos vom Unfall.

3.3 In der Beschwerdeantwort stellte sich die Suva auf den Standpunkt, der Versicherte könne aus der unfallbedingten Verletzung des linken Handgelenkes nichts betreffend linken Ellbogen ableiten, wo erstmals Beschwerden mit grosser zeitlicher Latenz aufgetreten und berichtet worden seien. Dr. E___ gehe von einem falschen Unfallhergang aus, da der Versicherte nicht gefallen, sondern bei einer Frontalkollision verletzt worden sei. Es wirke widersprüchlich, wenn sie behaupte, die Ellbogenbeschwerden seien überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt, während sie die Quetschung des Nervs durch ein traumatisches Hämatom nur als möglich bezeichne. Auch hätten Dr. E___ und Dr. G___ - anders als Dr. F___ - nicht in Kenntnis sämtlicher Akten Stellung genommen.

3.4 In der Replik entgegnete der Beschwerdeführer, der Unfall sei so schwer gewesen, dass er durch die Feuerwehr aus der völlig zerstörten Führerkabine seines Lieferwagens habe geschnitten werden müssen. Durch die heftige Frontalkollision sei der linke Arm wohl nach seitlich hinten weggedrückt worden, wobei er samt Ellbogen gegen die linke Tür des Lieferwagens geschlagen habe und eingeklemmt worden sei. Das KSSG habe denn auch bereits am 7. Juli 2014 über in den linken Unterarm ziehende Schmerzen bei Belastung berichtet, und aus den Akten sei keine andere Ursache der Ellbogenbeschwerden ersichtlich.

4. 4.1 Angesichts der grossen Latenz zwischen dem Unfall vom 29. April 2014 und den im Schmerztagebuch vom Versicherten selber erstmals am 20. April 2016 (Suva-act. 334) erwähnten Schmerzen am linken Ellbogen erscheint ein Kausalzusammenhang als sehr fraglich, zumal von solchen Beschwerden von Seiten des Versicherten erstmals kurz davor in der Telefonnotiz der Suva seines Anrufs vom 12. April 2016 (Suva-act. 314), wonach ein beim Unfall beim linken Ellbogen eingeklemmter Nerv operiert werden müsse, und im Schreiben Dr. E___ an Dr. G___ vom 15. April 2016, wonach eine relative Indikation zur Dekompression des N. ulnaris mit Verlagerung am Ellbogen links mit Operation am 20. April 2016 vorliege, nach dieser Operation aber regelmässig von Beschwerden am linken Ellbogen die Rede war.

4.2 Daran ändert auch der Umstand nichts, dass es im Bericht des KSSG vom 7. Juli 2014 (Suva-act. 62) geheissen hatte, beim Unfall habe das Lenkrad die [linke] Hand und den Daumen nach hinten gedrückt, weshalb seither Schmerzen in letzterem auf Höhe des Metacarpophalangealgelenkes bestünden, wo eine deutliche Schwellung und sonographisch eine Ruptur des ulnaren Kollateralbandes am distalen Ansatz sowie fraglich ein kleines knöchernes Fragment feststellbar seien. Auf den Versuch der Suva gemäss Schreiben vom 15. September 2015 (Suva-act. 253), die Leistungen mangels namhafter Besserung der Beschwerden durch weitere Physiotherapie auf Ende Oktober 2015 einzustellen, ersuchte Dr. G___ mit Schreiben vom 23. September 2015 (Suva-act. 256) um eine Untersuchung durch den Kreisarzt der Suva, da u.a. weiterhin weniger Kraft in der linken Hand vorliege. Stattdessen wurde auf Anregung von Kreisärztin H___ die Orthopädie am Rosenberg einbezogen. Dr. G___ sprach gegenüber der dortigen Orthopädin und Schmerztherapeutin Dr. C___ am 8. Dezember 2015 (Suva-act. 281) u.a. von Schmerzen im linken Arm, woraufhin diese am 17. Dezember 2015 über eine Sensibilitätsstörung des vierten und fünften Fingers bis zum Ellbogen links nach dem Schlafen oder bei längerem Halten eines Gegenstandes, jedoch über frei bewegliche Ellbogengelenke, einen beidseitig kompletten Faustschluss sowie über eine regelrechte periphere Sensomotorik und Durchblutung berichtete und zu einer psychologischen Behandlung wegen einer Schmerzverarbeitungsstörung und eines Unfalltraumas riet, wofür die Suva am 4. Januar 2016 (Suva-act. 288) in der Person von Dr. J___ Kostengutsprache leistete.

4.3 Trotz Fehlens einer objektivierbaren peripheren neurologischen Störung äusserte Dr. C___ mit Bericht vom 26. Februar 2016 dann den Verdacht auf eine Läsion des N. ulnaris zufolge Überdehnung beim Unfall. Da die grobe Kraft weiterhin seitengleich und regelrecht war, ebenso die Sensomotorik und Durchblutung sowie die Beweglichkeit der Schulter- und Ellbogengelenke, sah sie zwar keine Zustandsverbesserung mehr bezüglich der diskreten Sensibilitätsminderung an den beiden beugeseitigen ulnaren Fingern links, riet aber trotzdem noch zu einer Abklärung durch Handchirurgin Dr. E___. Diese zog ihrerseits Neurologin Dr. D___ bei, gemäss deren Bericht vom 3. April 2016 seit dem Unfall Schmerzen im linken Ellbogen mit Ausstrahlung entlang der Ellenseite des linken Unterarms bestünden - diese Behauptung läuft der dargestellten Aktenlage klar zuwider -, die inzwischen schlimmer geworden seien. Trotz Hyposensibilität entlang der ulnaren Seite des linken Unterarms und an den Fingern IV und V links volar und dorsal sei elektrophysiologisch keine relevante motorische Läsion des N. ulnaris nachweisbar. Die Befunde seien aber mit einem Sulcus ulnaris-Syndrom und einem leichtgradigen, rein sensiblen CTS-Syndrom vereinbar, woraufhin Dr. E___ gegenüber Dr. G___ die bereits erwähnte Operationsindikation erwähnte.

4.4 In Anbetracht dessen wies Kreisarzt und Orthopäde Dr. F___ mit Stellungnahme vom 18. April 2016 zu Recht darauf hin, dass echtzeitlich und auch zwei Wochen nach dem Unfall keine Traumafolgen am linken Ellbogen festgehalten worden seien, sondern nur an der linken Hand. Die Suva verneinte in der Folge richtigerweise eine Leistungspflicht für die auf den 20. April 2016 geplante Operation des linken Ellbogens. Die anlässlich dieser beim N. ulnaris festgestellten Befunde mit Verschmälerung und Sanduhrphänomen mit aufgequollenem Anteil führte die Operateurin mit Schreiben vom 9. Mai 2016 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurück, relativierte diese Einschätzung allerdings gleich selber, indem sie meinte, die starke Einquetschung und Einengung des N. ulnaris könne durchaus von einem traumatisch bedingten Hämatom herrühren.

4.5 Der Bemerkung Dr. G___ vom 3. Juli 2016, dass der ihm seit 2005 bekannte Versicherte vorher nie über Beschwerden am linken Ellbogen geklagt habe, hielt die Suva zu Recht entgegen, dass eine Beweismaxime im Sinne von post hoc, ergo propter hoc nicht zulässig ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_230/2017 vom 22. Juni 2017 E. 6.2.2). Die Vermutung bzw. der Schluss Dr. G___, dass in Anbetracht der eindrücklichen Unfallbilder der linke Arm ebenfalls traumatisiert worden sei bzw. sein müsse, ist ebenso unzulässig. Vielmehr wurde gemäss KSSG-Bericht vom 7. Juli 2014 beim Unfall die linke Hand mitsamt Daumen durch das Lenkrad nach hinten gedrückt, weshalb seither Schmerzen im Daumen auf Höhe des Metacarpophalangealgelenks bestünden. Der Einschätzung Dr. G___, dass sich eine Schädigung des N. ulnaris durch Narben etc. auch erst nach Monaten zeigen könne, entgegnete Kreisarzt Dr. F___ mit seiner dritten Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 in nachvollziehbarer und beweistauglicher Weise, dass bei sich intraoperativ zeigenden Luxationen in der Literatur primär von idiopathischen Formen eines Sulcus ulnaris- Syndroms ohne primär ersichtliche Ursache ausgegangen werde. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers muss die Suva keinen Grund für die Beschwerden am linken Ellbogen nennen, sondern nur darlegen, dass ihm der Nachweis einer überwiegend wahrscheinlichen Ursache des Unfalls vom 29. April 2014 für die Beschwerden am linken Ellbogen misslingt, wovon nach dem Dargestellten vorliegend auszugehen ist. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.

5. 5.1 Das Verfahren ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

5.2 Es ist keine Parteientschädigung auszurichten, da der Beschwerdeführer unterliegt (Art. 61 lit. g ATSG i.V.m. Art. 1 UVG e contrario) und da die obsiegende Suva eine staatliche Einrichtung ist (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Art. 61 N 200).