35.2025.72

in ordine

2.1

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF 9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 16; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel merito

2.2

In concreto, litigiosa è la questione di sapere se CO1 era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi costali presentati dall’insorgente, oppure no.

2.3

Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in: Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. STF 8C_446/2024 del 25 luglio 2025 consid. 4.2.1 e riferimenti ivi menzionati).

2.4

Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in: SZS 2/1994, pag. 104 s.; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5

Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018 del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid. 4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, pag. 30segg.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (cfr. DTF 122 V 157; STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.).

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

In proposito cfr. pure STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_562/2023 del 29 maggio 2024 consid. 2.3.; STF 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF 8C_47/2024 del 20 marzo 2024 consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid. 6.1.; STF 8C_370/2022 del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21 dicembre 2021 consid. 4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.

Giova, altresì, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza il referto dei medici curanti, anche se specialisti (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; DTF 143 V 130 consid. 11.3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (cfr. STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Il Tribunale federale ha comunque anche avuto modo di sottolineare che in ogni caso non va dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. STF 8C_300/2019 del 20 agosto 2019 consid. 3.2.; STF 8C_168/2019 del 9 settembre 2019 consid. 3.4.; Pladoyer 3/09 pag. 74 e sentenza 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, consid. 3.3.1; STCA 32.2023.44 del 19 agosto 2024 consid. 2.8. e 2.11.; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).

Le perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, invece, godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid. 4.2.; STF 8C_801/2018 del 13 febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019 del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF 122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011 del 27 giugno 2011 consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.6

Nel caso di specie, con la decisione dell’11 marzo 2025, poi confermata su opposizione in data 19 agosto 2025 (doc. A2), l’istituto assicuratore, basandosi sulla valutazione del proprio medico fiduciario, ha ritenuto che l’infortunio annunciato ha provocato “solo” una contusione della spalla sinistra, senza fratture e senza postumi invalidanti, da considerare guarita, ai soli esclusivi sensi LAINF, entro due mesi dall’evento annunciato.

Quanto, invece, ai lamentati disturbi all’arco costale, l’assicuratore ne ha rifiutato la presa a carico (escludendo in particolare l’assunzione dei costi della visita del 21 marzo 2025 presso la dr.ssa ______), ritenendoli di natura extra-infortunistica (doc. 56).

In effetti, già con apprezzamento medico del 9 aprile 2024 il dr. ______, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, aveva considerato che per i soli disturbi in nesso causale con l’infortunio, vale a dire quelli alla spalla sinistra, in assenza di lesioni oggettivabili, la guarigione risultava favorevole entro al massimo due mesi dall’evento del 17 ottobre 2023. Egli ha infatti così risposto alle domande dell’istituto assicuratore:

" Domanda 1: I disturbi lamentati/i referti oggettivi riscontrati sono, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (almeno parzialmente) in nesso di causalità naturale con l’infortunio annunciato?

Sì, i disturbi lamentati/i referti oggettivi riscontrati sono, secondo verosimiglianza preponderante (> 50%) in nesso di causalità naturale con l’infortunio annunciato.

Descrizione dei disturbi lamentati/referti oggettivi riscontrati, giustificazione medica

Il quadro clinico sintomatologico risulta in diretta causalità naturale con l’evento occorso ed annunciato.

Domanda 2: lo stato di salute della persona assicurata, la parte del corpo coinvolta nell’evento, era già compromesso in modo latente o manifesto prima dell’evento?

No, lo stato di salute della persona assicurata non era compromesso prima dell’evento.

Note e indicazioni sulla fine del trattamento istituito a seguito dell’evento

Non sono oggettivabili lesioni e/ o malattie nella sola ed esclusiva sede anatomica interessata (spalla sinistra) dall’evento annunciato in base al dossier medico in mio possesso

Domanda 3: esiste, secondo il grado della verosimiglianza preponderante, un danno organico attribuibile all’incidente che spiega i disturbi lamentati dall’assicurato?

No, non esiste secondo il grado della verosimiglianza preponderante (< 50%) un danno organico attribuibile all’incidente.

Giustificazione medica

Non sono oggettivabili ulteriori lesioni né risultano noti precedenti infortuni agli atti nella sede anatomica interessata dall’evento annunciato.

Domanda 4: esistono delle lesioni corporali secondo l’art. 6 cpv. 2 LAINF?

No, non esistono delle lesioni corporali.

Descrizione/giustificazione medica

Non sono oggettivabili lesioni corporali a carico della spalla sinistra interessata dall’evento annunciato.

Domanda 5: l’intervento chirurgico / il trattamento medico / il mezzo ausiliario indicato o previsto è una conseguenza dell’evento annunciato rispettivamente delle lesioni corporali subite secondo l’art. 6 cpv. 2 LAINF?

l’intervento chirurgico / il trattamento medico / il mezzo ausiliario è solo in parte una conseguenza dell’evento annunciato rispettivamente delle lesioni corporali subite

Giustificazione medica

In base al dossier medico allegato si tratta di uno stato post-contusivo semplice occorso alla spalla sinistra senza lesioni oggettivabili di pertinenza LAINF con uno status clinico già inizialmente caratterizzato da un libero movimento su tutto l’arco ROM, senza deficit sensitivo motori né di forza né di ipo-mio-trofismo muscolare a carico del cingolo scapolo-omerale in cui si giustifica dal lato medico assicurativo al massimo 2 cicli di fisioterapia ev. con Tecar terapia associata a scopo antalgico).

Domanda 6: come valuta la prognosi del decorso della guarigione rispetto all’attuale trattamento medico rispettivamente a quello proposto? Valutazione sulla prognosi del decorso della guarigione dell’attuale trattamento medico rispettivamente a quello proposto (inclusa giustificazione medica)

La prognosi per i soli postumi di pertinenza LAINF risulta favorevole.

Domanda 7: come viene stimata la durata del periodo di guarigione per i trattamenti attuali o proposti? Indicazione sulla durata (in caso di molteplici diagnosi, indicare la durata per ogni diagnosi)

La guarigione risulta favorevole entro al massimo 2 mesi dopo l’evento annunciato, per i soli ed esclusivi postumi di pertinenza LAINF.” (Doc. 15)

Tale posizione è poi stata ribadita dal dr. ______ con apprezzamento medico dell’11 marzo 2025, nel quale ha in particolare indicato che:

" 1. Qual è la diagnosi?

Stato dopo contusione semplice spalla sinistra senza attuali postumi invalidanti.

2.

Esistono degli elementi esterni all’infortunio?

Sì.

Patologie extra-infortunistiche su base prevalentemente degenerativa mista ad usura al rachide (severa cifo-scoliosi condizionante rotazione del tronco con sporgenza della 12° costola a sinistra condizionante un contatto/distensione della muscolatura di parete addominale in DD con una nevralgia intercostale sia una possibile epatopatia).

3.

Le patologie sono in rapporto di causa-effetto con l’evento in questione:

Solamente possibile.

Per quali ragioni?

Allo stato attuale non sono oggettivabili lesioni e/o malattie nella sola ed esclusiva sede anatomica interessata (spalla sinistra) dall’evento annunciato in base al dossier medico in mio possesso.

(…)

7.

La tipologia e la durata dei trattamenti dovuti all’infortunio sono ancora giustificati?

No.

In particolare, la consultazione programmata per il 21 marzo 2025 dalla dr.ssa ______ è a carico dell’assicurazione infortuni LAINF?

NO.

Motivo?

Non riguarda affezioni post-traumatiche.

Sono giustificate ulteriori visite specialistiche?

No

Motivo?

Per la sola spalla sinistra l’evento annunciato non ha determinato lesioni di pertinenza LAINF ed il nesso di causalità era già estinto dopo 2 mesi. Le altre patologie ipotizzate ed attestate (iniziale sospetta ernia traumatica addominale, sospetta epatopatia, sia gli attuali dolori all’inserzione dell’arco costale del muscolo retto addominale sinistro eventuale arco costale nel contesto di una nota e preesistente severa cifo-scoliosi condizionante rotazione del tronco con sporgenza della 12° costola a sinistra condizionante un contatto/distensione della muscolatura di parete addominale in DD con una nevralgia intercostale) non risultano ad oggi di pertinenza LAINF come definito dallo stesso medico curante dr. ______ nella lettera indirizzata a CO1 in data 7 gennaio 2025 in cui attesta “a seguito di una caduta occorsa in data 16 ottobre 2023, a seguito della quale appare possibile che vi sia stata un’ulteriore rotazione vertebrale toracica su una già severa cifoscoliosi…”.

La causalità naturale ai sensi LAINF con l’evento occorso ed annunciato risulta con verosimiglianza preponderante solo possibile, del resto anche la stessa diagnosi postulata a carico del rachide risulta più verosimile quella posta in DD (diagnosi differenziale) ovverossia di una nevralgia intercostale come ben definito e suffragato da ________ (PD dr. med. ______).

Risulta solo possibile il meccanismo ezio-patologico postulabile nel confronto alla dinamica dei fatti occorsi, in cui l’ipotetico cagionamento di un aggravamento, rispettivamente di un nuovo evento traumatico (lo ricordo a bassa cinetica di impatto), condizionante la solo ipotetica e solo possibile “torsione” di una e/o più vertebre del rachide dorsale atte a determinare lo spostamento dell’ultima (12ma) costola sinistra, risulta francamente non oggettivabile, in base ai riscontri oggettivabili al dossier medico e diagnostico allegato.

8.

Osservazioni

La guarigione risultava già favorevole ai soli ed esclusivi sensi LAINF entro al massimo 2 mesi dopo l’evento annunciato come già definito in precedenza dallo scrivente.” (Doc. 55)

L’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, rilevando come i disturbi da ella risentiti a livello addominale/costale siano stati causati dalla caduta del 17 ottobre 2023, rinviando a quanto indicato a tale proposito dal suo medico curante, dr. ______, spec. FMH in medicina interna.

A sostegno della propria tesi, in corso di causa, ella ha trasmesso un referto del 27 ottobre 2025 indirizzato a CO1, nel quale il dr. ______ ha espresso le seguenti perplessità:

" Con la presente intendo confermare il mio parere professionale espresso già nelle mie precedenti comunicazioni e soprattutto pormi in disaccordo con il punto 2.6 da Voi segnalato, quando indicate che “non è stato apportato alcun elemento medico in grado di rimettere in discussione l’opinione del dr. med. ______ e non vi sono ragioni di dubitare della sua validità”. Esistono numerosi elementi che permettono di mettere in discussione quanto da Voi riportato in tale punto, non ultimo il fatto di essere i giudici ultimi in merito alla valutazione da parte di un Vostro consulente, che Vi posiziona in conflitto di interesse non indifferente in merito alla imparzialità della Vostra decisione.

A) Mancata verifica dei fatti

È indubbio che si tratta di un caso diagnostico particolarmente complesso, nella sua eziologia e nella cinetica del trauma e delle algie. Il Dr. med. ______ è l'unico medico citato da Voi che non ha mai visitato direttamente la paziente, non ha mai valutato direttamente la situazione clinica ed ecografica della Sig.ra RI1, non si è mai reso conto della storia della paziente sentita raccontare direttamente da lei, rinunciando quindi a verificare direttamente (tramite il linguaggio paraverbale e verbale, capacità ben sviluppata nei colleghi medici di esperienza) la veridicità della storia e della clinica attualmente lamentata dalla paziente, né ha verificato di persona il grado di dolore che la paziente stessa soffre proprio a causa di questa costola dislocata. E questo nonostante la piena disponibilità ripetuta dalla paziente per poter essere visitata direttamente dal Vs consulente.

B) Diagnosi ex-juvantibus

Ad una visita clinica ed ecografica, facilmente ripetibile e verificabile da qualsiasi specialista, compreso il Dr. ______, appare evidente che l'estremità della XII costa sinistra spinge direttamente e deforma la muscolatura di parete ed è proprio su tale punto che la paziente presenta il dolore da lei lamentato. L'applicazione di una infiltrazione di anestetico locale con completa risoluzione delle algie, quale diagnosi ex juvantibus, è un ulteriore metodo facilmente replicabile da qualsiasi specialista, potendo realmente confermare quale sia l'origine del dolore lamentato dalla paziente. Anche questo è un ulteriore elemento medico che contrasta con il punto 2.6 da Voi segnalato e che mette in discussione la ricostruzione che non corrisponde a quanto indicato dal collega.

C) Possibilità di chirurgia

Infine, ma non ultimo, bisogna ricordare come il Prof. ______ (______) dopo aver visitato la paziente l'aveva convocata per una rimozione della costola incriminata, proprio perché si era reso conto del grado di algie che la paziente lamentava e che non vi erano altri fattori esplicativi della condizione clinica riportata dalla paziente stessa. La proposizione di un intervento chirurgico senza ulteriori diagnosi differenziale porta ad un ulteriore riscontro oggettivo contrastante con il Vs punto 2.6, che conferma implicitamente il grado di dolore ed invalidità legata al dolore che la paziente ha continuato a presentare. Infine, per quello che concerne la severa cifoscoliosi, confermo quanto segnalato precedentemente, che ovviamente tale condizione clinica era già cronicamente presente, ma - e sottolineo ma - la caduta deve aver provocato un'ulteriore rotazione tale da portare la XII costola a spingere in maniera anomala sulla parete toracica provocando tali dolori. La paziente per 58 anni non si è mai lamentata di tale condizione clinica e solamente a seguito della caduta inizia a ricercare una serie di specialisti per poter comprendere al meglio l'eziologia del dolore, finanche arrivare a degli specialisti all'______ per una eventuale rimozione costale. Tutto l'atteggiamento pre-traumatico e post-traumatico denota - anche se in maniera indiretta - che il trauma stesso è stato causa di un ulteriore peggioramento della condizione clinica soggiacente, portando però ad una rotazione vertebrale che - anche se minima - comporta tuttora la persistenza di un dolore costale sinistro legato al contatto anomalo fra la epifisi terminale della costola e la parete muscolare. Con la presente si intende pertanto confermare che le algie riportate dalla paziente derivano da una disposizione anomala della XII costola sinistra e che questa si è sposizionata a seguito della caduta occorsa accidentalmente alla paziente, su quadro di severa cifoscoliosi, ma che tale condizione clinica non era assolutamente presente né mai lamentata prima dalla paziente.” (Doc. V/2)

Con osservazioni del 6 novembre 2025 CO1 ha ribadito la propria posizione, rilevando che:

" (…) Il Dr. med. ______ sembra cambiare approccio nel suo scritto del 27 ottobre 2025, nel quale afferma, con una certezza mai mostrata prima, che l'evento del 17 ottobre 2023 avrebbe direttamente provocato una rotazione vertebrale. Tali indicazioni non sono sopportate da elementi medici oggettivi pertinenti. Come già esplicitato nella decisione su opposizione contestata, anche il Dr. med. ______, il 23 aprile 2025, procede ad una diagnosi per esclusione e fondata sul presupposto, scorretto, che l’assicurata sia caduta direttamente sulla schiena e ritiene una sindrome della costola fluttuante. Tuttavia, egli precisa che tale affezione non tocca generalmente le costole n. 11 e 12, interessate dai dolori dell'assicurata, le quali sono libere e prive di connessione cartilaginea con l'arco costale dolente.

Quanto al presunto parere della Dr.ssa med. ______, appare evidente che delle considerazioni verbali e non motivate riportate dall'assicurata non possono essere considerate attendibili.

In ultimo, si ribadisce che le spese mediche per questo caso sono state prese a carico dalla CO1 come misure diagnostiche volte a chiarire l'origine inizialmente dubbia dei dolori dell'assicurata dal 17 ottobre 2023 e fino a inizio del 2025.” (Doc. VII)

Preso atto delle critiche sollevate dal dr. ______, il TCA ha ritenuto opportuno richiedere una presa di posizione al dr. ______, invitandolo pure a pronunciarsi a proposito dell’obiezione relativa al fatto che egli avrebbe rinunciato a “(…) verificare direttamente (…) la veridicità della storia e della clinica attualmente lamentata dalla paziente, né ha verificato di persona il grado di dolore che la paziente stessa soffre proprio a causa di questa costola dislocata” e a quella secondo cui “ad una visita clinica ed ecografica, facilmente ripetibile e verificabile da qualsiasi specialista, compreso il Dr. ______, appare evidente che l’estremità della XII costa sinistra spinge direttamente e deforma la muscolatura di parete ed è proprio su tale punto che la paziente presenta il dolore da lei lamentato” (doc. XV).

Con apprezzamento medico del 16 febbraio 2026 il dr. ______, rivalutato l’insieme della documentazione medica, ha confermato le proprie precedenti valutazioni, ribadendo che il nesso causale tra l'infortunio e le lesioni alla spalla deve ritenersi estinto trascorsi due mesi dall'evento. Quanto alle ulteriori affezioni constatate o ipotizzate dai medici curanti, il medico ha ancora una volta considerato che un rapporto causale risulta al più possibile, ma non probabile.

Il dr. ______ ha sottolineato come la presenza nell’assicurata di una marcata cifoscoliosi – che è una condizione strutturale, a lenta evoluzione - sia incompatibile con un'origine traumatica recente, posto che un trauma del tipo descritto (caduta con impatto sulla spalla / emitorace sinistro sul dorso) non è in grado di generare una deformità vertebrale complessa, né di provocare lo "spostamento, accavallamento" della dodicesima costola sinistra.

Egli si è in particolare così espresso:

" Valutazione del medico consulente

Si tratta di una impiegata d'ufficio al 62% che in data 17.10.2023 riferiva una caduta mentre stava tagliando la siepe con ricezione sulla spalla sinistra.

Si recava presso il Pronto Soccorso dell'______ di ______ in data 24.10.2023 dove attestavano diagnosi di trauma alla spalla sinistra, status con dolore al braccio laterale e nella regione deltoidea con ROM completo e test negativi per la cuffia dei rotatori. Nessun deficit VPN. Eseguite radiografie convenzionali senza reperti per lesioni di pertinenza LAINF.

Dimessa con prescrizioni e controllo ortopedico. Eseguiva poi fisioterapia. In data 13.11.2023 controllo ortopedico con riferito modesto miglioramento clinico, nega disturbi del sonno, dolenzia in regione deltoidea a riposo con esacerbazione alla rotazione a sinistra del capo come pure nella flessione ed estensione. Difficoltà alla guida dell'autoveicolo, Dolori irradiati fino al gomito. ROM spalla sinistra completo. Jobe e Hawkins test negativi. Prosegue con FKT e rivalutazione.

Agli atti presenza di certificato datato 27.02.2024 da parte dello specialista gastroenterologo ed epatologo in cui si attesta la diagnosi di ernia parete addominale sintomatica post-traumatica.

Successiva visita specialistica chirurgica del 08.04.2024 in cui si attestano diagnosi di epatomegalia e dolori all'inserzione nell'arco costale del muscolo retto addominale sinistro in accertamento.

In data 15.04.2024 nel questionario infortunio CO1, l'A.ta attestava una caduta da una altezza di circa 2 metri mentre tagliava la siepe con trauma diretto alla spalla sinistra e il giorno successivo la presenza di una tumefazione a carico del muscolo retto addominale sinistro.

L'A.ta in data 29.05.24 contattava il medico curante (specialista medicina generale) della _______ per il dolore alla spalla sinistra e dolori all'arcata costale sinistra a cui non aveva dato importanza quando aveva subito il trauma (17.10.2023). Riferiva di essere stata valutata da un chirurgo che escludeva patologie. Era sottoposta a radiografia del torace che escludeva fratture apprezzabili e pneumotorace. RMN spalla sinistra espletata in data 04.06.2024 in cui si apprezzava un acromion di tipo l con orientamento orizzontale. Minimo ispessimento delle strutture capsulo-legamentose in sede acromion-claveare. Non edema della spongiosa dei segmenti ossei esaminati, tendinosi del sovraspinato e dell'infraspinato con piccole lesioni interstiziali a carico di quest'ultimo. Non segni di rottura, anche parziale, della cuffia dei rotatori.

Proseguiva con la fisioterapia.

In data 09.08.2024 era sottoposta a TAC torace con mdc per dolori addominali con indicazione per dolori da "parete" sospetto coinvolgimento della XII costala (poco sopra la nota cisti epatica). Non risultano aggettivate lesioni di pertinenza post infortunistica. Nota cisti di 9x5 mm nel II segmento epatico. Lieve osteocondrosi C5-C6 e lieve osteopenia.

Lettera per CO1 del nuovo medico curante Dr. med. ______ che riferisce prima visita del 30.07.2024 in un quadro clinico complesso e non completamente chiarito. Viene per approfondimenti in merito ad un "dolore estremamente forte, puntorio, di breve durata ma lancinante nell'intensità, che le occorre al fianco di sinistra...". All'esame obiettivo si confrontava con una paziente che presenta una severissima cifoscoliosi, con importante rotazione vertebrale; a livello addominale sinistra, presenta come un dolore di parete, un'area puntoria e dolente alla palpazione già superficiale in ipocondrio sinistro ed in mesogastrio.

All'ecografia dei tessuti molli si riscontra effettivamente "la costa fluttuante sinistra (XII sinistra) che è chiaramente sposizionata e spinge deformandola la muscolatura di parete...". In data 21.08.2024 era poi sottoposta a infiltrazione di lidocaina (ndr = anestetico locale) sotto guida ecografica nel punto sospetto di origine del dolore. Dopo 24 ore, riferito netto miglioramento della sintomatologia permettendo di confermare l'origine ditale dolore, che appare quindi dovuto ad una dislocazione della XII costa sinistra, con contatto/distensione della muscolatura di parete, nel contesto di una cifoscoliosi peggiorata dalia caduta. Onde evitare di procedere con interventi sicuramente risolutivi, ma invasivi (quali ad esempio la limatura costale) si è concordato di procedere con delle sedute di fisioterapia e di chiropratica assieme alla terapia farmacologica antalgica, al fine di cercare di ridurre progressivamente la rotazione vertebrale e riposizionare per quanto possibile la XII costa sinistra dislocata.

Consulto dell'ortopedico (________) in data 26.11.2024 in cui clinicamente poneva il sospetto di una sindrome della dodicesima costa, diagnosi differenziale: nevralgia intercostale e rinviava a consulto dello specialista chirurgo toracico in cui poneva oralmente l'indicazione alla rimozione della 12 costala sinistra.

Richiesto secondo parere dello specialista chirurgo toracico (______) non agli atti.

Il caso sarà poi valutato dallo scrivente in data 11.03.2025 cui, in base alla documentazione medica allegata a quel tempo, risultava una estinzione del nesso di casualità naturale con l'evento infortunistico annunciato e per la sola spalla sinistra in quanto non oggettivabili le ipotesi su un peggioramento direzionale della preesistente severa cifoscoliosi e l'algia a carico della regione addominale sinistra.

Seguiranno opposizione in cui l'A.ta richiedeva una visita con il sottoscritto sia con altri medici (cambiato anche quello curante); preciso che tale richiesta non mi era mai stata sottoposta al sottoscritto in quanto sono un medico consulente esterno (non ho quindi accesso ai dossier interni all'assicurazione.

Consulto chirurgo toracico del 12.03.2025 (________) in cui attesta la diagnosi di contusione toracica sinistra del dicembre 2023 in diagnosi differenziale con la Sindrome da scivolamento delle costole. L'esame clinico della parete toracica oggettivava un indurimento di circa 2x3 cm sulla parete toracica inferiore sinistra in corrispondenza dell'undicesima e dodicesima costa, chiaramente palpabile, soprattutto in posizione seduta. La deformità è ben definita alla palpazione e presenta una lieve dolorabilità. Manovra di uncino: positiva con dolore riproducibile alla trazione a forma di uncino in avanti e verso l'alto (antero-craniale). Visione della TAG, RMN, ecografia in cui non si oggettivano fratture visibili alle costole sia nessuna formazione di callo osseo. Nessun tumore. Nessuna alterazione infiammatoria. Il dolore si presenta prevalentemente quando l'A.ta è in posizione seduta. Collaterali esami gastroenterologico (gastroscopia e colonscopia) negativi per patologie correlate alle riferite alterazioni digestive.

Ulteriore controllo del chirurgo toracico dopo discussione del caso avvenuto in data 23.04.2025 in cui, sulla base del solo esame clinico semiologico che suggeriva con maggiore precisione la "sindrome dello scivolamento delle costole", sebbene la letteratura la descriva dolo nelle coste 9 e 10, poiché anche le coste 11 e 12 sono normalmente coste libere prive della connessione cartilaginea con l'arco costale (ndr: ovvero anatomicamente coste fluttuanti e non formate da tessuto osseo bensì cartilaginee, quindi di consistenza teso-elastiche, dotate di plasticità). La paziente viene informata sulle possibilità di una resezione chirurgica. Tuttavia, l'indicazione dipende dai sintomi, poiché non è possibile garantire la completa assenza di

sintomi dopo l'operazione.

In data 13.05.2025 era sottoposta a RMN epatica con mdc in cui si oggettivava una epatomegalia e la nota formazione cistica al II segmento di circa 14 mm oltre ad una cisti parapielica destra di 15 mm.

Seguiranno contestazioni da parte dell'A.ta in particolare per la diagnosi di "grave cifosi scoliosi" riportata dal medico curante. Riferisce che "tale diagnosi non sia mai stata oggetto di trattamenti specifici, non abbia mai causato sintomi significativi né limitazioni funzionali prima dell'evento assicurato" e afferma che la rotazione vertebrale toracica e la sporgenza costale sono conseguenza diretta della caduta e non di una condizione preesistente.

In data 27.10.2025 giunge anche la lettera di contestazione del medico curante alla CO1.

In risposta a quanto espressamente richiesto dal TCA nella lettera datata 09.02.2025 a me indirizzata tramite CO1:

1) in qualità di medico consulente esterno alla compagnia CO1 dichiaro che non ho mai ricevuto le ulteriori richieste (di visita) né le opposizioni inoltrate dalla A.ta e successivamente anche dal suo medico curante. Ho ricevuto a suo tempo solo parziali documenti con quesiti specifici e nelle mie considerazioni medico-assicurative ho sempre ribadito che rispondevo in base al dossier medico allegato. Non ho mai inoltre ricevuto immagini radiologiche (radiografie, TAC, RMN, ...) da visionare de visu ma solo i referti cartacei. Dalle mie considerazioni finali non ritenevo comunque necessario espletare una valutazione clinica diretta motivo per il quale non era stato consigliato/proposto all'assicurazione LAINF.

2) Come sopra non ho ricevuto un mandato di visita e/o perizia medica specialistica neutrale, pertanto non potevo valutare clinicamente su mia personale iniziativa l'A.ta né tantomeno decidere di sottoporla ad altri esami strumentali come da esempio citato dal collega curante mediante una ecografia in cui ribadisce nello scritto del 27.10.2025 che esiste ed è preesistente la severa cifoscoliosi sia che "l'estremità della XII costa sinistra spinga direttamente e deforma la muscolatura di parete ed è proprio su tale punto che la paziente presenta il dolore da lei lamentato" (ndr. dolore che poi è ritenuto dalla stessa A.ta gestibile ed esacerbato dalla posizione seduta = algia pasturale a differenza di quanto definito dal medico curante definendolo estremamente importante nel contesto di un ripetitivo suffrago del principio "post hoc, ergo propter hoc").

Confermo dunque la mia precedente presa di posizione del 11.03.2025 in cui per la sola spalla sinistra l'evento annunciato non aveva cagionato lesioni traumatiche oggettivabili né reperti diagnostici di tipo acuto post-traumatici (cfr. radiografie convenzionali, RMN spalla sinistra senza lesioni a tendini, né versamento articolare né edema osseo, fratture, ecc) e il nesso di causalità era già da ritenersi ragionevolmente estinto dopo 2 mesi (ndr: una contusione semplice della spalla è una lesione a guarigione spontanea, con tempi medi di risoluzione compresi tra 4 e 8 settimane). Specifico, inoltre, che a carico della spalla sinistra vi era solo la presenza di tendinosi e minime alterazioni degenerative preesistenti, extra-infortunistiche.

Per le altre patologie ipotizzate ed attestate (iniziale sospetta ernia traumatica addominale, epatopatia sia gli attuali dolori all’inserzione nell'arco costale del muscolo retto addominale sinistro eventuale arco costale nel contesto di una nota e pre-esistente severa cifo-scoliosi condizionante rotazione del tronco con sporgenza della 12° costa a sinistra condizionante un contatto/distensione della muscolatura di parete addominale in DD con una nevralgia intercostale, costola fluttuante (ndr: non è una diagnosi medica)) non risultano ad oggi di pertinenza LAINF non potendo dimostrarne l’esistenza del rapporto di causa ed effetto che risulta quindi solo possibile. Nessuna sintomatologia addominale era stata certificata e riferita nelle settimane successive all'infortunio. Risulta dunque dal dossier una comparsa tardiva dei disturbi, solo mesi dopo.

Premesso che la presenza di una cifoscoliosi rappresenta una condizione strutturale, a lenta evoluzione, non insorgente acutamente in seguito a un trauma minore, la documentazione clinica successiva descrive una rotazione vertebrale marcata, incompatibile indubbiamente con un'origine traumatica recente in assenza di oggettivabile compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa e/o il peggioramento di lesioni successivamente ad un evento traumatico. Nessun trauma del tipo descritto (caduta con impatto sulla spalla / emitorace sinistro sul dorso) è in grado di generare una deformità vertebrale complessa né da provocare lo "spostamento, accavallamento" della dodicesima costola sinistra.

La cifoscoliosi, anatomicamente, comporta la già rotazione inevitabile vertebrale sia di una asimmetria del torace (asimmetria costate) oltre a delle alterazioni meccaniche della gabbia toracica (alterazioni posturali condizionanti sovraccarico funzionale cronico). Ricordo altresì che la rotazione vertebrale è tipica delle scoliosi strutturate, non dei traumi acuti.

Queste condizioni possono predisporre a sindromi da scivolamento costale (ma non di sicuro delle ultime costole fluttuanti 11° e 12° per ovvie e indiscutibili condizioni anatomiche) sia ad irritazioni intercostali transitorie.

A riguardo dell'ipotesi postulata di una "dislocazione" della 12° costola, agli atti non risulta nessuna oggettivazione dopo studio di imaging approfondito. Risulta esclusivamente ipotizzata sulla base di un solo esame clinico soggettivo con grado di sensibilità e specificità esiguo come del resto suffragato dallo stesso collega chirurgo toracico (________) in cui ammette testualmente che la diagnosi postulata di "sindrome dello scivolamento delle costole" non può essere applicabile alle ultime due costole 11°-12° per ovvie ed indiscutibili ragioni anatomiche (sono costole fluttuanti e cartilaginee, non fissate alla gabbia toracica).

Dal punto di vista biomeccanico, la 12° costola anatomicamente è mobile e non fissata all'arco costale, di conseguenza, la sua solo ipotetica "rotazione" non implica necessariamente un trauma (suffragato dal fatto che non risulti oggettivabile alcunché di lesione acuta associabile a tale solo possibile evento), non essendo la dinamica dei fatti riferita con la caduta all'indietro da un'altezza di 2 metri compatibile per lo sviluppo di un vettore di forza diretto sulla 12° costola ma anche per una rotazione del rachide.

Ribadisco che dopo il trauma occorso in data 17.10.2023 l'A.ta riferiva il dolore alla sola spalla sinistra (cfr. verbale pronto soccorso) poi in seguito (tardivamente) riferiva i dolori all'addome sinistro e che tali disturbi hanno (secondo quanto attestato dal medico curante Dr. ______) comportato "dolori molto intensi (ndr. il dolore è un sintomo non una diagnosi ed è soggettivo con variabilità nell'intensità, secondo personale percezione), soprattutto stando seduta e dopo i pasti, con gonfiore della parte interessata". Il medico curante precedente aveva postulato la presenza di possibili problematiche digestive (meteorismo colico in colon spastico).

Risulta chiaro dal lato posturale che stare seduti con una alterazione scoliotica della colonna vertebrate comporta la prominenza delle ultime costole fluttuanti (11-12) causa di un sovraccarico cronico funzionale sulla parete addominale omolaterale.

Nessun ulteriore accertamento ad oggi espletato agli atti permette di oggettivare una lesione di pertinenza LAINF né altresì di lesioni assimilabili sec. I'art. 6 cpv 2 LAINF a carico della spalla sinistra sia non risulta nessuna evidenza che la caduta del 17.10.2023 abbia modificato la struttura costale o quella preesistente vertebrale già afflitta da lesione degenerativa cronica.” (Doc. XVI/2)

2.7

Chiamato ora a pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale ritiene, con riferimento alla spalla sinistra, che non vi sia motivo per distanziarsi dall’apprezzamento con il quale il dr. ______ ha considerato il nesso di causalità estinto a distanza di due mesi dalla caduta, il quale appare ben motivato e pienamente probante.

Dagli atti, difatti, emerge che il caso è stato annunciato come bagatella, senza mai comportare un’inabilità lavorativa (cfr. doc. 4).

Inoltre, dall’artrografia e artro-RM della spalla sinistra del 4 giugno 2024, non sono emerse lesioni traumatiche (ma solo alterazioni interstiziali dell’infraspinato senza segni di rottura di cuffia, cfr. doc. 21).

Alla luce di questi elementi, appare quindi corretto considerare che la caduta abbia comportato unicamente una contusione delle parti molli, senza postumi invalidanti, così come ritenuto dal dr. ______ (cfr. doc. 58).

Del resto, le sue conclusioni neppure sono state contestate dall’insorgente attraverso la produzione di documentazione medico-specialistica di senso contrario. A ben vedere, infatti, va rilevato che le obiezioni sollevate dall’assicurata con il ricorso non riguardano affatto la spalla sinistra.

Non occorre, quindi, dilungarsi oltre sull’argomento.

2.8

Analoghe considerazioni non possono, per contro, valere, a mente di questa Corte, con riferimento ai disturbi accusati dall’assicurata a livello costale a sinistra.

A tale riguardo, infatti, attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale non ritiene di poter confermare, con la necessaria tranquillità, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti, la correttezza della decisione su opposizione impugnata.

Preliminarmente, va rilevato che, non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr. supra, consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid. 2.5.).

Ora, ai referti del dr. ______, sui quali si fonda la decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per concludere che un nesso causale tra l’evento traumatico assicurato e i disturbi lamentati a livello costale sia unicamente possibile, ma non probabile.

Infatti, sulla questione di sapere quale ruolo causale abbia giocato il sinistro assicurato, aspetto di natura squisitamente medica, agli atti figura documentazione medica il cui contenuto è atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione su cui l’amministrazione ha fondato la propria posizione.

In proposito il TCA constata che nella valutazione medica del 16 febbraio 2026, sopra riprodotta per esteso (cfr. consid. 2.6.), il dr. ______ ha posto in particolare rilievo, tra i motivi che lasciano propendere per l’esclusione di un nesso causale secondo probabilità preponderante, la tardività dell’insorgenza dei disturbi a livello addominale/costale lamentati dalla signora RI1.

Egli ha, infatti, rilevato che “nessuna sintomatologia addominale era stata certificata e riferita nelle settimane successive all’infortunio. Risulta dunque dal dossier una comparsa tardiva dei disturbi, solo mesi dopo” e che “ribadisco che dopo il trauma occorso in data 17 ottobre 2023 l’assicurata riferiva il dolore alla sola spalla sinistra (cfr. verbale del pronto soccorso) poi in seguito (tardivamente) riferiva i dolori all’addome sinistro” (cfr. doc. XVI/2, corsivo della redattrice).

Ora, tale assunto del dr. ______ non trova conferma negli atti.

Da una parte, come indicato dall’amministrazione e dal dr. ______, il TCA rileva che effettivamente con formulario per il medico del 27 febbraio 2024 inerente all’annuncio di infortunio-bagatella, il PD dr. ______ ha indicato per la prima volta quale parte del corpo ferita: “addome” (doc. 8).

D’altra parte, tuttavia, questo Tribunale evidenzia che dall’attento esame della documentazione medica agli atti emerge, come peraltro sostenuto dall’insorgente, che i disturbi a livello addominale sinistro siano stati fatti valere dall’assicurata ben prima di tale data.

In effetti, dagli atti risulta che ella è stata certamente sottoposta ad una TAC addome per una sospetta ernia già in data 22 dicembre 2023 (cfr. in proposito il riferimento che è stato fatto nel referto della “CT torace con contrasto del 9 agosto 2024” (doc. 27) al confronto con gli esiti della “TC esterna del 22 dicembre 2023”), preceduta a sua volta, sempre nell’ambito degli esami volti a chiarire l’origine dei lamentati dolori addominali, da una colonscopia (cfr. allegato A1 al ricorso).

Questi elementi confermano quindi la ricostruzione fornita dall’attuale medico curante, dr. ______, riguardo alle modalità di indagine messe in campo già prima del mese di dicembre 2023 dal precedente medico curante dell’interessata, volte a stabilire la causa dei disturbi da ella accusati nella zona addominale sinistra dopo la caduta del 17 ottobre 2023 (cfr. doc. 70).

La questione relativa alla corretta ricostruzione temporale del momento di insorgenza dei disturbi costali è tutt’altro che secondaria – non a caso del resto l’assicuratore ha dato molto rilievo a questo tema - e dovrà essere debitamente tenuta in considerazione nell’ambito dei nuovi accertamenti peritali che si impongono al fine di chiarire l’origine infortunistica o meno degli stessi.

In tale ambito, occorrerà parimenti considerare che se è vero, come pure sottolineato dal dr. ______, che dalla documentazione iniziale (referto del pronto soccorso dell’_____ del 24 ottobre 2023, doc. 1) emerge che la parte del corpo coinvolta al momento della caduta sia stata unicamente la spalla sinistra, non può tuttavia essere ignorato che cadendo, oltretutto da una certa altezza (va qui ricordato che l’assicurata stava tagliando una siepe), non appare verosimile ritenere che solo la spalla sinistra sia stata coinvolta, come preteso dal dr. ______, escludendo a priori il fianco sinistro.

Il dr. ______, al riguardo, ha invece considerato che la caduta abbia provocato un'ulteriore rotazione delle vertebre (già interessata dalla cifoscoliosi), tale da portare la XII costola a spingere in maniera anomala sulla parete toracica provocando i dolori risentiti dall’interessata (cfr. doc. V/2).

In presenza di valutazioni mediche divergenti, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e le STF 8C_445/2021 succitata consid. 3.3 e 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Alla luce di quanto sopra esposto, questo Tribunale ritiene quindi indispensabile l’esecuzione di una perizia specialistica che possa chiarire l’origine dei disturbi costali dell’interessata e, in particolare, l’esistenza, o meno, di un nesso causale tra gli stessi e la caduta del 17 ottobre 2023.

2.9

In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen a________uschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).”

(si veda pure la STF 8C_697/2019,8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Inoltre, con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti;8C_731/2021 succitata consid. 4.6; cfr. pure la STCA 35.2023.12 del 24 aprile 2023, consid. 2.9 e la STCA 35.2024.12 del 10 giugno 2024, consid. 2.6).

Infine, con pronunzia 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 5.3, l’Alta Corte ha stabilito che:

" Aufgrund der widersprüchlichen Berichte der RAD-Ärzte untereinander einerseits und im Vergleich zu den erwähnten Berichten des Spital F.________ andererseits bestanden mithin zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Einschätzung durch die beiden Ärzte des RAD, auf welche sich die Vorinstanz abstützte. Anstatt weitere Abklärungen zu tätigen, stellte das kantonale Gericht eigene medizinische Überlegungen an und schloss auf eine abgestufte Arbeitsfähigkeit ab Oktober 2017. Dies liegt jedoch nicht mehr im Rahmen einer zulässigen freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG), ist es doch nicht Aufgabe des Gerichts, fachfremde Schlussfolgerungen zu ziehen (vgl. Urteile 8C_122/2023 vom 26. Februar 2024 E. 5.3;8C_586/2022 vom 26. April 2023 E. 5.2.2;8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E. 5.3+5.5). Vielmehr hätte die Vorinstanz die dargelegten Unstimmigkeiten und Widersprüche näher abklären müssen. Indem sie dies unterliess, stellte sie den Sachverhalt nicht rechtsgenüglich fest, was die Beweiswürdigungsregeln sowie den Untersuchungsgrundsatz, mithin Bundesrecht, verletzt.”

(cfr. pure STCA 35.2024.26 del 30 settembre 2023 consid. 2.13.; 35.2024.73 del 27 gennaio 2025 consid. 2.5.5.).

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del proprio medico consulente.

Per le ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA), volto a chiarire l’esistenza, o meno, di un nesso causale tra i disturbi accusati dall’assicurata a livello costale sinistro e la caduta del 17 ottobre 2023.

In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.

2.10

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f^bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.

Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107; Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 “Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto”).