ATAS/367/2026

1.

Le litige porte sur le bien-fondé de la demande de restitution de CHF 108'602.- en raison de traitements jugés non économiques.

2.

Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de cette loi.

Un cas de polypragmasie est réalisé aussi lorsque le fournisseur de prestations facture des montants qui excèdent ceux des traitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont elles-mêmes cumulées de façon prohibée, car les prestations ne sont ainsi plus limitées à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (arrêt du Tribunal fédéral 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2).

3.

3.1

Selon la maxime inquisitoire qui régit la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances, il appartient au Tribunal arbitral d'établir les faits déterminants pour la solution du litige et d'administrer, le cas échéant, les preuves nécessaires (art. 89 al. 5 LAMal). Cette maxime doit être relativisée par son corollaire, soit le devoir de collaborer des parties, lequel comprend l'obligation d'apporter, dans la mesure où cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, autrement dit d'étayer leurs propres thèses en renseignant le juge sur les faits de la cause et en lui indiquant les moyens de preuve disponibles, spécialement lorsqu'il s'agit d'élucider des faits qu'elles sont le mieux à même de connaître. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences, sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à la partie adverse. Cette règle ne s'applique toutefois que s'il se révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe de la libre appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références). En l'absence de collaboration de la partie concernée par de tels faits et d'éléments probants au dossier, l'autorité qui met fin à l'instruction du dossier en considérant qu'un fait ne peut être considéré comme établi, ne tombe pas dans l'arbitraire et ne viole pas l'art. 8 du Code civil suisse du 10 décembre 1907 (CC - RS 210). L'autorité peut cependant renoncer à procéder à des mesures d'instruction lorsque les preuves administrées lui ont permis de former sa conviction et que, procédant d'une manière non arbitraire à une appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore proposées, elle a la certitude que ces dernières ne pourraient l'amener à modifier son opinion (ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1 et les références).

3.2

Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b ; 125 V 195 consid. 2).

4.

Avant l'introduction de l'analyse de régression, le Tribunal fédéral admettait le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié de l’ATF 130 V 377 ; 119 V 453 consid. 4). Conformément au mandat légal de l'art. 56 al. 6 LAMal, les fournisseurs de prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (ci-après : FMH), et les assureurs-maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont signé un accord les 27 décembre 2013 et 16 janvier 2014, aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué sur la base de la méthode ANOVA. La FMH, SANTÉSUISSE et CURAFUTURA ont ensuite perfectionné la méthode ANOVA, en collaboration avec POLYNOMICS SA, en une analyse de régression en deux étapes (méthode de screening). Par convention signée les 10 juillet, 15 et 23 août 2018, les parties contractantes se sont engagées à adopter et appliquer cette nouvelle méthode. De ce fait, la méthode ANOVA a été remplacée par l’analyse de régression en deux étapes qui s’applique désormais comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois pour l’année statistique 2017. Les partenaires tarifaires ont adopté début 2023 une nouvelle convention relative à l'art. 56 al. 6 LAMal. Aux termes de cette convention, les médecins dont l'indice est sensiblement supérieur à la moyenne sont considérés comme statistiquement « hors norme ». Ils doivent être soumis à un examen individuel incluant une analyse de leur manière d'appliquer le tarif et de prescrire les médicaments en tenant compte du collectif de patients. La nécessité d'un examen individuel, auquel doivent procéder l'assureur et/ou SANTÉSUISSE est ainsi désormais inscrite dans la convention. Dans son arrêt du 12 décembre 2023 (ATF 150 V 129), le Tribunal fédéral l'a confirmé. L'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de prestations doit se faire en deux étapes. L'établissement de l'indice de régression constitue la première étape et a uniquement pour but de détecter les cas « hors norme ». Dans une deuxième étape, une analyse individuelle, soit une analyse cas par cas, doit être effectuée (ATF 150 V 129 consid. 4.3.2 et 4.4.1). Il faut analyser d'une manière globale la portée effective des caractéristiques

individuelles de la pratique qui ont une incidence sur les coûts. Le fournisseur de prestations doit présenter de manière objective et compréhensible les particularités de sa pratique, non prises en compte dans le cadre de l'analyse de régression, qui distinguent son cabinet du collectif de comparaison et qui entraînent une valeur d'indice plus élevé. Dans cette seconde étape, il faut contrôler la plausibilité de l'indice plus élevé, en se fondant sur l'analyse de régression (ATF 150 V 129 consid. 5.5.1 et 5.5.3). Cette analyse ne saurait ainsi être assimilée à la méthode analytique traditionnelle (ATF 150 V 129 consid. 5.2.4). Néanmoins, selon la situation particulière et en cas de besoin, des dossiers de patients choisis peuvent être pris en considération. Ainsi, lorsque les effets des particularités médicales ne peuvent pas être chiffrés par le biais des statistiques, il est possible de les analyser au moyen d'un échantillon d'un nombre représentatif de factures concrètes (ATF 150 V 129 consid. 5.2.4).

5.

5.1

Selon la jurisprudence constante, les particularités suivantes liées à la pratique médicale du médecin peuvent justifier un coût moyen plus élevé : une clientèle composée d'un nombre plus élevé que la moyenne de patients nécessitant souvent des soins médicaux, un nombre plus élevé que la moyenne de visites à domicile, un pourcentage très élevé de patients étrangers, une clientèle composée d'un nombre plus élevé de patients consultant le praticien depuis de nombreuses années et étant âgés. Une particularité de la pratique peut également consister dans une spécialisation dans certains traitements en médecine interne ou lorsqu'un cabinet assure la fonction d'une permanence, en raison de sa disponibilité temporelle qui tend à élargir le spectre de soins médicaux prodigués aux patients. Lorsqu'une particularité alléguée constitue une caractéristique typique ses soins médicaux de base (par ex. une orientation psychosociale ou socio-médicale), elle ne peut être reconnue comme telle que si elle a pour conséquence d'augmenter la part des patients coûteux en raison de leur morbidité. Cette caractéristique pourrait également être prise en compte dans la détermination de la marge de tolérance définitive. Les offres médicales spécialisées qui vont au-delà des soins médicaux de base, doivent éventuellement être analysées à part. Des particularités de la pratique définies par la demande découlent notamment du type, de la gravité et la fréquence des maladies dans le collectif de patients (morbidité). Il est ainsi possible que l'analyse de régression n'arrive pas à neutraliser les effets coûteux d'une morbidité, de sorte qu'ils doivent être pris en compte en tant que particularité. Tel peut être le cas de maladies dont l'ampleur du traitement spécifique ne se reflète pas dans la médication prise en considération dans l'analyse de régression. Afin d'établir la morbidité, il faut se fonder en particulier sur les indications du fournisseur de prestations sur la survenance et la répartition des diagnostics dans le collectif de patients (arrêt du Tribunal fédéral 9C_199/2022 du 29 avril 2025 consid. 4.5.2).

5.2

L'analyse de régression prend déjà en compte un certain nombre de facteurs de morbidité, afin de tenir compte de l'influence d'une caractéristique spécifique de la patientèle sur les coûts du cabinet. Dans la majorité des groupes des médecins, ces facteurs exercent une influence statistiquement significative sur les coûts. Ces facteurs comprennent l'âge et le sexe de la patientèle, les « Pharmaceutical Cost Groups » (PCG), les franchises et les séjours dans des établissements hospitaliers ou de convalescence durant l'année précédente (arrêt du Tribunal fédéral 9C_199/2022 du 29 avril 2025 consid. 6.5.2 non publié dans ATF 151 V 284).

Selon les explications relatives au rapport de régression de SANTÉSUISSE, les PCG visent à tenir compte indirectement de la fréquence de certaines maladies chroniques dans la patientèle par des indicateurs qui reposent sur des décomptes de médicaments. À l’aide des PCG, la morbidité du collectif de patients est déterminée.

5.3

Comme sous l'ancienne jurisprudence avant l'introduction de la méthode de régression (ATF 137 V 43 consid. 2.2), le seul dépassement de la moyenne des coûts par patient du groupe de comparaison ne permet pas encore de soupçonner une violation du principe de l'économicité, il faut ajouter une marge de tolérance de 20 à 30%. Cette marge a pour but de respecter le principe de la liberté de traitement du médecin et de tenir compte de ce que la guérison peut être obtenue de différentes manières (ATF 150 V 129 consid. 5.4). La marge définitive ne peut être déterminée que dans la seconde étape d'analyse de l'économicité. À cet égard pourrait être déterminant le fait que le fournisseur de prestations est spécialisé dans des maladies et formes de thérapies particulières qui ne peuvent être considérées comme particularités de la pratique (ATF 151 V 284 consid. 4.4.2 p. 286 ss).

5.4

Seuls les coûts directs (y compris, par exemple, les médicaments délivrés par le médecin concerné lui-même) font l'objet de la demande de remboursement, car seule la restitution des rémunérations « indûment versées au fournisseur de prestations » est prévue par la loi (cf. art. 56, al. 2, 2e phr., LAMal ; ATF 137 V 43 consid. 2.5). En revanche, le calcul de la demande de remboursement s'effectue sur la base de l'indice des coûts totaux, ajusté (arrêt du Tribunal fédéral 9C_130/2022 du 25 juin 2025 consid 5.6.2).

6.

En l’espèce, la pratique médicale du défendeur a fait l’objet d’une expertise analytique par le Dr D______. Même si une telle expertise n’a plus de raison d’être, selon la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral, les conclusions de celle-ci peuvent néanmoins donner des éléments pour établir les particularités de la pratique médicale et leur impact sur l’indice de régression, ainsi que le cas échéant constituer un moyen de preuve. L'expert a d'abord examiné les 28 dossiers identifiés par le défendeur comme étant les plus coûteux. Il constate alors que dans 26 sur 28 dossiers les patients sont affectés de pathologies psychiatriques, tels que syndrome de dépendance à une substance, trouble anxieux, dépressif ou psychotique. Un certain nombre des patients relèvent des « blessés de la vie » avec des multiples problématiques au niveau médical, familial, social, professionnel, assécurologique ou judiciaire. L'expert admet que ce genre de patients peut nécessiter un nombre plus important de consultations et une durée plus longue de celles-ci que la moyenne, tout en ajoutant de façon contradictoire « Ce n'est toutefois pas de facto nécessaire ». Il n'explique pas par la suite pourquoi cela ne serait pas nécessaire.

Cependant, dans les dossiers de ces patients, l'expert constate une systématique de facturation par forfait de 35 ou 60 minutes. Sur la base des notes figurant dans le dossier médical concernant ces 28 patients, l'expert relève que la durée des consultations et leur fréquence ne sont pas toujours justifiées. Pour un patient (n° 11 ; 34 consultations pour CHF 6'640.86), il n'y a en outre aucune note dans le dossier. Selon le défendeur, il s'agissait pour ce patient presque uniquement de visites à domicile qui ne figurent pas dans l'agenda. Néanmoins, l'expert ne met pas en doute que ce patient est affecté d'une pathologie lourde. Dans les autres cas, certaines notes ne justifient pas la durée de la consultation en cause, selon l'expert. Toutefois, il considère qu'il est pratiquement impossible pour ces 28 patients, constituant une population particulièrement vulnérable, de décompter objectivement le nombre de consultations trop longues ou inutiles sur le plan économique. Cependant, il y a 228 consultations de 60 minutes pour lesquelles une durée de 45 minutes aurait été plus adéquate sur le plan économique. Dans les 639 autres consultations, les notes médicales ne justifient pas la durée dans au moins 12 cas. Par ailleurs, selon l'appréciation de l'expert, les 639 consultations ont duré en moyenne au minimum 5 minutes de moins que ce qui a été facturé ou les 5 dernières minutes n'étaient pas justifiées d'un point de vue économique. L'expert a ensuite sélectionné, en plus des 28 cas les plus lourds, 24 dossiers. Les critères de sélection étaient une variété de tranches d'âge et du nombre de consultations, mais un minimum de 4 consultations en 2018. L'analyse montre que le principe de l'économicité n'a pas été respecté lorsqu'il y a 15 consultations ou plus d'une durée de 60 minutes. L'expert relève pour ces cas également une facturation systématiquement forfaitaire avec un chaînage de prestations identiques. Les factures ne correspondent ainsi pas toujours aux prestations effectuées, selon les notes médicales. Le surcoût est toutefois difficile à évaluer, étant précisé que pour deux patients, pour lesquels CHF 7'455.- ont été facturés, il n'existe aucune note médicale dans le dossier. Plusieurs consultations ont certainement duré moins de temps que ce qui a été facturé. La méthodologie de calcul se base généralement

sur le fait que les consultations de 35 minutes ont duré en moyenne moins longtemps (par ex. une consultation pour une infection urinaire dure en général 10 minutes). En outre, même si les consultations ont réellement duré 35 minutes, une majorité ne respecteraient pas le caractère économique. Une moyenne de 30 minutes doit être admise. Au demeurant, la facturation dépasse tous les jours le temps réservé à la consultation dans l'agenda. L'expert a enfin examiné 15 jours de consultations correspondant aux jours de consultations des 28 patients les plus lourds. Les consultations dont le temps réservé dans l'agenda est de 30 minutes, ont presque toutes été facturées pour

35 minutes. La dernière consultation de la journée est presque systématiquement facturée pour 60 minutes, alors que le temps réservé dans l'agenda est de 30 minutes. Par ailleurs, dans plusieurs cas, des patients sont prévus pour la même heure dans l'agenda.

7.

Pour mettre en œuvre la seconde étape de la méthode de screening, il faut examiner, par une analyse cas par cas, quelles sont les particularités de la pratique médicale du défendeur, sur la base de ses allégations, et leur impact sur l’indice de régression. Puis, il sied d’établir si ces particularités justifient des coûts par patient plus élevés que la moyenne, pour autant que ces particularités n’aient pas déjà été standardisées dans le cadre de l’analyse de régression.

7.1

En premier lieu, le défendeur se prévaut de ce qu’une part importante de sa patientèle est au bénéfice de l’aide sociale.

7.1.1

Selon SANTÉSUISSE, le taux de patients au bénéfice de l’aide sociale est statistiquement insignifiant. Ce faisant, elle se fonde sur le rapport final de POLYNOMICS, dans lequel celui-ci explique avoir renoncé à intégrer dans la méthode de screening un indicateur relatif au taux d’aide sociale, à la densité démographique ou au nombre d’étranger dans la commune du cabinet, dans la mesure où il s’était avéré que ces facteurs avaient une importance limitée (POLYNOMICS, Développement de la méthode statistique d’évaluation d’économicité, p. 11 ch. 1.4).

7.1.2

Le défendeur allègue qu’en 2018, 117 de ses patients étaient au bénéfice de l’aide sociale. Il conteste que ce fait n’exerce qu’une influence statistiquement insignifiante en faisant référence à ce même rapport. Il ressort de ce document, qu’avec la prise en considération du taux d’aide sociale, de la densité démographique et de la grande région, le nombre de cabinets suspects baisse de 0.6% (p. 58, ch. 7.4).

7.1.3

S’il est vrai que les facteurs du taux d’aide sociale, de la densité démographique ou du nombre d’étrangers dans une commune n’influencent que de façon insignifiante l’indice d’un cabinet, POLYNOMICS explique toutefois qu’une des raisons possibles à l’influence limitée réside dans le fait que ces indicateurs ne sont mesurés qu’au niveau des communes et que cette grandeur est trop imprécise, dans la mesure où les grandes villes peuvent avoir des quartiers avec des taux d’aide sociale très élevés et d’autres quartiers avec des taux faibles (p. 11 ch. 1.4). Quoi qu’il en soit, indépendamment du taux d’aide sociale dans une commune, il ne peut être déduit des explications de POLYNOMICS que ce taux n’a pas d’influence significative sur le coût par patient. Par ailleurs, selon une étude effectuée par la Haute école spécialisée bernoise et la Haute école des sciences appliquées de Zurich, qui ont été mandatées par l’office fédéral de la santé publique (ci-après : OFSP), les bénéficiaires de l’aide sociale sont en nettement moins bonne santé, souffrent en particulier de plus de symptômes dépressifs et présentent plus de comportements à risque. Ils ont recours aux prestations de santé dans une proportion comparable aux bénéficiaires d’une rente d’invalidité pour les consultations d’un médecin généraliste ou spécialiste, urgences, admission à l’hôpital pour des séjours stationnaires et consultations pour des problèmes psychiques (cf. le résumé de cette étude publié par l’association romande et tessinoise des institutions d’aide sociale – artias, https://artias.ch/2021/08/lesbeneficiaires-de-laide-sociale-en-moins-bonne-santé-que-le-reste-de-lapopulation/). En l’occurrence, selon l’expert, le défendeur traite plus de patients très vulnérables avec des polymorbidités que les médecins de son groupe de comparaison. Ce genre de patients est généralement soigné dans les polycliniques universitaires et non chez les internistes généralistes. Une telle patientèle rend nécessaire des consultations plus fréquentes et longues, ce qui augmente l’indice de régression. Le fait qu’elle est généralement traitée plutôt dans des structures cliniques que dans des cabinets médicaux particuliers a également pour conséquence de faire monter l’indice des coûts directs du défendeur par rapport aux médecins de son groupe de référence.

Une partie des comorbidités des patients bénéficiaires de l’aide sociale est déjà prise en compte dans l’indice de régression par l’intermédiaire des PCG. Il s’agit des PCG suivants : – PCG 1 « ABH addiction sans nicotine » qui prend en compte les coûts des traitements de substitution ; ce PCG est de 1.1 pour le défendeur contre 0.2 dans le groupe de comparaison ; – PCG 2 « ADH TDAH » (trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité) ; ce PCG est de 19.9 pour le défendeur et de 0.4 dans le groupe de comparaison ; – PCG 5 « AST asthme » ; 20 pour le défendeur et 6.5 dans le groupe de comparaison ; – PCG 9 « DEP dépression » ; 36.8 pour le défendeur et 16.1 dans le groupe de comparaison ; – PCG 12 « EPI épilepsie » ; 16.5 pour le défendeur et 2 dans le groupe de comparaison ; – PCG 15 « HIV HIV/AIDS » ; 1.7 pour le défendeur contre 0.3 dans le groupe de comparaison ; – PCG 26 « PSY psychose » ; 4.2 contre 1.5 dans le groupe de comparaison ; – PCG 28 « SMC douleurs chroniques sans opioïdes » ; 20.7 pour le défendeur contre 10.7 dans le groupe de comparaison ; – PCG 34 « ZNS maladies du système nerveux central sans sclérose multiple » ;

3.1

pour le défendeur contre 0.9 dans le groupe de comparaison.

Les PCG ne tiennent cependant pas compte de ce que les personnes dans une situation précaire et affectées de problèmes psychosociaux nécessitent des consultations plus longues et fréquentes. Une particularité doit dès lors être admise en ce que le défendeur soigne beaucoup de bénéficiaires de l’aide sociale, respectivement des blessés de la vie. Ce type de patients se recoupe en partie avec la patientèle addictive et présentant des problèmes psychosociaux. À cet égard, le défendeur allègue, dans sa réponse du 25 novembre 2020, que la quasi-totalité des patients toxicomanes et bénéficiant d’un « traitement agoniste aux opioïdes » (TAO) est à l’aide sociale.

7.2

Le défendeur fait en outre valoir qu’il traite beaucoup de patients avec des troubles post-traumatiques et souffrant d’addictions. Il dispose pour ce faire d’autorisations d’auto-dispensation de stupéfiants et d’un CMPR.

7.2.1

Selon SANTÉSUISSE, l’indice de régression tient déjà compte des patients souffrant de dépendances et de troubles psycho-sociaux par l’intermédiaire du facteur de morbidité ressortant des PCG. Le défendeur observe à cet égard qu’en matière de TAO, seuls le Sevre-Long et la méthadone sont classés par SWISSMEDIC comme médicaments relatifs au TAO, alors que la prise en charge d’un toxicomane commande toujours des prescriptions complémentaires. De surcroît, ces derniers médicaments ne sont prescrits que pour la substitution à l’héroïne et ce stupéfiant ne constitue qu’une fraction des addictions traitées dans son cabinet. Les PCG ne permettent ainsi pas de rendre compte des caractéristiques de sa patientèle et sont pour l’essentiel source d’erreur. Même s’il n’est plus en mesure de dresser la liste précise des médicaments prescrits en 2018 pour le TAO, il estime « raisonnable » d’admettre que l’ensemble des patients répertoriés dans les PCG 1, 2, 5, 9, 16 (recte : 15) et 18 sont pris en charge par un TAO selon les prescriptions autorisées par le médecin cantonal. Le défendeur met également en avant qu’il s’est spécialisé depuis plus de 30 ans dans le traitement de patients souffrant de pluri-toxicomanies. Il pratique pour les toxicomanes un TAO de manière quasi-systématique. Pour ces prises en charge, les médecins doivent s'annoncer et s'enregistrer auprès de l'autorité cantonale compétente. Le traitement de poly-toxicomanies implique un long travail de mise en confiance et ainsi des soins médicaux plus récurrents que la moyenne. En 2018, il prodiguait le TAO à 45 patients, ce qui est largement supérieur à la moyenne. Constatant que seuls 12 patients du défendeur ont nécessité plus de 20 consultations en 2018, SANTÉSUISSE a demandé à son médecin-conseil s’il pouvait en être déduit que seuls 12 patients du défendeur ont bénéficié d’un TAO. Dans son rapport du 30 octobre 2025, ce médecin considère qu’on peut partir du principe que le défendeur a effectué un TAO pour les 51 patients pour lesquels il dispose d’une autorisation cantonale à cet effet. Les médicaments suivants sont autorisés en tant que TAO : Méthadone Ketalgin et Méthadone Streuli, Lévométhadone L-Polamidon, Morphine à effet retard Sevre-Long et Kapanol, Buprénorphine Subutex et génériques, Diacétylmorphine Diaphin, « héroïne ».

Le médecin-conseil recommande d’effectuer une déduction/correction pour les patients TAO qui dépassent le coût annuel moyen du groupe de comparaison. Le Dr E______ déclare par ailleurs ignorer si les PCG répertorient tous les médicaments destinés au traitement des dépendances. Selon la liste des médicaments prescrits par le défendeur, celui-ci utilise notamment les capsules Sevre-Long Ret et les comprimés MST Continus Ret comme antagonistes opiacés. Ce dernier médicament est uniquement autorisé par SWISSMEDIC pour le traitement de la douleur, de sorte que sa prescription doit être considérée comme « off label ». Le défendeur prescrit également très fréquemment le Dormicum, une benzodiazépine à action courte. Il s’agit d’un traitement de substitution non autorisé et non remboursable aux personnes dépendantes aux opiacés. Le Dr E______ suppose que le Dormicum ne figure pas dans les PCG, s’agissant d’un somnifère. Il relève en outre que les patients dépendants aux opiacés constituent des polytoxicomanes (consommation de plusieurs substances psychotropes entraînant un syndrome de dépendance) et qu’ils présentent très souvent des comorbidités psychiatriques et somatiques. Cela permet d’expliquer la prescription plus fréquente de médicaments contre le SIDA, de Ritaline, neuroleptiques, d’analgésiques, etc. que dans le groupe de référence. Ces médicaments figurent dans les PCG. En conclusion, le médecin-conseil estime qu’il n’est pas en mesure de juger si les PCG suffisent pour utiliser un TAO et pour appliquer sans limites la méthode régression. SANTÉSUISSE admet finalement que le défendeur traite davantage de patients souffrant de troubles de l’addiction que ses confrères et consœurs, et qu’il s’agit d’une particularité de sa pratique médicale. Constatant que le défendeur traitait en 2018 28 patients avec des coûts par patient supérieurs à la moyenne (CHF 1'050.-), elle a déduit des coûts totaux du défendeur la somme de CHF 49'000.-, correspondant à la différence entre le coût direct moyen par patient du groupe de comparaison et le coût direct par patient du défendeur, a recalculé l’indice de régression des coûts totaux et l’a déterminé à 217. Sur cette base, SANTÉSUISSE réclame au défendeur la restitution de CHF 108'602.- pour 2018.

7.2.2

Au vu de ce qui précède, il peut être admis que le défendeur traite plus de toxicomanes que les médecins de son groupe de référence. Les médicaments qu’il prescrit, à part le Dormicum, figurent dans les PCG, de sorte que cette particularité devrait, du moins en partie, être prise en considération dans l’analyse de screening et avoir pour effet de diminuer l’indice de régression. Cela n’est cependant pas le cas. En effet, dans les statistiques RSS, l’« Indice coûts par malade : Traitements cabinet médical » est de 214 et est donc identique à celui de l’indice de régression des coûts directs. L’indice des médicaments RSS de 277 se trouve augmenté dans l’indice de régression à 388 et l’indice des coûts totaux RSS de 212 à 233 pour l’indice de régression. Il appert ainsi que les PCG n’ont pas permis de tenir compte, pour des raisons que l’on ignore, de ce que le défendeur traite beaucoup de toxicomanes. Une explication possible pourrait être que l’âge moyen des patients du défendeur est de 49.8, alors qu’il est de 52 dans le groupe de comparaison. Par ailleurs, dans le graphique sur la répartition du nombre de malades selon leur âge, les patients qui engendrent les coûts directs les plus importants, se trouvent dans la tranche d’âge entre 26 et 60 ans, avec un pic pour les hommes âgés entre 46 et 50 ans (Regressionsbericht – Statistikjahr 2018, p. 4, figure 1). Le fait que les PCG ne permettent pas de corriger les indices du défendeur peut éventuellement aussi s’expliquer par le fait que le défendeur prescrit énormément de médicaments « off label » dans le cadre du TAO, tel que le Dormicum, médicaments qui ne figurent pas dans les PCG. Le défendeur fait également valoir que les médicaments figurant dans les PCG ne prennent en compte que la substitution à l’héroïne et que ce stupéfiant ne constitue qu’une fraction des addictions traitées dans son cabinet. Dans ses observations du 14 octobre 2025 à SANTÉSUISSE, il précise qu’il ne prescrit la méthadone qu’exceptionnellement. Enfin, selon l’expert, le fait que le défendeur traite beaucoup de patients qui sont généralement suivis dans les policliniques universitaires de médecine générale peut aussi biaiser les statistiques en sa défaveur. Au demeurant, le médecin-conseil de SANTÉSUISSE admet que le défendeur traite beaucoup de toxicomanes dont les effets sur les coûts ne sont pas pris en

compte dans l’analyse de régression. Une particularité du cabinet médical du défendeur pour le traitement de patients addictifs doit donc être admise.

7.3

Le défendeur se prévaut de son expérience et sa formation étendues dans la médecine de crise. Ce fait n’a en principe aucun impact sur l’indice de régression, si ce n’est que le défendeur attire éventuellement plus de clients avec des problèmes psycho-sociaux et souffrant d’addictions. Il en sera tenu compte dans l’examen des autres particularités alléguées.

7.4

Quant aux visites à domicile, SANTÉSUISSE allègue que le défendeur en fait proportionnellement moins, en se référant aux données du Tarifpool, selon lesquelles celles-ci ne représentent que 0.65% de ses coûts directs contre 1.52% dans le groupe de référence. Au demeurant, le défendeur admet que les visites à domicile concernent essentiellement le suivi de ses patients en EMS. Aucune particularité ne peut dès lors être retenue pour les visites à domicile.

7.5

Il sied d’examiner également si le fait que le défendeur a nettement moins de patients que la moyenne des médecins de son groupe de comparaison a un impact sur l’indice de régression. Selon les données des assureurs, il en avait 269 en 2018 contre une moyenne de 863 dans le groupe. Dans la mesure où seul le coût moyen par malade est déterminant, le nombre de malades du cabinet n’a en principe aucun impact sur l’indice de régression (cf. arrêt du Tribunal fédéral 9C_600/2023 et 9C_601/2026 du 1er octobre 2026 consid. 8.1 in fine). Le défendeur critique aussi l’analyse de screening en ce qu’elle prend en considération seulement 269 patients pour 2018, alors même qu’il en avait soigné 347. Toutefois, si les factures de certains patients n’ont éventuellement pas été prises en compte dans les statistiques de 2018, leur coût ne l’a pas été non plus. Ainsi, un nombre de patients inférieur dans les statistiques n’a en principe pas d’impact sur l’indice de régression. Enfin, en ce qui concerne les assurés avec une franchise élevée, l’indice de régression inclut ce facteur dans son analyse. Une grande proportion de patients aux coûts élevés peut avoir pour effet d’augmenter l’indice de régression, si les indicateurs de morbidité ne permettent pas de le corriger. C’est cependant moins le nombre des patients qui est déterminant que la part des malades coûteux dans la patientèle. La nature particulière de celle-ci est à examiner dans le cadre des autres caractéristiques du cabinet alléguées.

8.

Le défendeur se prévaut aussi du facteur d’incertitude qui peut entacher la fiabilité de l’indice de régression. Il invite à cet égard le tribunal de céans à ordonner à SANTÉSUISSE de convertir sont tableau C TP GJ Grafischer Vergleichsbericht (L60) « au moyen de la méthode statistique de régression afin d’établir l’appartenance du cabinet du Cité) à l’un des groupes homo- ou hétéroscédastique ainsi que l’existence ou non de valeurs aberrantes au besoin au moyen du procédé de la winsorisation ou abstraction de la position consultations psychothérapeutiques et psychosociales ». Le tribunal de céans ne s’est cependant pas fondé uniquement sur l’indice de régression, mais a examiné les particularités alléguées par le défendeur et s’est écarté de cet indice, sur la base d’une analyse individuelle. La pratique médicale du défendeur a également fait l’objet d’une expertise dont les conclusions seront prises en compte dans l’analyse cas par cas. Il n’en demeure pas moins que, selon la volonté des partenaires tarifaires et conformément aux considérants du Tribunal fédéral dans son arrêt rendu dans la présente cause, l’examen de la polypragmasie doit être effectué en se rapportant à l’analyse de screening. Cela étant, la requête du défendeur sera rejetée.

9.

Reste à déterminer la somme sujette à restitution respectivement les coûts justifiés par les particularités du défendeur, à savoir le traitement de beaucoup de toxicomanes, de blessés de la vie et de bénéficiaires de l’aide sociale.

9.1

Selon la jurisprudence précitée, il faut prendre en considération pour ce calcul l’indice de régression des coûts totaux, sur la base d’une vision d’ensemble. Se pose toutefois la question de savoir si cela est également valable lorsque l’indice des coûts totaux dépasse celui des coûts directs, comme en l’espèce. Le Tribunal fédéral a exposé à cet égard que la prise en considération de la totalité des coûts, directs et indirects permet de compenser des coûts directs au-dessus de la moyenne et de la marge de la tolérance admise avec des coûts indirects en-dessous de la moyenne (ATF 151 V 284 consid. 10.2.1. p. 294). Ainsi, pour prendre en compte les coûts indirects en-dessous de la moyenne à titre de compensation, il faut déterminer la quotité de la restitution sur la base de l’indice des coûts totaux (ibidem consid. 10.2.2 p. 295). Il appert par ailleurs que, dans les causes jugées par le Tribunal fédéral, l’indice de régression des coûts totaux était toujours inférieur à celui des coûts directs (ibidem consid. non publié 10.4.2 ; 150 V 129 consid. 5.7.2 p. 147) ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_130/2022 du 25 juin 2025 consid. 9.1). En outre, seuls les coûts directs sont soumis à restitution. Or, lorsque l’indice des coûts totaux dépasse celui les coûts directs, l’application de l’indice des coûts totaux conduit dans les faits à la restitution d’une partie des coûts indirects que le fournisseur de prestations n’a pas encaissés. Cela étant, il faut interpréter la jurisprudence du Tribunal fédéral dans le sens que l’indice de régression des coûts totaux n’est applicable que lorsqu’il est inférieur à l’indice des coûts directs. Dans le cas contraire, le trop-perçu doit être calculé sur la base de l’indice de régression des coûts directs.

9.2

En se fondant sur l'expertise, le tribunal de céans tient pour établi que les 28 cas les plus coûteux analysés par l'expert concernent effectivement une patientèle particulière avec des pathologies lourdes qui justifient des consultations plus longues et plus fréquentes que la moyenne. Le défendeur allègue à cet égard que 117 patients, dont 45 toxicomanes, étaient au bénéfice de l’aide sociale en 2018. Cela représente, sans les toxicomanes, plus de 26% de ses 269 patients, ce qui est une proportion énorme. Avec les toxicomanes, il s’agit de 46% de sa patientèle, soit près de la moitié de celle-ci. En ce que l'expert n'admet pas dans certains cas la durée de la consultation sur la base de notes trop sommaires, voire absentes, le Tribunal de céans estime toutefois que ces notes ne sont pas forcément déterminantes pour estimer la durée d'une consultation dans le cadre de pathologies psychiatriques lourdes chez des personnes très vulnérables. En effet, il ne peut être attendu d'un médecin dans ces cas qu'il répète à chaque fois dans sa note les problèmes médicaux et psychosociaux qui, lors de consultations fréquentes, varient très peu, selon l'expérience générale. Une affection somatique peut en outre s'insérer dans le suivi habituel de la personne et s'ajouter alors à ses autres problèmes. Ainsi, en ce que

SANTÉSUISSE critique que la prestation psycho-sociale figure systématiquement dans tous les forfaits, même s'il s'agit d'une conjonctivite ou d'une infection urinaire, son grief ne peut être retenu. Au demeurant, pour les 28 cas les plus coûteux, l'expert n'a pas mis en doute la présence d'une pathologie lourde et récurrente. Partant, sur la base de ces seules notes, il n'est pas établi que la durée des consultations est exagérée, voire que la prestation n'a pas été effectuée.

9.3

L'expert a procédé à plusieurs calculs du surcoût en raison d'une facturation non conforme au TARMED. En premier lieu, pour les 28 cas les plus lourds concernant des patients particulièrement vulnérables avec des suivis surtout psychosociaux, il estime qu'il y a 228 consultations de 60 minutes pour lesquelles une durée de 45 minutes aurait été plus adéquate sur le plan économique. Le surcoût par rapport à ces consultations est de CHF 12'216.- (228 x 53.58). Par ailleurs, l'expert considère que les 639 autres consultations de 35 minutes concernant les 28 cas lourds ont duré en moyenne au moins 5 minutes de moins que ce qui a été facturé. Le surcoût y relatif est de CHF 11'416.- (639 x 17.86). L'expert a ensuite sélectionné, en plus des 28 cas les plus lourds, 24 dossiers. L'analyse montre que le principe de l'économicité n'a pas été respecté lorsqu'il y a 15 consultations ou plus d'une durée de 60 minutes. Cela concerne quatre patients dont les dossiers ont été revus, plus un patient dont le dossier n'a pas été revu en l'absence de notes. Puis, l'expert calcule le surcoût vraisemblable sur la base de l'ensemble des consultations. En admettant que, sur la totalité des 1’329 consultations de 35 minutes, 5 minutes ont été facturées en trop, il établit un surcoût de CHF 23'736.-. En considérant que pour 200 consultations sur le total de 1’329, 35 minutes étaient justifiées, le surcoût est de CHF 20'164.- (1'129 x 17.86). Le chiffre de 1’329 consultations de 35 minutes résulte de la pièce 36 du défendeur et n'a pas été contesté par les parties. Pour les patients qui ont au moins 15 consultations en 2018 d'une durée de 60 minutes en moyenne (297 consultations), l'expert évalue le surcoût à 15 minutes facturées en trop, soit à CHF 15'913.- (297 x 53.58). Il propose de ne pas considérer un surcoût lorsqu'il y a moins de 15 consultations par année, car il faudrait relire chaque consultation pour savoir si la durée était économiquement justifiable. Il y a aussi des situations où un temps de plus de 45 minutes est justifiable. Pour ce calcul, l'expert ne tient pas compte du nombre de consultations par patient – même s'il semble trop élevé pour au moins 20 patients, ainsi que pour le patient pour lequel n'existe aucune note médicale – ni des consultations d'une durée différente que 35 ou 60 minutes.

Selon ce calcul, le total du surcoût est en 2018 de CHF 39'649.- (23'736 + 15'913) respectivement de CHF 36'077.- (20'164 + 15'913) en enlevant les consultations en faible nombre. Un autre mode de calcul, proposé par l'expert, pourrait être de considérer qu'un quart de la durée des consultations des patients des 28 cas les plus lourds n'est pas justifié, ce qui représente un surcoût de CHF 32'318.-. On ne tiendrait alors pas compte des petites consultations surfacturées ni des patients n'appartenant pas à ces 28 patients. L'analyse portant sur 15 jours de consultations non consécutives montre une surfacturation en temps, reportée au nombre de jours de consultations par année, de CHF 21'938.- (CHF 166.2 x 132 jours). En ajoutant les jours de l'agenda avec un doute sur une surfacturation, le surcoût est de CHF 30'386.-.

9.4

SANTÉSUISSE a procédé à un calcul différent. Elle a d’abord déterminé à CHF 49'291.- le montant des prestations du défendeur qui dépasse le coût moyen par patient de CHF 1'050.-, sur la base des pièces du défendeur, et a déduit cette somme des coûts totaux, ceux-ci s’élevant ainsi à CHF 672'255.-. Cette somme divisée par le nombre de malade de 269, le coût total par malade s’établit à CHF 2'499.- Sur cette base, elle a calculé le nouvel indice de régression des coûts totaux à 217 au lieu de 233. Par la suite, le calcul du montant de rétrocession est toutefois incompréhensible, dans la mesure où il est fait référence à un chiffre de 177 (indice ?) dont la provenance. Quoi qu’il en soit, dès lors que SANTÉSUISSE se fonde sur les coûts totaux pour son calcul, celui-ci doit être écarté. De surcroît, il aurait également fallu de diminuer proportionnellement les coûts indirects, en plus des coûts directs admis.

9.5

Cela étant, il sied de se fonder sur le calcul de l’expert pour déterminer le montant sujet à restitution. Il résulte de l’expertise que le surcoût pour l'ensemble des consultations est estimé par l'expert entre CHF 21'938.- et CHF 39'649.-. Au vu de la facturation systématiquement forfaitaire, le tribunal de céans considère que le surcoût total est à calculer sur la base des consultations de 35 et 60 minutes surfacturées au degré de la vraisemblance prépondérante. S'agissant du dépassement de 5 minutes des consultations de 35 minutes, les 1’329 consultations doivent être prises en compte, de l’avis du tribunal de céans, dans la mesure où les 30 minutes admises constituent une moyenne. Ainsi, certaines de ces consultations ont duré vraisemblablement moins de 30 minutes, ce qui compense les consultations qui ont duré effectivement 35 minutes. En ce que le défendeur fait valoir que les 5 minutes supplémentaires sont justifiées en raison du travail administratif effectué hors agenda lors la pause de midi ou le soir, cet argument ne peut être retenu. En effet, l'expert constate que la majorité des consultations étudiées ne comporte pas de rédaction de rapports ou de notes justifiant le temps facturé en l'absence du patient. Au demeurant, le tribunal de céans a jugé, concernant la position 02.0010 TARMED, que la lecture du dossier médical et les annotations ne peuvent être comprises dans le prix de la consultation de base qu’à condition d’avoir été effectuées immédiatement avant et après celle-ci. Si ce travail est effectué à un autre moment, il ne peut plus être inclus dans cette position (ATAS/209/2018 du 9 mars 2018 consid. 13c). Cette position ne rémunère pas non plus la tenue ordinaire du dossier ni l'examen de ses propres notes ou réflexions, mais vise l'étude de documents externes (arrêt du Tribunal fédéral 9C_600/2023 et 9C_601/2026 du 1er octobre 2026 consid. 8.5.2) Par conséquent, le surcoût s’élève à CHF 23'736.- pour les consultations facturées 35 minutes. Avec le surcoût relatif aux patients qui ont au moins 15 consultations en 2018 d'une durée de 60 minutes en moyenne, le montant surfacturé à retenir est de CHF 39'649.-. Ce calcul de la facturation non conforme n'est pas établi sur la base de l'analyse de chaque dossier, mais sur la base d’une estimation, vu que le défendeur a procédé à

une facturation au forfait. L'analyse fine prendrait environ 40 heures supplémentaires, ce qui ne paraît pas justifié par l'expert et garderait une forme de subjectivité. Au demeurant, il suffit qu’un fait soit prouvé au degré de la vraisemblance prépondérante.

9.6

Quant à la marge admissible, elle doit être déterminée à 20%, dans la mesure où l’expertise permet de calculer le surcoût de façon relativement précise.

9.6.1

Dans son arrêt du 1er octobre 2025, le Tribunal fédéral explique, dans le cadre des statistiques RSS, comment le montant à restituer doit être calculé, lorsqu’il s’avère qu’une partie des surcoûts est justifiée (9C_600/2023 consid. 10.4.1 et 10.4.2). Il a jugé que, lorsqu’un sous-ensemble de coûts a été expressément approuvé par les caisses-maladie, seule la part excédentaire, à savoir la fraction qui excède l’indice-limite (dans le cas jugé 130), doit être neutralisée. La part excédentaire est déterminée selon la formule suivante : coûts rattachés aux traitements approuvés x (indice de coûts directs – indice moyen de 100 avec marge admise) : indice des coûts directs. Cette part doit ensuite être déduite des coûts qui excèdent les coûts moyens + la marge admise. Toutefois, dans le cadre de la méthode de screening, la formule de calcul est la suivante : coûts totaux multipliés par le quotient de l’indice des coûts totaux moins la marge de tolérance moins l’indice tenant compte des particularités, et l’indice des coûts totaux non corrigé.

9.6.2

Sur la base de cette formule, le calcul du montant de rétrocession se présente comme suit, en se fondant uniquement sur les coûts directs :

Situation initiale Total des coûts directs CHF 260'769.- Indice de régression des coûts directs 214 Coûts admis de 120% CHF 146'225.- 260'769 : 214 x 120 Coût injustifiés CHF 39'649.- Particularités du cabinet Coûts liés aux particularités du cabinet CHF 74'895.- 260'769 - 39'649 - 146’225 Imputation des particularités sur les coûts directs CHF 185'874.- 260'769 - 74’895 Valeurs ajustées après l’analyse individuelle Nouvel indice des coûts directs 152 214 x 185'874 : 260’769 Montant de la rétrocession CHF 51'178.- 260’769 x [214 - 20 - 152] : 214

10.

La demande sera par conséquent partiellement admise et le défendeur sera condamné à restituer la somme de CHF 51’178.- à SANTÉSUISSE, charge à elle de répartir cette somme entre les demanderesses.

11.

11.1

La procédure devant le Tribunal arbitral n'est pas gratuite. Conformément à l'art. 46 al. 1 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05)L, les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, port, émolument d'écriture), ainsi qu'un émolument global n'excédant pas CHF 15'000.-. Le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les supporter (art. 46 al. 2 LaLAMal).

11.2

Le défendeur conteste devoir participer aux frais de l'expertise, au motif que celle-ci aurait dû être mise en œuvre par SANTÉSUISSE avant d'ouvrir une action en paiement à son encontre. Toutefois, il n’y a aucune obligation pour les caisses-maladie de mettre en œuvre une expertise analytique de la pratique médicale du fournisseur de prestations avant d’ouvrir une action en restitution fondée sur une polypragmasie. Au contraire comme relevé ci-dessus, les partenaires tarifaires se sont mis d’accord d’appliquer la méthode de screening pour contrôler la plausibilité de l'indice le plus élevé. Cette analyse ne saurait être assimilée à la méthode analytique traditionnelle.

Au demeurant, l’expertise analytique a profité en l’espèce au défendeur, dans la mesure où elle a permis de justifier une partie des coûts qui dépassent la moyenne des frais médicaux du groupe de référence. Cela étant, il appartiendra au défendeur de prendre à sa charge également une partie des frais d'expertise, la demande étant partiellement admise.

11.3

En l'occurrence, SANTÉSUISSE obtient 52% en chiffres ronds de ses dernières conclusions en paiement de CHF 108'602.-. Par conséquent, les frais du tribunal de la procédure précédente de CHF 23'055.75, y compris les frais d'expertise de CHF 15'855.75, et de la procédure après le renvoi du Tribunal fédéral de CHF 6'503.75, y compris un émolument de CHF 2'000.-, soit un total de CHF 29'559.50, seront mis à raison de 52% à la charge de SANTÉSUISSE et de 48% à la charge du défendeur, soit respectivement CHF 15'371.- et de CHF 14'188.50 en chiffres ronds.

11.4

SANTÉSUISSE sera en outre condamnée à verser au défendeur une indemnité de CHF 2'000.- à titre de dépens, la demande n'étant que partiellement admise.